SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN DAN IJIN ORANGTUA/WALI

Nama : _____________________________________

Umur : _____________________________________

Alamat : _____________________________________

No. Telp : _____________________________________

Selaku orangtua/wali *) dari

Nama : _____________________________________

NIM : _____________________________________

Semester : _____________________________________

Alamat : _____________________________________

No. Telp : _____________________________________

Memberikan pernyataan persetujuan serta ijin sepenuhnya kepada putri kami untuk
mengikuti kegiatan Field Trip pada tanggal 9 Maret 2023. Dan menyetujui mengenai
peraturan yang ditetapkan pihak kampus.

Hormat Kami
Orangtua/Wali*)

(……………………………..)

Ket. *) : Coret yang tidak perlu

 Rundown Acara Field Trip Bus A
S1 Kebidanan FIKes UMT
Tanggal 9 Maret 2023

Jam Kegiatan Keterangan

06.00-06.30 absensi Berkumpul di Taman gajah sie perlengkapan
06.30-07.00 Pembagian snack pagi sie konsumsi
07.00-08.30 perjalanan ke museum imeri sie acara dan humas
08.30-09.00 Dokumentasi di depan musem sie dokumentasi
09.00-10.30 keliling museum sie acara dan humas
10.30-10.45 perjalanan ke perpusnas sie acara dan humas
10.45-11.00 dokumentasi di depan perpusnas sie dokumentasi
11.00-12.00 keliling perpusnas sie acara dan humas
12.00-13.00 ishoma sie konsumsi
13.00-14.30 perjalanan ke tangerang sie acara dan humas

sie acara dan humas Atnesia Ajeng

Sie konsumsi Astrisa F
Sie perlengkapan Wahidin
Sie dokumentasi Eka Mardiana A

Sie Tugas
sie acara dan humas memastikan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan bekoordinasi dengan pihak
museum dan perpus
Sie konsumsi mempersiapkan snack pagi dan makan
siang
Sie perlengkapan mempersiapkan spanduk, plakat, toa,
daftar hadir mahasiswa dll
Sie dokumentasi mendokumentasikan semua kegiatan di
museum dan perpusnas
 Rundown Acara Field Trip Bus B
S1 Kebidanan FIKes UMT
Tanggal 9 Maret 2023

Jam Kegiatan Keterangan

06.00-06.30 absensi Berkumpul di Taman gajah sie perlengkapan
06.30-07.00 Pembagian snack pagi sie konsumsi
07.00-08.30 perjalanan ke perpusnas sie acara dan humas
08.30-09.00 Dokumentasi di depan perpus sie dokumentasi
09.00-10.00 keliling perpusnas sie acara dan humas
10.00-10.15 perjalanan ke museum sie acara dan humas
10.15-10.30 dokumentasi di depan museum sie dokumentasi
10.30-12.00 keliling museum sie acara dan humas
12.00-13.00 ishoma sie konsumsi
13.00-14.30 perjalanan ke tangerang sie acara dan humas

sie acara dan humas Murni L

Eni Nuraeni
Sie konsumsi Ika Oktaviani
Titis Wahyuni
Sie perlengkapan Siti Mardhatilah M
Suci N
Sie dokumentasi Wulan Damayanti
Hikmah

Sie Tugas
sie acara dan humas memastikan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan bekoordinasi dengan pihak
museum dan perpus

Sie konsumsi mempersiapkan snack pagi dan makan

siang
Sie perlengkapan mempersiapkan spanduk, plakat, toa,
daftar hadir mahasiswa dll
Sie dokumentasi mendokumentasikan semua kegiatan
di museum dan perpusnas
 Pembagian bus Field Trip Museum IMERI dan PERPUSNAS
S1 Kebidanan FIKes UMT
Tanggal 9 Maret 2023

No BUS A BUS B
1 Halika Halimatus Saadah Legie Juliantika
2 Rizka Meylia Dian Hidayani
3 Anindita Aulia Hardiansyah Nur Khofifah
4 Iin Frandini Syifa Oktavia Pratama
5 Jewel Almaulida Utia Maharani Happy Dwi Lestari
6 Siti Rahayu Widiasuti Nur Izmi Ilma
7 Putri Wulandari Agustin Regina Ramadhanti
8 Dira Mauliyah Mutiara Andini
9 Verra Dwi Ayu Lestari Afita Ana Fauziah
10 Kavilla Melisa Puspita
11 Miftahul Jannah Aura Arifah
12 Ecih Erna Sari Khusnul Khotimah
13 Resmita Humaira Cika Adelia Putri
14 Nur Fitri Fakhriyyah Rellyana Marziannov
15 Izzatu Dini Amali Salma Neprianti
16 Manda Rahmawati Ummi Karimah
17 Hilda Nur Fadila Amelia Fatricia Manurung
18 Della Emeillia Putri Zetiara Viola
19 Sonia Anggraeni Diva Ghosani Putri
20 Afipah Kusniawati Bintang Nurul Rasyid
21 Lovya Amanda Putri Rahma Putri
22 Syufiya Isnaeni Fitri Fidiatin Hasanah
23 Camiya Sri Rahma Yani Raisya Humaira Putri Hasan
24 Nanda Tri Handayani Ana Agustia
25 Desty Indri Sofyana Siti Juleha
26 Siti Nuraeni Hamzah Anggun Septiana Putri
27 Ulfa Sari Ilma Yani
28 Vivia Saputri Nuraini Ramadhan
29 Chika Azzahra Maura Sipa Sabna Humaira
30 Bintang Maharani Vidya Amelia
31 Salma Adelia Puspita Hapipah
32 Triana Primadianti Destia Elena Caren
33 Sheika Nabila Adelawati Dayana Batrisyah
34 Linda Yulianti Icah Khafidatunnisa
35 Vonny Vatikasari Ita Kholifatun Nisa
36 Ari Salsabila Agustin Allysha Rachmadi
37 Azhar Salsabilla Rahman Diana Riszkika Ayu Lestari
38 Destyafitriyah Irene Dwi Desnita
39 Nabilla Syifa Agustin Tinka Wulandari
40 Putri Antika Jilan Raihana
41 Farhatunnisa Siti Khumaeroh
42 Silva Qurotul Uyun Nayda Pasha Syiami
43 Asvelia Aksal Nurhayati Fauziyah
44 Rika Amelia Winda Fitriani
45 Siti Salwa Novi Aniyatu Sakilah
46 Rahmi Pangesti Fhanie Nurananda
47 Hera Fazira Annisa Dwi Kanti
48 Sri Yohanah Az-Zahra Sabilla Badrul Jaman
49 Discy Diah Suci Sabila Sekar Ramadhanti
50 Hilda Widya Hamdah Ayu Rizki Hintandian
51 Dewi Puspitasari, SST, MKM Murni Lestari, SST, M.Keb
52 Atnesia Ajeng, SST, M.Kes dr. Eni Nuraeni, M.Kes
53 Zuhrotunida, SST, M.Kes Ika Oktaviani, SST, MKM
54 Titin Martini, SST, M.Kes Suci Nurfajriah, SST, M.Keb
55 Catur Erty S, SST, M.Keb Titis Wahyuni, SST, MKM
56 Astrisa Faadhilah, SST, M.Epid Wulan Damayanti, SST, MKM
57 Wahidin, S.Sos, M.Si, MKM Siti Mardhatillah M, SST, M.Keb
58 Eka Mardiana A, SST, MKM Hikmah, SST, M.Kes