I.

Berangkat dari : SMA NEGERI ARJASA

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 12 Agustus 2023
Kepala : SMA NEGERI ARJASA

WIDIWASITO,S,Pd,M,Pd
NIP. 19690415 199703 1 010
II. Tiba di : Alun – alun jember Berangkat dari : Alun – alun Jember
1. Pada Tanggal : 12 Agustus 2023 Ke : Asal sekolah
2. Kepala : Bidang Kepemudaan Pada Tanggal : 12 Agustus 2023
3. Dispora Kabupaten Jember Kepala : Bidang Kepemudaan
Dispora Kabupaten Jember

FIBRIYANTO EKO SAKTI, SH FIBRIYANTO EKO SAKTI, SH

NIP. 19660228 199803 1 002 NIP. 19660228 199803 1 002
III. Tiba di : SMA NEGERI ARJASA Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
4. Pada Tanggal : 12 Agustus 2023 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
5. Kepala : SMA NEGERI ARJASA semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
6.
7. Kepala Dinas Kepemudaan dan
Olahraga Kab. Jember

WIDIWASITO,S,Pd,M,Pd Dr. H. EDY BUDI SUSILO, M.Si

NIP. 19690415 199703 1 010 NIP. 19681214 198809 1 001

I. Berangkat dari : SMA NEGERI ARJASA

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 13 Agustus 2023
Kepala : SMA NEGERI ARJASA

WIDIWASITO,S,Pd,M,Pd
NIP. 19690415 199703 1 010
II. Tiba di : Alun – alun jember Berangkat dari : Alun – alun Jember
8. Pada Tanggal : 13 Agustus 2023 Ke : Asal sekolah
9. Kepala : Bidang Kepemudaan Pada Tanggal : 13 Agustus 2023
10. Dispora Kabupaten Jember Kepala : Bidang Kepemudaan
Dispora Kabupaten Jember

FIBRIYANTO EKO SAKTI, SH FIBRIYANTO EKO SAKTI, SH

NIP. 19660228 199803 1 002 NIP. 19660228 199803 1 002
III. Tiba di : SMA NEGERI ARJASA Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
11. Pada Tanggal : 13 Agustus 2023 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
12. Kepala : SMA NEGERI ARJASA semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
13.
14. Kepala Dinas Kepemudaan dan
Olahraga Kab. Jember

WIDIWASITO,S,Pd,M,Pd Dr. H. EDY BUDI SUSILO, M.Si

 NIP. 19690415 199703 1 010 NIP. 19681214 198809 1 001
I. Berangkat dari : SMA NEGERI ARJASA
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 14 Agustus 2023
Kepala : SMA NEGERI ARJASA

WIDIWASITO,S,Pd,M,Pd
NIP. 19690415 199703 1 010
II. Tiba di : Alun – alun jember Berangkat dari : Alun – alun Jember
15. Pada Tanggal : 14 Agustus 2023 Ke : Asal sekolah
16. Kepala : Bidang Kepemudaan Pada Tanggal : 17 Agustus 2023
17. Dispora Kabupaten Jember Kepala : Bidang Kepemudaan
Dispora Kabupaten Jember

FIBRIYANTO EKO SAKTI, SH FIBRIYANTO EKO SAKTI, SH

NIP. 19660228 199803 1 002 NIP. 19660228 199803 1 002
III. Tiba di : SMA NEGERI ARJASA Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
18. Pada Tanggal : 17 Agustus 2023 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
19. Kepala : SMA NEGERI ARJASA semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
20.
21. Kepala Dinas Kepemudaan dan
Olahraga Kab. Jember

WIDIWASITO,S,Pd,M,Pd Dr. H. EDY BUDI SUSILO, M.Si

NIP. 19690415 199703 1 010 NIP. 19681214 198809 1 001