Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

KECAMATAN MORO
DESA JANG
Surat Kematian
Nomor : 01 / Ket / J / VIII / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :


Nama : RISKI
Tempat/tgl lahir : Karimun, 25 Agustus 2019
Kewarganegaraan : INDONESIA
Perkerjaan : Pelajar
Alamat : Kp.Pasir RT.013 RW.06
Memang benar telah meninggal dunia pada :
Hari / tanggal : Minggu, 09 Februari 2020
Jam : 18.00 WIB
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagai mana
mestinya

Desa Jang, 22 Agustus 2022


KEPALA DESA JANG

KURNIAWAN

Anda mungkin juga menyukai