Nomor Induk Kependudukan

1101020706560003
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 1101-KM-20092023-0003

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di RUMAH SAKIT YULIDDIN AWAY TAPAKTUAN

in accordance with state gaezette that in
pada tanggal LIMA BELAS APRIL
on date THE FIFTEENTH OF APRIL

tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA

year TWO THOUSAND TWENTY-TWO

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn SYAFI'I

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di SIMPANG LHEE
born in
pada tanggal TUJUH JUNI
on date THE SEVENTH OF JUNE

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS LIMA PULUH ENAM

year NINETEEN FIFTY-SIX

Kutipan ini dikeluarkan Di KABUPATEN ACEH SELATAN

The excerpt is issued
pada tanggal DUA PULUH SEPTEMBER
on date THE TWENTIETH OF SEPTEMBER
Tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA
on year TWO THOUSAND TWENTY-THREE
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN ACEH SELATAN
Officer of Civil Registration

MASRIADI, S.STP.,M.Si.
NIP. 198401202002121001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN