Proposal Undangan Uim Cup I 2023 Sip

YAYASAN UNIVERSITAS ISLAM MADURA
UNIVERSITAS ISLAM MADURA

UNIT KEGIATAN MAHASISWA
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
Sekretariat : Jl. PP, Miftahul Ulum Bettet Pamekasan Hp. 083122142118
E-Mail. Pshtuimpamekasan056@gmail.com / Fb. PSHT Komisariat UIM Pamekasan
PROPOSAL UNDANGAN
“UIM CUP I 2023”
KEJUARAAN PENCAK SILAT
ANTAR PELAJAR, PERGURUAN TINGGI, & RANTING SE-MADURA
I. DASAR PEMIKIRAN
Peranan ilmu beladiri dalam kehidupan sehari-hari sangatlah penting, untuk
menjaga kesehatan, keselamatan baik yang berasal dari manusia itu sendiri atau dari alam.
Ilmu beladiri ini merupakan sarana untuk menyalurkan hobi, minat, bakat yang terpendam
dalam diri manusia. Selain itu, beladiri juga membina persaudaraan yang erat antar
sesama manusia dan memiliki unsur olah raga yang bermanfaat untuk menjaga kesehatan,
unsur bela diri yang bertujuan untuk menjaga dan melindungi diri sendiri, unsur kesenian
yang menggambarkan seni pencak silat serta unsur kerohanian yang diajarkan untuk
mendidik manusia yang berbudi luhur.
Kami dari berbagai organisasi dan perguruan pencak silat yang ada dalam
lingkungan Universitas Islam Madura melalui cabang kebudayaan warisan leluhur serta
menyadari tanggung jawab terhadap sasaran pembinaan, yaitu sama-sama menyelami diri
untuk menjaga manusia yang dapat bermasyarakat dengan baik dan menjadikan manusia
yang berbudi luhur tahu benar dan salah, bertanggung jawab serta berprestasi. Untuk
mencapai kader yang berprestasi, perlu diadakan pembinaan baik di bidang atlet. laga
maupun atlet seni dalam berbagai macam pertandingan.
UKM Olahraga Devisi Pencak Silat Persaudaraan Setia Hati Terate Universitas
Islam Madura berupaya untuk meneruskan langkah tersebut melalui pendelegasian untuk
mengikuti kegiatan “UIM CUP I 2023” KEJUARAAN PENCAK SILAT
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE ANTAR PELAJAR, PERGURUAN
TINGGI DAN RANTING SE-MADURA yang nantinya diharapkan akan memberikan
nama harum UniversitasIslam Madura di bidang ilmu bela diri.
II. TUJUAN KEGIATAN
Tujuan dari diadakannya kegiatan ini antara lain adalah sebagai berikut:
1. Mewujudkan tujuan pembinaan Persaudaraan Setia Hati Terate khususnya dan Pencak
Silat umumnya dengan menekankan pada aspek olahraga dan seni.
2. Meningkatkan citra dan kualitas Persaudaraan Setia Hati Terate khususnya dan Pencak
Silat umumnya serta mengupayakan rasa simpati masyarakat sebagai warisan bangsa
yang luhur dan bermoral.
3. Sebagai ajang pembinaan dan peningkatan prestasi bagi setiap anggota Persaudaraan
Setia Hati Terate.
4. Mempererat tali persaudaraan dan rasa kesetiakawanan di kalangan Persaudaraan Setia
Hati Terate dan tetap menjunjung tinggi sportivitas dan nilai-nilai luhur pencak silat.
III. LANDASAN KEGIATAN
1. Tridarma Perguruan Tinggi.
2. Program Kerja Persaudaraan Setia Hati Terate Komisariat Universitas Islam Madura
Tahun 2023.
IV. BENTUK KEGIATAN
1. Nama Kegiatan
Nama kegiatan ini adalah “UIM CUP I 2023” KEJUARAAN PENCAK SILAT
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE ANTAR PELAJAR, PERGURUAN
TINGGI DAN RANTING SE-MADURA.
2. Tema Kegiatan
Tema Kegiatan ini adaah “Raih prestasi dengan pencak silat untuk melestarikan
budaya Indonesia”.
V. PENYELENGARA
Penyelenggara kegiatan ini adalah UKM Olahraga Devisi Persaudaraan Setia Hati
Terate Komisariat Universitas Islam Madura.
VI. PELAKSANAAN
Kegiatan ini akan dilaksanakan pada :
VII. WASIT JURI

Wasit Juri yang akan bertugas dalam pertandingan ini adalah wasit juri IPSI dengan
sertifikasi daerah & wasit juri PSHT yang bersertifikat cabang. Seluruh Wasit Juri yang
bertugas adalah Warga PersaudaraanSetia Hati Terate.
VIII. PESERTA
Peserta kejuaraan pencak silat ini adalah Siswa atau Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
yang terdaftar pada RANTING Se-Madura/Komisariat, Cabang yang bersangkutan dan
yang berpusat dimadiun.
IX. PENUTUP
Demikian proposal ini kami susun dan kami ajukan dengan harapan agar
mendapatkan dukungan dari berbagai pihak sehingga apa yang menjadi tujuan kami dalam
kegiatan “UIM CUP I 2023” KEJUARAAN PENCAK SILAT PERSAUDARAAN SETIA
HATI TERATE ANTAR PELAJAR, PERGURUAN TINGGI DAN RANTING SE-
MADURA. ini dapat tercapai dengan baik dan sukses, sehingga bisa memberikan manfaat
yang besar bagi semua pihak.
LEMBAR PENGESAHAN
PANITIA PELAKSANA KEGIATAN

“UIM CUP I 2023” KEJUARAAN PENCAK SILAT
ANTAR PELAJAR, PERGURUAN TINGGI DAN RANTING SE-MADURA
Ketua Panitia Sekretaris
MOH. ARIFIN MOHAMMAD MARSUP

Mengetahui ;
Ketua UKM Olahraga Ketua UKM Olahraga
ABD. HASAN SALSABILA

Ketua Komisariat Pembina UKM Olahraga
NORHOLIS MOCH. HAIKAL, S.Si., M.Pd

KETENTUAN PERTANDINGAN
I. PERATURAN PERTANDINGAN
Peraturan pertandingan yang digunakan adalah peraturan pertandingan terbaru
tahun 2022 hasil keputusan MUNAS IPSUI XV.
II. PENYELENGGARA
Penyelenggara kegiatan ini adalah UKM Olahraga Devisi Persaudaraan Setia Hati
Terate Komisariat Universitas Islam Madura.
III. PESERTA
1. Peserta pertandingan adalah warga atau siswa Persaudaraan Setia Hati Terate tingkat
SD/Sederajat, SMP/Sederajat, SMA/Sederajat, Perguruan Tinggi, dan RANTING Se-
Madura Tingkat Wilayah Madura.
2. Susunan dan nama peserta harus mendapat persetujuan dari Kepala Sekolah / Ketua
RANTING Se-Madura maupun ketua Komisariat masing-masing.
3. Setiap sekolah / perguruan tinggi / RANTING Se-Madura diperbolehkan mengirim
maksimal 2 pesilat per kelas untuk kategori Tanding dan Putra-Putri.
4. Jumlah Manager maksimal 1 orang dan Official maksimal 3 orang.
5. Kuota Peserta dibatasi 300 Peserta, bilamana kuota terpenuhi pendaftaran ditutup.
IV. KATEGORI YANG DIPERTANDINGKAN
A. KATEGORI TANDING
1. Usia Dini
PUTRA BERAT BADAN PUTRI BERAT BADAN

Kelas A Berat Badan 26-28 kg Kelas A Berat Badan 26-28 kg
Kelas B Diatas 28-30 kg Kelas B Diatas 28-30 kg
Kelas C Diatas 30-32 kg Kelas C Diatas 30-32 kg
Kelas D Diatas 32-34 kg Kelas D Diatas 32-34 kg

Kelas E Diatas 34-36 kg Kelas E Diatas 34-36 kg
2. Remaja

Kelas E Diatas 55-59 kg
Kelas F Diatas 59-63 kg
3. Dewasa

Kelas E Diatas 65-70 kg
Kelas F Diatas 70-75 kg
Kelas G Diatas 75-80 kg
* Kategori tanding tiap kelas maksimal 2 atlet
B. Kategori Seni Tunggal & Solo Kreatif

 TUNGGAL (Dewasa, Remaja, dan Pra-Remaja Putra/Putri)
 Solo Kreatif (Dewasa, Remaja, dan Pra-Remaja Putra/Putri)
Semua Kategori Usia Dini, Remaja, dan Dewasa dapat mengikuti pertandingan
Kategori Seni Tunggal & Solo Kreatif, sesuai dengan peraturan Hasil Munas PB IPSI XV
tahun 2022.
V. SISTEM PERTANDINGAN
1. Pertandingan menggunakan sistem gugur tunggal.
2. Undian dilaksanakan pada saat Technical Meeting.
3. Jadwal pertandingan akan diumumkan panitia beberapa jam sebelum pertandingan
dilaksanakan.
4. Penimbangan berat badan akan dilakukan setiap satu kali.
5. Tidak ada toleransi pada penimbangan.
6. Setiap kelas akan dipertandingkan apabila diikuti oleh minimal 3 peserta.
VI. Waktu dan Tempat Pertandingan
1. Pertandingan akan dilaksanakan pada tanggal 23-26 Agustus 2023.
2. Pertandingan akan dilaksanakan di Universitas Islam Madura.
VII. Daftar Ulang dan Technical Meeting
1. Daftar ulang dilaksanakan pada :
Tanggal 21 Agustus 2023 pukul 09.00 – 15.00 WIB di Sekretaritan PSHT
Universitas Islam Madura.
2. Technical Meeting akan dilaksanakan pada tanggal 22 Agustus 2023 pukul 08.00
– Selesai di Gedung Sirojuddin lantai 3 Universitas Islam Madura.
VIII. Perlengkapan Pertandingan
1. Pakaian pertandingan menggunakan seragam PSHT.
2. Official yang mendampingi peserta wajib memakai seragam PSHT lengkap dengan
sabuk putih / mori.
3. Pelindung tubuh (Body Protector) disediakan oleh panitia pelaksana, pelindung alat
vital (Genital Protector) dan pelindung tulang kering disediakan sendiri oleh masing-
masing kontingen.
4. Pelindung sendi, tungkai, dan lengan diperkenankan satu lapis, dengan ketebalan tidak
boleh lebih dari 1 cm dan terbuat dari bahan yang tidak keras.
5. Diperbolehkan memakai joint taping (deker jari).
6. Diperbolehkan menggunakan pelindung gigi.
IX. Tata Tertib Pertandingan
Tata tertib yang harus dipatuhi oleh pesilat, official dan supporter adalah
sebagai berikut:
1. Dilarang bertindak kasar baik dalam kata maupun perbuatan terhadap wasit, juri,
panitia, pesilat maupun official.
2. Dilarang membawa senjata api dan bahan peledak kedalam lokasi pertandingan.
3. Dilarang membawa senjata tajam kecuali untuk keperluan pencak silat Tunggal & Solo
Kreatif.
4. Dilarang membuat gaduh atau keributan yang dapat mengganggu jalannya
pertandingan kecuali dilakukan untuk memberikan semangat terhadap atlet yang
sedang bertanding.
5. Pelanggaran terhadap poin A akan dikenakan sanksi dihentikannya pertandingan dan
apabila dilakukan oleh pesilat maka dapat dikenai diskualifikasi.
6. Protes atau keberatan harus dilakukan sesuai peraturan PB IPSI dengan membayar
administrasi protes sebesar Rp1.000.000,- per sekali protes.
X. Trophy yang Diperebutkan
Panitia Pelaksana menyediakan penghargaan bagi para juara yang berhasil
dalam pertandingandan lomba yang diselenggarakan, yaitu sebagai berikut:
1. Penghargaan untuk Kontingen
 Piala & Sertifikat Bagi Juara Umum I
 Piala & Sertifikat Bagi Juara Umum II
 Piala & Sertifikat Bagi Juara Umum III
2. Penghargaan bagi atlet
A. Kategori Tanding
 Piala dan Sertifikat untuk pesilat terbaik putra pada masing-masing

golongan umur.
 Piala dan Sertifikat untuk pesilat terbaik putri pada masing-masing golongan
umur.
 Medai dan Sertifikat untuk Juara I.
 Medai dan Sertifikat untuk Juara II.
 Medai dan Sertifikat untuk Juara III & III Bersama.
B. Kategori Tunggal & Solo Kreatif
 Piala dan Sertifikat untuk Juara I, II dan III Kategori Seni Tunggal.
 Piala dan Sertifikat untuk Juara I, II dan III Kategori Solo Kreatif.
“Keterangan : Untuk perebutan juara umum setiap kontingen minimal
mengirimkan 5 pesilat”.
XI. Lain – Lain
Segala sesuatu yang belum tercantum akan disampaikan menyusul apabila
dianggap perlu.
KETENTUAN PENDAFTARAN
I. SYARAT PENDAFTARAN
1. Warga atau siswa PSHT yang terdaftar pada sekolah, Perguruan Tinggi, RANTING
Se-Madura/Komisariat yang bersangkutan.
2. Batasan umur untuk pertandingan adalah sebagai berikut :
a. Batasan umur untuk kelas 7-12 tahun per Agustus.
b. Batasan umur untuk kelas Remaja 14-17 tahun per Agustus.
c. Batasan umur untuk kelas Dewasa 17-35 tahun per Agustus.
3. Menyerahkan fotocopy Ijazah Terakhir atau KTP / Kartu Identitas lainya (dengan
menunjukkan aslinya pada waktu verifikasi).
4. Menyerahkan surat rekomendasi dari kepala sekolah untuk sekolah, ketua RANTING
Se-Madura untuk RANTING Se-Madura (serta dilampirkan rekomendasi dari cabang)
dan rektor untuk Perguruan Tinggi.
5. Menyerahkan surat keterangan sehat dari dokter.
6. Mengisi formulir dan melengkapi lampiran yang telah ditentukan.
7. Ketentuan Pas photo adalah sebagai berikut:
a. Pas photo 3x4 dan 4x6 masing-masing sebanyak 2 lembar (memakai seragam
PSHT) untuk atlet.
b. Pas photo 3x4 sebanyak 2 lembar (memakai seragam PSHT) untuk official
8. Membayar uang pendaftaran kontingen sebesar Rp 50.000,- dengan ketentuan,
kontingen yang mengirim atlet kurang dari 3 atlet tidak dikenakan biaya pendaftaran
kontingen.
9. Membayar uang pendaftaran peserta.
a. Kategori Tanding : Rp. 100.000 Per atlet.
b. Kategori Tunggal : Rp. 125.000 Per atlet.
c. Kategori Solo Kreatif : Rp. 125.000 Per atlet

d. Kontingen : Rp 50.000 (Free Penginapan).
II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

A. Pendaftaran
Waktu pendaftaran dimulai pada tanggal 20 Juli s/d 20 Agustus 2023 dengan
mengisi link Google form berikut : https://forms.gle/sGUn7UgBPHmD8WHe9
Untuk kontingen setelah atlet mengisi link diatas, dimohon Manager /Official
untuk konfirmasi jumlah atlet, dimohon mengisi link berikut :
https://forms.gle/dzbzoDJiKbuXsxW58
Setelah melakukan pendaftaran melalui google form silahkan untuk
menghubungiContact Person dibawah ini :
a. Moh. Arifin : 083122142118
b. Norholis : 081703599400
c. Salsabila : 083850105362
d. Nur Elliyyin : 085259313079
e. Darul Ulum : 087716431651
Untuk biaya pendaftaran silahkan transfer ke rekening berikut :
a. 6467-01-018120-53-1 A.N DARUL ULUM 087716431651
Bukti transfer harap dikirim melalui WhatsApp pada Contact Person yang tertera dan
menunjukan bukti pembayaran pada saat daftar ulang dan Peserta dinyatakan telah
terdaftar apabila sudah melakukan konfirmasi data peserta dan mengirimkan
bukti pembayaran melalui WhatsApp pada Contact Person yang tertera.
B. Pendaftaran Ulang
Melakukan pendaftaran ulang dengan membawa berkas–berkas persyaratan
pendaftaran yang telah ditentukan dan dilaksanakan pada tanggal 21 Agustus 2023
pukul 09.00 – 15.00 WIB di Sekretaritan PSHT UIM Pamekasan.
III. Ketentuan Lain

1. Official masing-masing tim wajib mengikuti Technical Meeting.
2. Apabila tidak hadir pada saat Technical Meeting maka dianggap menyetujui setiap
keputusan yang diambil.
3. Form A,B,C, D dan E bisa diperbanyak sesuai kebutuhan.
4. Panitia akan menutup pendaftaran apabila kuota sudah terpenuhi.
5. Hal-hal yang belum ditetapkan akan diberitahukan menyusul bilamana dipandang
perlu.
NB. “Jadwal bisa berubah sewaktu-waktu apabila diperlukan dan data diri
Peserta adalah privasi panitia”.
Lampiran A1
Surat Rekomendasi Komisariat
Dengan ini saya selaku .............................................................. Memberikan rekomendasi
kepada :
Nama : ……………………
NIM/No Induk : ……………………
Kategori : ……………………
Untuk mengikuti pertandingan “UIM CUP I 2023” KEJUARAAN PENCAK SILAT
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE ANTAR PELAJAR, PERGURUAN TINGGI
DAN RANTING SE-MADURA sebagai peserta/official.
Demikian surat rekomendasi ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.
Pamekasan, ……, ……….., 2023
Ketua Komisariat
………………………….
Lampiran A2
Surat Rekomendasi RANTING Se-Madura
Dengan ini saya selaku Ketua RANTING Se-Madura ............................................................
Cabang …………………. Memberikan rekomendasi kepada :
Nama : ……………………
RANTING Se-Madura : ……………………
Kategori : ……………………
Untuk mengikuti pertandingan “UIM CUP I 2023” KEJUARAAN PENCAK SILAT
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE ANTAR PELAJAR, PERGURUAN TINGGI
DAN RANTING SE-MADURA sebagai peserta/official.
Demikian surat rekomendasi ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.
………………, ……, ……….., 2023
Ketua RANTING Se-Madura
………………………….
Form B
Kepada : Yth.
Panitia “UIM CUP I 2023” KEJUARAAN PENCAK SILAT
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE ANTAR PELAJAR,
PERGURUAN TINGGI DAN RANTING SE-MADURA
Di Tempat.
SURAT PERNYATAAN
Salam Persaudaraan,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama :
Sekolah/Perti/Ranting :
Alamat :
TTL :
Jenis Kelamin :
Mendaftar Sebagai :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa keterlibatan saya dalam kejuaraan ini adalah ATAS
KEINGINAN DAN KESADARAN SAYA PRIBADI, sehingga SEGALA KEMUNGKINAN
YANG TERJADI ATAS DIRI SAYA selama kegiatan “UIM CUP I 2023” KEJUARAAN
PENCAK SILAT PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE ANTAR PELAJAR,
PERGURUAN TINGGI DAN RANTING SE-MADURA ini berlangsung, merupakan
TANGGUNG JAWAB SAYA SENDIRI.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.
………………, ……, ……….., 2023

Hormat Saya.
………………………….
From C
SEKOLAH/PERTI/RANTING :
ALAMAT :
MANAJER :
ALAMAT :
Dengan ini mendaftarkan atlet sebagai berikut:
1. Kategori Usia Dini :
NAMA PESILAT PUTRA KELAS NAMA PESILAT PUTRI
TUNGGAL
SOLO KREATIF
………….pesilat putra JUMLAH ………….pesilat putri
TOTAL :………PESILAT
*) Nama harus sesuai dengan biodata pesilat/form C

*) diperbanyak sesuai kebutuhan
ALAMAT :
MANAJER :
ALAMAT :
1. Kategori Remaja :
TUNGGAL
SOLO KREATIF

ALAMAT :
MANAJER :
ALAMAT :
1. Kategori Dewasa :
TUNGGAL
SOLO KREATIF

Form D
BIODATA PESILAT
Nama Lengkap :
Tempat, Tgl Lahir :
Alamat :
Kontingen :
Didaftarkan dalam “UIM CUP I 2023” KEJUARAAN PENCAK SILAT PERSAUDARAAN

SETIA HATI TERATE ANTAR PELAJAR, PERGURUAN TINGGI DAN RANTING SE-
MADURA. Pada tanggal 23-26 Agustus 2023 Sebagai Atlet.
1. Kategori Tanding
A B C D E F G
Putra Putri
2. Kategori Seni
Tunggal Solo Kreatif
Putra Putra
*) Lingkari Yang Diikuti
Photo Photo
Photo Photo 3x4 3x4
4x6 4x6
……………..,……,......................2023
Hormat Saya
(……………………………)
Form E
BIODATA OFFICIAL
Nama Lengkap :
Tempat, Tgl Lahir :
Alamat :
Kontingen :
Didaftarkan dalam “UIM CUP I 2023” KEJUARAAN PENCAK SILAT PERSAUDARAAN

SETIA HATI TERATE ANTAR PELAJAR, PERGURUAN TINGGI DAN RANTING SE-
MADURA. Pada tanggal 23-26 Agustus 2023 Sebagai Official.
Pas Foto
Photo Photo
3x4 3x4
……………..,……,......................2023
Hormat Saya
(……………………………)
SUSUNAN ACARA UIM CUP I 2023

No. Tanggal Waktu Kegiatan Tempat
1 06.00-08.00 Persiapan Panitia Sekrt PSHT UIM
21 Agt 2023
2 08.00-15.00 Daftar Ulang Sekrt PSHT UIM
3 06.00-08.00 Persiapan Panitia Gd. Sirojuddin
22 Agt 2023
4 13.30 - Selesai Technical Meeting Gd. Alfatah
5 06.00-07.00 Timbang Badan Gd. Sirojuddin
6 08.00-11.00 Babak Penyisihan Gd. Sirojuddin
7 11.00-13.00 Istrahat Gd. Sirojuddin
23 Agt 2023
8 13.00-16.00 Pembukaan Gd. Sirojuddin
24 Agt 2023
19 11.00-13.00 Istirahat Gd. Sirojuddin
25 Agt 2023
20 13.00-16.00 Semi Final Gd. Sirojuddin
21 16.00-19.00 Istirahat Gd. Sirojuddin
22 19.00-22.00 Final Gd. Sirojuddin
25 26 Agt 2023 11.00-13.00 Istirahat Gd. Sirojuddin
27 14.00-16.00 Penutupan Gd. Sirojuddin

Proposal Undangan Uim Cup I 2023 Sip

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Proposal Undangan Uim Cup I 2023 Sip

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN UNIVERSITAS ISLAM MADURA

UNIVERSITAS ISLAM MADURA

VII. WASIT JURI

PANITIA PELAKSANA KEGIATAN

MOH. ARIFIN MOHAMMAD MARSUP

ABD. HASAN SALSABILA

NORHOLIS MOCH. HAIKAL, S.Si., M.Pd

PUTRA BERAT BADAN PUTRI BERAT BADAN

Kelas D Diatas 32-34 kg Kelas D Diatas 32-34 kg

PUTRA BERAT BADAN PUTRI BERAT BADAN

PUTRA BERAT BADAN PUTRI BERAT BADAN

B. Kategori Seni Tunggal & Solo Kreatif

 Piala dan Sertifikat untuk pesilat terbaik putra pada masing-masing

c. Kategori Solo Kreatif : Rp. 125.000 Per atlet

II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

III. Ketentuan Lain

………………, ……, ……….., 2023

1. Kategori Usia Dini :

NAMA PESILAT PUTRA KELAS NAMA PESILAT PUTRI

*) Nama harus sesuai dengan biodata pesilat/form C

NAMA PESILAT PUTRA KELAS NAMA PESILAT PUTRI

*) Nama harus sesuai dengan biodata pesilat/form C

NAMA PESILAT PUTRA KELAS NAMA PESILAT PUTRI

*) Nama harus sesuai dengan biodata pesilat/form C

Tempat, Tgl Lahir :

Didaftarkan dalam “UIM CUP I 2023” KEJUARAAN PENCAK SILAT PERSAUDARAAN

Tunggal Solo Kreatif

*) Lingkari Yang Diikuti

Photo Photo 3x4 3x4

Tempat, Tgl Lahir :

Didaftarkan dalam “UIM CUP I 2023” KEJUARAAN PENCAK SILAT PERSAUDARAAN

SUSUNAN ACARA UIM CUP I 2023

Anda mungkin juga menyukai