DAFTAR TILIK
dokumen
No revisi :
Tgl terbit :
halaman : Drg. SUNU SETYOWATI
NIP.19640525 199303 2
UPT 006
PUSKESMAS TTD kapus
GEGER
Tidak
NO KEGIATAN YA TIDAK
berlaku
APAKAH ?
1 Pelaksana program menjaring aspirasi
dari masyarakat melalui : SMD, Forum-
forum pertemuan lintas sektor
2 Pelaksana program mengundang pihak
terkait dalam forum pertemuan lintas
sektor
3 Peserta pertemuan membahas masukan
dari masyarakat
4 Peserta pertemuan membuat
kesepakatan kegiatan
5 Semua peserta melaksanakan kegiatan
JUMLAH
CR ………. %
MADIUN…………………………
( auditee )
(AUDITTOR)