DAFTAR HADIR PERTEMUAN PEMBINAAN PASCA PELAYANAN BAGI PESERTA KB

DI FASILITAS KESEHATAN DAN TEMPAT PRAKTEK MANDIRI BIDAN

KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN 2023

Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :

NO NAMA JENIS ALAT KONTRASEPSI ALAMAT TANDA TANGAN

1….........
2. …........
3. …........
4. …........
5. …........
6. …........
7. …........
8. …........
9. …........
10. …......
11. …......
12. …......
13. …......
14. …......
15. .........
16. …......
17. …......
18. …......
19. …......
20. …......
21. …......
22. …......
23. …......
24. .........
25. …......
26. …......
27. …......
28. …......
29. …......
30. …......

Mengetahui :
Kabid KB Pelaksana,

JULI ERNI.S.Kep.M.Kes DEWITA, SKM,M.M

NIP. 19680709 198903 2 003 NIP. 198212032010012011

DAFTAR HADIR PERTEMUAN KOORDINASI PELAYANAN KB

DI FASYANKES DAN TEMPAT PRAKTEK BIDAN MANDIRI
KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN 2023

Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
NO NAMA INSTANSI ALAMAT TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
45. …..................

Mengetahui :
Kabid KB Pelaksana,

JULI ERNI.S.Kep.M.Kes DEWITA, SKM,M.M

NIP. 19680709 198903 2 003 NIP. 198212032010012011
DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PESERTA PERTEMUAN PEMBINAAN PASCA PELAYANAN BAGI PESERTA KB
DI FASYANKES DAN TPMB
KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN 2023

Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :

NO NAMA UANG SAKU (Rp) TANDA TANGAN

Rp. 100.000 1. …..................
Rp. 100.000 2. …...................
Rp. 100.000 3. …..................
Rp. 100.000 4. …...................
Rp. 100.000 5. …..................
Rp. 100.000 5. …...................
Rp. 100.000 6. …..................
Rp. 100.000 7. …...................
Rp. 100.000 8. …..................
Rp. 100.000 9. …...................
Rp. 100.000 10. …................
Rp. 100.000 11. …..................
Rp. 100.000 12. …................
Rp. 100.000 13. …..................
Rp. 100.000 14. …................
Rp. 100.000 15. …..................
Rp. 100.000 16. …................
Rp. 100.000 17. …..................
Rp. 100.000 18. …................
Rp. 100.000 19. …..................
Rp. 100.000 20. ….................
Rp. 100.000 21. …..................
Rp. 100.000 22. …................
Rp. 100.000 23. …..................
Rp. 100.000 24. …................
Rp. 100.000 25. …..................
Rp. 100.000 26. …................
Rp. 100.000 27. …..................
Rp. 100.000 28. …................
Rp. 100.000 29. …..................
Rp. 100.000 30. ….................

Mengetahui :
Kabid KB Pelaksana,

JULI ERNI.S.Kep.M.Kes DEWITA, SKM,M.M

NIP. 19680709 198903 2 003 NIP. 198212032010012011
 DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PESERTA PERTEMUAN KOORDINASI
DI FASYANKES DAN TEMPAT PRAKTEK BIDAN MANDIRI
KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN 2023

Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :

NO NAMA BIAYA TRANSPORT (Rp) TANDA TANGAN

Rp. 100.000 1
Rp. 100.000 2
Rp. 100.000 3
Rp. 100.000 4
Rp. 100.000 5
Rp. 100.000 6
Rp. 100.000 7
Rp. 100.000 8
Rp. 100.000 9
Rp. 100.000 10
Rp. 100.000 11
Rp. 100.000 12
Rp. 100.000 13
Rp. 100.000 14
Rp. 100.000 15
Rp. 100.000 16
Rp. 100.000 17
Rp. 100.000 18
Rp. 100.000 19
Rp. 100.000 20
Rp. 100.000 21
Rp. 100.000 22
Rp. 100.000 23
Rp. 100.000 24
Rp. 100.000 25
Rp. 100.000 26
Rp. 100.000 27
Rp. 100.000 28
Rp. 100.000 29
Rp. 100.000 30
Rp. 100.000 31
Rp. 100.000 32
Rp. 100.000 33
Rp. 100.000 34
Rp. 100.000 35
Rp. 100.000 36
Rp. 100.000 37
Rp. 100.000 38
Rp. 100.000 39
Rp. 100.000 40
Rp. 100.000 41
Rp. 100.000 42
Rp. 100.000 43
Rp. 100.000 44
 Rp. 100.000 45

JUMLAH Rp4,500,000

Mengetahui :
Kabid KB Pelaksana,

JULI ERNI.S.Kep.M.Kes DEWITA, SKM,M.M

NIP. 19680709 198903 2 003 NIP. 198212032010012011
 TRANSPORT NARA SUMBER PERTEMUAN PEMBINAAN PASCA PELAYANAN BAGI PESERTA KB
DI FASILITAS KESEHATAN DAN TEMPAT PRAKTEK MANDIRI BIDAN
KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN 2023

Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :

Jumlah Uang
No Nama Asal Instansi Tanda Tangan
( Rp. )
1. TELLY SURYANA, AMK DPPKB Rp 200,000 1

2. ATNAWATI, S.ST PC IBI ROKAN HULU Rp 200,000 2

Jumlah Rp 400,000

Mengetahui :
Kabid KB Pelaksana,

JULI ERNI.S.Kep.M.Kes DEWITA, SKM,M.M

NIP. 19680709 198903 2 003 NIP. 198212032010012011
 DAFTAR HONORARIUM NARA SUMBER PERTEMUAN PEMBINAAN PASCA PELAYANAN BAGI PESERTA KB
DI FASILITAS KESEHATAN DAN TEMPAT PRAKTEK MANDIRI BIDAN
KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN 2023

Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :

Jumlah UangPPH Ps. 21Jml. Diterima

No Nama Asal Instansi Gol Jam Tanda Tangan
( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. )
1. TELLY SURYANA, AMK DPPKB III.d 4 ### Rp 45,000 ### 1 ............
2. ATNAWATI, S.ST PC IBI ROKAN HULU III.d 4 ### Rp 45,000 ### 2 .............
Jumlah 8 ### Rp 90,000 ###

Mengetahui :
Kabid KB Pelaksana,

JULI ERNI.S.Kep.M.Kes DEWITA, SKM,M.M

NIP. 19680709 198903 2 003 NIP. 198212032010012011
 DAFTAR HADIR NARA SUMBER PERTEMUAN PEMBINAAN PASCA PELAYANAN BAGI PESERTA KB
DI FASILITAS KESEHATAN DAN TEMPAT PRAKTEK MANDIRI BIDAN
KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN 2023

Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :

No Nama Asal Instansi Tanda Tangan

1. TELLY SURYANA, AMK DPPKB 1

2. ATNAWATI, S.ST PC IBI ROKAN HULU 2

Mengetahui :
Kabid KB Pelaksana,

JULI ERNI.S.Kep.M.Kes DEWITA, SKM,M.M

NIP. 19680709 198903 2 003 NIP. 198212032010012011
 DAFTAR HONORARIUM PEMBACA AYAT SUCI Al QURÁN DAN DOÁ
PERTEMUAN PEMBINAAN PASKA PELAYANAN BAGI PESERTA KB
DI FASILITAS KESEHATAN DAN TEMPAT PRAKTEK MANDIRI BIDAN
KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN 2023

Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :

NO NAMA JUMLAH (Rp) TANDA TANGAN

300,000

Jumlah 300,000

Mengetahui :
Kabid KB Pelaksana,

JULI ERNI.S.Kep.M.Kes DEWITA, SKM,M.M

NIP. 19680709 198903 2 003 NIP. 198212032010012011
 DAFTAR PENERIMAAN ALAT TULIS KANTOR ( ATK ) PEMBINAAN PASCA PELAYANAN BAGI PESERTA KB
DI FASILITAS KESEHATAN DAN TEMPAT PRAKTEK MANDIRI BIDAN
KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN 2023

Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1. …..................
2. …...................
3. …..................
4. …...................
5. …..................
5. …...................
6. …..................
7. …...................
8. …..................
9. …...................
10. …................
11. …..................
12. …................
13. …..................
14. …................
15. …..................
16. …................
17. …..................
18. …................
19. …..................
20. ….................
21. …..................
22. …................
23. …..................
24. …................
25. …..................
26. …................
27. …..................
28. …................
29. …..................
30. ….................

Mengetahui :
Kabid KB Pelaksana,

JULI ERNI.S.Kep.M.Kes DEWITA, SKM,M.M

NIP. 19680709 198903 2 003 NIP. 198212032010012011
 DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORTASI PERTEMUAN KOORDINASI
DI FASILITAS PELAYANAN KB
KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN 2023

Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :

NO NAMA UANG SAKU (Rp) TANDA TANGAN

Rp. 100.000 1. …..................
Rp. 100.000 2. …...................
Rp. 100.000 3. …..................
Rp. 100.000 4. …...................
Rp. 100.000 5. …..................
Rp. 100.000 5. …...................
Rp. 100.000 6. …..................
Rp. 100.000 7. …...................
Rp. 100.000 8. …..................
Rp. 100.000 9. …...................
Rp. 100.000 10. …................
Rp. 100.000 11. …..................
Rp. 100.000 12. …................
Rp. 100.000 13. …..................
Rp. 100.000 14. …................
Rp. 100.000 15. …..................

Mengetahui :
Kabid KB

JULI ERNI.S.Kep.M.Kes
NIP. 19680709 198903 2 003
 DAFTAR HADIR PERTEMUAN PEMBINAAN PASCA PELAYANAN BAGI PESERTA KB
DI FASILITAS KESEHATAN DAN TEMPAT PRAKTEK MANDIRI BIDAN
KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN 2023

Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :

NO NAMA JENIS ALAT KONTRASEPSI ALAMAT TANDA TANGAN

1….........
2. …........
3. …........
4. …........
5. …........
6. …........
7. …........
8. …........
9. …........
10. …......
11. …......
12. …......
13. …......
14. …......
15. .........
16. …......
17. …......
18. …......
19. …......
20. …......
21. …......
22. …......
23. …......
24. .........
25. …......
26. …......
27. …......
28. …......
29. …......
30. …......

Mengetahui :
Kabid KB Pelaksana,

JULI ERNI.S.Kep.M.Kes DEWITA, SKM,M.M

NIP. 19680709 198903 2 003 NIP. 198212032010012011

SERAH TERIMA MOU PELAYANAN KB

DI FASYANKES DAN TEMPAT PRAKTEK BIDAN MANDIRI
KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN 2023

Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
NO NAMA INSTANSI ALAMAT TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
45. …..................

Mengetahui :
Kabid KB Pelaksana,

JULI ERNI.S.Kep.M.Kes DEWITA, SKM,M.M

NIP. 19680709 198903 2 003 NIP. 198212032010012011