DAFTAR TILIK

Nama observer :
Nama petugas yang diobservasi :
Tanggal :

No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan Tidak

Ya Tidak
dalam SOP) berlaku

1 Petugas membasahi telapak dan punggung

tangan dengan air
2 Petugas meletakkan telapak kanan diatas
punggung tangan kiri dan telapak kiri diatas
punggung tangan kanan
3 Petugas meletakkan Telapak dengan telapak
dan jari saling terkait
4 Petugas meletakkan punggung jari pada telapak
satunya dengan jari saling mengunci
5 Petugas meletakkan Jempol kanan digosok
memutar oleh telapak kiri dan sebaliknya
6 Petugas meletakkan Jari kiri menguncup gosok
memutar kekanan dan kekiri pada telapak
kanan dan sebaliknya
7 Petugas memegang pergelangan tangan kiri
dengan tangan kanan dan sebaliknya dengan
gerakan memutar
8 Petugas membilas tangan dari ujung hingga
pangkal tangan dibawah air mengalir hingga
bersih dan tidak ada sisa sabun
9 Petugas mempertahankan tangan dalam posisi
keatas sebelum kering

10 Keringkan tangan dengan tissue / handuk bersih

dari ujung ke pangkal tangan

11 Matikan kran dengan menggunakan siku / tutup

kran menggunakan tissue kering

Total -

Tingkat Kepatuhan (compliance rate)