NOMOR .............................................
Pada hari ini ............................. tanggal ............................... dibuat dan ditandatangani Surat Kuasa Pembebanan Jaminan Fidusia, selanjutnya
disebut “Surat Kuasa” oleh dan di antara pihak-pihak di bawah ini:
.................................................. dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ...........................................................................................................................
berkedudukan di ..............................................., dan telah mendapat persetujuan dari ..................................... selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”.
---------------------------- KHUSUS --------------------------- Barang jaminan yang dijaminkan Pemberi Kuasa kepada Penerima
Kuasa secara fidusia, berupa kendaraan bermotor sebagai berikut:
Untuk dan atas nama serta mawakili Pemberi Kuasa
melakukan tindakan hukum di bawah ini: Jumlah : .....................................................................................
Para Pihak telah mengerti dan menyetujui setiap dan seluruh isi Surat Kuasa ini.
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa, Debitur,
PP-PPSAXVK
SKPJF-V-16