SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 440 /240 /IV.02.14/VI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : Yunita, S.Kep.

NIP : 19810114 200604 2 008
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tingkat 1 / III D
JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Maja

Dengan ini menunjuk dan memerintahkan tugas kepada :

NO NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN

PJ Program Krisis
1 Satria Nugraha, A.Md.Kep. 198610262010011012 Penata Muda Tk. 1 / III B
Kesehatan
2 Wayan Warso, A.Md.KL 197410121997031001 Penata / III C PJ Program Kesling
3 Herpilan Gunardi, A.Md.Kep. 198203302010011008 Penata Muda / III A Surveilans

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pertemuan Peningkatan Kapasitas Puskesmas dalam Penanggulangan Krisis
Kesehatan Akibat Bencana
Lamanya : 2 ( Dua) hari
Tanggal Perjalanan : 19 - 20 Juni 2023
Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Kab. Pesawaran

Demikian Surat Tugas Ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh rasa
tanggung jawab.
Dikeluarkan di : Marga Punduh
Pada Tanggal : 18 Juni 2023

Ka. UPTD Puskesmas Maja

Yunita, S.Kep.
NIP. 19810114 200604 2 008
 Lampiran SPT No. 440/240/IV.02.14/VI/2023
Kegiatan : Pertemuan Peningkatan Kapasitas Puskesmas dalam Penanggulangan Krisis Kesehatan Akibat Bencana

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Maja

Pada tanggal : 19 Juni 2023
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Pesawaran

Ka. UPTD Puskesmas Maja

Yunita, S.Kep.
NIP. 19810114 200604 2 008

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Pesawaran Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Pesawaran
Pada tanggal : 19 Juni 2023 Ke : UPT Puskesmas Maja
Kepala : Pada tanggal : 19 Juni 2023
Kepala :

NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.
V. Tiba kembali di: UPT Puskesmas Maja
Pada tanggal : 19 Juni 2023 Telah di periksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar di lakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatannya dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya

Mengetahui PEJABAT YANG BERWENANG

Ka. UPTD Puskesmas Maja KUASA PENGGUNA ANGGARAN
UPTD PUSKESMAS MAJA

Yunita, S.Kep. Yunita, S.Kep.

NIP. 19810114 200604 2 008 NIP. 19810114 200604 2 008
I. Berangkat dari : #REF!
Pada tanggal : #REF!
Ke : #REF!

###

#NAME?
#NAME?

II. Tiba di : #REF! Berangkat dari : #REF!

Pada tanggal : #REF! Ke : #REF!
Kepala : #REF! Pada tanggal : #REF!
Kepala : #REF!

SUGIONO SUGIONO

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.
V. Tiba kembali di: #REF!
Pada tanggal : #REF! Telah di periksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar di lakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatannya dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya

Mengetahui PEJABAT YANG BERWENANG

#NAME? KUASA PENGGUNA ANGGARAN
UPTD PUSKESMAS MAJA

#NAME? Yunita, S.Kep.

#NAME? NIP. 19810114 200604 2 008
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung Jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan
Negara Menderita Rugi Akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

1. Dasar Penugasan
2. Nama Petugas/TIM
3. Tujuan Perjalanan
4. Tanggal Perjalanan
5. Maksud Perjalanan
6. Pejabat yang Ditemui
7. Hasil Kegiatan
a. Pelaksana Kegiatan
b. Proses Pelaksanaan
c. Permasalahan yang Dihadapi :
d. Kesimpulan/Saran Perbaikan :
LAPORAN KEGIATAN
: 440 /240 /IV.02.14/VI/2023
: Satria Nugraha, A.Md.Kep. dkk (3 org)
: Dinas Kesehatan Kab. Pesawaran
: 19 - 20 Juni 2023
: Pertemuan Peningkatan Kapasitas Puskesmas dalam Penanggulangan Krisis Kesehatan Akibat
Bencana
: Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pesawaran
: Satria Nugraha, A.Md.Kep. dkk (3 org)
:
Petugas datang mengikuti pertemuan dan menerima materi yang diberikan
Tidak ada permasalahan yang didapatkan selama kegiatan
Kegiatan pertemuan telah dilaksanakan dengan baik. Telah didapatkan juga beberapa RTL dari
pertemuan yakni menetapkan 1 petugas sebagai pengelola program krisis kesehatan, membuat
SK Klaster Kesehatan Penanggulangan Bencana, membuat SK EMT dan RHA, melanjutkan
penyusunan dokumen rencana kontijensi, menyusun dan merencanakan kegiatan, melaksanan
kegiatan sosialisasi pengurangan risiko kesehatan akibat bencana secara luring/daring, dan
melaporkan capaian SPM krisis kesehatan semester I
Marga Punduh, 19 - 20 Juni 2023
Yang Melaporkan Kegiatan,
Satria Nugraha, A.Md.Kep.
NIP. 198610262010011012
Foto Kegiatan Pertemuan Peningkatan Kapasitas Puskesmas dalam Penanggulangan Krisis Kesehatan
Akibat Bencana
di Dinas Kesehatan Kabupaten Pesawaran
Senin-Selasa, 19 - 20 Juni 2023

Satria Nugraha, A.Md.Kep.

NIP. 198610262010011012
 BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor : JKN / / MJ / VI / 2023

Terima Dari Pemegang Kas : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPTD Puskesmas Maja
Uang Sebesar : Sembilan Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota (Dinas Kesehatan Kab. Pesawaran, Transport
Petugas Kegiatan Pertemuan Peningkatan Kapasitas Puskesmas dalam Penanggulangan
Krisis Kesehatan Akibat Bencana, Tanggal 19-20 Juni 2023 an. Satria Nugraha, A.Md.Kep,
dkk, Puskesmas Maja)
(SPT Terlampir)

Rp 900,000.00

Lunas Dibayar
Mengetahui dan Menyetujui Pada Tanggal : 23 Juni 2023 Marga Punduh,
Kuasa Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran Pembantu, Yang Menerima,

YUNITA, S.Kep. ROHMADIYANA,S.Kep, Ners. Satria Nugraha, A.Md.Kep.

NIP. 19810114 200604 2 008 NIP. 19870405 201101 2 011 NIP. 198610262010011012

Barang tsb. Telah Pajak yang Perincian Pembebanan

diterima dengan dipungut NO. KODE REKENING URAIAN
cukup dan baik
PPN Rp. 0,- 1 5.1.2.4.1.3 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota (Dinas
PPh Rp. 0,- Kesehatan Kab. Pesawaran, Transport Petugas
Kegiatan Pertemuan Peningkatan Kapasitas
Pajak Restoran- Puskesmas dalam Penanggulangan Krisis
Rp. 0,- Kesehatan Akibat Bencana, Tanggal 19-20 Juni
2023 an. Satria Nugraha, A.Md.Kep, dkk,
Puskesmas Maja)

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

RIRIN ARIYANTI, A.Md.Keb

NIP. 19880529 201705 2 001
Kab. Pesawaran, Transport
kesmas dalam Penanggulangan
23 an. Satria Nugraha, A.Md.Kep,

23 Juni 2023
Yang Menerima,

atria Nugraha, A.Md.Kep.

P. 198610262010011012

JUMLAH (Rp)
Rp 900,000.00
 Daftar Penerimaan Transport dalam Rangka Kegiatan Pertemuan Peningkatan Kapasitas Puskesmas dal
Penanggulangan Krisis Kesehatan Akibat Bencana
sesuai SPT No. : 440/ 240 /IV.02.14/VI/2023
Tanggal : 18 Juni 2023

NO NAMA / NIP PANGKAT / JABATAN JUMLAH DITERIMA

GOLONGAN

1 Satria Nugraha, A.Md.Kep. Penata Muda Tk. PJ Program Krisis Rp 300,000.00

NIP. 198610262010011012 1 / III B Kesehatan

2 Wayan Warso, A.Md.KL Penata / III C PJ Program Kesling Rp 300,000.00

NIP. 197410121997031001

3 Herpilan Gunardi, A.Md.Kep. Penata Muda Tk. Surveilans Rp 300,000.00

NIP. 198203302010011008 1 / III B

JUMLAH Rp 900,000.00
Terbilang : Sembilan ratus ribu rupiah

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pemb
UPTD Puskesmas Maja, UPTD Puskesmas Maja,

Yunita, S.Kep. Rohmadiyana, S.Kep.Ners

NIP. 19810114 200604 2 008 NIP. 19870405 201101 2 01

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

(PPTK)
RIRIN ARIYANTI, A.Md.Keb
NIP. 19880529 201705 2 001
apasitas Puskesmas dalam

TANDA TANGAN

ara Pengeluaran Pembantu

PTD Puskesmas Maja,

madiyana, S.Kep.Ners.
19870405 201101 2 011