:

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PATI
Jalan Panglima Sudirman Nomor 1 H Pati
Telepon (0295) 381612; Faksimile (0295) 381612
Website : pati.kemenag.go.id

REKOMENDASI
Nomor: <^8> /Kk.11.18/6/BA.01.1/01/2018

Memenuhi Surat Pengurus Takmir Masjid “ BAITUL QODIM “ Desa

Dukuhseti Kecamatan Dukuhseti Kabupaten Pati Nomor : 07/TMBQ/I/2018
tanggal 05 Januari 2018 setelah diadakan kunjungan lapangan dan penelitian
berkas, Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pati menyetujui dan
memberikan rekomendasi permohonan bantuan d a n a ^ ^ id a Gubernur Provinsi
Jawa Tengah yang akan digunakan untuk Pembangunan Masjid “ BAITUL
QODIM “ Desa Dukuhseti Kecamatan Dukuhseti Kabupaten Pati dengan monor
ID : 01.4.14.18..20..0000.34
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

ati, |D Januari 2018

ad Mundakir
 TAKMIR MASJID“ BAITUL QODIM ”
NO ID:01.4.14.18.20.0000.34
Dukuh Slempung RT 07 RW 03 Dukuhseti Kec Dukuhseti Kabupaten Pati Provinsi Jawa Tengah
__________________ HP.085225266254_________________________________

N om or: 07/T M B Q / l720l8 Dukuhseti,0 5 - t - 2010

Lamp : 1 (satu) bendel Kepada Yth.
Hal : Permohonan Bantuan Dana Gubemur Jawa Tengah
Pembangunan Masjid di
S e m a ra n g

Assalumu ’alaikum Wr. Wb.

Puji syukur kehadirat Allah swt. atas segala Rahmat dan Karunia-Nya
kepada kita, sholawat dan salam semoga tercurahkan ke pangkuan Nabi Agung
Muhammad saw. keluarga, sahabat serta ummatnya. Amin.
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pembangunan Masjid “Baitul
Qodim” Dukuh Slempung RT. 07 RW. 03Desas Dukuhseti Kec. Dukuhseti
Kabupaten Pati, kami dari Takmir Masjid dengatPrt^Bdah hati memohon bantuan
dana untuk pembangunan dimaksud.
Demi tercapaianya tujuan kami memperoleh hasil yang maksimal dalam
membangun Masjid tersebut kami, mengajukan permohohonan bantuan kepada
Gubemur Jawa Tengah sebagai bahan pertimbangan bersana ini kami lampirkan:
1. Rekomendasi Kemenag
2. Proposal Permohonan.
3. Susunan Pengurus Takmir
4. Susuna Panitia Pembangunan
5. Profil
6. RAB
7. Surat Keterangan Domosili
8. Surat Ikrar W akaf
9. Data Pendukung lainnya
Demikian permohonan kami, dan atas kebijaksanaan dan bantuannya
disampaikan banyak terima kasih.
Wassalamu 'alaikum Wr. Wb.
Pengums Tamjj; id “ BAITUL QODIM'
ui Dukuh SI. hseti - Pati
sa Dukuhseti

WALUYO. SH UMAM. S.Ag.MM

TK.l " ;NlP. 1971009 199803 1 001
NIP. 19601205 198912 1 001
Tembusan Kepada Yth. :
1. Ketua DPRD Prov Jawa Tengah
2. Ka Kan Kemenag Kab. Pati
3. Camat Dukuhseti
4. Kepala KUA Kec. Dukuhseti
5. Pertinggal
 TAKMIR MASJID“ BAITUL QODIM ”
NO ID:01.4.14.18.20.0000.34
Dukuh Slempung RT 07 RW 03 Dukuhseti Kec Dukuhseti Kabupaten Pati Provinsi Jawa Tengah
HP.085225266254

PROPOSAL
DANA BANTUAN PEMBANGUNAN
MASJID “BAITUL QODIM”

A. PENDAHULUAN
Pembangunan nasional pada hakekatnya adalah pembangunan manusia secara
utuh. Dimana pembangunan tidak hanya merupakan pembangunan fisik/materiil saja
namun yang yang tcrpenting adalah pembangunan meskipun secara ideal
adalah sinergi keduanya.
Pembangunan fisik tidak akan tercapai dengan baik apabila tidak dilaksanakan
bersama-sama oleh pengelola pendidikan, swasta dan pemerintah dengan
berkelanj utan.
Masjid Baitul Qodim Dukuh Slempung Desa Dukuhseti Kecamatan Dukuhseti
adalah bagian dari materi pembangunan yang selalu berperan aktif dalam
pengeinbangan kualitas ketakwaan. Namun seiring dengan berjalannya waktu
musholla tersebut semakin bertambah jam a’ahnya sehingga diperlukan bangunan yang
layak untuk melaksanakan kegiatan ibadah dan kegiatan sosial.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Kegiatan ini mempunyai tujuan sebagia berikut :
4. Menyediakan tempat untuk kegiatan benbadah warga masyarakat khususnya
Dukuh Slempung RT. 07 RW, 03 Desa Dukuhseti
5. Membimbing anak-anak untuk dapat membaca baca tubs Al-Qur’an dengan baik:
6. Menanamkan cinta kepada Al-Qur'an sekaligus menanamkan ajaran-ajarannya
kepada pnak-anak.

C. NAMA KEGIATAN
Tema kegiatan ini adalah “ Pembangunan Masjid Batul Qodim" Desa Dukuh
Slempung Kecamatan Dukuhseti Kabupaten Pati” .

D. SUSUNAN PENGURUS
Terlampir
E. SUSUNAN PANITIA PEMBANGUNAN
Terlampir

F. RINCIAN DANA
Terlampir

G. SUMBAER DANA
Sumber dana yang diharapkan dari Pembangunan Masjid Baitul Qodim
Dukuh Slempung Drsa Dukuhseti Kecamatan Dukuhseti Kabupaten Pati berasal dari
1. Kas Masjid = qe,
2. Donatur
3. Pemerintah

H. PENUTUP
Dengan segala harapan semoga kebijaksanaan Bapak Gubemur Jawa Tengah
dalam membantu terealisasinya pembangunan Masjid Baitul Qodim dan masvarakat
yang peduli mendapatkan bimbingan dan ridlo Alloh SWT. Amin.

uhseti,CJ5 { * 201^
Takmir Masjid
odim
 TAKMIR MASJID“ BAITUl. QODIM ”
NO ID:01.4.14.18.20.0000.34
Dukuh Slempung RT 07 RW 03 Dukuhseti Kec Dukuhseti Kabupaten Pati Provinsi Jawa Tengah
HP.085225266254

SUSUNAN PENGURUS TAKMIR

MASJID “BAITUL QODIM”

Pelindung : Kepala Desa Dukuhseti

Penasehat : K. Ali Mahfudh

Ketua :Suwadi, S.Pd.I.

Sekretaris/TU : Sulistiono 5 *e L*B'

Bendahara : Kasdi

Seksi Perlengkapan : Abdussomad

Seksi Pelaksana : 1. Mustofa

2. Jaswito

Seksi Humas : 1. Ali Ahmadi

2. Saiful Umam
 TAKMIR MASJID“ BAITUL QODIM ”
NO ID:01.4.14.18.20.0000.34
Dukuh Slempung RT 07 RW 03 Dukuhseti Kec Dukuhseti Kabupaten Pati Provinsi Jawa Tengah
HP.085225266254

SUSUNAN PANITIA PEMBANGUNAN

MASJID “BAITUL QODIM”

Pel indung : Kepala Desa Dukuhseti

Penasehat : K. Ali Mahfudh

Ketua : Mustofa

Sekretaris/TU : Suwadi ;

Bendahara : Sugiono

Seksi Perlengkapan : Suyanto

Seksi Pelaksana : l . Sumarno

2. Imam Muslim

Seksi Humas : l . Nur Rois

2. .lazuli
 TAKMIR MASJID“ BAITUL QODIM ”
NO ID:01.4 .1 4 .1 8 .2 0 .0 0 0 0 .3 4
Dukuh Slempung RT 07 RW 03 Dukuhseti Kec Dukuhseti Kabupaten Pati Provinsi Jawa Tengah
HP.085225266254

PROFIL MASJID “BAITUL QODIM”

1. Nama : MASJID BAITUL QODIM
2. Alamat : DukuhSletUpung RT 07 Rw 03 Kec. Dukuhseti
Kab, Pati
3. Nama Ketua Takmir SUWADI, S.Pd. I
4. NO HP 085225266254
5. TahunBerdiri 1965
6. Luas Tanah Keseluruhan 440 M
7. Jumlah Jamah Sholat a. Sholat Lima WaJ^|u 60 Orang
b. Sholat Ju’mah 200 Orang
c. Sholat hari Raya Idul Fitri 500 Orang
d. Sholat Hari Raya Idul Adha 500 Orang
8. Remaja Masjid : Ikatan Remaja Masjid “ Baitul Qodim” Jumlah
Anggota 80 orang
9. Jumlah Santri : 50 Orang Putra
30 Orang Putri
Santri adalah warga sekitar atau masyarakat yang berumur 5-18 tahun, pelaksanaan
belajar Al Qur:an dilaksanakan habis sholat magrib sampai waktu isya yang
menjadi pendidik adalah bapak Saiful Umam dan Bapak Ali Mahfudh
10. Imam Masjid : a . Imam Sholat lima Waktu
1. Bapak Ali Mahfudh.
2. Bapak Saiful Umam
3. Bapak Sulistiono
4. Bapak Pamadi
5. Bapak Sukaelan
b. Imam Sholat Jumat
1. Bapak K. Muslim Assalami
2. Bapak K. Abdul Basyir Ahmad
c. Imam Sholat Hari Raya Idul Adha dan Idul Adha
1. Bapak K. Ali Mahfudh
11. Penerangan : PLN
12. Foto Masjid
 TAKMIR MASJID “ BAITUL QODIM
NO !D:01.4.14.18.20.0000.34
Dukuh Slempung RT 07 RW 03 Dukuhseti Kec Dukuhseti Kabupaten Pati Provinsi Jawa Tengah
HP.085225266254 ______________________ _

R E N C A N A AN C C A R A N B1AYA PE M B A N G l ' N A N

i I F
HARGA | B1AYA YAf
UR AIAN JIJMLAH !
i NO ! VOLUME 1 SATUAN | MB! T1 7 :L
i
KEGIATAN (Rp)
(. R p) ('Rp 1
l I’ONDASI
MATERIAL 68.9(H)
I <i. Batu kali 20 rit 250.000 1 5.000.000
\ \ Semen 3 0 0 sak 65.000 =-i<3-M».000 1
I I c. Batu kris 25 kubik 125 000 3.250.000
j d. Pasir Muntilan 12 rit 700.000 ! 8.400.000 |
! c. Besi i 2 in 350 bt I 60.000 2 1 .000.000 !
Besi 10 m 250 bt 1 40.000 1 16.000.000 j
I | g. Begel 50 kg 15.000 ' 750.000
i a. Bendrat 50 kg 10.000 5 .OOO.OOOj
r i. Tuk'ang batu 10 org 20 hr 40.000 8 .000.000
-
------------ L
D1NDING + DAK
153 one
11 1,T. I i
1
1 a. Bata merah 25.000 hip 150 3 750.000
; . Lb. Semen 500 sak 65.000 | 32.500.000
c. Pasir Muntilan 15 rit 700.000 1 10.500.000
I I
d. Batu kris 50 kubik 125.000 7.500.000
I
e. Besi 12 in 500 bt 60.000 30.000.000 i
I
10 in 200 bt 40.000
' f. Besi 8.000,000
1
1 g, Begel 50 kg ...1.5.000 750.00(51p,
I h. E3endrat 50 kg 10.000 500.000
i, Marmer 300 kg 160.000 J . ' 48.000.000
I
1
1
i ). Tukang batu
1:
1 10 org x 60 hr 1
i 1 1--
40.000
—]-------
24,000.000 L
i.
1 111 ITUKANG 45 0(
1 ! Tukang kayu | 15 org x 60 hr 50.000 1 45 000.000 1 .. .........
j_ | 1 r -.......
1
I W
I MATERIAL.
KAYU
.

i a Kusen 7 pi mu ! 6x12x4-100
90.000 : 9.000.000
bt j .....
I 1
| b. Kusen jendela 1 6x12x4=100
■ 90 000 ! 9 000.OOf
| bt 1
1 c. Papan pintu i 4x25x3 =60 bt i 22.000 j 13.200. OCX j
1
! d. Papan cor 500 bt 5 000 | 2 500.00C 1
I
1 i e. Paku Usuk J ..... J L 9 J ..... 15.000 i 750. OOfn
! f. Paku Reng 50 kg 12.000 ; 600.000 |
"I
! g. Tukang kayu | 10 org x 30 hr j 50.000 1 15.000.00 3 1
r 1 i
1 [V
. ...i DAK LT. 11 . 220
; a. Besi 1 8 in x 600 bt 1 25.000 15.000.00 0
1
1 p c Best 12 in x 400 bt 60.000 24.000.00 0
| 1 c. Besi 6 in x lOOObt I 15.000 15.000.00 0

L
 ! a . Bend rat 75 kg !
i o . o o o 750.000 1
1 e Semen" 500 sak 55.000 j 27.500.000 I
\ l . Pasir Muntilan 20 rit 700.000 | 14.000.000 j
1 t'. Batu kris 50 kubik 125.000 7.500.000
1 ii. Bata merah 10.000 150 j 7.500.000
. Play wood 300 lbr 50.000 1.500.000
i , . Tukang kayu 15 org x 60 hr 50.000 45.000.000
i k. Tukang batu 10 org x 60 hr 50.000 30.000.000
i Manner 300 m 100.000 | 48.000.000
i 1 . .. . |
1
V i 1ATAP ___ . ___ L........................ ...... 1. 201
a Keramik binding 300 m 40.000 ! 12.000.000 1
’
b. Plafon + Intern 11
i 200 hi 125.000 25.000.000 j
kayu
c.Kavu 4 x 6 x 4 400 bt 100.000 5 IO.OOO
1 d. lntemit 1 600 m 25.000 15 000.000
i c. Besi 12 in 200 bt 60.000 12.000.000
1‘. Besi 8 in 600 bt 25,000 15.000.000
g, Besi 6 in j 800 bt 15.000 i 12.000.000
1 h. Semen | 500 sak 55.000 27.500.000 ..........
i. Pasir i 10 nl 700.000 7 000.000
Batu kris j.
i
50 kubik 125.000 7.500.000
i
Tukung Batu
| k .
A .
5 org x 60 hr 50.000 45.000.000
| i i |

VI1 ! a. Kubah 1 buah 125.000.000 125.000.000 29

296.200 00!)
1 b. Pintu 16 buah | 3.000.000 48.000.000
i c. Cat tembok 1500 kg 25.000 37.500.000 j

Politur d . 50 kg 50.00( i 2.500.000 T

c. Lampu
I 80 buah 70.00C 7.200.000 j

1 f. Mimbar 1 buah 40.000.00C

! i 40.000.000
j u. Tukang i
15 org x 60 h A) 00( V ■ 45.000.000
1
• i.*. |

V ! ! a. Tangga Stamlcs 150 m 250.000 ' 37.500.00( j 176.ooo nm i i

j b. Kaca 9° buah 50.000 4,950,001 M ..._

I c. Jendela 25 buah 500.000 i 12.500.000 ;

i Kunci pintu
d . 16 buah 1 000 ,0 0 1.600 000 :
i e. Instalasi stop . i i
i 80 buah 25 OOO i 2.O00.00 o j
kontak l
1 f. kabel 10 rol i 150.000; 1500.00 <M......
r
g. Iain-lain ... ___ “ ___ _ 1 ... . ... - i 116.550.000.00 0 1
1 1
T" TOTA l | i1200. 000.000

i.05 - I - 2 0 1 0
ir Masjid
;n
 EMERINTAH KABUPATEN PATI
KECAMATAN DUKUHSETI
DESA DUKUHSETI
mat : Jalan Tayu - Puncel Km . 11 Kode Desa : 33 18 20 2008

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini ,Kepala Desa kecamatan Dukuhseti

Kabupaten Pati, menyatakan dengan sebcnarnya bahwa ;

Masjid ” BA1TUL QOD1M ” Benar - benar berada / Berdomisili di Dukuh

Slempung RT : 07 RW : 03 Desa Dukuhseti Kecamatan Dukuhseti, Kabupaten Pati.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya
 6ENTUK W 5
R A T P E N G E S A H A N NADZI R
;,„0( w2 / i 7 ?7 q ; / fi i /2 0 0 7 ..............

ijnggal 01 S a p o r 1828^- aiou langyji 19 P o b r u n r i 2007 w.

Ko-iiuu KynlO/ U fusan A y amj/P..',; cii ’jusi AM3 iKrar Waval Wiiayah Kucamaun . Dukuhooti
a.;jS;C''.*oi o pat i Piopmsi . . Jnwa Tongah scteiah
. :}aCx.*Z~ ponuiitijn sopc.'iui.yu «•^o *■

'■'O'•v<j icn^xap STAER0 2 I

■ ufivpcji clan i&nyydl I . ’•Kii ? o t i , 21 Noponbor 1962
1 elan
P e x oyayn S w o o t o ................
K a w a g a i \ c <j a t a n n I n d o n e s i a ...................
JiiOatan dalcjMi nadzir sodogji K• t u a ................................
2M ;p jl (iHQgy! Dukuhnot i ...............
‘•«ar:a longkap SOWADI
TVnpui Can Tonygal liihw/unt^ ? a t i , .29. A guotuo. lQ T I
A QC/na I c l a n ........................ sA *
3 e«e/;aan W iro o w ao ta
Kyw<;’yaiiugy' ya?\ I n d o n o o i a .............
.■ iVPi/jn nau>n N a J ^ i ' s e ’j j g v S e k rc ta rifl
Tccr.rirsi i.nygal DuUuhoot i
SDQIONO
U'-'Pd. -Jun ;angyy: L-jlu.-'. .«•_• P a t i , 03 J u l i I 960
I cl on
Wiraawaota
'vca ~c.3 nr<jjr. Indonooin
•jbp y a n c <jia n' N a d z1r s c ’j y g «•1 Dondahara
Tc.'rp.v. onygpl Dukuhooti

N,11i:j !c*ngXaJ> ADD. S 110MAD

To/npa; dan Tonggp: La;-.r/w..«: ? a t i , 28 J u n i 1 9 6 7
Ago'". J I n i on
Pexoyajn Swao.ta..........................
Kov/ufyanuyuraan la do non ia ....'..............
Jodaion daiam Nadizir sedacjcn Anggota
Tumpyl imygol . Dukuhooti"....................
Nama ler.gkap KASDI
Tempal don Tunggol lahif/umu? ' ? o t i , . ' 2 8 . J u l i ’ 197(6’
Ayarna I Olatj ........................
PoXorjaan Wiroowaota
Kuwargar.ogcrnori In d o no o ia
Jabaiar. colam Nadzir sotogai Anggota
Tempa!linggal Dukuhoot i
ioOayai Naazi/ oios tanoh wov.ol yang \a ci - Ci3 Dukuhooti
’scamuiai. Dukuhooti ■ KaOupoio.i/Koia.......... i
I'opinsi . . Jawa. Tonguh
Sunn pc.'.QL'saPon ini OvVluhu s c ;j * ';.on
is ahfc an Si : ... DukuhOOt-i ................
. . 19 P o b r u n r i 20Q.? . .
amor Uru san A g a m a K ecaniaian
Pom b u al A U a iwrfw Wa>;3l

IIADZIQ BA
50179127.

iSu'.it Por-yoiai\in luriOUui GiutRixyo icpdOo NocJiif ya'.g DO.'iangxuian

hi,.: xu 2(dua) lemi^un xoDada Ka<nJc? ..........
 BENTUK W.1

IKRAR WAKAF
BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

;; bertanda tangan di bawah ini say a

Mama lengkao
"9•>+■■{ 4-u i c i ■r,
Tempat dan tanggai ianir/umur
Ag am a I a?, an
Pekerjaan Tani
Jabatan (bagi <Vak.‘ Badan Hukum)
Kewarganegaman
^ r/.o n c c-ia
Temoat tinccn•. - a j ]/r.Kuliu(.'

3 e Rind a k untr-. dan a: as nama

Pada ha.ri ini o n i r,
Tanggai Sapar 1 ;;0u 10 Del- i'uru-i Z.n': 7
s^ e get
k_saya :
m a n ini mewakafkar. sobicanq tanah hak milik
**>*-> <
—
berupa 1 )
Sertifikat/Persi: 2} ncmor vv
D’"iv"
Kelas Desa
r.r. ri
CJkuran panjang
Lebar
’on" ij
>o"?V;
Luas
Terletak di :
Desa D n lu ih o o ti
Dvikuh Co t i
Kecamaian
K a b u p a te n/ Kc :a r*. a a y a 2)
a awn Tongah
Propinsi
d gnaan b n n $ -bn‘nc-
Gnirozi
Sebelah Timur
Nor F a i z a t i n
Bara'.
cTnlar. Dean.
Utara
S a iro zi
S e Ia ‘ a n
Mao j i d
Untuk keperluan 3)
Vakaf tanah tersebut diurus oleh Nadzir yang diwakiii oleh :
SYAEROZI
Nama lengkap
? n t i , 01 Nopenbor I 9 6 0
Tanggai lahi: jmur
1 aian
A g a m a ................................................... j ,
Pekerj aan Swanta
Kotua
Jabatan datam i ad z r
Inclone a i.a
Kewarganegaraan
Dulcuhoeti
Tempat tinggal

krar Wakaf ini diucapkan/dibacakan 2) di hadapan PPAIW Kecamatan Duku licet i

...............................................................Kabupaten/Kotamadya 2). .. ' a t i
 BENTUK W.1

ISl ------- • ...... : lenaan d saksikan oleh saksi-saksi

1. Nama lengkap
*j u »1 iD1
m.ti, Eg. Ap--,t.uo 1 9 7 9
Tanggal iahm'umyr
iainc
A g a m a
Pekerj aan b waat a
Jabatan S o k r c ta r is
Kewarganegaraan Indonooio.
T0in 031 !•nc0 31 Da, Dukuhceti

2. N ci m 3 !6 n c k 3 p
1iDu * o . 10! 1*vD
1 rj ng g 31 13 f 1!r-v.j?' ■j r Dn.ti, ?S: J u n i l ')1' 7
I cla n
A g an a
Pekerjaan ' . Swaatn
Jabat an An p c o t a t|e»
Kewarganegaraan Indonocia
Tempat lincaai Da, Dukuhooti

Ikrar w n k a f ini d i b u a t ciainm r a n g k a p t iga :

! 0 !Y\ (0 0 f y O pj 'J 3 Ij p. | ✓ p G> ’'A,'

Lembar ketiga ui'.luk wakif

C-e.-Vikian ikrar w a - n 1 •' -a.~ buat atas keher.cak sendiri dar. tanpa paksaan pihak lain.

Dukuhaoti, 19 Dobruari EOOy

Y/A E R 0 6 1,

A i,
Saksi-saksi
suwad:
Mengelahui
'—^/ v^ tor Urusan Agama Kecamatan/
ADD. Sit QUA
Pembuat Akta Ikrar Wakaf,
ipppiSiW

\A
/k.^pXPJrL/j: H/iDlilQ DA
^UKUV^ A N]|D 1 901791 Ev .

Keterangan :
1) . Oiisi salah satu dar: sa.vah, pekarangan, kebun atau tambak.
2) . Corel yang lid a k p e r!u.
3) . Oiisi salah satu clar: lujuan wakaf.
a Pembangunan lempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan
musholla.
b Keperluan umum termasuk di claiamnya bidang pencJidikon dan imgkat kanak-
kanak, tingkat dasar sampai tingkat tinggi seila lempat penyankmon anak yatim
ciatu, tuna netra tuna wisma atau keperluan umum laimva sesuai dengan ajaran
30 am a I s’ a.""
SAUNANAKTA 1KHAR WAKAF s e w to i CWjz..
 GAMBAR DOKUMENTASI PEMBANGUNAN
MASJID BAITUL QODIM
DK. SLEMPUNG DS. DUKUHSETI KEC. DUKUHSETI KAB. PATI
 I