Format : PM-01

Surat Permohonan Ijin Perpanjangan Madrasah

Nomor : 567/YPTQ/SP-SIOP/VII/2015 Jakarta Barat, 14 Jul 2015

Lampiran : 1 (Satu) Set
Perihal : Permohonan Izin Perpanjangan Operasional Madrasah

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementrian Agama
Propinsi Dki Jakarta

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Hj, Fauziah M, Pd. I
NIK : 3173046005600001
Pekerjaan : Guru
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat Kantor : Jl. Pekojan III No. 10 Rt 008 Rw 006
Alamat Domisili : Jl. Pekojan III No. 10 Rt 008 Rw 006
Email : miraudlatul.islamiyah@yahoo.com
Bersama ini mengajukan permohonan izin perpanjangan operasional
Pendidikan madrasah yang diselenggarakan oleh masyarakat :
Data Madrasah
Nama : MI. Raudlatul Islamiyah
Alamat : JL.Pekojan III No. 10, Pekojan, Tambora, Kota Jakarta Barat - Dki Jakarta

Lembaga penyelenggara
Nama : Yayasan Raudlatul Islamiyah
Alamat : JL.Pekojan III No. 10, Pekojan, Tambora, Kota Jakarta Barat - Dki Jakarta

Nama & No Akte Notaris : Notaris: Yan Armin, SH. No: 11 Tgl: 6 Jun 2011
Pengesahan Tgl : 05 August 2010
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Formulir Permohonan Izin Perpanjangan Operasional
Madrasah beserta kelengkapan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya proposal ini kami sampaikan
terima kasih.
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

An. Ketua Yayasan Raudlatul Islamiyah

Hj, Fauziah M, Pd. I

NIK 3173046005600001