CONTOH DKK

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 050/ /DKK/2019

Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. ERNA NURAINI, M.Hlth.,Sc.

Jabatan : Pengguna Anggaran pada Dinas Kesehatan Kab.Pemalang
Alamat Kantor : Jalan KH. Samanhudi No.12 Pemalang
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : ISMAIL FAHMI

Jabatan : Kepala Cabang PT. AAM TEGAL
Alamat Kantor : Jl. Palaraya RT 07 RW 16 Ruko Mejasem 6, Mejasem Barat,
Kecamatan Kramat Kabupaten Tegal

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan :

1. SP Nomor 027.1/1132/IV/2019, tanggal 23 April 2019;
2. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor : 050/1967/PPHP/2019 tanggal 11 Juli
2019;
3. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor : 050/1968/DKK/2019 tanggal 11 Juli
2019;

Terbukti bahwa PIHAK KEDUA telah menyelesaikan seluruh paket pekerjaan : Pengadaan Obat
dan Perbekes pada Dinas Kesehatan Kabupaten Pemalang. Berdasarkan hal tersebut di atas
maka PIHAK KEDUA berhak atas pembayaran dari PIHAK KESATU sesuai dengan Surat Pesanan
tersebut di atas sejumlah Rp. 8.387.080,- (Delapan Juta Tiga Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu
Delapan Puluh Rupiah).

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Penyedia Barang Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pemalang
PT. AAM TEGAL Selaku Pengguna Anggaran

ISMAIL FAHMI dr. ERNA NURAINI, M.Hlth.,Sc.

Kepala Cabang NIP.19630329 198903 2 007

Jalan KH. Samanhudi No.12 Pemalang 52311 Telp/Fax.(0284) 321012

KET :
- Nomor srt, Hari, Tanggal, Bln dikosongi
- Diprint rangkap 3