1

[5/11 22:32] Ni'matuzzuhra Hsn 19104: Handayani, R. S., Supardi, S., Raharni, R., &
Susyanty, A. L. (2010). Ketersediaan dan Peresepan Obat Generik dan Obat Esensial di
Fasilitas Pelayanan Kefarmasian di 10 Kabupaten/Kota di Indonesia. Buletin Penelitian
Sistem Kesehatan, 13(1), 21302.

[5/11 22:32] Ni'matuzzuhra Hsn 19104: Sugianti, M. (2017). OPTIMASI PENINGKATAN

KADAR EUGENOL DALAM MINYAK ATSIRI DAUN CENGKEH MENGGUNAKAN METODE
SAPONIFIKASI-DISTILASI VAKUM DENGAN VARIASI REFLUK (Optimization of Increasing
Eugenol Content in Essential Oil of Clove Leaves Using Saponification-Distillation Vacuum
with Reflux Variations) (Doctoral dissertation, undip).

[5/11 22:32] Ni'matuzzuhra Hsn 19104: Purnawinadi, I. G., Gabriel, K. J., & Ali, S. M.
(2020). PENYIDIKAN EPIDEMIOLOGI KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM BERDARAH
DENGUE. Klabat Journal of Nursing, 2(2), 25-34.

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing (Riwayat

pendidikan digant S1, S2, dan S3 khusus biodata dosen pembimbing)

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar) Natasya Oktaridinia
Putri
2 Jenis Kelamin P
3 Program Studi Farmasi
4 NIM/NIDN 20180430014
5 Tempat dan Tanggal Lahir Surabaya, 14 Oktober
2000
6 E-mail oktaridinia@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 081259995864

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SD Negeri SMP Negeri SMA Negeri 7
Mojosarirejo 2 Krian Surabaya
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk-Lulus 2006-2012 2012-2015 2015-2018

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

 2

Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan

No
Ilmiah/Seminar Ilmiah Tempat
1 … … …
2 … … …

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi

atau institusi lainnya)
No Institusi Pemberi
Jenis Penghargaan Tahun
. Penghargaan
1 … … …
2 … … …

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi
salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-Penelitian.

Surabaya, 31 Maret 2019

Pengusul/Pembimbing,

Tanda tangan

(Natasya Oktaridinia Putri)

 3

Lampiran 1 BiodataKetua, Anggota, danDosenPendamping

BiodataAnggota

A. IdentitasDiri
1. NamaLengkap Sealvi Octavia Sunta W
2. JenisKelamin Perempuan
3. Program Studi Farmasi
4. NIM 20180430041
5. TempatdanTanggalLahir Nganjuk, 13 Oktober 1999
6. E-mail Sealvioctavia13@gmail.com
7. Nomor HP 081217256264

B. RiwayatPendidikan
SD SMP SMA

NamaInstitusi SD SMP SMK

Hang Negeri 3 Farmasi
Tuah 11 Sidoarjo SEKESAL
Surabaya
Jurusan - - IPA

TahunMasuk 2006 201 2015

 4

2
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
NO. Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan
Ilmiah / Seminar Ilmiah Tempat

D. PenghargaanDalam 10 TahunTerakhir
NO. Nama Pertemuan Judu lArtikel Waktu dan
Ilmiah / Seminar Ilmiah Tempat

Semua data yang saya isi kan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggung jawab kan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
tidak dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi sa lah satu
persyaratan dalam pengajuan hibah sebagai Anggota penelitia n.

Surabaya, 31 Maret 2019

Pengusul

TandaTangan

(Sealvi Octavia Sunta W)

Lampiran 1 BiodataKetua, Anggota, danDosenPendamping

BiodataAnggota

A. IdentitasDiri
 5

1. NamaLengkap Rifqi Rufaida Amin

2. JenisKelamin Perempuan
3. Program Studi Farmasi
4. NIM 20180430063
5. Tempat dan Tanggal Lahir Surabaya, 16 Juli 2002
6. E-mail Adjiekamilia93@gmail.com
7. Nomor HP 085961143001

B. RiwayatPendidikan
SD SMP SMA

NamaInstitusi MI MTS MA
Tarbiyatush Amanatul Amanatul
Shibyan Ummah Ummah

Jurusan - - IPA

TahunMasuk 2008 201 2016

4

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

NO. Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan
Ilmiah / Seminar Ilmiah Tempat

D. PenghargaanDalam 10 TahunTerakhir
NO. Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan
Ilmiah / Seminar Ilmiah Tempat
 6

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
tidak dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi sa lah satu
persyaratan dalam pengajuan hibah sebagai Anggota penelitia n.

Surabaya, 31 Maret 2019

Pengusul

TandaTangan

(Rifqi Rufaida Amin)

Lampiran 1 BiodataKetua, Anggota, danDosenPendamping

BiodataDosenPendamping

A. IdentitasDiri
1. NamaLengkap
2. JenisKelamin
3. Program Studi
4. NID
5. TempatdanTanggalLahir
6. E-mail
7. Nomor HP
B. RiwayatPendidikan
SD SMP SMA

NamaInstitusi

Jurusan - -

TahunMasuk
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
 7

NO. NamaPertemuan Judul Artikel Waktu dan

Ilmiah / Seminar Ilmiah Tempat

D. PenghargaanDalam 10 TahunTerakhir
NO. Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan
ilmiah / Seminar Ilmiah Tempat

Semua data yang

saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat d
ipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata tidak
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenu hi
salah satu persyaratan dalam pengajuan hibah sebagai dosen pendamping
penelitian.

Surabaya, 31 Maret 2019

Pembimbing

TandaTangan

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

Justifikasi pemakaian: Tujuan pemakaian material. Keterangan: keterangan
tambahan dari material yang diajukan

1. Peralatan Penunjang
Justifikasi Harga Jumlah
Material Kuantitas
Pemakaian Satuan (Rp) (Rp)
 8

Peralatan
penunjang 2
Peralatan
penunjang 3
Peralatan
penunjang n
SUB TOTAL (Rp)

2. Bahan Habis Pakai

Justifikasi Harga
Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian Satuan (Rp)

Material 2
Material 3
Material n
SUB TOTAL (Rp)

3. Perjalanan
Justifikasi Harga Jumlah
Material Kuantitas
Perjalanan Satuan (Rp) (Rp)
Perjalanan ke
tempat/kota – n
Perjalanan ke
tempat/kota – n
SUB TOTAL (Rp)

4. Lain-lain
Justifikasi Harga
Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Perjalanan Satuan (Rp)
Sebutkan
Sebutkan
 9

SUB TOTAL (Rp)

Total (Keseluruhan)
 10

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

N Program Bidang Alokasi Waktu Uraian

Nama/NIM
o Studi Ilmu (jam/minggu) Tugas
1 Ketua
Penelitian
Natasya Oktaridinia
Farmasi Ilmiah X dan
Putri/20180430014
Penanggun
g jawab
2 Wakil
Sealvi Octavia Sunta
Ketua
Winarsyah/201804300
Penelitian
41 Farmasi Ilmiah X
dan
Penanggun
g jawab
3 Assisten
Penelitian
Rifqi Rufaida Amin
Farmasi Ilmiah X dan
/20180430063
Penanggun
g jawab

KOP SURAT UHT (Dapat diminta di jurusan)

 11

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Natasya Oktaridinia Putri

NIM : 20180430014

Program Studi : Farmasi

Fakultas : Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-P saya dengan judul :

Meningkatkan Nilai Guna Mangrove Jenis Sonneratia alba dan Sonneratia

caseolaris Sebagai Essential Oil Aromatherapy Penangkal Nyamuk.

yang diusulkan untuk tahun anggaran 2020 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas Negara.

Mengetahui, Surabaya, 31 Maret 2019

Wakil Rektor III Yang menyatakan,

Bidang Kemahasiswaan

Cap dan tanda tangan Materai Rp6.000

Tanda tangan

( .) Natasya Oktaridinia Putri

 12

20180430014
13