Sazinan: Nomor

Nop
4 | sazinan|
BUPATI INDRAGIRI HILIR

PROVINSI RIAU
PERATURAN BUPATI INDRAGIRI HILIR

NOMOR Ie TAHUN 2021
TENTANG
PEDOMAN PENGELOLAAN BELANJA HIBAH DAN BELANJA BANTUAN SOSIAL

YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI INDRAGIRI HILIR,
Menimbang : a. bahwa dengan ditetapkannya Peraturan Menten Dalam

Negeri Nomor 77 Tahun 2020 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keusngan Daerah, maka Peraturan Bupati
Indragiri Hilir yang mengatur pengelolaan hibah dan bantuan
sosial yang sudah ditetapkan perlu ditinjau kembali,
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang
Pedoman Pengelolaan Belanja Hibah dan Belanja Bantuan
Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah:
Mengingat: 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945,
2.. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1965 tentang Pembentukan

Daerah Tingkat II Indragiri Hilir Dengan Mengubah Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah
Otonom Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Propinsi
Sumatera Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1965 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 2754):
2.. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-Undangan flembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran
Negara Repubhik Indonesia Nomor 5234) sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2019
tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan
(lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor
183, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6398):
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Repubhk Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587), sebagai mana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015 Tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679):
4.. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor
245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6573),
5.- Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2012 tentang Hibah

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nornor 5, Tarmbahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5272h
6.. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tertang Peraturan

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 199),
7. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 6322),
8,. Peraturan Mentern Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015

tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036) sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
120 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan
Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2018 Nomor 157):
9.. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1781):
10. Bupati Indragiri Hilir Nomor 14 Tahun 2016 tentang Tata
Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pertanggung jawaban dan Pelaporan Serta Monitoring dan
Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial (Berita daerah
Kabupaten Indragiri Hilir Tahun 2016 Nomor 14)
sebagaimana telah diubah beberapakali terakhir dengan
Peraturan Bupati Indragmi Hilir Nomor 55 Tahun 2020
tentang Perubahan Keempat atas Peraturan Bupati Indragiri
Hilir Nomor 14 Tahun 2016 tentang Tata Cara Penganggaran,
Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban Dan
Pelaporan Serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan
Sosial (Berita daerah Kabupaten Indragiri Hilir Tahun 2620
Nomor 551.
MEMUTUSKAN :
Meretapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN

BELANJA HIBAH DAN BELANJA BANTUAN SOSIAL YANG
BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA
DAERAH
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :

1, Daerah adalah Kabupaten Indragiri HIl:r.
2. Pemerintah Kabupaten adalah Pemerintah Kabupaten
Indragiri Hilir.
3. Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara
Pemerimtahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan
yang menjadi kewenangan daerah otonom.
Bupati adalah Bupati Indragiri Hllir.
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah
lembaga perwakilan rakyat daerah sebagai unsur penyelenggara
pernerintahan daerah.
6. Keuangan Daerah adalah semua hak dan kewajiban daerah dalam
rangka
penyelenggaraan pemerintahan daerah yang dapat dinilai dengan uang
termasuk di dalamnya segala bentuk kekayaan yang berhubungan
dengan
hak dan kewajiban daerah tersebut.
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya dapat disebut
APBD adalah rencana keuangan tahunan Pemerintahan Daerah yang
cibahas dan disetujui bersama oleh Pemerintah Daerah dan Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah dan ditetapkan dengan Peraturan Daerah.
B. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang
selanjutnya disingkat PPKD
adalah kepala satuan kerja pengelola keuangan daerah yang
mempunyai
tugas melaksanakan pengelolaan APBD dan bertindak sebagai bendahara
umum daerah.
Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah
perangkat daerah pada Pemerintah Kabupaten Indragiri Hllir selaku
pengguna anggaran/ pengguna barang.
10. SKPD Teknis adalah SKPD yang membantu Bupati melakukan proses
pemberian belanja hibah sesuai dengan tugas pokok dan fungsi
berdasarkan urusan pemerintahan daerah.
11 . Tim Anggaran Pemerintah Daerah yang
selanjutnya disingkat TAPD adalah
tim yang dibentuk dengan keputusan Bupati dan dipimpin oleh Sekretaris
Daerah yang mempunyai tugas menyiapkan serta melaksanakan
kebijakan
Bupats daiam rangka penyusunan APBD yang anggotanya terdiri dari
pejabat perencana daerah, PPKD, dan pejabat lainnya sesuai dengan
kebutuhan.
12. Rencana kerja dan Anggaran SKPD yang selanjutnya disingkat RKA-SKPD
adalah dokumen perencanaan dan penganggaran yang berisi
program,
kegiatan dan anggaran SKPD.
13. Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD yang selanjutnya disingkat DPA-
SKPD merupakan dokumen yang memuat pendapatan dan belanja
setiap
SKPD yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan oleh pengguna anpparan.
14. Belanja Hibah adalah pengeluaran pemerintah berupa pemberian bantuan
uang, barang, dan/atau jasa yang diberikan kepada Pemerintah Pusat,
Pemerintah Daerah lainnya, badan usaha milik negara, BUMD, dan/atau
badan dan lembaga, serta organisasi kemasyarakatan yang berbadan
hukum indonesia, yang secara spesifik telah ditetapkan peruntukannya,
bersifat tidak wajib dan tidak mengikat, serta tidak secara terus menerus
setiap tahun anggaran, kecuali ditentukan lain sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
15. Belanja Bantuan Sosial adalah pengeluaran pemerintah berupa
pemberian bantuan uang dan/atau barang kepada individu, keluarga,
kelompok danfatau masyarakat yang sifatnya tidak secara terus menerus
dan selektif yang bertujuan untuk melindungi dari kemungkinan
terjadinya
risiko sosial, kecuali dalam keadaan tertentu dapat berkelanjutan.
16. Resiko sosial adalah kejadian atau peristiwa yang dapat menimbulkan
potensi terjadinya kerentanan sosial yang ditanggung oleh individu,
keluarga, kelompok dan/atau masyarakat sebagai dampak krisis sosial,
krisis ekonomi, krisis politik, fenomena alam dan bencana alam yang
jika tidak diberikan belanja bantuan sosial akan semakin terpuruk dan
tidak dapat hidup dalam kondisi wajar.
17. Naskah Perjanjian Hibah Daerah selanjutnya disingkat NPHD adalah
naskah perjanjian hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah antara Pemerintah Daerah dengan penerima hibah.
18. Badan dan Lembaga adalah Badan dan Lembaga yang bersifat nirlaba,
sukarela dan sosial yang dibentuk berdasarkan peraturan perurdang-
undangan, atau teiah memiliki Surat Keterangan Terdaftar (SKT) yang
diterbitkan oleh Bupati atau bersifat sosial kemasyarakatan berupa
kelompok masyarakat/ kesatuan masyarakat hukum adat sepanjang masih
hidup dan sesuai dengan perkembangan masyarakat, dan keberadaannya
diakui oleh pemerintah pusat dan/atau Pernerintah Daerah melalui
pengesahan atau penetapan dari pimpinan instansi vertikal atau kepala
satuan kerja perangkat daerah terkait sesuai dengan kewenangannya.
19. Organisasi kemasyarakatan adalah organisasi kemasyarakatan yang
berbadan hukum, yayasan atau organisasi kemasyarakatan yang berbadan
hukum perkumpulan, yang telah mendapatkan pengesahan badan hukum
dan kementerian yang membidangi urusan hukum dan Hak Azasi Manusia
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan
20. Proposal adalah permohonan hibah dan Bantuan Sosial yang ditujukan
kepada Bupati yang memuat maksud dar tujuan serta rencana anggaran
belanja.
21. Transfer adalah pemindah bukuan dari rekening Pemerintah Daerah
kepada rekening penerima hibah atau bansos.
22. Bendahara Pengeluaran adaiah Bendahara Pengeluaran SKPD yang
mengelola belanja hibah dan bantuan sosial
Pasal2
Maksud ditetapkan Peraturan Bupati ini adalah sebagai pedoman Pengelolaan
Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah.
Pasal 3
Tujuan ditetapkan Peraturan Bupati ini adalah untuk merunjang pencapaian

sasaran, program, kegiatan, dan sub kegiatan Pemerintah Daerah sesuai
kepentingan daerah dalam mendukung terselenggaranya fungsi pemerintahan,
pembangunan dan kemasyarakatan dengan memperhatikan asas keadilan,
kepatutan, rasionalitas, dan manfaat untuk masyarakat.
Pasal4
Ruang Lingkup yang diatur dalam Peraturan Bupati ini adalah :
bentuk hibah dan bantuan sosial:

kriteria dan pemberian hibah,
penganggaran,
pelaksanaan dan penata usahaan:
5. pelaporan dan pertanggung jawaban,
6. bantuan sosial:
7 monitoring dan evatuasi: dan
8. sanksi.
BAR II
BENTUK HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL
Pasal 5
(1) Hibah dapat berupa uang atau barang.

i2) Bantuan sosial dapat berupa uang atau barang,
Pasal$
(1) Pemerintah Daerah dapat memberikan hibah sesuai kemampuan keuangan
daerah.
(2) Pembenan Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan setelah
memprioritaskan pemenuhan belanja urusan pemerintahan wajib dan
belanja urusan pemerintahan pilihan, kecuali ditentukan lain sesuai
peraturan perundang-undangan.
Pasalt 7
Pemberian hibah oleh Pemerintah Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam

Pasa! 6 harus memenuhi kriteria paling sedikit :
a. peruntukannya secara spesiik telah ditetapkan,
b. bersifat tidak wajib, tidak mengikat:
c. Udak terus menerus setiap tahun
anggaran, kecuali:
1. kepada pernerintah pusat dalam rangka
mendukung penyelenggaraan
pemerintah daerah sepanjang tidak tumpang tindih pendanaannya
dengan APBN sesuai dengan peraturan perundang-undangan:
2. badan dan lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah dacrah sesuai
dengan kewenangannya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan:
3. partai politik dan/atau:
4. dilentukan lain oleh peraturan perundang-undangan.
d.memberkan nilai manfaat bagi pemerintah dacrah dalam mendukung
terselenggaranya fungsi pemerintahan, pembangunan dan kemasyarakatan:
ec. Memenuhi persyaratan
penerima hibah.
Pasal 8
Pemerintah Daerah dapat memberikan Hibah kepada :

a. pernerintah pusat:
b. pemerintah daerah lainnya,
c. badan usaha milik negara:
d. badan usaha milik daerah:
ce. badan, lembaga, dan organisasi
kemasyarakatan vang berbadan hukum
Indonesia: dan
f. Partai Politik.
Fasal 9
(1) Hibah kepada Pemerintah pusat sebagaimana dimaksud dalam Pasa! 8

huruf a yaitu diberikan kepada pemerintah pusat:
a. dibernkan kepada satuan kerja dari kementerian/lembaga Pemerintah
noh kementenan yang wilayah kerjanya berada di Daerah:
b. Hibah dari pemerintah daerah dilarang tumpang tindih
pendanaannya
dengan anggaran pendapatan dan belanja negara sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan,
c. Unit kerja pada Kementerian Dalam
Ncgeri yang membidangi urusan
pemerintahan di bidang Administrasi Kependudukan dapat memperoleh
Hibah dari pemerintah dacrah uniuk penyediaan blanko kartu tanda
penduduk elektronik:
d. penyediaan setiap keping blangko kartu tanda penduduk elektronik
tudak didanai dan 2 (dual sumber dana yaitu Hibah APBD maupun
anggaran pendapatan dan belanja negara: dan/atau
ce. Hibah kepada pemerintah pusat dimaksud hanya dapat diberikan 1
Isatu) kali dalam tahun berkenaan.
(21 Hibah kepuda pemerintah daerah lainnya sebagaimana dimaksud dalam
Pasal) 8 huruf b dibernkan kepada daerah otonom baru hasil pemekaran
daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-urdanpan.
(3) Hibah kepada Badan Usaha Milik Negara (BUMN) sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 8 huruf c diberikan untuk meningkatkan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(4) Hibah kepada Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 8 huruf d diberikan dalam rangka untuk meneruskan hibah
yang diterima Pemerintah Daerah dari Pemerintah Pusai sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan. Hibah kepada BUMD tidak
dapat diberikan dalam bentuk barang kecuali uang atau jasa.
(Sh Hibah kepada badan dan lembaga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8
huruf c diberikan kepada Badan dan Lembaga:
a. yang bersifat nirlaba, sukarela dan sosial
yang dibentuk berdasarkan
peraturan perandang-undangar:
b. yang bersifat nirlaba, sukarela dan sosial
vang telah memiliki surat
keterangan terdaftar yang diterbitkan oleh Menteri, Gubernur
Bupati/ Walikota:
C. yang bersifat nirlaba, sukarela bersifat sosial kemasyarakatan berupa
kelompok masyarakat/kesaruan masyarakat hukum adat sepanjanp
masih hidup dan sesuai dengan perkembangan masyarakat, dan
keberadaannya diakui oleh pemerintah pusat dan/atau Pemerintah
Dacrah melalui pengesahan atau penetapan dari pimpinan instansi
vertikal atau kepala satuan kerja perangkat daerah terkait sesuai
dengan kewenangannya, atau
d. Koperasi yang didirikan berdasarkan ketentuan peraturan
perundang-
undangan dan memenuhi kriteria yang ditetapkan oleh pemerintah
daerah sesuai dengan kewenangannya.
le) Surat keterangan terdaftar sebagaimana dimaksud pada ayat (5) huruf b
didelegasikan kepada Kepala SKPD sesuai dengan tugas pokok dan fungsi
masing-masing.
(FA) Surat pengesahan atau penetapan sebagaimana dimaksud pada
ayat (5)
hurufc didelegasikan kepada camat berdasarkan usulan dari pemohon.
(8) Format Surat pengesahan atau penetapan sebagaimana dimaksud
pada
ayat (7) tercantum dalam lampiran II yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
(9) Hibah kepada organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 huruf e diberikan kepada organisasi
kemasyarakatan yang berbadan hukum, yayasan atau organisasi
kemasyarakatan yang berbadan hukum perkumpulan, yang telah
mendapatkan pengesahan badan hukum dar kementerian yang
membidangi urusan hukum dan hak asasi manusia sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(10)Hibah kepada partai politik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 huruf f
diberikan berupa pemberian bantuan keuangan kepada partai politk vang
mendapatkan kursi di DPRD Kabupaten Indragiri Hilir sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan. Besaran penganggaran
bantuan keuangan kepada partai politik dimaksud sesuai
belanja
dengan
keterituan peraturan perundang-undangan.
(11)Hibah kepada badan dan lembaga sebagaimana dimaksud Pasal! 8 huruf c
diberikan kepada badan dan lembaga yang memiliki kegiatan tertentu
dalam bidang perekonomian, pendidikan, kesehatan, keagamaan, kesenian,
adat istiadat, termasuk infrastruktur masyarakat/lingkungan dan
keolahragaan non profesional.
(k2)Hibah kepada badan dan lembaga sebagaimana dimaksud pada ayat (8)
diberikan pada badan dan lembaga yang memiliki kegiatan tertentu, antara
lain meliputi :
a. bidang perdagangan, perindustrian dan kemetrologian diantaranya
perindustrian dan kemetrologian, industri kecil dan menengah,
perbengkelan dan pertukangan/perabot serta industn jasa, industri
rumah tangga, dan industri kreatif:
b. bidang pendidikan, diantaranya meliputi pendidikan dasar, menengah
dan tinggi untuk sekolah swasta, serta yayasan dan balai yang mengelola
pelatihan keterampilan,
c. bidang kesehatan, diantaranya meliputi pesyandu dan kelompok
masyarakat yang melayani bidang kesehatan,
d. bidang keagamaan, diantaranya meliputi pembangunan rumah :badah,
penyelenggara acara keagamaan atau kegiatan pergaian dan pendidikan
keagamaan:
e. bidang kesenian, diantaranya meliputi kelompok masyarakat yang
bergerak di bidang senitar: dan musik:
f. bidang adat istiadat diantaranya meliputi kelompok mengelola
pelestarian dan pengembangan adat isbadat, kelompok lembaga adat:
g. bidang keolahragaan non profesional diantaranya meliputi kelompok
masyarakat yang bergerak dibidang pembinaan keolahrapaan: dan/atau
h. bidang pemberdayaan perempuan dan perlingdungan anak, diantaranya
meliputi kelompok masyarakat yang bergerak dibidang pemberdayaan
perempuan dan perlindungan anak.
Pasal 10
(ld Hibah kepada hadan dan lembaga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9
ayat (S5) diberikan dengan persyaratan paling sedikit :
a. memilik: kepengurusan di daerah domisili:
b. memiliki surat keterangan domisili dari lurah/ kepala desa dan camat
setempat, dan
c. berkedudukan dalam wiayah administrasi Pemerintah Kabupaten
Indragiri Hilir danfatau badan dan Lembaga yang berkedudukan di luar
wilayah administrasi Pemerintah Kabupaten untuk menunjang
pencapaian sasaran program, kegiaian dan sub kegiatan pemerintah
daerah pemberi hibah.
(3 Hibah kepada organisasi kemasyarakatan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 9 ayat (9) diberikan dengan persyaratan paling sedikit :
a. telah terdaftar pada kementertan yang membidangi urusan hukum dan
hak asasi manusia paling singkat 3 tahun, kecuali ditentukan lain oleh
peraturan perundang-undangan,
b. berkedudukan dalam wilayah adininistrasi Pemerintah Kabupaten
Indraga Hilir, dan
c. memiliki sekretariat tetap dan alamat yang jelas di daerah yang
bersangkutan.
BAB III
PENGANGGARAN
Pasal 11
(al) Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah lain, Badan Usaha Milik

Negara/ Badan Usaha Milik Daerah, Badan, Lernbaga: dan organisasi
kernasyarakatan menyampaikan usulan hibah secara tertuhs kepada
Bupat paling lambat 21 (dua puluh satu) hari kerja sebelum rancangan
KUA dan PPAS diserahkan ke DPRD.
(2) Badan, Lembaga, dan organisasi kemasyarakatan menyampaikan surat
usulan permohonan disertai proposal hibah secara tertulis yang diketahui
oleh kepala desaj/lurah dar Camat setempat kepada Bupati melalui SKPD
terkait.
(3| SKPD terkat melakukan evajuasi/verifikasi atas usulan/proposal yang
berkaitan dengan :
&. Keterkaitan usulan kegiatan dengan program Pemerintah Daerah:
b. kelengkapan persyaratan administrasi: dan
c. besarnya hibah yang diusulkan.
(4) Petunjuk teknis tentang kelengkapan persyaratan administrasi
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) hurnif b ditetapkan pada SKPD
Terkait:
(SJ SKPD Terkait dapat memberikan rekomendasi Belanja hibah sesuai
dengan kemampuan keuangan daerah.
(6) Kepala SKPD menyampaikan hasil evaluasi / verifikasi berupa rekomendasi
kepada Bupati melalui TAPD:
(7) TAPD memberikan pertimbangan atas rekomendasi SKPD terkait sesuai
dengan prioritas dan kemampuan keuangan daerah sebagaimana
dimaksud pada ayat (5) Dan menyampaikan hasil
pertimbangan
dimaksud kepada Bupati paling lambat 3 tiga) hari kerja sebelum
Rancangan KUA dan PPAS diserahkan ke DPRD:
(8) Format rekomendasi SKPD dan pertimbangan TAPD
dimaksud pada ayat (SI dan ayat (6) tercantum dalam Lampiran sebagaimana
III dan
Lampiran IV yang menipakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Bupati ini:
(3) Rekomendasi dan pertimbangan TAPD sebagaimana dimaksud dalam
ayat
(SI menjadi dasar pencantuman plafond anggaran belanja Hibah dalam
rantangan KUA dan PPAS,
(10) Pencantuman alokasi anggaran sebagaimana dimaksud pada
ayat (Il),
meliputi anggaran belanja hibah berupa uang atau barang.
Pasal 12
(1) SKPD terkait menganggarkan belanja hibah dirinci menurut objek, rincian
Objek, dan sub rincian objek pada program, kegiatan dan sub
sesual dengan tugas dan fungsi perangkat daerah terkait: kegiatan
(2) untuk belanja hibah yang bukan merupakan urusan dan
kewenangan
pemenntah daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang bertujuan untuk memunjang pencapaian sasaran program,
kepiatan dan sub kegiatan pemerintah daerah, dianggarkan pada
perangkat daerah yang melaksanakan urusan pemerintahan umum sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 13
(1) SKPD terkait sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 avat (3! meliputi:
a. hibah kepada Pemerintah Pusat dilakukan oleh Badan Kesatuan
Bangsa
dan Potitik, Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa:
b. hibah kepada Pemerintah Daerah lain, dilakukan oleh Bagian
Admnistrasi Pemerintahan Sekretariat Daerah:
c. hibah kepada Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik Daerah
dilaksakan oleh Bagian Administrasi Perekonomian Sekretariat Daerah:
dan
d. hibah kepada Badan/lembaga/Organisasi, meliputi :
1. bidang keagamaan yang meliputi badan/lembaga/ organisasi bidang
keagamaan, rumah ibadah, majelis taklim, taman pengajian,
kelompok pengajian dilaksanakan oleh Bagian Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Daerah atau dengan sebutan lainnya:
bidang Pendidikan yang meliputi badan/lembaga/organisasi bidang
pendidikan dan sarana prasarana pendidikan pada madrasah dan
pondok pesantren serta pendidikan formal lainnya dilaksanakan
oleh Dinas Pendidikan atau dengan sebutan lainnya,
3. bidang Kesehatan yang meliputi organisasi/lembaga bidang
kesehatan dan sarana prasarana kesehatan, dilaksanakan oleh
Dinas Kesehatan atau dengan sebutan lainnya:
bidang Perumahan dan Kawasan Permukiman yang meliputi sarana
prasarana perumahan, kawasan permukiman, rumah ibadah,
majelis taklim dan taman pengajian dilaksanakan oleh Dinas
Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman atau dengan sebutan
lainnya,
5. bidang Kesejahteraan Sosial yang meliputi badan/tembaga/
Organisasi yang berdampak sosial dan pengentasan kemiskinan,
sarana prasarana potensi dan sumber kesejahteraan sosial,
dilaksanakan oleh Dinas Sosial atau dengan sebutan lainnya:
6. bidang Pangan, Tanaman Pangan, Hortikultura dan Peternakan yang
meliputi badan/lembaga/organisasi bidang pertanian, dan sarana
prasarana, dilaksanakan oleh Dinas Pangan, Tanaman Pangan
Hortikultura dan Peternakan atau dengan sebutan lainnya:
7. bidang Pemberdayaan masyarakat dan Desa yang meliputi
badan/lembaga/organisasi bidang pemberdayaan masyarakat,
sarana prasarana desa maupun antar desa, dilaksanakan oleh Dinas
Pemberdayaan Masyarakat dan Desa atau dengan sebutan lainnya:
8. bidang Perpustakaan dan Arsip yang meliputi badan/lembaga/
organisasi bidang perpustakaan, sarana prasarana bidang
perpustakaan dan Arsip, dilaksanakan oleh Dinas Perpustakaan dan
Arsip Daerah atau dengan sebutan lainnya:
9. bidang Perkebunan yang meliputi badan/lembaga/organisasi bidang
perkebunan, dan sarana prasarana bidang perkebunan,
dilaksanakan oleh Dinas Perkebunan atau dengan sebutan lainnya:
10. bidang Perikanan yang meliputi badan / lembaga / organisasi
bidang perikanan, sarana prasarana pembudidayaan ikan dan
perikanan tangkap, dilaksanakan oleh Dinas Perikanan atau dengan
sebutan lainnya:
11. bidang Perdagangan dan Perindustrian yang meliputi badan/
lembaga/organisasi bidang perdagangan dan perindustrian, dan
sarana prasarana perdagangan dan perindustrian, dilaksanakan
oleh Dinas Perdagangan dan Perindustrian atau dengan sebutan
lannya:
12. bidang Politik, Hukum dan Keamanan yang meliputi badan/
lembaga/organisasi bidang kemasyarakatan dan politik, sarana dan
prasarana instansi vertikal , dilaksanakan oleh Badan Kesatuan
Bangsa dan Politik atau dengan sebutan lainnya:
13. bidang Koperasi dan Usaha Kecil dan Usaha Menengah yang
meliput badanflembaga/forganisasi bidang koperasi dan Usaha
Kecil dan Menengah, dan sarana prasarana dilaksanakan oleh Dinas
Koperasi dan Usaha Kecil dan Usaha Menengah atau dengan
sebutan lainnya:
14. bidang Pariwisata, Kepemudaan dan Olahraga dan Kebudayaan
meliputi organisasi/lembaga bidang Pariwisata, kepemudaan dan
oiahraga dan Kebudayaan, sarana prasarana Pariwisata,
kepemudaan dan olahraga dan Kebudayaan, dilaksanakan oleh
Dinas Pariwisata, kepemudaan dan olahraga dan Kebudayaan atau
dengan sebutan lainnya:
15. bidang Ketenagakerjaan dan Transmigrasi meliputi badan/
lembaga/organisasi bidang ketenagakerjaan dan transmigrasi,
sarana dan prasarana Ketenagakerjaan dan transmigrasi,
dilaksanakan oleh Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi atau
dengan sebutan lainnya,
165. bidang Komunikasi, Informatika, Persandian dan statistik
meliputi
badan flembaga/organisasi bidang Komunikasi, Informatika dan
Persandian, dan sarana prasarana Komunikasi, Informatika dan
Persandian, dilaksanakan oleh Dinas Komunikasi, Informatika,
Persandian dan Statistik atau dengan sebutan lainnya,
17. bidang Pengendalian Penduduk, Keluarga Berencana dan
Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak yang meliputi
badan/lembaga/organisasi hidang pengendalian penduduk,
keluarga berencana dan pemberdayaan perempuan dan
perlindungan anak, sarana prasarana usaha peningkatan
pendapatan keluarga sejahtera, yang dilaksanakan oleh Dinas
Pengendalian Penduduk, Keluarga Berencana dan Pemberdayaan
Perempuan dan Perlindungan Anak atau dengan sebutan lainnya,
18. bidang adrninistrasi Kependudukan meliputi badan/
lembagaforgarnisasi bidang administrasi Kependudukan sarana
prasarana administrasi kependudukan yang dilaksanakan oleh
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil: dan
19. bidang Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang meliputi badan/
lembaga/organisasi bidang Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
sarana prasarana Pekerjaan Umum dan Tata Ruang yang
dilaksanakan oleh Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
atau dengan sebutan lainnya.
(2) Ketentuan ayat (1) huruf d, dapat dikecualikan bagi SKPD yang
mengelola hibah sepanjang ditetapkan lain didalam Peraturan Daerah
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan Bupati
tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja.
Pasal 14
(l) Hibah berupa uang, barang atau jasa dicantumkan dalam RKA-SKPD.
(2) RKA-SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menjadi dasar
penganggaran hibah dalam APBD sesuai peraturar perundang-undangan,
(3) Bupati mencantumkan daftar nama penerima, alamat penerima dan
besaran hibah kedalam Penjabaran APBD.
BAB IV
PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN
Pasal 15
Pelaksanaan anggaran hibah berupa uang, barang atau jasa berdasarkan atas
DPA-SKPD dirinci menurut objek, rincian objek, dan sub rincian objek pada
proram, kegiatan dan sub kegiatan sesuai dengan tugas dan fungsi perangkat
daerah terkait.
Pasal 16
(1) Penandatanganan NPHD hibah uang berupa barang/jasa didelegasikan

kepada masing-masing Kepala SKPD yang mengelola belarja hibah uang,
barang/jasa sesuai DPA-SKFD,
(2) Setiap pemberian hibah dituangkan dalam NPHD yang ditandatangani
bersama oleh Kepala SKPD dar penerima hibah.
(3) NPHD sebagaimana dinaksud pada ayat (1) paling sedikit memuat
ketentuan mengenai :
a. pemberi dan penerima hibah:
b. tujuan pemberian hibah:
c. besaran/rincian penggunaan hibah yang akan diterima,
d. hak dan kewajiban:
e. tata cara penyaluran /penyerahan hibah: dan
I. tata cara pelaporan dan pertanggungjawabari hibah.
it) Format NPHD sebagaimana dimaksud pada ayat 3) tercantum dalam
Lampiran V dan Lampiran VI yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dai Peraturan Bupati ini.
Pasal 17
il) Bupan menetapkan daftar penerima hibah beserta besaran uang atau jenis
barang atau jasa yang akan dilibahkan dengan Keputusan Bupati
berdasarkan Peraturan Daerah tentang APBD dan Peraturan Bupati
tentang penjabaran APBD.
(2) Daftar penerima hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menjadi dasar
perwvaluran/ penyerahan hibah.
(3) Penyaluran/penyerahan hibah dari Pemerintah Kabupaten kepada
peneruna hibah dilakukan setelah penandatanganan NPHD.
(3) SKPD Tekris mengajukan Surat Permohonan Pencairan Belanja Hibah
berupa uang kepada Bupati setelah penerima hibah menyampaikan
perrnohonan pencairan dana hibah dengan dilampiri :
a. Fotocopy Surai permohonan pencairan dari penerima hibah kepada
SKPD teknis,
b.. NPHD:
. Kwitansi:
d.. Fakta integritas,

e.. Fotocopy rekening bank penerima hibah: dan
£ Surat pernyataan penggunaan dana.
ts Pencairan hibah dalam bentuk uang dilakukan dengan mekanisme
pembayaran langsung (LSI).
(Oh Format Keputusan penetapan daftar penerima hibah, Surat Permehenan
Pencairan Belanja Hibah dari SKPD Teknis, surat pencairan dana hibah,
fakta integritas, biangko kwitansi, dar blangko surat pernyataan
penggunaan dana sebagairnana dimaksud pada ayat (fl) dan ayat (4)
tercantum dalam Lampiran VII, Lampiran VIII, Lampiran IX, Lampiran X,
Lampiran XI dan Lampiran Xil.
Fasal 18
(1) Pengadaan barang dan jasa dalam rangka hibah barang stau jasa
berpedoman pada peraturan perundang-undangan.
(2) Barang atau jasa yang akan dihibahkan sebelum diserahkan kepada
penerima hibah, oleh SKPD teknis dicatat sebagai barang persediaan.
(3) Penyerahar Hibah berupa barang / jasa setelah SKPD yang bersangkutan
telah selesai melakukan proses pengadaar barang/jasa sesuai dengan
ketersediaan angparan pada SKPD terkait.
(4) SKPD teknis melaksanakan pengelolaan hibah barang dan jasa dengan
kelengkapan dokumen berupa :
a. keputusan penetapan daftar penerima hibah,
b. NPHD: dan
Cc. Berita Acara Serah Terima Barang atau Jasa dari Kepala SKPD kepada
penerima hibah.
(5) Format berita acara serah terima barang atau jasa sebagaimana pada ayat
(4 huruf c tercantum dalam lampiran XIII yang merupakan bagian tidak
BAB V
PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN
Pasal 19
(1) Penerima hibah berupa uang, barang atau jasa menyampaikan laporan
penkgunaan hibah kepada Bupati melalui SKPD Teknis,
(2) Hibah berupa uang barang atau jasa dicatat scbagai realisasi belania hibah
dalam program, kepjatan dan sub kegtatan SKPD Teknis dalam tahun
ankpkarari berkenaan.
Pasal 20
Perlanggungjawaban Pernerintah Daerah atas pemberian hibah meliputi :
a. Usulan dari calon penerima hibah,

5. Keputusan tentang penetapan daftar penerima hibah:
c. NPHD:
d. fakta integritas: dan
&. bukti transfer uang apabila pemberian hibah berupa uang.
Pasal 21
tW Penerima hibah bertanggung jawab secara formal dan material atas

penggunaan hibah yang dilerimanya.
(2 Pertanggungjawaban penerima hibah meliputi :
a. pelaporan penggunaan hibah:
b. Surat pernyataan tanggung jawab yang menyatakan bahwa hibah
yang
diterima telah digunakan sesuai NPHD: dan
c. salman bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai
peraturan perundang-undangan bagi penerima hibah berupa uang atau
salman bukti serah terima barang bagi penerima hibah berupa barang:
dan
d. salinan bukti-bukti pengeluaran yang tengkap dan sah sebagaimana
dimaksud dengan huruf c adalah bukti-buku pengeluaran penerima
hibah berupa uang sebelum dan sesudah pencairan sesuai dengan RAB.
(3) Penyamparan pertangkungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat 12),
paling lambat 1 bulan setelah dana diterima, dalam hal pencairan
dilaksanakan pada bulan Desember laporan disampaikan paling lambat
tanggal! 10 (sepuluh) bulan Januar: tahun berikutnya.
it) Pencairan hibah yang dilakukan secara bertahap, penerima hibah harus
menyampaikan laporan penggunaan hibah tahap sebelumnya kepada
Bupati melalui SKPD Teknis.
(SJ Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksudkan pada ayat (2) huruf c
dan d yang asli disimpan dan dipergunakan oleh penerima hibah selaku
obvek pemeriksaan.
(6 SKPD Teknis dapat mendampingi aparat pemeriksa untuk keperluan
pemeriksaan yang berhubungan dengan penerima hibah.
Pasal 22
(8) Penggunaan belanja hibah berupa uang, barang/jasa sewaktu-waktu dapat

dilakukan audit/pemeriksaan oleh Aparat Pengawas Internal Pemerintah
(APIP).
(2) Penggunaan belanja hibah berupa uang dengan nilai mulai Rp.
S00.(KM).000 (lima ratus juta rupiah) keatas wajib diaudit oleh Aparat
Pengawas Internal Pemerintah (APIP) atau Kantor Akuntan Publik (KAP)
paling lambat 25 (dua puluh lima) hari kerja setelah pelaksanaan kegiatan
selesai dan/atau akhir tahun anggaran.
(3) Audit sebagaimana dimaksud pada ayat (l) dan ayat (2) dilakukan
meliputi :
a. kesesuaian penggunaan Belanja Hibah dengan NPHD dan Rencana
Anggaran Belanja (RAB) berdasarkan verifikasi SKPD Terkait, dan
b. kepatuhan terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan.
(4) Biaya pelaksanaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibebankan pada
Penerima Belanja Hibah untuk penerima hibah yang menggunakan jasa
KAP, untuk audit yang dilaksanakan oleh APIP dibebankan pada Anggaran
Inspektorat Daerah atau sebutan lainnya.
(5) Laporan hasil audit belanja hibah berupa uang sebagaimana dimaksud
pada ayat (fl) dan ayat (2) merupakan bagian dari laporan
pertanggungjawaban yang disampaikan kepada Bupati melaiui Inspektorat
Daerah dengan tembusan kepada SKPD Teknis.
Fasal 23
(l) Realisasi hibah dicantumkan pada Laporan Keuangan Pemerintah Daerah

(LKPD) dalam tahun anggaran berkenaan.
(2) Hibah berupa barang yang belum diserahkan kepada penerima hibah
sampai dengan akhir tahur anggaran berkenaan dilaporkan sebagai
persediaan dalam reraca.
Pasal 24
Realisasi hibah berupa barang dan/atau jasa dikonversikan sesuai Standar
Akuntansi Pemerintah pada Laporan Realisasi Anggaran (LRA) dan
diungkapkan pada Catatan atas Laporan Keuangan (CaLK)| dalam penyusunan
Laporan Keuangan Pemerintah Daerah (LKPD.
BAB VI
BANTUAN SOSIAL
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 25
il) Pemerintah daerah dapat memberikan bantuan sosial kepada

anggota / keiompok masyarakat sesuai kemampuan keuangan daerah.
(2) Pembenan bantuan sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (i)
dilakukan setelah memprioritaskan pemenuhan belanja urusan
Pemerintahan Wajib dan urusan Pemerintahan Pilihan kecuali ditentukan
lan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Pasal 26
Anggota / kelompok masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 ayat (l)

meliputi:
a. individu, kelyarga, danfatau masyarakat yang mengalami keadaan
yang tidak stabil sebagai akibat dari krisis sosial, ekonomi, politik,
bencana, atau fenomena alam agar dapat memenuhi kebutuhan hidup
minimum: dan
b. lembaga non pemerintahart bidang pendidikan, keagamaan, dan bidang
lan yang berperan untuk melindungi individu, kelompok, dan/atau
masyarakat dari kemungkinan terjadinya resiko sosial.
Pasal 27
(1) Pemberian bantuan sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2S

ayat (1) memenuhi kriteria paling sedikit:
a. selektif:
b. memenuhi persyaratan penerima bantuan,
c. bersifat sementara dan tidak terus menerus, kecuah dalam keadaan
tertentu dapat berkelanjutan, dan
d. sesuai tujuan penggunaan.
(2) Kriteria selektif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
diartikan bahwa bantuan sosial hanya diberikan kepada calon
penerima yang ditujukan untuk melindungi dari kemungkinan resiko
sosial.
(3) Kriteria persyaratan penerima bantuan sebagaimana dimaksud pada
ayat (l) hurufb meliputi:
a. memiliki identitas yang jelas: dan/atau
b. berdomisili dalam wilayah administratif pemerintahan daerah berkenaan.
(4) Kriteria persyaratan penerima bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf b, khusus untuk peserta didik/ mahasiswa/siswi Strata Satu (S1)
dan Diploma 3 (D3) sekurang-kurangnya memenuhi persyaratan sebagai
berikut:
a. surat keterangan aktif sekolah/kuliah yang diterbitkan oleh pejabat
berwenang:
b. tidak sedang mererima bantuan sosial pendidikan dari pihak iain:
c. surat keterangan tidak mampu yang diterbitkan oleh Kepala Desa/ Lurah
yang di ketahui Camat Setempat: dar
d. memuliki Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Identitas Anak (KIA)
daerah.
(5) Kriteria bersifat sementara dan tidak terus menerus sebagaimana dimaksud
peda ayat (1) huruf c diartikan bahwa pemberian bantuan sosial tidak
wajib dan tidak harus diberikan setbap tahun anggaran.
(6) Keadaan tertentu dapat berkelanjutan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) huruf c diarikan bahwa bantuan sosial dapat diberikan setiap
tahun anggaran sampai pererima bantuan telah lepas dari resiko sosial.
(7| Kritena sesuai tujuan penggunaan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf d mekputi:
a. rehabilitasi sosial:
b. pertindungan sosial,
c. pemberdayaan sosial:
d. jaminan sosial:
e. penanggulangan kemiskinan:
f. penanggulangan bencana: dan
g. bantuan sosial yang tidak terencana.
Fasal 28
(1) Rehabilitasi sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 ayat (7) huruf a
ditujukan untuk memulihkan dan mengembangkan kemampuan
seseorang yang mengalaru disfungsisosial agar dapat melaksanakan
fungsi sosialnya secara wajar.
(2) Perlindungan sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 ayat (7)
huruf b ditujukan untuk mencegah dan menangani resiko dari guncangan
dan kerentanan sosial seseorang, keluarga, kelompok masyarakat agar
kelangsungan hiduprya dapat dipenuhi sesusi dengan kebutuhan dasar
munimal.
(3) Pemberdayaan sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 ayat (7)
huruf c ditujukan untuk menjadikan seseorang atau kelompok masyarakat
yang mengalami masalah sosial mempunyai daya, sehingga mampu
memenuhi kebutuhan dasarnya.
(4) Jaminar sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 ayat (7) huruf d
merupakan skema yang melembaga untuk menjamin penerima bantuan
agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak.
(5) Penanggulangan kemiskinan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27
ayat (7| huruf e merupakan kebijakan, program, dan kegiatan yang
dilakukan terhadap individu, keluarga, kelompok masyarakat yang tidak
mempunyai atau mempunya sumber mata percahariar: dan tidak dapat
memenuhi kebutuhan yang layak bagi kemanusiaan, termasuk dalam
rangka meningkatkan kualitas Sumber Daya Manusia.
(6) Penanggulangan bencana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 ayat
7) huruf f merupakan serangkaian upaya yang ditujukan untuk
rehabilitasi.
(7) Bantuan sosial yang tidak terencana sebagaimana dimaksud dalam Pasal
27 ayat (7) huruf g merupakan bantuan yang diberikan kepada individu
danfatau keluarga yang mengalami musibah atau kejadian yang tidak
terduga.
Pasal 29
(1) Bantuan sosial yang tidak terercana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27
ayat (7) huruf & dialokasikan untuk kebutuhan akibat resike sos:al yang
tdak dapat diperkirakan pada saat penyusunan APBD yang apabila ditunda
penanganannya akan menimbulkan resiko sosial yang lebih besar bagi
individu dan/atau keluarga yang bersangkutan.
(2) Bantuan sosial yang tidak terencana sebagaimana dimaksud pada ayat (l)
meliputi :
individu terlantar:
b. individu sakit di luar paket jaminan kesehatan:
kemasian: dan/atau
Lo
individu yang mengalami bencana kelaparan, kebakaran, banjir, tanah

longsor, gempa bumi, kekermegan, angim puting beliung, tsunami atau
bencana alam lainnya.
(35 Pemohon bantuan tak terencana harus didasarkan pada permintaan tertulis
dari individu dan/atau keluarga yang bersangkutan atau surat keterangan
dari SKPD terkait serta mendapat persetujuan dari Bupati.
Pasal 30
il) Bantuan sosial dapat berupa uang atau barang yang diterima tangsung
oeh penerima bantuan sosial.
(2 Bantuan sosial berupa uang adalah uang yang diberikan secara langsung
kepada penerima seperti beasiswa bagi anak miskin, anak yatim, yayasan
pengelola yatim piatu, nelayan miskin, masyarakat lanjut usia, terlantar,
cacat berat dan tunjangan kesehatan putra putri pahlawan yang tidak
mampu.
(3) Bantuan sosial berupa barang adalah barang yang diberikan secara
langsung kepada penerima seperti bantuan kendaraan operasional untuk
sekolah luar biasa swasta dan masyarakat tidak mampu, bantuan
perahu untuk nelayan miskin, bantuan makanan/pakaan kepada yatim
piatu/ tuna sosial, ternak bagi kelompok masyarakat kurang mampu.
Bagian Kedua
Penganggaran
Pasal
(1) Anggota / Kelompok Masyarakat merryampaikan surat usulan permohonan
disertai proposal bantuan sosial secara tertulis yang diketahui oleh Kepata
Desa/ Lurah dar Camat setempat kepada Bupati rnelalui SKPD Terkait.
(2) SKPD terkait melakukan evaluasi/verifikasi atas usulan/proposal yang
berkaitan dengan :
a. keterkaitan usulan kegiatan dengan program pemerintah kabupaten:
b. kelengkapan persyaratan administrasi: dan
Cc. besarnya bantuan sosial yang diusulkan.
(3) Petunjuk teknis atas kelengkapan persyaratan administrasi sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf bj ditetapkan pada SKPD terkar.
(4) SKPD Terkait dapat memberikan rekomendasi Belanja bantuan Sosial
sesua! dengan kemampuan daerah.
(IS) Kepala SKPD menyampaikan hasil evaluasi berupa rekomendasi kepada
Bupati melatui TAPD.
(6) TAPD memberikan pertimbangan atas rekomendasi SKPD terkait sesuai
dengan prioritas dan kemampuan keuangan dan menyampaikan hasil
pertimbangan dimaksud paling lambat 3 jtiga) hari kerja sebelum
Rancangan KUA dan PPAS diserahkan ke DPRD.
(7 Format rekomendasi Kepala SKPD dan format pertimbangan TAPD
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan (4) tercantum dalam Lampiran
XVII dan Lampiran XIX yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Bupati ini.
(3) Rekomendasi dan pertimbangan TAPD sebagaimana dimaksud dalam ayat
(5) menjadi dasar pencantuman plafond anggaran belanja bantuan sosial
dalam rancangan KUA dan PPAS,
(? Pencantuman alokasi anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat il),
meliput anggaran bantuan sosial berupa uang atau barang.
Pasal 32
(ll Kepala SKPD menganggarkan belanja bantuan sosial yang direncanakan

dan dirinci menurut objek, rincian objek, dan sub rincian objek pada
program, kegiatan dan sub kegiatan sesuai dengan tugas dan fungsi
perangkat daerah terkait.
(2) Penganggaran bantuan sosial yang tidak dapat direncanakan sebelumnya
dianggarkan dalam Belanja Tidak Terduga.
(3) Bantuan sosial berupa uang atau barang dicantumkan dalam RKA-SKPD.
(HM RKA-SKPD sebagamnana dimaksud pada ayat (1| menjadi dasar
penganggaran bantuan sosial dalam APBD sesuai peraturan perundang-
undangan.
Bagan Ketiga
Pelaksanaan dan Fenatausahaan
Pasal 33
Pelaksanaan anggaran bantuan sosial berupa uang atau barang berdasarkan

atas DPA-SKPD,
Pasal 34
(1) Bupati: menetapkan daftar penerima dan besaran bantuan sosial dengan
keputusan Bupati berdasarkan peraturan daerah tentang APBD dan
peraturan Bupat: tentang penjabaran APBD.
(2) Penyaluran/penyerahan —
bantuan sosial didasarkan pada daftar
penerima bantuan sosial yang tercantum dalam keputusan kepala daerah
sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(3) Pencairan bantuan sosial berupa uang dilakukan dengan cara pembayaran
langsung (LS).
(MH SKPD Teknis mengajukan surat permohonan pencairan belanja bantuan
sosial berupa uang kepada bupati setelah penerima bantuan sosial
menyampaikan permohonan pencairan dana dengan dilampiri :
a. fotocopy surat permohonan pencairan dari penerima bantuan sosial
kepada SKPD teknis:
b. kwitansi:
fakta integritas:
fotocopy rekening bank penerima bantuan sosial yang masih aktif:
. sural pernyataan pengganaan dana:
£ fotocopy buikti pembayaran aktif kuliah,
g. surat keterangan belum melaksanakan ujian skripsi dari pihak yang
berwenang untuk mahasiswa semester akhir.
(5) Lampiran surat permohonan pencairan belanja bantuan sosial berupa uang
sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf f dan huruf g adalah untuk
bantuan sosial kepada individu bidang pendidikan berupa beasiswa tidak
mampu
to) Dalam hal bantuan sosial berupa uang dengan nilai sampai dengan
Rp. 5.000.000,00 (lima juta rupiah) pencairannya dapat dilakukan melalui
mekanisme tambah uang (TU).
(7) Format Keputusan penetapan daftar penerima bantuan sosial, Surat
Permohonan Pencairan Belanja Bantuan Sosial berupa uang dari SKPD
Teknis, surat pencairan dana bantuan sosial individu/keluarga, surat
pencaran dana bantuan sosial badan/lembaga, fakta integritas
individu keluarga, fakta integritas badan/lembaga, biangko kwitansi, dan
blangko surat pernyataan penggunaan dana sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dan ayat (S5) tercantum dalam Lampiran XX, Lampiran XXI,
Lampiran XXIL.a, Lampiran XXI.b, Lampiran XXIL.a, Lampiran XXIL.b
Lampiran XXI dan Lampiran XXIV.
Pasal 35
(t) Pengadaan barang dan jasa dalam rangka bantuan sosial sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 30 ayat (3) berpedoman pada peraturan perundang-
undangan.
(2) Penyerahan Bantuan Sosial berupa barang dilakukan setelah SKPD yang
bersangkutan selesai melakukan proses pengadaan barang sesuai dengan
ketersediaan anggaran pada SKPD tersebut:
(3) Bantuan Sosial berupa barang sebelum diserahkan kepada penerima, oleh
SKPD teknis dicatat sebagai barang persediaan.
(4) Penyerahan barang / jasa dilaksanakan setelah SKPD yang bersangkutan
telah selesai melakukan proses pengadaan barang/jasa sesuai dengan
ketersediaan anggaran pada SKPD terkait.
(5) SKPD teknis melaksanakan pengelolaan bantuan soaial berupa barang dan
jasa dengan kelengkapan dokumen berupa :
a. keputusan penetapan daftar penerima bantuan sosial: dan
b. berita acara serah terima barang atau jasa dari kepala SKPD kepada
penerima hibah.
(6) Format berita acara serah terima barang atau jasa sebagaimana pada
ayat (4) tercantum dalam lampiran XXV yang merupakan bagian tidak
Bagian Keempat
Pelaporan dan Pertanggungjawaban
Pasal 35
(1) Penerima bantuan sosial berupa uang atau barang menyampaikan laporan
penggunaan bantuan sosial kepada bupati metalui SKPD teknis
Pasal 37
(1) Bantuan sosial berupa uang atau barang dicatat sebagai realisasi jenis
belanja bantuan sosial pada dalam program, kegiatan dan sub kegiatan
SKPD Teknis dalam tahun anggaran berkenaan,
Pasal 38
Pertanggungjawaban pemerintah daerah atas pemberian bantuan sosial
meliputi:
a. Usulan dari calon penerima bantuan sosia! kepada Bupati:
b. keputusan tentang penetapan daftar penerima bantuan sosial:
Cc. pakta integritas dari penerima bantuan sosial yang menyatakan bahwa
bantuan sosial yang diterima akan digunakan sesuai dengan usujan, dan
d. buku transfer/penverahan uang atas pemberian bantuan sosial
berupa
uang atau bukti serah terima barang atas pemberian bantuan sosial
berupa barang.
Pasal 39
() Penenma bantuan sosial bertanggunejawab secara formal dan material

alas penggunaan bantuan sosial yang d#erimanya.
(2) Pertanggungjawaban penerima bantuan sosial meliputi:
a. laporan penggunaan bantuan sosial oleh penerima bantuan
sosial:
b. surat pernyataan tanggungjawab
yang menyatakan bahwa bantuan
sosial yang diterima telah digunakan sesuai dengan usulan: dan
c. salinan bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai
peraturan perundang-undangan bagi penerima bantuan sosial berupa
yang atau salinan bukti serah terima barang bagi penerima bantuan
susal berupa barang: dan
d. salinan bukti-buki pengeluaran yang tengkap dan sah
sebagaimana
dimaksud denpan huruf c adalah bukti-bukti pengeluaran penerima
bantuan sosial berupa uang sebelum dan sesudah pencairan sesuaj
dengan RAB.
(3) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a
dan huruf b disampaikan kepada Bupati paling lambat | bulan setelah
dana diterima, dalam hal pencairan pada bulan Desember
laporan
disampaikan tanggal 10 (sepuluh) bulan Januari tahun berikutnya.
(4) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c dan
d yang asii disimpan dan dipergunakan oleh penerima bantuan sosial
selaku obvek perneriksaan.
(5) SKPD teknis dapat mendampingi aparat pemeriksa untuk
keperluan
pemeriksaan yang berhubungan dengan penerima bantuan sosial.
Pasal 40
(1) Realisasi bantuan sosial dicantumkan pada laporan keuangan

pemerintah daerah dalam tahun anggaran berkenaan.
(5 Bantuan sosial berupa barang yang belum diserahkan kepada
penerima bantuan sosial sampai dengan akhir tahun anggaran
berkenaan dilaporkan sebagai persediaan dalam neraca.
Fasal 41
(1h Reafisasi bantuan sosial berupa barang dikonversikan sesuai standar

akuntansi pemerintahan pada laporan realisasi anggaran dan
diungkapkan pada catatan atas laporan keuangan daiam penyusunan
laporan keuangan pemerintah daerah.
(2) Format konversi dan pengungkapan bantuan sosial berupa barang
sebagaimana dimaksud ayat (1) tercantum pada lampiran Peraturan
Daerah ini.
BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
Pasal 42
il) SKPD teknis melakukan monitoring dan evaluasi atas pemberian hibah
dan bantuan sosial.
(2) Hasil monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disampaikan kepada Bupati dengan tembusan kepada Inspektorat.
BAB VIII
SANKSI
Pasal 43
Dalam hal hasi monitoring dan evaluasi sebagarmana dimaksud dalam Pasal
42 ayat (2) terdapat penggunaan hibah atau bantuan sosial yang tidak sesuai
dengan usulan yang telah disetujui, penerima hibah atau bantuan sosial yang
bersangkutan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang
undangan.
Pasal 44
Dalam hal hasil monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal
42 ayat (2) terdapat penerima hibah atau bantuan sosial yang terlambat atau
dak mengantar laporan pertanggungjawahan, terdapat penegunaan lubah
atau bantuan sosial yang tidak sesuai dengan usulan yang telah disetujui,
akan dikenakan sanksi antara lain
a. Untuk penerima hibah dan bantuan sosial yang terlambat menyampaikan
laporan pertanggungjawaban diberikan sanksi teguran tertulis,
b. Untuk penerima hibah dan bantuan sosial yang tidak menyampaikan
laporan pertanggungjawaban tidak akan diberikan hibah dan bantuan
sosial,
c. Untuk penerima hibah dan bantuan sosial yang menyampaikan iaporan
pertanggungjawaban tidak sesuai dengan usulan yang telah disetujui wajib
mengembalikan dana yang telah diterima ke Kas Daerah, dan
d. Pengembalian dana sebagaimana dimaksud pada huruf c adalah
penggunaan dana yang tdak sesuai dengan Rincian Anggaran Belanja
(RAB).
BAB Lx
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 45
Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku maka Peraturan Bupati Indragiri
Hilir Nomor 14 Tahun 2016 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan
Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan Serta Monitoring dan
Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Peraturan Bupati Indragiri Hilir Nomor 55 Tahun 2020 tentang
Perubahan Keempat Atas Peraturan Bupati Indragiri Hilir Nomor 14 Tahun
2016 tentang Tata Cara Pengangearan, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pertanggungjawaban dan Pelaporan Serta Monitoring dan Evaluasi Hibah Dan
Bantuan Sosial (Berita Daerah Kabupaten Indragiri Hilir Tahun 2020 Nomor
5S) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 46
Peraturan Bupati mi mulai berlaku pada tanggal diundangkan,
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Indragiri
Hilir.
Ditetapkan di Tembilahan
Pada tanggal MW Ju Joan
ttd
H. MUHAMMAD WARDAN
Diandanekan di Tembilahan
pada Tanggal 30 juni 2001
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN INDRAGIRI HILIR,
ttd
AFRIZAL
BERITA DAERAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR TAHUN 2021 NOMOR 16
SALINAN SESUAI DENGAN ASLINYA

a.n SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN INDRAGIR! HILIR
ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA
AE
ps
(5Ar—
PiAER
SERAKAB,
BAGAN HUKUM
INHIL,
h
|
SxIi
IN
aa
IL
Ling”
|
PAINAY, SH
aa
|
PENA .
P. 19711023 290112 1 002

LAMPIRAN 1
PERATURAN BUPATI
MOM fx TAHUN 2021
TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN BELANJA HIBAH DAN BELANJA
BANTUAN SUSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN
BLANJA DAERAH
CONTOH FORMAT
SURAT USULAN DAN PROPOSAL HIBAH
KOF SURAT
Tembilahan, PN)
Kepada Yth :
Nomor BUPATI INDRAGIRI HILIR
Lamp. berkas
Perihaj Permohonan Hibah di—
TEMBILAHAN
Sehubungan dengan upaya percepatan pembanpunan dan pelaksanaan

tugas-tugas pemernntahan di wilayah Kabupaten Indragiri Hilir, dan dalam
rangka menunjang kegiatan Pemerintah /BUMN/BUMD / Organisasi
Kemasyarakatan /Badan/lembaga ”——— ....... kami
mengharapkan kiranya dapat diberikan bantuan dalam bentuk hibah berupa
.
Sehingga pelaksanaen tugas dan fungsi kami
dapat berjalan secara optimat dan berperan aktif dalam
percepatan
pembangunan daerah dan pelaksanaan tugas-tugas pemerintahan di daerah.
Hibah dimaksud akan dipergunakan untuk kegiatan:
Merana. . dst
Berkaitan dengan hal tersebut, kami mengharapkan kiranya berkenan
untuk dapat membantu kami
dalam bentuk pemberian hibah
aa
Sebagai bahan perimbangan

anannananan
Bapak, terlampir kami sampaikan proposal permohonan hibah dimaksus.

Demikian permyhonan kami, atas perkenan dan bantuan
Bapak
diucapkan tenma kasih.
Hormat kami,
Pemobon
Kepala Instansi/ Sekretaris / Sebutan Lain,
Organisasi /lembaga,
Mengetahui, ("5
Camai . Kepala Desa/ Kelurahan
Pangkat Pangkat
NIP, NIP
|") Tidak diperlukan untuk Hibah terhadap Pemerintah

SISTEMATIKA
PROPOSAL PERMOHONAN HIBAH
BABI. PENDAHULUAN
BAB LI. RENCANA PEMANFAATAN HIBAH
BAB III WAKTU DAN LOKASI HIBAH
BAB VI. JENIS HIBAH YANG DIUSULKAN
BAB VI. RENCANA ANGGARAN BIAYA
BAB VII. PENLTUP
Lampiran Proposal :
. Surat Kepengurusan yang Sah dan Masih Berlaku

Memiliki surat keterangan domisili dari
La
lurahIIL/kepala desa dan camai setempat:

funtuk Hibah kepada badan dan lembaga)
3. Surat Keterangan Tctah terdaftar pada kementerian
yang membidangi urusan
.
hukum dan hak asasi manusia paling singkat 3 tahun, kecuali ditentukan lain oteh
peraturan perundang-undangan: funtuk Hibah kepada organisasi
kemasyarakatan
4 Surat keterangan terdaftar (SKT) dari SKPD terkait funtuk hibah kepada
badan/ lembaga yang bersifat nirlaba, sukarela dan sasiaf yang dibentuk
berdasarkan peraturan perundang-undangan)
5 Surat pengcsahan atau penetapan yang
didelegasikan kepada camat funtuk Hibah
kepada badan dan lembaga yang bersifat nirlaba, sukarela bersifai sosial
kemasyarakatan berupa kelompok masyarakat/ kesatuan masyarakat hukum adat
sepanjang masih hidup dan sesuai dengan perkembangan masyarakat, dan
keberadaannya diakui oleh pemerintah pusat dan/atau Pemerintah
Daerah).
6 Foto copy KTP
a. Foto copy KTP Ketua, Sekretaris dan Bendahara Dari
Pengurus Organisasi
Kemasyarakatan /Badan/ lembaga yang dikeluarkan Oleh Pemerintah Kab.
Inhil.
bh. Foto Copy KTP Kepala Satuan Kerja Untuk Instansi Pemerintah
Foto Kantor/Sekretariat Beserta Alamat
Lengkap
.
LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI
NOMOR H& TAHUN 2021
BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN
BELANJA DAERAH
KOP CAMAT
CONTOH FORMAT PENGESAHAN
Surat pengesahan atau penetapan

Nomer : / / f
Tentang :
Pengesahan badan/lembaga/organisasi bidang ..
diwilayah kecamatan...
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
RIP
Pangkat gol
Jabatan Cat sn
Bahwa berdasarkan surat permohonan Nomor

tentang , Setelah diteliti kelengkapan administrasi dan
persyaratan tentang badan/lembaga/organisasi bidang
dengan ini mengesahkan atau menetapkan :
Narna badanflembaga/ organisasi
Alamat
Untuk melaksanakan kegiatan sesuai dengar
peran dan
badan/lembaga/organisasi tersebut dengan Nomor Tepnsirasi fungsi Kanak
dengan ketentuan dalam pelaksanaan kegiatannya tetap mernta'ati semua

ketentuan/ peraturan Perundang undangan yang berlaku,
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
di keluarkan di
pada tanggal
CAMAT...
NIP
LAMPIRAN JII
PERATURAN BUPATI
NOMOR 'e TAHUN 2021
BELANJA DAERAH
CONTOH FORMAT REKOMENDASI SKTD
REKOMENDASI USULAN HIBAH UANGS/BARANG

APBD KAB. INDRAGIRI HILIR TAHUN
Barang | PPagu Anggaran

Celan Sasaran
Uang)
Barang Anggaran UangYamp Yang
Wo. Alamat | Kepiatan | Dicapai/ Yang
|
Het
Diusulkan Direkimendas |
Penerima Yang | Direl dani
Hibah Tujuan | iugulkan | SKPD SKPr
Dst
|
Tembilahan 29...
KEPALA SKPD
KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
Pangkat / Gal
LAMPIRAN IV
PERATURAN BUPATI
NOMOR i& TAHUN 2021
BELANJA DAERAH
CONTOH FORMAT PERTIMBANGAN TAPD
PERTIMBANGAN TAPD ATAS USULAN HIBAH UANG/ BARANG
APBU KAB. INDRAGIRI HILIR TAHUN
Sasaran | Uang/ Barang | Pagu Anggaran |Uang/'BBarang| Pagu Anggaran

Calon Ya Ham
No, Penerima Alamat Iicapa?/ ,
l
Yang Et
Fribai Tujuan | INrekomendaa | Direkomendasi (Pertimbangan) Direkomendasi
SKPD l SKT TAFI: TAPE
—|
Pata
Dia
Tembilahan, 2...
TIM ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH (TAFD)
KETUA,
LAMPIRAN V
PERATURAN HUPATI
NOMUR Ib TAHUN 2021
BELANJA DAERAH
CONTOH FORMAT NPHD DALAM BENTUK UANG
NASKAH PERJANJIAN HIBAH ANTARA (NFHD)j

ANTARA PEMERINTAH KABUPATEN INDRAWGIRI HILIR
DENGAN
(penerima hibah)
Nomar: No. OPD Teknis.

Namar:.......... (No. penerima hibah.
Pada hari ni Sh | tanggah Lan. bulan

tahun ... yang bertanda tangan di bawah ini:
Il. Nama Pan
NIP
Pangkat annana
Jabatan : Kepala SKPD

Uni Kerja:
Yang bertindak untuk dan atas nama BUPATI INODRAGIRI HILIR yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.
1. Nama Dondattaret naa aananananaaaan
No KTP Panama . .
Jabatan dalam Organisasi : mamanan

ana
:
Alamat
Yang bertindak ntuk dan atas nama organisasi /lembaga

Dnenan aman naann
Desa/ Kelurahan Kecamatan
Kabupaten Indragiri Hilir yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah
dengan
ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
(th PIHAK PERTAMA memberikan hibah kepada PIHAK KEDUA.

berupa uang
sebesar Rp
rupiah:
(2: Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan utuk
Pasal2
(11 Pencairan dana hibah dilakukan sesuai dengan kemampuan keuangan daerah
melalu transfer rekening kas daerah pemerintah kabupaten
Indragiri hilir ke
rekering kas pihak ke-2
(2) Untuk pencairan hibah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada

PIHAK PERTAMA, dengan dilampiri:
a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah:
b. Foto copy Rekening yang masih aktif
Cc. Surat Pernyataan Tanggung Jawab yang menyatakan bahwa hibah yang
diterima akan dipergunakan sesuai dengan peruntukkannya.
13 PIHAK KEDUA setelah meneruna dang hibah dari PIHAK PERTAMA, segera
melaksanakan kegialan sesuai ketentan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 3
(ll Melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan program dan

kegiatan yang didanai dari hibah yang telah disetujui PIHAK PERTAMA dengan
berpedoman pada ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban membuat dan menyampaikan laporan
penggunaan Dana hibah kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 1 Isaruj
bulan setelah tanggal diterima bantuan hibah dan untuk hibah yang diterima
pada bulan desember paling lambat tanggal 10 (sepuluh) Januari Tahun
berikutnya.
Pasal4
(1) PIHAK PERTAMA berhak menunda pencairan dana hibah apabila PIHAK
KEDUA, tidak/ belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
PIHAK PERTAMA berhak melaksanakan evaluasi dan
(21
monitoring atas
penggunaan hibah berdasarkan laporan pertanggungjawaban penggunaan
yang disampaikan kepada PIHAK KEDUA.
(3 PIHAK PERTAMA berkewajiban sepera mencairkan dana hibah apabila seluruh

persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah
dipenuhi oleh PIHAK KEDUA dan menyatakan lengkap dan benar melalui
verifikasi oleh Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir
Pasal 5
(1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 3 ftigal. lembar
perlama dan kcdua masing-masing bermaterai cukup selungga mempunyai
krkuatan hukum sama.
(2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih
dalam Addendum. lanjut
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA SKPD ...........
NAMA PENERIMA HIBAH

NAMA A -
PANGKAT, GOL
NIP
LAMPIRAN VI
PERATUKAN BUPATI
NOMOR ib TAHUN 2021
TENTANG PEDOMAN PENGLOLAAN BELANJA HIBAH DAN BELANJA
BELANJA DAERAH
CONTOH FORMAT NFHD DALAM BENTUK BARANG
NASKAH PERJANJIAN HIBAH ANTARA (NPHD)

ANTARA PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DENGAN
(penenma hibah)
NOOF nee senen. NO. OPD Teknis).

Komar:............ (No. penerimaa hibah).
Pada hari ini ...

tanggal1 ..
i billan
tahun yang bertanda tangan di bawahh ini:
Il Nama
NiP
Pangkat
Jabatan : Kepala SKPD
Unit Kerja:
Yang berindak untuk dan atas nama BUPATI INDRAGIRI HILIR yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.
It. Nama
No KTP
Jabatan dalam Organisasi :
Alamat
Yang bertindak untuk dan atas nama aj/

Desa/Kelurahan... ya K ..
Lembaga
Kecamatan ..organisasi
Kabupaten Indragiri Hilir
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah dengan
ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
Iu PIHAK PERTAMA memberikan hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa barang

sejumlah unit dengan nilai sebesar
Rp. ( .. ..Tupiah|
(9 Hibah dimaksud ayat jl) untuk
sebagaimana peda dipergunakan
Fasal 2
ti) Pihak PERTAMA menyerahkan barang kepada Pihak KEDUA dalam kondisi
keadaan baik.
(2) Penyerahan barang sebagaimana dimaksud ayat (1) disertai dengan berita
acara Serah terima barang.
(3) Penyerahan barang sebagaimana dimaksud ayat fl) dilakukan setelah
penandatangan NPHD ini.
Pasal 3
(1) Pihak KEDUA wajib menggunakan barang yang diterima sesuai dengan
peruntukkan.
(2) PIHAK PERTAMA berak melaksanakan evaluasi dan monitoring atas
penggunaan hibah berdasarkan Iaporan pertanggungjawaban penggunaan
yang disampaikan kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 4
(il) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD! ini, dibuat rangkap 3 itiga), lembar
pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai
kekuatan hukum sama.
(2) Hal-hal Jain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut
dalam Addendum.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA SKPD.
NAMA PENERIMA HIBAH NAMA :

NIP,,
PANGKAT/ GOL sananatananana
LAMPIRAN VII
PERATURAN BUPATI
NUMIR ib TAHUN 2021
ENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN BELANJA HIBAH DAN BELANJA
BELANJA DAERAH
bei

PROVINSI RIAU
KEPUTUSAN BUPATI INDRAGIRI HILIR

NOMOR TAHUN
TENTANG
PENETAPAN PENERIMA HIBAH ......... (UANG/ BARANG) PADA
Merumbang : a. bahwa berdasarkan berita acara hasil verifikas pencrima hibah

luang /barang) pada...
samaan
b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 17

ayat (ll Peraturan Bupati
Indragri Hilir Nomor...... Tahun ......tentang Pedoman Pengelolaan
Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang Bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, Bupati menetapkan daftar
penerima hibah beserta besaran uang atau jenis barang atau jasa
yang akan dihibahkan dengan Keputusan Bupati:
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Bupati
Indragiri
Hilir tentang Penetapan Penerima Hibah (Uang/ Barang) Pada
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1965 tentang Pembentukan Daerah

Tingkat II Indragiri Hilir Dengan Mengubah Undang-Undang Nomor
12 Tahun 1956, Tentang Pembentukan Daerah Otonom
Kabupaten
Dalam lingkungan Provinsi Sumatera Tengah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 49, Tambahan Lembaran
Megara Republik Indonesia Nomor 2754):
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Dacrah

Tambahan Lembaran Negara Republik Indoresia Nomor
5587)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun
2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undanp-
Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Undang-
undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi
Undang-/ndang (Lembaran Negar Repubtik Indonesia Tahun 2015
Nomor 24, Tambahan Lembaran Negara Republik indonesia Nomor
5637):
3. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2012
tentang Hibah Daerah
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5272):
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor Nomor 77 ahun
2020
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 17815:
S5. Peraturan Daerah Nomor Tahun tentang Anggaran

Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran '
6. Peraturan Bupati Nomor ....... Tahun ..... tentang Penjabaran

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran :
7. Peraturan Bupati Indragiri Hilir Nomor Tahun ......tentang

Pedoman Pengelolaan Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial
yang
Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah:
(konsideran mengingat disesuaikan dengan peraturan

berlaku pada saat Keputusan dibuat) perundang undangan yang
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU :
Menctapkan Penetapan Penerima Hibah (Uang/Barangj Fada
KEDUA ' Penerima Hibah sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU adalah
sebagaimana tercantum dalam Larapzran Keputusan Bupat inj.
KETIGA : Hibah sebagaimana dimaksud diktum KEDUA diberikan setelah

penerima hibah dan Kepala Perangkat Daerah
Naskah Perjanjian Hibah Daerah meriandatangarni
(MPHDI.
KEEMPAT :
Segala biaya yang ditimbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan
Bupati in: dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Indragiri Hilir Tahun Anggaran
KELIMA :
Apabila dikemudian har terdapat kekeliruan dalam
maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana penectapannya
mestinya.
KEEMPAT :
Keputusan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
pada tangga!
Cap. ttd
H. MUHAMMAD WARDAN
Tembusan, disampaikan kepada Yth :

Lo...
2, dst
LAMPIRAN VIH
PERATURAN BUPATI
NOMOR ik TAHUN 2021
TENTANG PEDOMAN PENGELOLAANBELANJA HIBAH DAN BELANJA
BANTUAN SOSIAL YNG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN
BELANJA DAERAH
CONTOH SURAT PERMOHONAN

PENCAIRAN BELANJA HIBAH
KOP SURAT SKPD TEKNIS
Tembilahan, 20
Kepada Yth :
Nomor Kepala SKPD Pengelola Keuangan

Lamp. saur
berkas Daerah
Perihal Surat Permohonan
Pencairan Belanja Hibah di —
TEMBILAHAN
Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Indragiri Hilir Nomor ....

Tahun tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Indragiri Hilir TA dan Peraturan Bupati Indragrn Hil:r Nomor
Tahun..... tentang Penjabaran Anggaran Pendapetan dan Belanja Daerah
Kabupaten Indargiri Hilir TA. .... serta Keputusan Bupati Indragiri Hilir
Nomor... Tahun ........ tentang Daftar Pererima dan Besaran Penerimaan
Hibah Yang bidang , dan setelah dilakukan ewaluaai
kelengkapan administrasi maupun rencana penppunaan dana hibah, kami

nyatakan telah memenuhi persyaratan untuk dicairkan.
Untuk itu, kami ajukan permohonan pencairan hibah Uang Sebesar
Ep i sebagaimana terlampir yang disertai
|
dengan persyaratan kelengkapan administrasi yang merupakan bapian yang

tidak terpisahkan dari surat permohonan ini.
Demikian untuk dimaklumi, atas perhatiannya dihaturkan terima

kasih.
.
Kepala SKPD
DAFTAR PENERIMA HIBAH
NO NAMA PENERIMA |” HIBAH

BESARAN | NO. REK BANK
(Rp)
Kepala SKPI),
NIP.
DAFTAR CHEK- LIST KELENGKAPAN ADMINISTRASI
KELENGKAPAN AD MINISTEASI —
SURAT SURAT
MG NAMA PERMOIIONAN Pc
PENERIMA PAKTA KWITANSI TERNYATAAN | BC
| api pesermaa | memo | mredrrras | | SeENGCUMAAN

Han |
FOBAII DARA!
|
Kepala SKPD,
NIP
IX
LAMdlPERAN
PERATURAN BUPATI
NOMOR i& TAHUN 2021
TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN BELANJ HIBAH DAN BELANJA
BELANJA DAERAH
CONTOH FORMAT SURAT PENCAIRAN DANA HIBAH
KOP SURAT
Tembilahan, INN
Kepada Yth :
Romor :
Kepala SKPD Teknis
Lamp. po berkas
Perihal : Surat Pencairan Dana Hibah
di -
TEMBILAHAN
Sehubungan telah dianggarkannya Hibah Pada Instansi/ BUMN /

BUMD / organisasi Lembaga
sebesar Rp. i j.
Kemasyarakatan/Badan/
ane
(terbilang 0.
|maka
n
pada kesempatan ati kami n
mengajukan pencairan dana dimaksud.
Adapun dana tersebut akan kami pergunakan sesuai denpan

peruntukannya sebagaimana usulan Proposal yang telah disetujui dan
yang tertuang dalam NFHL.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan saudara
diucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Pemohon
Kepala Instansi/ Ormas/ Sekretaris / Sebutan lainnya

Badanf1Lembaga,
Tembusan :
Bupati Indragiri Hilir

Kepala Bappeda Kab. Inhil
PAN
Camat Setempat
Lurah/ kades Setempat
LAMPIRAN X
PERATURAN BUPATI
NOMOR Ib TAHUN 2021
BELANJA DAERAH
CONTOH FORMAT PAKTA INTEGRITAS
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNGJAWAB MUTLAK/PAKTA INTEGRITAS
Yang Bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama
Alamat
Jabatan
II. Nama
Alamat
Jabatan
Bersama sama bertindak untuk dan atas nama badan1)flembaga/organisasi

Ken anaka gan kanan ena na aneka nana kanan rana
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Hibah yang diterima akan digunakan sesuai dengan NPHD

2. Sanggup untuk menyampaikan laporan penggunaan hibah baik yang berupa uang,
atau barang dan atau jasa, paling lambat satu bulan sejak tanggal diterimanya
hibah dan khusus untuk hibah yang diterima pada bulan Desember paling lambat
tanggal 10 bulan Jabuari tahun anggaran berikutnya
3. Dalam hal hibah berupa uang diterima tetapi tidak digunakan atau
terdapat sisa
dana, sanggup mengembalikan dana/sisa dana tersebut kepada pemerintah daerah
kabupaten Indragiri Hilir.
4. Bila saya melanggar pakta integritas ini maka saya bersedia menerima sanksi dan
dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku di wilayah NKRI,
5. Pakta Integritas im dibuat dalam rangka pengajuan
permohonan untuk
mendapatkan hubah dari Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir
Tembilahan, no... 201.

Horraat kamu,
Ketua, Sekretaris
Materai
LAMPIRAN XI
PERATURAN BUPATI
NOMOR ik TAHUN 2021
BELANJA DAERAH
CONTOH KWITANSI
PEMERINTAH DAERAH KABUFATEN INDRAGIRI HILIR

TANDA BUKTI PEMBAYARAN
Tahun anpgaran : Sudah terima dari : SKP) Teknis
Dinas/Insuansi : SKPD Teknis
No Rekening Uang sejumiah : Rp i
Mama Rekening :
Rupiah!
Untuk : Pembayaran Hibah kepada
sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah antara
Pemerintah Daerah Kabupaten Indragiri Hilir dengan
setuju dibayar oleh Pengarus Niamot : dan
Pengguna Anggaran Nomor .....,
tanggal
Mama
MiP
Lunas dibayar Tanggal :

Buku Kas No :
Pibayar oleh
jabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Pe
2 Yang Menerima
Bendahara Pengeluaran Materai
NOLika
Mana ,
Nama IP Nama Pengurus Pererima Hibah
TiP
LAMPIRAN XII
PERATURAN BUPATI
NOMOR jk TAHUN 2021
BELANJA DAERAH
CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN DANA
SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN DANA
Pada hari ini... .... )'Tanggal Bulan Tahun pam.
. akan diterima bantuan hibah dari Pemerintah Daerah

Kabupaten
Indragir: Hilir sebesar Rp t
rupiah Hadan/Lembaga/ Organisasi kepada
Hanana nanan
sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah
nana naa man anaaa Nana naa aan ana naaaanaa
Daerah antara Pemerintah Daerah Kabupaten Indragin Hilir

dengan Pengurus
Knnananangeennanan ana nana namun a anna naaan
Nomor Kemana kanan eannaa ana nanaan dan

Nomor.... Tangpeal 2016.
Selaku penerima hibah dari Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir bersedia
mempertanggungjawabkan penggunaan dana hibah tersebut dan segera memberikan
laporan pertanggungjawaban paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal
diterimanya bantuan hibah dari Pemerintah Daerah Kabupaten Indragiri Hilir. jika
saya udak melaksanakan kewajiban tersebut, Saya siap dituntut secara hukum yang
berlaku di Negara Repubtik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan

sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tembilahan, .................2D....
Yang membuat pernyataan
MATERAI
Iso0g
Kama Pengurus Penerima Hibah

LAMPIRAN ATII
PERATURAN BUPATI
NOMOR Ik TAHUN 2021
BELANJA DAERAH
CONTOH BERITA ACARA SERAH TERIMA
KOP SURAT SKPD
BERITA ACARA
SERAH TERIMA
MOTOF| snncanfanaama
Pada Han ini ..........., tanggal......,

bertanda tangan dibawah ini :
» DUlan.senen nncor0g TAMUM...ooo... yang
l. NNama : KEPALA SKPo
Jabatan
Dalam hal ir: bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir,
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2 N Nama : PENERIMA HIBAH
Alamat Kennnnnanana
nana nana
Jabatan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
disebut sebagai PIHAK KEDUA
. yang selanjutnya
Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Perupa neraka
| LUnit EBarang yang terdiri dari1 :

|
NG Nama Barang Tahun Jumlah Ket

Harga
Perolehan
1.
2
Selanjutnya pengelolaan dan pemeliharaan perangkat barang tersebut menjadi
tanggungawak PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

LAMPIRAN XIV
PERATURAN BUPATI
NOMOR ik TAHUN 2021
BELANJA DAERAH
CONTOH FORMAT
LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH BERUPA UANG YANG DITERIMA OLEH
KELOMPOK ORGANISASI/ LEMBAGA
Tahap ........ Tahun Anggaran
Tembilahan, P1 NUGan
Kepada Yth :
Nomor :
Kepala SKPU Tekrus
Lamp. : berkas
Perihal . Laporan Penggunaan
Belarja Hibah di —
TEMBILAHAN
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Bupati, Laporan

Penggunaan Dana Hibah untuk Tahap sejumlah Rp...
piahj
Dana Hibah yang kami terima telah digunakan sesuai dengan
perantukkannya dengan rincian sebagai berikut :
NG PENGGUNAAN JUMLAH KETERANGAN

|
1 2 3 4
1
|
dst
|
TOTAL
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.
Hormat kami,
Penerima Hibah / Kelompok/ Orparisasi
Ketua. Sekretaris
LAMPIRAN XV
PERATUKAN BUPATI
NOMOR (pk TAHUN 2021
BELANJA DAERAH
CONTOH FORMAT
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB
PENGGUNAAN HIBAH UANG
NOMOE: and eren an nnnka nana
Yang bertanda tangan di bawah ini... da selaku Ketua

Lo.
dan Sekretaris Organisasi/Lembaga.............., menyatakan

bertanggungjawab atas
penggunaan dana yang telah diterima sesuai NPHD dan membuktikan penggunaan
dana tersebut sesuai dengan peruntukannya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan

sebenarnya.
Tempat, tanggal ........
Penerima Hibah Organisasi/ Lembaga
Ketua, Sekretaris,
Materai
LAMPIRAN XVI
PERATURAN BUPATI
KOMOR Ik TAHUN 2021
BELANJA DAERAH
CONTOH FORMAT USULAN/ PROPOSAL BANTUAN SOSIAL
UNTUK ORGANISASI/LEMBAGA
KOP ORGANISASI/BADAN LEMBAGA NON PEMERINTAH
Tembilahan, 29
Kepada Yth :
Nornor BUPATI INDRAGIRI HILIR
Lamp. anna berkas
Perihal Permohonan Bantuan Sosial di-
TEMBILAHAN
kami
Sehubungan dengan adanya kegiatan , .
nee
(Organisasi/Badan/Lembaga Non Pemerintah)
bermaksud mengusulkan permohonan bantuan kepada
Bapak untuk dapat memfasilitasi kegiatan dan bantuan berupa
yang, barang.
Aa
Bantuan tersebut akan dipergunakan untuk sebagai berikut :
a.
b.
C.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, secara lengkap kami

lampirkan proposal kegiatan dimaksud.
Demikian permohonan kami, ates perkenan dan bantuan Bapak
Hormat kami,
Pemohon
Ketua Organisaz /lembaga non Sekretaris/ Sebutan lainnya

pemerintah,
Mengetahui,
Camat........., Kepala Desa/Kelurahan
Pangkat Pangkat
NIP, wiIF
SISTEMATIKA
PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL
BABI. PENDAHULUAN
BAB II, RENCANA PEMANFAATAN BANTUAN SOSIAL
BAB III WAKTU DAN LOKASI BANTUAN SOSIAL
BAB VL JENIS BANTUAN SOSIAL YANG DIUSULKAN
BAB VI.RENCANA ANGGARAN BIAYA
BAB VII. PENUTUP
Lampiran Proposal :
Surat Kepengurusan yang Sah dan Masih Berlaku

Menuliki surat keterangan domisili dari lurah/kepala desa dan camat setempat:
Li
3, Surat keterangan terdaftar (SKT) dari SKPD terkait.

4. Foto copy KTP Minimal 3 (Tiga ) Orang yaitu Ketua, Sekretaris dan Bendahara
Organisasi/lembaga non pemerintah dan Sekretaris/sebutan tairnnya Dari
Pengurus Organisasi/Badan / Lembaga Non Pemerintah.
5. Foto Kantor Sekretariat Beserta Alamat Lengkap
LAMPIRAN XVII
PERATURAN BUPATI
NOMOR Ik TAHUN 021
TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN BELANA HIBAH DAN BELANJA
BELANJA DAERAH
CONTOH FORMAT
SURAT PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL
UNTUK INDIVIDU / KELUARGA
Tembilahan, YP:
3 HNNNNNNA
Kepada Yth :
Nomor BUPATI INDRAGIRI HILIR
Lamp berkas
Perihal Permohonan Bantuan Sosial di -
TEMBILAHAN
Bersama ini disampaikan Kepada Bapak, berkenaan dengan

kondisi Fi dalam kondisi ekonomi kurang r
mampu4jtertimpa
bencana saya|
. keluarga Mohon laranya dapat diberikan bantuan sosial
/
see
berupa uang barang yang dipergunakan untuk :

Besenanenatannannnnanaanann
b
dst
Berkaitan dengan hal tersebut, kamj mengharapkan kiranya dapat
membaniu kami dalam bentuk pemberian bantuan sosial untuk
menunjang ekonomi keluarga. Sebagai bahan pertimbangan Bapak,
terlampir kami sampaikan Rencana Anggaran Biaya dan Foto Copy KIP
yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir dan masih
beriaku.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan

Bapak
Hormat kami,
Pemohon
Mengetahui,
Camat. Kepala Desa/Kelurahan......
Pangkat Pangkat
Nip Nip
KENCANA ANGARAN BIAYA
KO URAIAN JUMLAH
TOTAL
Terbilang: oo...
Demikian Rencana Anggaran Biaya ini kami buat.
Hormat kami
Pemohon,
LAMPIRAN XVII!
PERATURAN BUFATI
NOMOR ik TAHUN 2021
BELANJA DAERAH
CONTOH FORMAT REKOMENDASI SKPD
REKOMENDASI USULAN BANTUAN SOSIAL UANG / BARANG

APBD KAB. INDRAGIRI HILIR TAHUN.......
an
|
V ang, Bar— Pagu Angger.—
N o. Dean
mettina | Alamat jatan: Sasaran
keria Ohang Parang
Yana arsa
ang
| . Yang . $
Yang . Ket
Bansos Tujuen (Dtusulkan| Diusurkan
| Direkomendasi Direkemendasi
—| —
z —
4
4
5
Dat
Tembilahan, ......... 20
Kepala SKPD
Kabupaten Indragiri Hilir
Pangkat / Gol
NIP
LAMPIRAN xIX
PERATURAN BUPATI
NOMOR Ik TAHUN 2021
BELANJA DAERAH
CONTOH FORMAT PERTIMBANGAN TAPD
PERTIMBANGAN TAPD ATAS USULAN BANTUAN SOSIAL UANG /BARANG

APBD KAB. INDRAGIRI HILIR TAHUN
Uang/ BBarang | Pagu Anpgeran

|
Calon &
|
veng/Barang pagu Anggaran

enerima at Funtai
,
if Yang
Direknendasi
|
. Yang . Hasil Yang kat
paru Direkomendasi | |
Bansos | | Perimbangan | Dirrkomendasi

SKP) SKPD TAPD TAPD
l
2
3
4 ,
5
5 I 55155FF
Tembilahan,
TIM ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH
(TAFL
KETUA,
LAMPIRAN XX
PERATURAN BUPATI
NOMOR i6 TAHUN 2021
BELANJA DAERAH
K3 |
na
Ma
PROVINSI RIAU
KEPUTUSAN BUPATI INDRAGIRI HILIR

NOMOR TAHUN annaaggaa1.
TENTANG
PENETAPAN PENERIMA BANTUAN SOSIAL
......... (UANGti/BARANG) PADA Loco...
Merimbang : 8. bahwa berdasarkan berita acara hasil verifikas penerima hibah

(uang/barang) pada............:
b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 17 ayat (1! Peraturan
Bupati
Indragiri Hilir Nomor Tahun ......tentang Pedoman Pengelolaan
Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang Bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, Bupati menetapkan daftar
penenma hibah beserta besaran uang atau jenis barang atau jasa
yang akan dihibahkan dengan Keputusan Bupati:
Cc. bahwa berdasarkan
pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Bupati
Indragiri
Hilir tentang Penetapan Penerima Bantuan Sosial
---...(Uang/'EBarang) Pada ................
Mengingat #1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1965 tentang Pembentukan Daerah
Tingkat IT Indragiri Hilir Dengan Mengubah Undang-Undang Nomor
12 Tahun 1956, Tentang Pembentukan Daerah Otonom
Dalam Lingkungan Provinsi Sumatera Tengah (Lembaran Kabupaten
Negara
Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 49, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 2754:
8. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Repubtik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun
2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Lindang-
Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Undang-
undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi
Undang-Undang (Lembaran Negar Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 24, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5657):
9. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2012
tentang Hibah Daerah
(Lembaran Negara Repubiik Indonesia Tahun 2012 Nomor 5,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 52721.
19.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor Nomor 77 Tahun 2026

tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahan 2020 Nomor 1781):
11.Peraturan Daerah Nomor Tahun ...... (tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran :
12.Peraturan Bupati Nomor Tahun ..... tentang Penjabaran

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran .......:
13.Peraturan Bupati Indragiri Hilir KMomor Tahun .... tentang

Pedoman Pengelolaan Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial
Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah: yang
(konsideran mengingat disesuaikan dengan peraturan

berlaku pada saat Keputusan dibuat) perundangundangan yang
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU :
Menetapkan Penetapan Penerima Bantuan Sosial .........
Pada lnsanattaaa.
(Uang/ Barang)
KEDUA : Penerima bantuan sosial sebagaimana dimaksud pada diktum

KESATU adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan
Bupati ini.
KETIGA :
Segala biaya yang ditimbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan
Bupati yu dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Indragiri Hllir Tahun Anggaran ........
KEEMPAT :
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana penetapannya
mestinya.
KELIMA :
Keputusan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
pada tanggal
Cap. ttd
H. MUHAMMAD WARDAN
Tembusan, disampaikan kepada Yth :
1.
2. dat
LAMPIRAN XXI
PERATURAN BUPATI
NOMOR Ie TAHUN 2021
BELANJA DAERAH
CONTOH SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN
BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG
KOP SURAT SKPD TEKNIS
Tembilahan, 20
Kepada Yth :
Nomor Kepala SKFD Pengelola Keuangan
Lamp. berkas Daerah
Ferihal Permohonan Pencairan
Belanja Bantuan Sosial di —
TEMBILAHAN
Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Indragiri Hilir Nomor
.... Tahun tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Indragini Hilir TA dan Peraturan Bupati Indragiri Hilir
Nomor...... Tahun..... tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan
Belarya Daerah Kabupaten Indargiri Hilir TA. .... serta Keputusan Bupati
Indragin Hilir Nomor Tahun tentang Daftar Penerima dan
Besaran Penerimaan Bantuan Sosial ...iicccu... odan setelah
dilakukan evaluasi
kelengkapan administrasi maupun rencana
penggunaan dana bantuan sosial, telah memenuhi persyaratan untuk
dicairkan.
Untuk itu, kami ajukan permohonan pencairan Bantuan Sosial

Sebesar Rp. jnneresetitennnnan
Dee enn) Sebagaimana terlampir
yang diserta persyaratan kelengkapan administrasi yang
dengan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat permohonan ini.
Demikian untuk dimaklumi, atas perhatiannya dihaturkan terima

kasih.
Kepala SKPD .
DAFTAR PENERIMA BANTUAN SOSIAL
NO. NAMA BESARAN BANTUAN

SOSIAL (Rp) NO. REK BANK
PENERIMA
A1
2
3
4
-
dst j
Kepala SKPD,
MIP
DAFTAR CHEK- LIST KELENGKAPAN ADMINISTRASI
KELENGKAPAN ADMINISTRASI
SURAT SURAT
NO NAMA
PERMOHONAN
eyerma| | FeRek
|
PAKTA Kwrransi PERNYATAAN

DARI PENERIMA (INTEGRITAS |
PENGGUNAAN BANK
BANTUAN SOSIAL DANA
I
.
5
dst
Kepala SKPD,
Pangkat
NIP.
a. CONTOH FORMAT
SURAT PENCAIRAN DANA BANTUA SOSIAL INDIVIDU/KELUARGA
Tembilahan, Bh...
Kepada Yth :
Nomor Kepala SKPD Teknis
Lamp berkas
sanraan
Perihai Surat Permintaan Pencairan di —
Belanja Bantuan Sostal TEMBILAHAN
Sehubungan telah Bantuan Soal kepada

reividu /keluarga atas nama .........
Manggarkannya Sebesar Rp.
terbilang ........ a annaa
Ni “maka pada kesempatan ini kami
mengajukan pencairan 4dana dimaksud.
Adapun dana tersebut akan kami pergunakan sesuai dengan

peruntukannya sebagaimana usulan Proposal yang telah disetujui,
Hormat kami,
Perohon
Tembusan :
Bupati Indragiri Hilir

2. Kepala Bappeda Kab. Inhit
3. Camat Setempat
Lurah/ Kades Setempat
b. CONTOH FORMAT
SURAT PENCAIRAN DANA BANTUAN SOSIAL BADAN/LEMBAGA
KOP SURAT
SOSIAL INDHVIDU KELUARGA
Tembilahan, P1 PANNRaa
Kepada Yth :
Mornor Kepala SKPD Tekria
Larnp berkas
knaam
Surat Permintaan Pencairan di -

Belanja Bantuan Sosial TEMBILAHAN
Sehubungan telah dianggarkannya Bantuan

Pada Sosiai
(mganisasi kemasyarakatan/ Badan/ Lembaga sebesar
Rp. 0.
(LETOIANB snasoceeeeneremanaana) Maka pada
kesempatan ini kami mengajukan pencairan dara dimaksud.
Adapun dana tersebut akan kami pergunakan sesuai dengan

peruntukannya sebagaimana usulan Proposal yang telah disetujui.
Hormat kami,
Pemohon
Kepala Instansi/ Ormasf Sekretaris / Sebutan lainnya

Badan/ Lembaga,
Tembusan :
Bupau Indragit Hilir

2 Kepala Bappeda Kab. Inhil
3 Lamat Setempat
Lurah / kades Setempat
LAMPIRAN XXTI
PERATURAN BUPATI
NOMOR tb TAHUN 2021
BELANJA DAERAH
a. CONTOH FORMAT FAKTA INTEGRITAS INDIVIDU/ KELUARGA
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNGJAWAB MUTLAK/PAKTA INTEGRITAS
Yang Bertanda tangan dibawah ini :
Nana
Alamat
Jabatan
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bantuan sosial yang diterima akan
digunakan sesuai dengan peruntukannya
2. Sanggup untuk menyampaikan laporan penggunaan bantuan sosial baik
yang
berupa ueng, atau barang, paling lambat satu bulan sejak tanggal diterimanya
dan khusus untuk bantuan yang diterima
pada bulan Desember paling lambat
tanggal 10 bulan Januari tahun anggaran berikutnya
3. Dalam hal bantuan sosial berupa
uang diterima tetapi dak digunakan atau
terdapat sisa dana, sanggup mengembalikan dana/sisa dana tersebut kepada
pemerintah daerah kabupaten Indragiri Hilir.
4. Bila saya melanggar pakta integritas ini maka
saya bersedia menerima sanksi
dan dituntut sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku di wilayah
NKRI.
5. Pakta Integritas ini dibuat dalam
rangka pengajuan permohonan untuk
mendapatkan bantuan sosial dari Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir
Tembilahan, Ld...
Hormat kami,
.
M
Ioi
Pemohon
b. CONTOH FORMAT PAKTA INTEGRITAS BADAN LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNGJAWAR MUTLAK/PAKTA INTEGRITAS
Yang Bertenda tangan dibawah ini :
I. Nama
Alamat
Jabatan
IL. Nama
Alamat
Jabatan
Bersama sama bertindak untuk dan atas nama organisasi / kelompok,

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Bantuan sosial yang diterima akan digunakan sesuai

dengan peruntukannya
2. Sanggup untuk menyampaikan laporan penggunaan bantuan sosial baik
yang
berupa uang, atau barang, paling lambat satu bulan sejak tanggal diterimanya dan
khusus untuk bantuan yang diterima pada bulan Desember
paling lambat tanggal
10 bulan Januari tahun anggaran
berikutnya
3. Dalam hal bantuan sosial berupa uang diterima
tetam udak digunakan atau
terdapat sisa dana, sanggup mengembalikan dana/sisa dana tersebut
kepada
pernerintah daerah kabupaten Indragiri Hilir.
4. Bila saya melanggar pakta integritas ini maka saya bersedia menerima sanksi dan
dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku di wilayah NKRI.
5. Pakta Integritas ini dibuat dalam rangka
pengajuan permohonan untuk
mendapatkan bantuan sosial dari Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir
Tembilahan, rr DO...
Kormat kami,
Ketua, Sekretaris
MATERAI
HAL
LAMPIRAN XXIII
PERATURAN BUPATI
NOMOR (Ip TAHUN 2021
BELANJA DAERAH
CONTOH KWITANSI
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN INDRAGIR! HILIR

TANDA BUKTI PEMBAYARAN
|
Tahun ARegaTan '
Sudah terima dari : SKPD Teknis
Dinas/Inatansi : SKPD Teknis
NG Rekening :
Uang sejumlah : Rp |
Rupiah)
Mama Rekening :
Untuk : Pembayaran Bantuan Sosial kepada
setuju dihayar oleh

Penpguna Anggaran
Maria
MIP
Lunas dibayar Tanggal :

Buku Kas Na :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiaran Yang Menerima

Pihayar nleh
Bendahara Pengeluaran I
TOK
Nama
Mama MIP Nama Peperima Bantuan Sosial
niP
LAMPIRAN XXIV
PERATURAN BUPATI
NOMOR te TAUN 201
BANTUAN SOSIAL. YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN
BELANJA DAERAH
SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN DANA
Fada hari imi... oo Tanggal... samaan

Tahun
Bulan... mun.
naa
santana nan
diterima bantuan sosial dari Pemerintah. Daerah Kabupaten
nannaaaa
Indragiri Hilir sebesar Rp (enamnananannnknan

nsntattaaas.
..Rupiah) kepada
L
Badantj/ LembagaFiOrganisasi / Individu /keluarga... krama makan akan daakan aan
Selaku penerima bantuan sosial dari Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir bersedia
mempertanggungjawabkan penggunaan dana tersebut dan segera memberikan
japoran perianggungjawahan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal
diterimanya bantuan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Indragiri Hilir. Jika saya
tidak melaksanakan kewajiban tersebut, Saya siap dituntut secara hukum yang
berlaku di Negara Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan imi saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tembilahan,...............2M....
Yang membuat pernyataan

MATERAI
10.009
(Mama)
LAMPIRAN XXV
PERATURAN BUPATI
NOMOR Ik TAHUN 2021
BELANJA DAERAH
CONTOH BERITA ACARA SERAH TERIMA
KOP SURAT SKFD
BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomer :
Penuaan
Pada Hari Wi... tanggak............. “alan , TAhU.cateran YAH

bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : KEPALA SKFD

NIP
Jabatan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perverintah Kabupaten
Indragiri Hilir,
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2. N Nama : PENERIMA BANTUAN SOSIAL
Alamat kan amnnnnaana ana anak naa n namun
Jabatan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atA8 MAMA L...oooooo.o. yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA PETUPA Lnnnn nona naenaa
| ) Barang yang terdiri dari :
No Nama Barang Tahun Jumlah Harga Ket

Peroichan
l.
2,
Selanjutnya pengelolaan dan pemeliharaan perangkat barang tersebut menjadi

tanggungjawab PIHAK KEDUA.
Demiktan Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
LAMPIRAN XXVI
PERATURAN BUPATI
NOMOR ik TAHUN 2021
BELANJA DAERAH
CONTOH FORMAT
SURAT PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL
YANG TIDAK DAPAT DIRENCANAKAN SEBELUMNYA
UNTUK INIMNYVIDU / KELUARGA
Tembilahan, 20
Kepada Yth :
Perihal Permohonan Rantuan BUPATI INDRAGIRI HILIR
Sosat
di —
TEMBILAHAN
Bersama ini disampaikan Kepada Bapak, berkenaan dengan kondisi
saya/keluarga dalam kondisi ekonomi kurang mampuftertimpa bencana,
mohon kiranya dapat diberikan bantuan sosial yang dipergunakan untuk :
a.
b.
c.
dst
Berkaitan dengan hal tersebut, kami mengharapkan kiranya dapat

membantu kari dalam bentuk pemberian bantuan sosial untuk menunjang
ekonomi keluarga. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, terlampir kami
sampaikan Rencana Anggaran Biaya dan Foto Copy KTP yang dikeluarkan
oleh Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir dan masih berlaku.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak
Hormat kami,
Pemohon
Mengetahui,
Camat... Kepala Desa/Kelurahan
Pangkat Pangkat
Ntp Nip
LAMPIRAN XXV!I
PERATURAN BUPATI
NOMOR ipb TAHUN 2021
BELANJA DAERAH
CONTOH FORMAT
SURAT PERSETUJUAN BUPATI TENTANG BANTUAN SOSIAL
YANG TIDAK DAFAT DIRENCANAKAN SEBELUMNYA
UNTUK INDIVIDU f KELUARGA
Tembilahan, P1D.PRGpaaa
Nomor :
Lampiran : 1
isatu) berkas
Perihal |
Persetujuan Pemberian
Bantuan Sosial
Menindaklanjuti ketentuan pasal 40 ayat (4) Peraturan Bupati

Indra Hilir Nomor ...... Tahun 2012 Tentang Tata Cara
Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban
dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan bantuan Sosial
untuk penyaluran / penyerahan bantuan sosial kepada individu
danfatau keluarga yang tidak dapat direncanakan sebelumnya
diperlukan persetujuan Bupati Indragiri Hilir setelah diverifikasi oleh
SKPD terkait.
Sejalan dengan hal diatas disampaikan persetujuan Bupati
Indragiri Hilir untuk penyaluran /penyerahan bantuan sosial kepada
individu dan/atau keluarga yang tidak dapat direncanakan sebetumnya
sebagaimana terlampir.
Berkaitan dengan hal tersebut, diminta Kepala SKPD Teknis
ae Untuk memproses pencairan bantuan sosial dimaksud.
Demikian disampaikan untuk dilaksanakan.
H. MUHAMMAD WARDAN
LAMPIRAN SURAT BUPATI INURAGIRI HILIR
NOMOR baruan
TANGGAL :
PERIHAL PERSETUJUAN PEMBERIAN BANTUAN SOSIAL

DAFTAR PENERIMA BANTUAN SOSIAL KEPADA INDIVIDU DAN ATAU KELUARGA
YANG TIDAK DAPAT DIRENCANAKAN SEBELUMNYA DAN JUMLAH YANG DITERIMA
NO. | PENERIMA BANTUAN ALAMAT JUMLAH (Rp)

SOSIAL
dat
H. MUHAMMAD WARDAN
LAMPIRAN XXVIII
PERATURAN BUPATI
NOMOR ik TAHUN 2021
BELANJA DAERAH
CONTOH FORMAT
LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL BERUPA VANG YANG DITERIMA

OLEH KELOMPOK/ORGANISASI
Tahap I/IL/NIP TA Leo.
Tembilahan, Rn...
Kepada Yth :
Nomor Bupati Indragiri Hilir

Lamp. ».... bberkas cfg. Kepala SKPD Teknis
Perihal Laporan Penggunaan
Belanja Bantua Sosial di -
TEMBILAHAN
Bersama ii kami sampaikan kepada Bapak Bupati, Laporan

Penggunaan Dana Bantuan Sosial untuk Tahap (bagi pengajuan yag
bertahap) Sejumlah Pep arocsosa raman
Dana Bantuan Sosial yang kami terima telah digunakan sesuai

dengan peruntukkannya dengan rincian sebagai berikut :
RINCIAN PENGGUNAAN DANA BANSOS TAHAP YII/IH/TA.....
NO PENGGUNAAN JUMLAH KETERANGAN

1 2 3 4
1.
2.
3.
4,| Dst
TOTAL
Demikian disampaikan untuk menjadi makium.
Hormat kami
Penerima Bantuan Sosial,
Ketua, Sekretaris,
LAMPIRAN XXIX
PERATURAN BUPATI
NOMOR tp TAHUN 2021
BELANJA DAERAH
CONTOH LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL
UNTUK INDIVIDU / PERORANGAN

LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG
YANG DITERIMA OLEH
Tahap I/I/IN/TA
Tetabilahan, sr... d0...
Kepada Yth,
Kepala Dinas Terkait
di
Tembilahan
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Bupati Indragiri Hilir Laporan
Penggunaan dana Bantuan Sosial berupa uang untuk Tahap IfII/IH Tahun Anggaran
setumlah Rp
Dana Bantuan Sosial yang kami terima telah digunakan sesuai dengan
peruntukannya sebagaimana yang tercantum dalam daftar usukan dengan rincian
sebapai berikut :
RINCIAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL
|
No Penggunaan Jumiah Keterangan

1 2 3 4
2
4
| —
dsi
Jumlah
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum,
Hormat kami,
Penerima Bantuan Sosial

LAMPIRAN XXX
PERATURAN BUPATI
NOMOR (£ TAHUN 2021
BELANJA DAERAH
CONTOH FORMAT

PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL ORGANISASI/KELOMPOK BERUPA UANG
Momo nh
Yang bertanda tangan di bawah Ini ati

s.oooooWo”o##”#Wo Lo... Selaku
Ketua dan Sekretaris Kelompok/Anggota Masyarakat , menyal
bertanggungjawab atas penggunaan dana yang telah diterima sesuai Keputusan

Bupati Indragiri Hilir Nomor Tahun tentang Daftar Penerima Bantuan
Sosial dan membuktikan penggunaan dana tersebut sesuai dengan peruntukannya.
Demikran surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Ternpat, tanggal...
Penerima Bantuan Sosial
Ketua, Sekretaris,
Mate
LAMPIRAN XXI
PERATUKAN BUPATI
NOMOR « TAHUN 2021
BELANJA DAERAH
CONTOH FORMAT

PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL INDIVIDU BERUPA UANG
Yang bertanda tangan di bawah ini selaku penerima

bantuan sosial menyatakan bertanggungjawah atas penggunaan dana
yang telah
diterima sesuai Surat Persetujuan Bupati Indragiri Hilir Nomor Tahun
Tentang daftar penerima bantuan sosial dan membuktikan penggunaan dana tersebut
sesuai dengan peruntukannya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan

sebenarnya.
Tempat, tanggal
Pererima Bantuan Sowal

Materai
1.007
H. MUHAMMAD WARDAN

Sazinan: Nomor

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sazinan: Nomor

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nop

BUPATI INDRAGIRI HILIR

PERATURAN BUPATI INDRAGIRI HILIR

PEDOMAN PENGELOLAAN BELANJA HIBAH DAN BELANJA BANTUAN SOSIAL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI INDRAGIRI HILIR,

Menimbang : a. bahwa dengan ditetapkannya Peraturan Menten Dalam

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

Mengingat: 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik

2.. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1965 tentang Pembentukan

2.. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

5.- Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2012 tentang Hibah

6.. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tertang Peraturan

7. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang

8,. Peraturan Mentern Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015

Meretapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :

Tujuan ditetapkan Peraturan Bupati ini adalah untuk merunjang pencapaian

Ruang Lingkup yang diatur dalam Peraturan Bupati ini adalah :

bentuk hibah dan bantuan sosial:

(1) Hibah dapat berupa uang atau barang.

Pemberian hibah oleh Pemerintah Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam

Pemerintah Daerah dapat memberikan Hibah kepada :

(1) Hibah kepada Pemerintah pusat sebagaimana dimaksud dalam Pasa! 8

(al) Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah lain, Badan Usaha Milik

(1) Penandatanganan NPHD hibah uang berupa barang/jasa didelegasikan

d.. Fakta integritas,

Perlanggungjawaban Pernerintah Daerah atas pemberian hibah meliputi :

a. Usulan dari calon penerima hibah,

tW Penerima hibah bertanggung jawab secara formal dan material atas

(8) Penggunaan belanja hibah berupa uang, barang/jasa sewaktu-waktu dapat

(l) Realisasi hibah dicantumkan pada Laporan Keuangan Pemerintah Daerah

il) Pemerintah daerah dapat memberikan bantuan sosial kepada

Anggota / kelompok masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 ayat (l)

(1) Pemberian bantuan sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2S

individu yang mengalami bencana kelaparan, kebakaran, banjir, tanah

(ll Kepala SKPD menganggarkan belanja bantuan sosial yang direncanakan

Pelaksanaan anggaran bantuan sosial berupa uang atau barang berdasarkan

() Penenma bantuan sosial bertanggunejawab secara formal dan material

(1) Realisasi bantuan sosial dicantumkan pada laporan keuangan

(1h Reafisasi bantuan sosial berupa barang dikonversikan sesuai standar

Peraturan Bupati mi mulai berlaku pada tanggal diundangkan,

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

SALINAN SESUAI DENGAN ASLINYA

P. 19711023 290112 1 002

Sehubungan dengan upaya percepatan pembanpunan dan pelaksanaan

Sebagai bahan perimbangan

Bapak, terlampir kami sampaikan proposal permohonan hibah dimaksus.

Camai . Kepala Desa/ Kelurahan

|") Tidak diperlukan untuk Hibah terhadap Pemerintah

PROPOSAL PERMOHONAN HIBAH

BAB LI. RENCANA PEMANFAATAN HIBAH

BAB III WAKTU DAN LOKASI HIBAH

BAB VI. JENIS HIBAH YANG DIUSULKAN

BAB VI. RENCANA ANGGARAN BIAYA

BAB VII. PENLTUP

. Surat Kepengurusan yang Sah dan Masih Berlaku

lurahIIL/kepala desa dan camai setempat:

CONTOH FORMAT PENGESAHAN

Surat pengesahan atau penetapan

Bahwa berdasarkan surat permohonan Nomor

dengan ketentuan dalam pelaksanaan kegiatannya tetap mernta'ati semua