SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEMILIKI ASURANSI UNTUK KEGIATAN MMD

Dalam rangka mengikuti kegiatan Mahasiswa Membangun 1000 Desa (MMD) Universitas
Brawijaya tahun 2023. Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NIM :
Program Studi :
Departemen :
Fakultas :
Alamat Asal :
Alamat di Malang :
Menyatakan bahwa belum memiliki asuransi dalam bentuk apapun seperti BPJS, Askes, KIS,
atau asuransi yang lain. Untuk itu saya akan menjaga dan bertanggungjawab terhadap
keselamatan individu saya selama kegiatan MMD.

Kota, Tanggal

Nama Mahasiswa
NIM