PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

PUSKESMAS SUPPA
Alamat : Jalan A. Monjong – Suppa Kode Pos 91272

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : MULYATI, S.Kep. Ns
2. NIP : 19810829 201001 2 018
3. Tempat / Tanggal Lahir : BOYOLALI / 29 AGUSTUS 1981
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : ISLAM
6. Status Kepegawaian : PNSD
7. Jabatan / Gol. Ruang : PERAWAT MUDA, III / d
8. Instansi : DINAS KESEHATAN KAB. PINRANG
9. Masa Kerja Golongan : 10 TAHUN 01 BULAN
10. Digaji Menurut : PP NOMOR 15 TAHUN 2019
11. Alamat / Tempat Tinggal : BUA DESA MANARANG KEC. MATTIRO BULU
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a) Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :-
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp.
b) Mempunyai pensiun-pensiun janda :-
c) Kawin Sah dengan :
NAMA TANGGAL
PENGHASILAN
NO ISTRI/SUAMI PEKERJAAN KET.
KELAHIRAN PERNIKAHAN SEBULAN
TANGGUNGAN

1. ABDUL AZIS 02 – 04 – 1976 25 – 08 – 2005 WIRASWASTA - DITUNJANG

d) Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT) DAN ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT) DAN ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji.
e) Jumlah anak seluruhnya = 2 (Dua) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar , saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengambilan semua penghasilan yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Suppa, 20 Desember 2022

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Suppa Pegawai Yang Bersangkutan

SUNDARI. SKM. M.Kes MULYATI, S.Kep. Ns

Pangkat : Pembina Pangkat : Penata Tk.I
NIP. 19720411 199803 2 006 NIP. 19810829 201001 2 018
 DAFTAR ANAK-ANAK
ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang masih dalam tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji :

          TANGGAL PERKAWINAN   KETERANGAN

  STATUS     TIDAK/MENDAPAT 25-08-2005 TANGGAL 1. DIANGKAT MENURUT
NO ANAK BELUM/ BERSEKOLAH/ 1. BEASISWA MENINGGALNYA A. KEPUTUSAN PENGADILAN RI
URUT NAMA (AK) TANGGAL LAHIR PERNAH KULIAH DARI SEKOLAH DICERAIKANNYA B. HUKUM DEPS ADOPSI BAGI
  (AT) KAWIN PADA 2. IKATAN DINAS NAMA AYAH NAMA IBU AYAH / IBU KETURUNAN THIONGHOA
  (AA)         2. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI
            (AT), ANAK ANGKAT (AA)

1. IRSYAD MAULANA AK 12-06-2006 BK SEKOLAH - ABDUL AZIS MULYATI, S.Kep - -

2. ADNAN NUR MA’ARIF AK 22-05-2009 BK SEKOLAH - ABDUL AZIS MULYATI, S.Kep - -

ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji :

  STATUS        
  ANAK BELUM/ BERSEKOLAH/ TIDAK/MENDAPAT  
NO (AK) PERNAH KULIAH 1. BEASISWA
NAMA TANGGAL LAHIR BEKERJA TIDAK BEKERJA KETERANGAN
URUT (AT) KAWIN PADA DARI SEKOLAH  
  (AA) 2. IKATAN DINAS