a D D o o r o C o D n o

p: I; E

IE
g*\3 PI -91 : -i
6 ;-.
l;R J:N E,^
j;
5; E- qd i 66qc
l^ - 6 gN
9F g9 =
l6_6
tzE
l0.9 :R<,
R-')
c
ds I
.9o
{{ 9
.go
6q !! ;;Ii
: df
-0!d
s Pt9
e
6
160 dz 3: d- I
3t tiZ 6.N I i
"
q_{v-a
E* Fg
9:<', 9L ERR.i a
) (!) l: J'j - (t) t:i
c9 E5 sn
| 9u) I eC Ed
i9l
.:6 6: :;9Y
5-Y*E
; c,)
HETiF :-26('7
l6:R coE .6 F- 6 F- .o E- .6 5- -o.,\5
*:o b>
FP dFsz (D- h 6*
te; -gan^ €c
6cDN
€oc
3:i;
6coN EcoN
el!4
h> bcoN
9og H:XE
s.9 ! 6 -d
k-s 5*:
:93 co*;
s<--; :Nz
i *;
q;: N ET;l
q; 3$FE ggg 3 E
;; d-
6 o(! F3g 86 i', 6 60 Pd t' gd t' F>:,E
E,0 i E9= R!:
EE g ;6c, 3€ -:4 i€ ij' ai ii, ;lte 5i! .n d * k
E R* E;.-9 E-; E - dt< FTEI EFEJ tse;i6
Cr:(, E bE 6 it<
IIcu) 8€9e
? 3
(9 o o z z s (,
z z z z z z (, (9
o o 1 z z z
z z zo o
z = o z
o
z z
z z
a 5 s
l Iz zz {z z
zI
: : z
-I z= 5
z
c 4 (,
u c
tF-
(9
:
o
-F
o
-F -Fc )
o- u
o E
o (, o o a9
-9
o

q q

zllJ F F si s
o F= F F- F
z
Y
:
0.
-4 *t ft
zH
f=
llj
I
l!
-uJ
(r=
u2
zu
IIJ F
EJ-
luJ o

3l
:l
:i
:l
 KEMENTfRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYIAN
SURAT PERINTAH MEMBAYAR
: 05-08-2021 Nomor : OO255|PLL7 lKUlzOZl
Kuasa Bendaha.a Umum Negara, Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara J E M B E R (131)
Agar melakukan pembayaran sejumlah Rp.0,-

Nlhil Tahun Anqqaran : 2021

Dasar Pembayaran Satker Kewenangan Nama Satker
PP 45 Tahun 2013 677607 KD POLITEKNIK NEGERI JEMBER
(01) DlPANo. DIPA-023.18.2.677607 /202r
TANGGAL 23-11.2020 REV.2
NO. DlpA-023. 18,2.677 607 12021 Fungsi, Sub Fungsi, BA, Unit Es.I, Program
10 06 023 18 DL
Kegiatan, Output, Lokasi
4467 QEI 05.12
Jenis Pembayaran 'l Pengeluaran Anggaran
Sifat Pembayaran :6 Peftanggungjawaban TUP (PTUP)
Sumber Dana / Cara Penarikan : 04.0 PNP / RM

PENGELUARAN POTONGAN

023. 18.05. 12.815513.677607

ji,r..rah Pengeluaran
39.500.000,-
Rp. x**NIHIL**'
Sendahara Pengeluaran POLITEKNIK NEGERI JEMBER Jl. tlastrip Kotak pos 164 Jember

:aC.r58.989.4-626.000
">,'.,
::-r:.,-,r. | 653786776071000 (Bpc 131 POUTEKNIK NEGERI JEMBER)
::... ):-. : PT'BANK MKYAT INDONESIA (PETSCTO) TbK. KC JEMBER NO 1JL. AHMAD YANI NO.ll JEMBER
--:r- 2ertanggung.i-awaban Tambahan
Uang Persediaan untuk Keperluan Belanja Modal Sesuai Spp Nomor 00255 Tanggal
5 Agustus 2021

:<- -: a!r_", 9!{n pengeluaran yang c SahKan pelabat pembuat Kom tmen lelah
: -_ ::_ iij))a=,€n nemenchi pe.syarelzn un:uk dilakukan pembavaran atas
--:-'' :?8ri se ar-:'Jya buK!-3uK. oeige uarar d,.ra,<suo ois,mpan dan
a,t -!a!s!lla,Gn olel PeJaDat Peiandatangan Splv1.
(ale,:€'.r p€rr,tuoEan c.n isj yeig teiij.ng deiam spM inr rnenladi tnnggung
r-ra. t?jebaa ?enar:a'.aigan sPt1.

llJiiNIltrl!ilXil|[|illl:liltlilllllillill.
276 548 981 -25 5
 DAFTAR PERHITUNGAN
JUMLAH MAKSIMAL PENCAIMN DANA (MP)
SATKER PENGGUNA PNBP

1. Nama Kantor/Satker : 677607 - POLITEKNIK NEGERI JEMBER

2. Nomor dan TgI.DIPA : DIPA-023.18.2.67760712021 23-Lt-2020

3. Nomor dan Tgl. MP : 001 05-08-2021
4. Perhitungan Maksimal pencairan Oana
a. Jumlah Setoran PNBP
1) Jumlah Setoran pNBp yang lalu Rp 13.124.743.5L8,00
2) Jumlah Setoran tambahan SSBP ini Rp o,oo
3) Jumlah Setoran s.d. SSBP ini Rp 13.124.743.518,00
b. Jumlah dana yang dapat digunakan
( 99,00? x Rp 13.124.743.518,00 ) Rp 12.993.496.082,82
c. Realisasi Pencairan Dana s.d, SpM yang lalu
1) SPM-UP 20o/o pagu Rp 400,000.000,00
2) SPM-TUP (isi) Rp 1.505.147.861,00
3) SPM-cU Rp 8.336.738.990,00
4) SPf4-LS Rp 10,870.895.060,00
5) Jumlah Rp 21.112.781.911,00 {- )

d. lumlah Maksimal Pencairan Dana Rp -8.119.285.828,18

e. Jumlah SPM ini Rp 974.180.500,00

POLITEKNIK NEGERI JEMBER

flit
r';S( , S.Tp, MP
 a.yvrrAl\Dl \cnrg:
TANDA BUKTI PENGELUARAN ' Satu '

Taht;n Anggaran TANDA PENGELUARAN NPWP :

2021 t'lo 2393.:{ M.A :

Sudah Terima Dari : KUASA PENGGUNAANGGARAN / PEJABAT PEMBUAT KoMITMEN

Satker : POLITEKNIK NEGERI JEMBER

Uang Sejumlah Tiga Puluh Sembilan Juta Lima Ratus Ribu RuDiah

( Deita4 Vant<4 7

p.nsi..q.?s

.J.emhe[ rd. ...9.As.ustus.?O2]... ..

Yang Menerima Uang,

Terbilang Rp. 39.500.000,-

( . ..................Ahmad. ...... ..... .. )
Nama Temng dan Alamat Stempel

POLITEKNIK NEGERT JEMBER Barang - barang tersebut telah diterima dalam

Keadaan baik / baru dan telah dimasukkan dalam
rvlengetahui r Setuju dibayar
daftar inventaris
Pejabat Pembuat Komitmen, P,dl"+11"di'ffJ[]?ozi Pekerjaan tersebut telah diselesaikan dengan baik
Bendaharawan ranssar ......:1.9 ASustug.?Q?'!.....

lr. ABt BAKR|, t\.4si DONI CAHYONO, SE

\rP. 1 96212121989031003 NIP 1 98207042001121001 NtP 197310252005011003

PUNGUTAN PAJAK PERINCIAN Pph 21

Rekanan Jumlah rJonoraflum :Rp

Harga Barang Rc
?3n 1 ! i-. R.
i.3

-r-.'rta- 3"?rS.-
 web6ite
ltardrrare' SoftFre' A{tbfas'
'r +h ; D6. Grui'3rrr fdd RT 00*'ff1
Gruilgen - Elondo$s'
:....i{i: 1,,,

i!\i\le 1(=,.: S 20210EG'0O4

, i;,;:]Gtli':. 9 Agustus 2{121

titiPAl)4{
Politeknik Negeri Jember
Jl. Mastrip Kotak Pos 164
Jember

sehr.n Hafir Sahran (Rp) Hal8a Total (Rp)

qty Deslrlpsl
d.n t{onltotlns - Androld ;y/ **f 3s'soo'mo

loonrti "*s€nsl \

Sub Total
r) 39.500.00(y
Palak
Penglrlman
Total $.w.ry
70%
') Horgo sudoh temasuk paiok PPN

DircKur,

AIIMAT)
 Faktur Pajak
(120'005-21'20251208
Kode dan Nomor Seri Faktur Paiak :

Nama : CV ALTANA
T DUSUN KERAIAN BARU RT OO4 RW OO1, GRUJUGAN KIDUL ' KAB' BONDOWOSO
AIAMAT : JL, RAYA

Pombeli Barang Kena Paiak / Penefma Jasa Kena Palak

nlmar : lt. Uasrrip pOBOX 1B{ Jember BloK.gO1 No.OOl RT:001 BW:001 Kel.Sumb€rsad Kec.Sumbersari
Kota/Kab.Jember Jawa Timur 68121 -"t'

Nama Barang Kena P4ak / Jasa lGna P4ak

Harga Jual / Penggantian

Dikurangi Potongan Harga

Dikurangi Uang Muka

Dasar Pengenaan Paiak

PPN = 10% x Dasar Pengenaan Pajak

Total PPnBM (Paiak Peniualan Barang Mowah)

qt-{ryt Etl.-.".Fer Paiak Int telah ditandatangBni

r"""o .*n-oi riaaf Oipertut<an tanoa tangan basah pada Fskht Paid( Ini'
"r"r6*ir KAB. BONDOWOSO,0g Agustus 2021

CV. ALTANA

n- t ri"IF''-'tE a4 d '| @i
:€EE{rf.Xr t, - - =-€rt
€,--;. - -. ==-.:gF
- -
=:J-:.?--- =?#,=
 PEMERINTAII REPUBLIK II\DONESH

NOMOR, INDT]K BERUSAHA NIB)

02201w410429

Bcrdasa*an ketcnnran Pasr.l 24 ayat (l) PcraturaD Pcmcrinab Nomor 24 Tahm 2Ol8 tentaog P€layalan
Pqizinan Bcrusaha Tdirtcgrasi Sccers Elelrtrouih Lcmbaga OSSlSUditkau NIB k+ada:

NamaPcrurahaan : CV ALTANA\
-
Alanat Kantd/KorcPondrnsi : dr6a g jugan kidul RT 4 RW l, Kcl' Grujusm Kidul" Kcc'
Grujugan, Kab. Bondovoao, Prov. Iasa Timur
NPIVP 80.332.574.5{56.000
Nomor Tsl€?on 0812352t588t
Nomor Fax
Eoaif cv,altarabws@ gmail.com
Kodc dan Nama KBLI Lihat Lampiran
Status Pcnananatr Modal PMDN

l. NIB mcrupakan id€ntitas Pelaku Usaha dalam ranglo pelatsanaan kegiaran bc$saha dtn
b€rlslu selams
menjalankan kcSiatan usaha seauai ketstuan Prraturan FrundanS-wdangan'

p€nge'sahan Tanda
2. NIB adalah bukti pendaftaran Penanamao Modal/B€rusrta yatrg sclaligus mctupskan
Daftar Pcrusahaan.

runrk melal$kan evaluasi dadatau pcruhhan 6195 izin 6aha (izin

3, Lcmbaga OSS b€rwcnaog
komcrsiaVopcrasional) scsuai lcrentuan Frundang-undrngan'

dcngan pcrtembangan kegiatatr bcrusalE

4. Sclwuh data yang tcrcannrm dalam NIB dspat bcrubah sesuai

5'APabiladikcmudianhsritcmyatatcrdEPatkckcliruarrda|emKcputusanini'makaakandi|akukanpcrbaikan
sebagaimana mostinYa.

tanggel | 2 Aptil2.gm Oleh : Badan Koordinasi Pcnansman Modal

Ditcrbitkan
P€rubahankc2 uBggal : 24 Jtrli 2O20

siit,,a" oss @ dator data &i 2cl&tuaha' Rchumn fur b&a)wr es w8 dit/1J',pihatr
Doh/,t er hi di!.rbitba D3I4t n "e
dol\n rtohrnui initur ddtoyat r.rsitryn dala sittt n oss t tniodi totsgunglodpdetualoscpafiqa

Ittrr.& ,r..tc| : fl Setdrr 2@

 PEMERINTAH REPUBLIK II\DONESH

NOMOR INDUK BERUSAIIA (NIB)

02201094104,9

No. Kode KBLI NamaKBLI

85430 PENDIDIKAI\T LAINNYA PEMERINTAH
') 477r1 PERDAGANGAN ECERAN PAKAIAN
J 41019 KONSTRIJKSI GEDIJNG LAINT{YA
4 41011 KONSTRIJKSI CEDI'NG TEMPAT TINGGAL
l 474rr PERDAGANGAN ECERAN KOMPUTER DAN
PERLENGKAPAN}.IYA
6 4?6tl PERDAGANGAN ECERAN ALAT TULIS MENULIS
DANGAMBAR
7 56210 IASA BOGA TJNTTJK SUATU EVENT TERTENTU
(EVENTCATERING)
8 475rr PERDAGANGAN ECERAN TEKSTIL
9 471tl PERDAGANGAN ECERAN BERBAGAI MACAM
BARANG YANG UTAMANTA MAKANAN,
MIN{,JMAN ATAU TEMBAKAU DI
SUPERMARKETA,IINIMARKET
l0 42219 KONSTRT'KSI'ARINGAN FI,Til(IRIKAT - DAN
TEITKOMI,JNIKASI LAINNYA
II 41015 KONSTRUKSI GEDI,]NG KESEHATAN
12 472t1 PERDAGANGAN ECERAN PADI DAN PAI-AWIJA
IJ 472t4 PERDAGANGAN ECERAN HASIL PETERNAKAN
14 41012 KONSTRI]KSI GEDTJNG PERKANTORAN
i 15 4779r PERDAGANGAN ECERAN MESIN PERTANIAN DAN
PERI-ENGKAPANI.IYA

DcaSan kctcntuaa bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Nama I(BLI dan Kode KBLI
yeg tercantun dalam lampiran ini

Di(S.f blEd : ll S.?.* 2lat