Perbup No 23 Tahun 2021

BUPATI LAHAT
PROVINSI SUMATERA SELATAN
PERATURAN BUPATI LAHAT

NOMOR 23 TAHUN 2021 2019
TENTANG
TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN,

PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN SERTA MONITORING DAN
EVALUASI PEMBERIAN BELANJA HIBAH DAN BELANJA BANTUAN SOSIAL
YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI LAHAT,
Menimbang : a. bahwa untuk tertib administrasi, akuntabilitas dan

transparansi pengelolaan hibah dan bantuan sosial yang
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Lahat perlu menetapkan pedoman pemberian
hibah dan bantuan sosial yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lahat;
b. bahwa dengan terbitnya Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 77 Tahun 2020 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan
Keuangan Daerah, maka Peraturan Bupati Nomor 17 Tahun
2017 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan
Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kabupaten Lahat, perlu ditinjau kembali;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan
Bupati tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan
Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban Serta
Monitoring dan Evaluasi Pemberian Belanja Hibah dan
Belanja Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang
Pembentukan Daerah Tingkat II dan Kotapraja di Sumatera
Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959
Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 1821);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang Organisasi
Kemasyarakatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
-2-
Tahun 2013 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5430) sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2017 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang Perubahan atas
Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang Organisasi
Kemasyarakatan Menjadi Undang-Undang (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 239,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6139);
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
6. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2012 tentang Hibah
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 5272);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
9. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 33, sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun
2021 tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 16
Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor
63);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 90 Tahun 2019
tentang Klasifikasi, Kodefikasi, dan Nomenklatur
Perencanaan Pembangunan dan Keuangan Daerah (Berita
Negara Republik Indoensia Tahun 2019 Nomor 1447):
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor
1781);
12. Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2021 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah
Kabupaten Lahat Tahun 2021 Nomor 1);
-3-
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN,
PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN, PELAPORAN DAN
PERTANGGUNGJAWABAN SERTA MONITORING DAN EVALUASI
PEMBERIAN BELANJA HIBAH DAN BELANJA BANTUAN
SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN
DAN BELANJA DAERAH.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Pemerintah Pusat adalah Pemerintah Republik
Indonesia.
2. Kabupaten adalah Kabupaten Lahat.
3. Pemerintah Kabupaten adalah Pemerintah Kabupaten
Lahat.
4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya
disingkat DPRD adalah Lembaga Perwakilan Rakyat
Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan
Kabupaten Lahat.
5. Bupati adalah Bupati Lahat.
6. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten
Lahat.
7. Keuangan daerah adalah semua hak dan kewajiban
daerah dalam rangka penyelenggaraan Pemerintahan
Daerah yang dapat dinilai dengan uang termasuk
didalamnya segala bentuk kekayaan yang berhubungan
dengan hak dan kewajiban Daerah.
8. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang
selanjutnya disingkat APBD adalah rencana keuangan
tahunan Pemerintah Daerah yang dibahas dan disetujui
bersama oleh Pemerintah Daerah dan DPRD, dan
ditetapkan dengan Peraturan Daerah.
9. Pengelolaan keuangan daerah adalah keseluruhan
kegiatan yang meliputi perencanaan, pelaksanaan,
penatausahaan, pelaporan, pertanggungjawaban, dan
pengawasan keuangan daerah.
10. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya
disingkat PPKD adalah Kepala Satuan Kerja Pengelola
Keuangan Daerah yang melaksanakan unsur penunjang
urusan pemerintahan pada Pemerintah Kabupaten yang
melaksanakan pengelolaan keuangan daerah.
11. Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah yang
selanjutnya disingkat SKPKD adalah Badan Pengelolaan
Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Lahat yang
melaksanakan pengelolaan APBD.
12. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya
disingkat SKPD adalah perangkat daerah di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lahat selaku Pengguna
Anggaran/Barang.
13. Tim Anggaran Pemerintah Daerah yang selanjutnya
disingkat TAPD adalah tim yang dibentuk dengan
Keputusan Bupati dan dipimpin oleh Sekretaris Daerah
yang mempunyai tugas menyiapkan serta melaksanakan
kebijakan Bupati dalam rangka penyusunan APBD yang
-4-
anggotanya terdiri dari Pejabat Perencana Daerah, PPKD

dan pejabat lainnya sesuai dengan kebutuhan.
14. Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah yang
selanjutnya disingkat RPJMD adalah dokumen
perencanaan pembangunan daerah untuk periode selama 5
(lima) tahunan yang berisi penjabaran dari visi, misi, dan
program Bupati dengan berpedoman pada Rencana
Pembangunan Jangka Panjang Daerah serta
memperhatikan Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Nasional.
15. Rencana Kerja dan Anggaran PPKD yang selanjutnya
disingkat RKA-PPKD adalah rencana kerja dan anggaran
Pejabat Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Lahat
selaku Bendahara Umum Daerah.
16. Rencana Kerja dan Anggaran SKPD yang selanjutnya
disingkat RKA-SKPD adalah dokumen perencanaan dan
penganggaran yang berisi program, kegiatan dan anggaran
SKPD.
17. Dokumen Pelaksanaan Anggaran PPKD yang
selanjutnya disingkat DPA-PPKD merupakan dokumen
pelaksanaan anggaran Pejabat Pengelolaan Keuangan
Daerah Kabupaten Lahat selaku Bendahara Umum
Daerah.
18. Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD yang selanjutnya
disingkat DPA-SKPD merupakan dokumen yang memuat
pendapatan dan belanja setiap SKPD yang digunakan
sebagai dasar pelaksanaan oleh pengguna anggaran.
19. Hibah adalah pemberian uang/barang atau jasa dari
Pemerintah Kabupaten kepada pemerintah pusat di
daerah, pemerintah daerah lain, Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik Daerah, badan, lembaga
dan Ormas yang berbadan hukum Indonesia, yang
secara spesifik telah ditetapkan peruntukannya,
bersifat tidak wajib dan tidak mengikat, serta tidak
secara terus-menerus yang bertujuan untuk
menunjang penyelenggaraan urusan Pemerintahan
Daerah.
20. Naskah Perjanjian Hibah Daerah yang selanjutnya
disingkat NPHD adalah Naskah Perjanjian Hibah Daerah
antara Pemerintah Kabupaten dengan Penerima Hibah
yang didanai melalui APBD Kabupaten Lahat.
21. Bantuan sosial adalah pemberian bantuan berupa
uang/barang dari Pemerintah Kabupaten kepada
individu, keluarga, kelompok dan/atau masyarakat yang
sifatnya tidak secara terus menerus dan selektif yang
bertujuan untuk melindungi dari kemungkinan terjadinya
resiko sosial.
22. Resiko sosial adalah kejadian atau peristiwa yang dapat
menimbulkan potensi terjadinya kerentanan sosial yang
ditanggung oleh individu, keluarga, kelompok dan/atau
masyarakat sebagai dampak krisis sosial, krisis ekonomi,
krisis politik, fenomena alam dan bencana alam yang jika
tidak diberikan belanja bantuan sosial akan semakin
terpuruk dan tidak dapat hidup dalam kondisi wajar.
23. Organisasi Kemasyarakatan yang selanjutnya disebut
Ormas adalah organisasi yang didirikan dan dibentuk
oleh masyarakat secara sukarela berdasarkan kesamaan
-5-
aspirasi, kehendak, kebutuhan, kepentingan, kegiatan,

dan tujuan untuk berpartisipasi dalam pembangunan
demi tercapainya tujuan Negara Kesatuan Republik
Indonesia yang berdasarkan Pancasila.
24. Nomor Pokok Wajib Pajak yang selanjutnya disingkat NPWP
adalah nomor yang diberikan kepada Wajib Pajak sebagai
sarana dalam administrasi perpajakan yang dipergunakan
sebagai tanda pengenal diri atau identitas Wajib Pajak
dalam melaksanakan hak dan kewajiban perpajakannya.
25. KTP yang selanjutnya disingkat KTP adalah identitas resmi
seorang penduduk sebagai bukti diri yang diterbitkan oleh
instansi pelaksana yang berlaku di seluruh wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia.
BAB II
RUANG LINGKUP
Pasal 2
Ruang lingkup Peraturan Bupati ini meliputi:
a. penganggaran;
b. pelaksanaan dan penatausahaan;
c. pelaporan dan pertanggungjawaban; serta
d. monitoring dan evaluasi;
pemberian Hibah dan bantuan sosial yang bersumber dari
APBD.
Pasal 3
(1) Hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dapat berupa
uang, barang atau jasa.
(2) Bantuan sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
dapat berupa uang atau barang.
BAB III
HIBAH
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 4
(1) Pemerintah Kabupaten dapat memberikan Hibah sesuai
dengan kemampuan keuangan daerah.
(2) Pemberian Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
dilakukan setelah memprioritaskan pemenuhan belanja
urusan wajib dan belanja urusan pilihan sesuai dengan
RPJMD, kecuali ditentukan lain dalam ketentuan peraturan
perundang-undangan.
ditujukan untuk menunjang pencapaian sasaran program
dan kegiatan Pemerintah Kabupaten sesuai urgensi dan
kepentingan daerah dalam mendukung terselenggaranya
fungsi pemerintahan, pembangunan dan kemasyarakatan
dengan memperhatikan asas keadilan, kepatutan,
rasionalitas, dan manfaat untuk masyarakat.
(4) Hibah digunakan untuk menganggarkan pemberian Hibah
dalam bentuk uang, barang dan/atau jasa yang secara
spesifik telah ditetapkan peruntukannya.
-6-
(5) Hibah berupa jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (4)

dapat berbentuk bantuan teknis, pendidikan, pelatihan,
dan jasa lainnya.
memenuhi kriteria sebagai berikut:
a. peruntukannya secara spesifik telah ditetapkan;
b. tidak wajib, tidak mengikat dan tidak terus-
menerus setiap tahun anggaran, kecuali ditentukan
lain oleh peraturan perundang-undangan;
c. memberikan nilai manfaat bagi Pemerintah
Kabupaten dalam mendukung terselenggaranya
fungsi pemerintahan, pembangunan dan
kemasyarakatan; dan
d. memenuhi persyaratan penerima Hibah.
(7) Kriteria pemberian Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat
(6) huruf b adalah sesuai dengan hierarki peraturan
perundang-undangan.
Pasal 5
(1) Hibah dapat diberikan kepada:
a. Pemerintah Pusat;
b. Pemerintah Daerah lainnya;
c. Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah; dan/atau
d. badan, lembaga, dan Ormas yang berbadan hukum
Indonesia.
(2) Hibah kepada Pemerintah Pusat sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf a diberikan kepada satuan kerja dari
kementerian/lembaga pemerintah non-kementerian yang
wilayah kerjanya berada dalam Kabupaten.
(3) Hibah kepada Pemerintah Daerah lainnya sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf b diberikan kepada daerah
otonom baru hasil pemekaran daerah sebagaimana
diamanatkan peraturan perundang-undangan.
(4) Hibah kepada Badan Usaha Milik Negara sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf c diberikan untuk
meningkatkan pelayanan kepada masyarakat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(5) Hibah kepada Badan Usaha Milik Daerah sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf c diberikan dalam rangka
untuk meneruskan Hibah yang diterima Pemerintah
Kabupaten dari Pemerintah Pusat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(6) Hibah kepada badan dan lembaga sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf d diberikan kepada badan
dan lembaga:
a. yang bersifat nirlaba, sukarela dan sosial yang
dibentuk berdasarkan peraturan perundang-
undangan;
b. yang bersifat nirlaba, sukarela dan sosial yang telah
memiliki surat keterangan terdaftar yang diterbitkan
oleh Menteri, Gubernur atau Bupati;
c. yang bersifat nirlaba, sukarela bersifat sosial
kemasyarakatan berupa kelompok
-7-
masyarakat/kesatuan masyarakat hukum adat

sepanjang masih hidup dan sesuai dengan
perkembangan masyarakat, dan keberadaannya diakui
oleh Pemerintah Pusat dan/atau Pemerintah
Kabupaten melalui pengesahan atau penetapan dari
pimpinan instansi vertikal atau kepala SKPD terkait
sesuai dengan kewenangannya; dan
d. koperasi yang didirikan berdasarkan ketentuan
peraturan perundang-undangan dan memenuhi
kriteria yang ditetapkan oleh Pemerintah Kabupaten
sesuai dengan kewenangan.
(7) Pengesahan atau penetapan dari kepala SKPD terkait
sebagaimana dimaksud pada ayat (6) huruf c diatur lebih
lanjut oleh masing-masing SKPD sesuai urusan yang
menjadi tugas dan fungsi SKPD terkait tersebut.
(8) Hibah kepada Ormas yang berbadan hukum Indonesia
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (1) huruf d
diberikan kepada Ormas yang berbadan hukum yayasan
atau Ormas yang berbadan hukum perkumpulan, yang
telah mendapatkan pengesahan badan hukum dari
kementerian yang membidangi urusan hukum dan hak
asasi manusia sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Pasal 6
(1) Unit kerja pada Kementerian Dalam Negeri yang
membidangi urusan pemerintahan di bidang administrasi
kependudukan dapat memperoleh Hibah dari Pemerintah
Kabupaten untuk penyediaan blanko KTP elektronik.
(2) Hibah dari Pemerintah Kabupaten sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), dilarang tumpang tindih pendanaannya
dengan anggaran pendapatan dan belanja negara sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.
(3) Tumpang tindih sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dimaknai penyediaan setiap keping blanko KTP elektronik
tidak didanai dari 2 (dua) sumber dana yaitu APBD maupun
anggaran pendapatan dan belanja negara.
(4) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1), hanya dapat
diberikan 1 (satu) kali dalam tahun berkenaan.
Pasal 7
(1) Hibah kepada badan dan lembaga sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 5 ayat (1) huruf d diberikan dengan
persyaratan paling sedikit :
a. memiliki kepengurusan di daerah domisili;
b. memiliki Surat Keterangan Terdaftar dari Menteri,
Gubernur atau Bupati atau pengesahan dan/atau
penetapan dari Kepala SKPD atau instansi vertikal;
c. memiliki sekretariat tetap/kantor;
d. memiliki/menguasai tanah yang sah apabila kegiatan
yang diajukan merupakan pekerjaan konstruksi;
e. memiliki rekening bank atas nama badan/lembaga;
f. memilki surat keterangan domisili dari lurah/kepala
desa setempat; dan
g. berkedudukan dalam wilayah administrasi Pemerintah
-8-
Kabupaten dan/atau badan dan lembaga yang

berkedudukan di luar wilayah administrasi Pemerintah
Kabupaten untuk menunjang pencapaian sasaran
program dan kegiatan Pemerintah Kabupaten.
(2) Hibah kepada Ormas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5
ayat (1) huruf d diberikan dengan persyaratan paling
sedikit:
a. telah terdaftar pada kementerian yang membidangi
urusan hukum dan hak asasi manusia;
b. berkedudukan dalam wilayah administrasi Pemerintah
Kabupaten;
c. memiliki sekretariat tetap/kantor;
d. memiliki surat keterangan domisili dari lurah/kepala
desa setempat;
e. memiliki/menguasai tanah yang sah apabila kegiatan
yang diajukan merupakan pekerjaan konstruksi; dan
f. memiliki rekening bank atas nama Ormas atau
sebutan lain yang sejenis.
(3) Pengesahan badan hukum untuk Ormas sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf a dikecualikan terhadap:
a. Ormas yang telah berbadan hukum sebelum
berlakunya Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013
tentang Organisasi Kemasyarakatan, diakui
keberadaannya sesuai Undang-Undang Nomor 17
Tahun 2013 tentang Organisasi Kemasyarakatan;
b. Ormas yang telah berbadan hukum berdasarkan
Staatsblad 1870 Nomor 64 tentang Perkumpulan-
Perkumpulan Berbadan Hukum; dan
c. Ormas yang telah memiliki Surat Keterangan Terdaftar
yang sudah diterbitkan sebelum Undang-Undang
Nomor 17 Tahun 2013 tentang Organisasi
Kemasyarakatan, tetap berlaku sampai akhir masa
berlakunya.
Bagian Kedua
Permohonan
Pasal 9
(1) Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah lain, Badan
Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah,
badan, lembaga, dan Ormas dapat mengajukan
permohonan usulan Hibah secara tertulis kepada
Bupati.
(2) Permohonan usulan Hibah sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dapat juga ditujukan kepada Bupati melalui
kepala SKPD terkait.
(3) SKPD terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
ditetapkan lebih lanjut dengan Keputusan Bupati.
(4) Dalam hal permohonan usulan Hibah sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) terdapat beberapa bidang, maka
terlebih dahulu dikoordinasikan dengan SKPD yang
menangani sesuai dengan tugas dan fungsinya.
(5) Permohonan usulan Hibah yang dikoordinasikan dengan
SKPD sebagaimana dimaksud dalam ayat (4), Bupati dapat
membentuk Tim Koordinasi SKPD.
-9-
(6) Permohonan usulan Hibah sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) dilengkapi dengan:
a. proposal;
b. persyaratan administratif; dan
c. dokumen teknis Hibah jika diperlukan;
disampaikan dan diadministrasikan/dicatat melalui
bidang yang melaksanakan fungsi surat masuk pada
SKPD terkait.
(7) Permohonan usulan Hibah dan proposal sebagaimana
dimaksud pada ayat (6), dibubuhi cap stempel dan
ditandatangani oleh:
a. pimpinan/ketua/kepala atau sebutan lain
instansi/satuan kerja bagi pemerintah pusat;
b. kepala daerah bagi Pemerintah Daerah lain;
c. direktur utama atau sebutan lain bagi Badan Usaha
Milik Negara dan Badan Usaha Milik Daerah;
d. ketua dan sekretaris atau sebutan lain bagi badan,
lembaga; dan
e. ketua dan sekretaris atau sebutan lain bagi Ormas.
(8) Dalam hal alamat permohonan ditujukan langsung
kepada Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
maka Bupati meneruskannya dengan disposisi kepada
kepala SKPD terkait atau kepada Sekretaris Daerah.
(9) Dalam hal disposisi Bupati sebagaimana dimaksud pada
ayat (8) ditujukan kepada Sekretaris Daerah maka
Sekretaris Daerah meneruskannya kepada SKPD terkait.
Pasal 10
(1) SKPD terkait sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat
(2) melakukan penelitian kelengkapan permohonan
terhadap:
a. proposal;
c. dokumen teknis usulan Hibah, jika diperlukan.
(2) Apabila terdapat ketidaksesuaian antara permohonan
dengan:
a. proposal;
b. persyaratan administratif;
c. dokumen teknis usulan Hibah, jika diperlukan; dan
d. tidak memenuhi kelengkapan persyaratan secara
administratif;
maka dikembalikan kepada pemohon yang
bersangkutan.
(3) Tata cara penelitian kelengkapan permohonan usulan
Hibah, diatur lebih lanjut oleh masing-masing SKPD
terkait.
(4) Format permohonan Hibah sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 9 ayat (1) tercantum dalam Lampiran I yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati
ini.
Pasal 11
(1) Proposal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (6)
huruf a paling sedikit memuat:
- 10 -
a. latar belakang, berisi uraian tentang gambaran umum

mengenai fakta dan permasalahan yang
melatarbelakangi dilaksanakannya kegiatan dan
diajukannya usulan Hibah oleh pemohon;
b. maksud dan tujuan, berisi uraian tentang maksud
dan tujuan diajukannya permohonan Hibah oleh
pemohon kepada Pemerintah Kabupaten;
c. susunan kepengurusan lembaga/Ormas, berisi
uraian tentang susunan pengurus dari
lembaga/Ormas pemohon;
d. domisili sekretariat lembaga/Ormas, berisi uraian
tentang keberadaan/alamat sekretariat dari
lembaga/Ormas pemohon dan nomor telepon yang
dapat dihubungi sewaktu-waktu apabila dibutuhkan;
e. jenis dan jumlah barang yang dimohon, berisi uraian
tentang jenis dan jumlah barang yang dimohon oleh
pemohon Hibah kepada Pemerintah Kabupaten;
f. rencana, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang akan dilaksanakan oleh pemohon.
(2) Persyaratan administratif sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 9 ayat (6) huruf b bagi badan dan lembaga paling
sedikit meliputi:
a. memiliki Surat Keterangan Terdaftar dari Bupati atau
pengesahan dan/atau penetapan dari kepala SKPD
atau instansi vertikal;
b. kepengurusan yang masih berlaku yang disahkan
oleh instansi pemerintah yang berwenang;
c. surat pernyataan tanggung jawab;
d. surat keterangan domisili dari desa/kelurahan
setempat;
e. fotocopy KTP yang masih berlaku atas nama ketua,
sekretaris dan bendahara atau sebutan lain; dan
f. fotocopy rekening bank yang masih aktif atas nama
badan/lembaga pemohon.
(3) Persyaratan administratif sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 9 ayat (6) huruf b bagi Ormas paling sedikit
meliputi:
a. bukti telah terdaftar pada kementerian yang
membidangi urusan hukum dan hak asasi manusia
paling singkat 3 (tiga) tahun, dan bukti pencatatan
pada SKPD yang membidangi pembinaan Ormas,
kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-
undangan;
b. akta notaris mengenai pendirian atau dokumen lain
yang dipersamakan;
c. surat pernyataan tanggung jawab;
d. NPWP;
e. surat keterangan domisili dari desa/kelurahan
setempat;
f. fotocopy KTP yang masih berlaku atas nama ketua,
sekretaris dan bendahara atau sebutan lain; dan
g. fotocopy rekening bank yang masih aktif atas nama
Ormas calon pemohon Hibah.
(4) Persyaratan dokumen teknis sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 9 ayat (6) huruf c bagi badan, lembaga dan
Ormas ditetapkan oleh SKPD terkait.
- 11 -
(5) Sistematika proposal sebagaimana dimaksud dalam Pasal

9 ayat (6) huruf a tercantum dalam Lampiran I yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Bupati ini.
Pasal 12
(1) Penyampaian permohonan Hibah uang/barang untuk
dianggarkan dalam APBD paling lambat pada awal bulan
Mei tahun anggaran sebelumnya.
(2) Penyampaian permohonan Hibah uang/barang untuk
dianggarkan dalam Perubahan APBD paling lambat pada
awal bulan Mei tahun anggaran berjalan.
Bagian Ketiga
Evaluasi Permohonan
Pasal 13
(1) SKPD melakukan evaluasi terhadap usulan permohonan
Hibah dalam bentuk uang, barang dan/atau jasa.
(2) Dalam melaksanakan evaluasi terhadap usulan
permohonan Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), kepala SKPD dapat membentuk tim evaluasi usulan
permohonan Hibah.
(3) SKPD melaksanakan evaluasi terhadap permohonan Hibah
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :
a. aspek legalitas;
b. aspek administratif; dan
c. aspek substansi kegiatan, kewajaran dan kepatutan
biaya/barang yang diusulkan.
(4) Evaluasi aspek legalitas sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) huruf a yakni dengan meneliti kebenaran dan
keberadaan calon penerima Hibah.
(5) Evaluasi aspek administratif sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) huruf b yakni dengan meneliti kebenaran dan
keberadaan dokumen persyaratan administratif
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (6) huruf b.
(6) Evaluasi aspek substansi, kewajaran dan kepatutan
biaya/jenis barang sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
huruf c yakni dengan meneliti kesesuaian kegiatan
yang diusulkan dengan program/kegiatan SKPD dan/
atau tidak tumpang tindih dengan program kegiatan
SKPD serta kewajaran dan kepatutan atas setiap
komponen biaya/barang yang diusulkan berdasarkan
standar biaya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan atau biaya yang berlaku umum
di lingkungan Pemerintah Kabupaten.
(7) Kepala SKPD terkait menyampaikan hasil evaluasi berupa
rekomendasi beserta daftar nominatif calon penerima
Hibah dan besaran Hibah kepada Bupati melalui TAPD.
- 12 -
(8) TAPD memberikan pertimbangan atas rekomendasi

sebagaimana dimaksud pada ayat (7) sesuai dengan
prioritas dan kemampuan keuangan daerah yang
dituangkan dalam daftar nominatif dan disampaikan
kepada SKPD terkait.
(9) Format hasil evaluasi berupa rekomendasi sebagaimana
dimaksud pada ayat (7), tercantum dalam Lampiran II
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Bupati ini.
Pasal 14
(1) Rekomendasi kepala SKPD dan pertimbangan TAPD
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (7) dan ayat
(8) menjadi dasar pencantuman alokasi anggaran Hibah
dalam rancangan KUA dan PPAS.
(2) Pencantuman alokasi anggaran sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), meliputi anggaran Hibah berupa uang,
barang dan/atau jasa.
(3) Format hasil pertimbangan TAPD atas belanja Hibah
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terlampir dalam
Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Bupati ini.
Bagian Keempat
Penganggaran
Pasal 15
(1) Hibah berupa uang dicantumkan dalam RKA-SKPD.
(2) Hibah berupa barang atau jasa dicantumkan dalam RKA-
SKPD.
(3) RKA-SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat
(2) menjadi dasar penganggaran Hibah dalam APBD.
Pasal 16
(1) Hibah berupa uang sebagaimana dimaksud dalam Pasal
15 ayat (1), dianggarkan dalam :
a. kelompok belanja operasi;
b. jenis belanja Hibah;
c. obyek belanja Hibah; dan
d. rincian obyek belanja Hibah
pada SKPD.
(2) Obyek belanja Hibah dan rincian obyek belanja Hibah,
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. Pemerintah Pusat;
b. Pemerintah Daerah lain;
c. Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah; dan/atau
d. badan, lembaga dan Ormas yang berbadan hukum
Indonesia.
(3) Hibah berupa barang atau jasa sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 15 ayat (2), dianggarkan dalam kelompok
belanja operasi yang diformulasikan ke dalam program
dan kegiatan yang diuraikan ke dalam :
a. jenis belanja barang dan jasa;
- 13 -
b. obyek belanja Hibah barang atau jasa; dan

c. rincian obyek belanja Hibah barang atau jasa yang
diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat,
pada SKPD terkait.
Bagian Kelima
Pelaksanaan dan Penatausahaan
Paragraf 1
Pelaksanaan
Pasal 17
(1) Pelaksanaan anggaran Hibah berupa uang berdasarkan
atas DPA-SKPD dan DPPA-SKPD.
(2) Pelaksanaan anggaran Hibah barang atau jasa
berdasarkan atas DPA-SKPD dan DPPA-SKPD.
Pasal 18
(1) Setiap pemberian Hibah dituangkan dalam NPHD yang
ditandatangani bersama oleh kepala SKPD selaku PA dan
penerima Hibah.
(2) NPHD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling
sedikit memuat ketentuan mengenai:
a. pemberi dan penerima Hibah;
b. tujuan pemberian Hibah;
c. besaran/rincian penggunaan Hibah yang akan
diterima;
d. hak dan kewajiban;
e. tata cara penyaluran/penyerahan Hibah; dan
f. tata cara pelaporan Hibah dan pertanggungjawaban
Hibah.
(3) Penetapan besaran dan tahapan penyaluran Hibah
dilakukan oleh SKPD terkait setelah dikoordinasikan
dengan Bendahara Umum Daerah.
(4) NPHD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berdasarkan
pada Penjabaran APBD dan DPA-SKPD/DPPA-SKPD serta
Keputusan Bupati tentang penetapan penerima Hibah.
(5) NPHD disusun oleh SKPD terkait yang memberikan
rekomendasi.
(6) NPHD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuat dalam
rangkap 2 (dua), bermaterai cukup.
(7) Format NPHD sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
Pasal 19
(1) Daftar nama penerima, alamat penerima dan besaran
Hibah dicantumkan dalam Peraturan Bupati tentang
Penjabaran APBD.
(2) Bupati menetapkan daftar penerima Hibah beserta
besaran uang atau jenis barang atau jasa yang akan
dihibahkan dengan Keputusan Bupati berdasarkan :
a. Peraturan Daerah tentang APBD; dan
b. Peraturan Bupati tentang Penjabaran APBD.
- 14 -
(3) Daftar penerima Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat

ayat (2) menjadi dasar penyaluran/penyerahan Hibah.
(4) Penyaluran/penyerahan Hibah dari Pemerintah
Kabupaten kepada penerima Hibah dilakukan setelah
penandatanganan NPHD.
(5) Format Keputusan Bupati sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) tercantum dalam Lampiran IV yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
Pasal 20
(1) SKPD menyiapkan rancangan Keputusan Bupati
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ayat (2) dan
mengajukan rancangan tersebut kepada Bupati melalui
Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten Lahat.
(2) SKPD terkait memberitahukan kepada calon penerima
Hibah tentang anggaran belanja Hibah yang akan
diberikan sesuai dengan :
a. Peraturan Daerah tentang APBD;
b. Peraturan Bupati tentang Penjabaran APBD; dan
c. Keputusan Bupati tentang penetapan daftar
penerima Hibah dalam bentuk uang.
(3) Penyiapan rancangan NPHD dan penandatanganan
NPHD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ayat (4)
disusun berdasarkan hasil evaluasi usulan pencairan
dana Hibah dari penerima Hibah yang telah ditetapkan
dalam Keputusan Bupati.
(4) Rancangan NPHD sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
diverifikasi oleh SKPD terkait pemberi rekomendasi
meliputi:
a. kesesuaian pagu anggaran dengan usulan
pencairan;
b. kesesuaian rencana penggunaan dana dengan
kegiatan yang diusulkan;
c. kewajaran dan kepatutan biaya yang akan
digunakan berdasarkan standar biaya yang berlaku
atau biaya yang berlaku umum di lingkungan
Pemerintah Kabupaten;
d. kebenaran dokumen pencairan.
Pasal 21
(1) SKPD pemberi rekomendasi penganggaran Hibah
menyiapkan rancangan Keputusan Bupati tentang
daftar penerima Hibah dalam bentuk barang/jasa
sesuai bidang tugasnya sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 19 ayat (2) dan mengajukan draft tersebut
kepada Bupati melalui Bagian Hukum Sekretariat
Daerah Kabupaten Lahat.
Hibah tentang anggaran belanja Hibah yang akan
diberikan sesuai dengan:
penerima Hibah dalam bentuk barang/jasa.
- 15 -
Paragraf 2
Penatausahaan
Pasal 22
Tata cara penatausahaan dan pelaksanaan belanja Hibah dalam
bentuk uang dan/atau barang/jasa berpedoman pada
Peraturan Bupati tentang Sistem dan Prosedur Pengelolaan
Keuangan Daerah.
Pasal 23
Penerima belanja Hibah berupa uang maupun barang/jasa
bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dan
keabsahan dokumen persyaratan baik substansi maupun
materiil.
Bagian Keenam
Pencairan Hibah Berupa Uang
Pasal 24
( 1) Pencairan Hibah berupa uang didasarkan pada
DPA-SKPD dan NPHD.
(2) Pencairan Hibah dalam bentuk uang dilakukan dengan
mekanisme pembayaran langsung (LS) dan disalurkan
melalui rekening Kas Umum Daerah ke rekening bank
penerima Hibah.
(3) Pencairan Hibah berupa uang sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dan ayat (2), terlebih dahulu diteliti
administrasi kelengkapan dokumen penerima Hibah
oleh Bendahara SKPD dan PPK-SKPD.
(4) Proses pencairan Hibah dalam bentuk uang
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2),
dilakukan oleh Kepala SKPD selaku Pengguna
Anggaran.
(5) Dalam hal pembayaran belanja Hibah berupa uang
dengan nilai diatas Rp.200.000.000,00 (dua ratus juta
rupiah), dilakukan 2 (dua) tahap atau lebih.
(6) Pelaksanaan pembayaran tahap berikutnya dilakukan
setelah penerima Hibah menyampaikan laporan
penggunaan belanja Hibah tahap sebelumnya kepada
SKPD terkait selaku Pengguna Anggaran.
Pasal 25
(1) Penerima Hibah berupa uang mengajukan permohonan
pencairan kepada Bupati melalui SKPD terkait pemberi
rekomendasi dengan format sebagaimana tercantum
dalam Lampiran V dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
(2) Proses pencairan Hibah berupa uang dilaksanakan oleh
SKPD berdasarkan surat/nota permintaan penerbitan
SPP dan SPM dari SKPD terkait, dengan melengkapi
persyaratan administrasi meliputi:
a. Hibah untuk Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Daerah lainnya, terdiri dari:
1. surat permohonan pencairan Hibah;
2. salinan NPWP;
- 16 -
3. salinan surat keputusan penunjukan sebagai

PA/KPA dan bendahara SKPD;
4. salinan KTP yang masih berlaku atas nama
pimpinan instansi, atau Kepala Daerah, dan
bendahara yang dilegalisir oleh Camat setempat;
5. salinan rekening bank yang masih aktif atas
nama instansi dan/atau rekening Kas
Umum Daerah lainnya;
6. salinan pembukaan rekening bank atas
nama/bagi Kementerian Negara/Lembaga/
Kantor/Satuan Kerja, yang mendapat
pengesahan oleh Kementerian Keuangan;
7. NPHD;
8. kwitansi rangkap 4 (empat), bermaterai cukup,
ditandatangani dan dibubuhi cap stempel
instansi serta dicantumkan nama lengkap
pimpinan instansi atau Kepala Daerah;
9. pakta integritas yang ditandatangani dan
bermeterai cukup;
10. surat pernyataan tanggung jawab mutlak
penggunaan belanja Hibah; dan
11. surat pernyataan SKPD bahwa telah
melaksanakan evaluasi usulan pencairan Hibah.
b. Hibah untuk Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha
Milik Daerah, terdiri dari:
1. surat permohonan pencairan Hibah;
2. salinan NPWP;
3. salinan KTP yang masih berlaku atas nama
pimpinan perusahaan daerah atau perseroan,
dan Bendahara yang dilegalisir oleh Camat
setempat;
4. NPHD;
nama perusahaan daerah atau perseroan
penerima Hibah;
ditandatangani dan dibubuhi cap perusahaan
daerah atau perseroan penerima Hibah;
bermaterai cukup;
c. Hibah untuk badan, lembaga dan Ormas yang
berbadan hukum Indonesia paling sedikit terdiri dari:
1. surat permohonan pencairan Hibah yang
diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan Camat;
2. fotocopy KTP yang masih berlaku atas nama
pimpinan badan/lembaga/Ormas, dan
bendahara yang dilegalisir oleh Camat setempat;
3. fotocopy NPWP bagi Ormas;
4. fotocopy rekening bank yang masih aktif atas
nama badan, lembaga dan Ormas yang
dilegalisir;
5. NPHD;
- 17 -

ditandatangani ketua/pimpinan dan bendahara
Ormas dan dibubuhi cap organisasi serta
dicantumkan nama lengkap ketua/pimpinan
dan bendahara;
bermaterai cukup;
10. kwitansi sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf a, huruf b, dan huruf c merupakan
syarat kelengkapan penerbitan SPP dan bukan
merupakan bukti pencairan belanja Hibah.
(3) Persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) dibuat rangkap 4 (empat) masing-masing untuk:
a. PPKD sebanyak 3 (tiga) rangkap; dan
b. SKPD terkait sebanyak 1 (satu) rangkap.
(4) Berdasarkan SPP dan SPM, Kuasa BUD menerbitkan
SP2D belanja Hibah.
(5) Penerbitan SPP, SPM, dan SP2D sebagaimana dimaksud
pada ayat (4), dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Pasal 26
Penerima Hibah berupa uang bertanggung jawab sepenuhnya
atas kebenaran dan keabsahan dokumen persyaratan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 ayat (2) kepada
Pemerintah Kabupaten.
Bagian Ketujuh
Penyaluran Hibah Berupa Barang atau Jasa
Pasal 27
(1) SKPD terkait melakukan proses pengadaan barang atau
jasa sesuai DPA-SKPD dengan berpedoman pada
peraturan perundang-undangan tentang pengadaan
barang/jasa pemerintah setelah NPHD ditandatangani.
(2) Pembayaran belanja operasional berupa Hibah barang
atau jasa dilakukan dengan mekanisme UP/GU/TU/LS
kepada penyedia barang/jasa dan mempedomani
sistem dan prosedur pengelolaan keuangan daerah
yang berlaku.
(3) Penyerahan Hibah barang atau jasa dilakukan oleh
kepala SKPD terkait kepada penerima Hibah, setelah
dilengkapi persyaratan sebagai berikut:
a. bagi Hibah untuk Pemerintah dan Pemerintah Daerah
lainnya, terdiri atas:
1. Berita Acara Serah Terima rangkap 4 (empat),
bermaterai cukup, ditandatangani dan
dibubuhi cap instansi atau Pemerintah Daerah
lainnya serta dicantumkan nama lengkap
pimpinan instansi atau Kepala Daerah;
2. NPHD;
- 18 -
3. fotocopy KTP atas nama pimpinan instansi atau

Kepala Daerah penerima Hibah; dan
4. surat pernyataan tanggung jawab.
b. Hibah untuk Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik Daerah, terdiri atas:
bermaterai cukup, ditandatangani dan
dibubuhi cap perusahaan daerah atau
perseroan serta dicantumkan nama lengkap
direksi;
2. NPHD;
3. salinan KTP atas nama direksi perusahaan
daerah atau perseroan;
4. surat pernyataan tanggung jawab; dan
5. persyaratan lainnya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
c. Hibah untuk badan, lembaga dan Ormas, paling
sedikit terdiri atas:
terdiri dari 2 (dua) bermaterai cukup,
ditandatangani oleh ketua/pimpinan dan
sekretaris, dibubuhi cap badan/lembaga/
organisasi serta dicantumkan nama lengkap
ketua/pimpinan dan sekretaris badan/
lembaga/organisasi;
2. NPHD;
3. fotocopy KTP atas nama ketua/pimpinan dan
sekretaris lembaga/organisasi; dan
Bagian Kedelapan
Penggunaan
Pasal 28
(1) Penerima Hibah wajib menggunakan Hibah sesuai NPHD
dan/atau perubahan NPHD.
(2) Penerima Hibah dilarang mengalihkan Hibah yang
diterima kepada pihak lain.
(3) Penerima Hibah wajib mengembalikan dana Hibah yang
tidak digunakan dan/atau sisa anggaran terhadap
kegiatan Hibah yang telah selesai dilaksanakan sampai
dengan akhir tahun anggaran, dikecualikan terhadap
penggunaan sisa dana Hibah untuk pendanaan
pengamanan pemilihan kepala daerah, tahun berikutnya
penerima Hibah wajib menyampaikan Rencana Anggaran
dan Biaya (RAB) yang telah evaluasi dan disahkan oleh
SKPD terkait kepada PPKD.
Bagian Kesembilan
Pertanggungjawaban dan Pelaporan
Paragraf 1
Pertanggungjawaban
Pasal 29
Pertanggungjawaban Pemerintah Kabupaten atas pemberian
Hibah meliputi:
a. permohonan/usulan dari pemohon Hibah kepada Bupati;
- 19 -
b. Keputusan Bupati tentang penetapan nama penerima

Hibah;
c. NPHD;
d. pakta integritas dari penerima Hibah yang menyatakan
bahwa Hibah yang diterima akan digunakan sesuai dengan
NPHD, sebagaimana format yang tecantum dalam
Lampiran VI yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Bupati ini;
e. bukti transfer uang (SP2D) atas pemberian Hibah berupa
uang, atau bukti serah terima (Berita Acara) atas
pemberian Hibah berupa barang/jasa; dan
f. surat pernyataan tanggung jawab dari penerima Hibah
yang menyatakan bahwa Hibah yang diterima akan
digunakan sesuai dengan NPHD.
Pasal 30
(1) Penerima Hibah bertanggung jawab secara formal dan
material atas penggunaan Hibah yang diterimanya.
(2) Pertanggungjawaban penggunaan Hibah sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) terdiri atas:
a. penggunaan Hibah berupa uang, meliputi:
1. laporan penggunaan Hibah;
2. surat pernyataan tanggung jawab yang
menyatakan bahwa Hibah berupa uang yang
diterima telah digunakan sesuai dengan NPHD;
3. bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah
sesuai peraturan perundang-undangan; dan
4. bukti setoran ke kas daerah atas sisa dana yang
tidak dipergunakan oleh penerima Hibah,
dikecualikan penerima Hibah untuk pendanaan
pengamanan pemilihan kepala daerah dengan
bukti registrasi penerimaan Hibah bagi Hibah
untuk Pemerintah.
b. penggunaan Hibah berupa barang atau jasa, meliputi:
1. laporan penggunaan Hibah;
2. surat pernyataan tanggung jawab yang
menyatakan bahwa Hibah berupa barang atau
jasa yang diterima telah digunakan sesuai dengan
NPHD; dan
3. salinan bukti serah terima barang atau jasa.
(3) SKPD melakukan verifikasi terhadap surat
pertanggungjawaban penerima Hibah berupa uang dan
menyampaikan laporan penggunaannya kepada Bupati
melalui PPKD dengan melampirkan surat pernyataan telah
melakukan verifikasi terhadap pertanggungjawaban
penggunaan dana Hibah.
(4) Penerima Hibah bertanggung jawab atas kebenaran dan
keabsahan laporan penggunaan Hibah sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf a angka 1 dan huruf b
angka 1.
(5) Penerima Hibah selaku objek pemeriksaan, wajib
menyimpan bukti pengeluaran yang lengkap dan sah atau
salinan bukti serah terima barang atau jasa sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf a angka 3 dan huruf b
angka 3.
- 20 -
(6) Penyimpanan bukti-bukti pengeluaran atau salinan bukti

serah terima barang atau jasa sebagaimana dimaksud
pada ayat (5) dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(7) Format laporan penggunaan Hibah dan
pertanggungjawaban penggunaan Hibah sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf a angka 1 dan angka 2
dan huruf b angka 1 dan angka 2 tercantum dalam
Lampiran VII yang merupakan bagian tidak
Paragraf 2
Pelaporan
Pasal 31
(1) Laporan penggunaan Hibah berupa uang dan barang atau
jasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 ayat (2) huruf
a angka 1 dan huruf b angka 1, disampaikan oleh
penerima Hibah kepada SKPD terkait paling lambat
tanggal 10 (sepuluh) bulan Januari tahun anggaran
berikutnya, kecuali ditentukan lain sesuai peraturan
perundang-undangan.
(2) Laporan penggunaan Hibah berupa uang disampaikan
SKPD terkait kepada Bupati melalui PPKD.
Pasal 32
(1) Laporan penggunaan Hibah sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 31 ayat (1) meliputi:
a. surat pengantar dari penerima Hibah ditujukan
kepada SKPD terkait;
b. laporan kegiatan, paling sedikit terdiri atas:
1. latar belakang, berisi uraian tentang gambaran
umum mengenai pelaksanaan kegiatan yang
telah dilakukan oleh penerima Hibah;
2. maksud dan tujuan, berisi uraian tentang
maksud dan tujuan disusunnya laporan
penggunaan Hibah;
3. ruang lingkup kegiatan, berisi hasil kegiatan
yang telah dilaksanakan sesuai dengan
proposal Hibah yang telah diajukan;
4. realisasi pelaksanaan kegiatan berisi uraian
tentang anggaran yang telah dibelanjakan.
5. daftar personalia berisi uraian tentang panitia
atau peserta yang ikut serta dalam kegiatan;
dan
6. penutup berisi uraian tentang hal-hal yang
perlu untuk disampaikan oleh penerima Hibah
terkait dengan kegiatan yang telah dilaksanakan.
c. laporan keuangan, meliputi:
1. realisasi penerimaan Hibah; dan
2. realisasi penggunaan.
d. fotocopy laporan pertanggungjawaban penggunaan
Hibah; dan
e. lampiran berupa dokumen pendukung
lainnya/dokumentasi kegiatan yang telah
dilaksanakan.
- 21 -
(2) Laporan penggunaan Hibah sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 31 ayat (2) meliputi:
a. surat pengantar dari SKPD terkait ke Bupati
melalui PPKD
b. laporan dimaksud paling sedikit terdiri atas :
1. realisasi fisik dan keuangan penerima Hibah; dan
2. rekomendasi pengesahan surat
pertanggungjawaban penerima Hibah untuk
pencairan tahap berikutnya.
(3) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bermaterai
cukup dan ditandatangani, serta dibubuhi cap oleh
ketua/kepala/pimpinan instansi pemerintah,
bupati/walikota, direktur, atau ketua/pimpinan Ormas.
(4) Format rekomendasi pengesahan surat
pertanggungjawaban penerima Hibah sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf b angka 2, tercantum dalam
Lampiran VII yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Bupati ini.
Pasal 33
(1) Hibah berupa uang dicatat sebagai realisasi jenis belanja
Hibah pada SKPD dalam tahun anggaran berkenaan.
(2) Hibah berupa barang atau jasa dicatat sebagai realisasi
obyek belanja Hibah pada jenis belanja barang dan jasa
dalam program dan kegiatan pada SKPD terkait.
(3) SKPD melakukan pencatatan realisasi Hibah, untuk
selanjutnya dicantumkan pada Laporan Keuangan
Pemerintah Daerah dalam tahun anggaran berkenaan.
(4) Hibah berupa barang atau jasa yang belum diserahkan
kepada penerima Hibah sampai dengan akhir tahun
anggaran berkenaan, dilaporkan sebagai persediaan dalam
neraca.
(5) Realisasi Hibah berupa barang atau jasa dikonversikan
sesuai Standar Akuntansi Pemerintah pada laporan
realisasi anggaran dan diungkapkan pada catatan atas
laporan keuangan dalam penyusunan Laporan Keuangan
Daerah Pemerintah Daerah.
(6) Format konversi dan pengungkapan Hibah berupa barang
dan/atau jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (5)
tercantum dalam Lampiran VIII yang merupakan bagian
Pasal 34
(1) Dalam hal penerima Hibah tidak menyampaikan
pertanggungjawaban sampai dengan batas terakhir, SKPD
terkait memberi peringatan pertama secara tertulis kepada
penerima Hibah.
(2) Apabila dalam waktu 2 (dua) minggu setelah peringatan
pertama diterima oleh penerima Hibah, dan penerima
Hibah tetap tidak menyampaikan pertanggungjawaban
yang dipersyaratkan, SKPD terkait memberi peringatan
kedua secara tertulis kepada penerima Hibah.
- 22 -

kedua diterima oleh penerima Hibah, dan penerima Hibah
tetap tidak menyampaikan pertanggungjawaban yang
dipersyaratkan, SKPD terkait memberi peringatan ketiga
secara tertulis kepada penerima Hibah.
ketiga diterima oleh penerima Hibah, dan penerima Hibah
tetap tidak menyampaikan pertanggungjawaban yang
dipersyaratkan, maka dilakukan pemeriksaan terhadap
penerima Hibah dimaksud oleh Bupati melalui Inspektorat
Kabupaten.
Bagian Kesepuluh
Audit
Pasal 35
(1) Penggunaan belanja Hibah berupa uang, barang dan/atau
jasa sewaktu-waktu dapat dilakukan audit/pemeriksaan
oleh Aparat Pengawas Internal Pemerintah (APIP), atau
kantor akuntan publik.
(2) Audit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
meliputi:
a. kesesuaian penggunaan belanja Hibah dengan NPHD
dan rencana anggaran belanja;
b. kepatuhan terhadap ketentuan peraturan perundang-
undangan.
(3) Biaya pelaksanaan audit sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dibebankan pada penerima Hibah.
(4) Laporan hasil audit belanja Hibah berupa uang
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada
Bupati melalui Inspektorat Kabupaten dan merupakan
bagian dari laporan pertanggungjawaban dengan
tembusan disampaikan kepada PPKD dan SKPD pemberi
rekomendasi.
BAB IV
BANTUAN SOSIAL
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 36
(1) Bupati dapat memberikan bantuan sosial kepada
anggota/kelompok masyarakat sesuai kemampuan
keuangan daerah.
(2) Pemberian bantuan sosial sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), dilakukan setelah memprioritaskan
pemenuhan belanja, urusan wajib dan urusan pilihan
sesuai dengan RPJMD dan memperhatikan asas
keadilan, kepatutan, rasionalitas dan manfaat untuk
masyarakat.
Pasal 37
Anggota/kelompok masyarakat sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 36 ayat (1), meliputi:
a. individu, keluarga, dan/atau masyarakat yang mengalami
- 23 -
keadaan yang tidak stabil sebagai akibat dari krisis sosial,

ekonomi, politik, bencana, atau fenomena alam agar dapat
memenuhi kebutuhan hidup minimum; dan
b. lembaga non pemerintahan bidang pendidikan,
keagamaan, dan bidang lain yang berperan untuk
melindungi individu, kelompok, dan/atau masyarakat
dari kemungkinan terjadinya resiko sosial.
Pasal 38
(1) Bantuan sosial berupa uang kepada individu dan/atau
keluarga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 huruf
a, terdiri atas bantuan sosial kepada individu dan/atau
keluarga yang direncanakan dan yang tidak dapat
direncanakan sebelumnya.
(2) Bantuan sosial yang direncanakan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dialokasikan kepada individu
dan/atau keluarga yang sudah jelas nama, alamat
penerima dan besarannya pada saat penyusunan APBD.
(3) Bantuan sosial yang direncanakan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) berdasarkan usulan dari
pemohon atau atas usulan kepala SKPD.
(4) Jumlah pagu usulan kepala SKPD sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) paling tinggi 50% (lima puluh
persen) dari pagu bantuan sosial berdasarkan usulan
dari calon penerima.
(5) Petunjuk teknis pengajuan bantuan sosial atas usulan
kepala SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
diatur oleh SKPD terkait.
(6) Bantuan sosial yang tidak dapat direncanakan
sebelumnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dialokasikan untuk kebutuhan akibat resiko sosial yang
tidak dapat diperkirakan pada saat penyusunan APBD
yang apabila ditunda penanganannya akan
menimbulkan resiko sosial yang lebih besar bagi
individu dan/atau keluarga yang bersangkutan.
(7) Pagu alokasi anggaran bantuan sosial yang tidak dapat
direncanakan sebelumnya sebagaimana dimaksud pada
ayat (6) tidak melebihi pagu alokasi anggaran yang
direncanakan sebagaimana dimaksud pada ayat (2).
Bagian Kedua
Kriteria Pemberian Bantuan Sosial
Pasal 39
(1) Bantuan sosial bersifat tidak mengikat dan tidak wajib
serta harus digunakan sesuai dengan usulan tertulis
atau surat keterangan dari pejabat yang berwenang
sekaligus sebagai usulan permohonan yang diajukan dan
telah disetujui.
(2) Pejabat yang berwenang sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) adalah unsur pejabat desa/kelurahan.
(3) Bantuan sosial dapat berupa uang atau barang diterima
langsung oleh penerima bantuan sosial.
- 24 -
(4) Bantuan sosial berupa uang sebagaimana dimaksud pada

ayat (3) adalah uang yang diberikan secara langsung
kepada penerima bantuan sosial seperti yayasan
pengelola yatim piatu, masyarakat miskin, masyarakat
lanjut usia, terlantar, kaum dhuafa, anak yatim, cacat
berat dan tunjangan kesehatan putera-puteri pahlawan
yang tidak mampu.
(5) Bantuan sosial berupa barang sebagaimana dimaksud
pada ayat (3) adalah barang yang diberikan secara
langsung kepada penerima bantuan sosial seperti
bantuan kendaraan operasional untuk sekolah luar
biasa swasta dan masyarakat tidak mampu, bantuan
perahu untuk nelayan miskin, bantuan
makanan/pakaian kepada yatim piatu/tuna sosial,
ternak bagi kelompok masyarakat kurang mampu.
Pasal 40
(1) Pemberian bantuan sosial harus dilaksanakan dengan
ketentuan:
a. selektif;
b. memenuhi persyaratan penerima bantuan sosial;
c. bersifat sementara dan tidak terus menerus, kecuali
dalam keadaan tertentu dapat berkelanjutan; dan
d. sesuai dengan tujuan penggunaan.
(2) Kriteria selektif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
a diartikan bahwa bantuan sosial hanya diberikan kepada
calon penerima yang ditujukan untuk melindungi dari
kemungkinan resiko sosial dan tidak untuk diberikan
kembali sebagai bantuan kepada pihak lainnya.
(3) Kriteria persyaratan penerima bantuan sosial sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf b meliputi:
a. memiliki identitas yang jelas; dan
b. berkedudukan dalam wilayah administrasi Pemerintah
Kabupaten.
(4) Kriteria bersifat sementara dan tidak terus-menerus,
kecuali dalam keadaan tertentu dapat berkelanjutan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c diartikan
bahwa pemberian bantuan sosial tidak wajib dan tidak
harus diberikan setiap tahun anggaran.
(5) Keadaan tertentu dapat berkelanjutan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf c diartikan bahwa
bantuan sosial dapat diberikan setiap tahun anggaran
sampai penerima bantuan telah lepas dari resiko sosial.
(6) Kriteria sesuai tujuan penggunaan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf d diartikan bahwa tujuan pemberian
bantuan sosial meliputi :
a. rehabilitasi sosial;
b. perlindungan sosial;
c. pemberdayaan sosial;
d. jaminan sosial;
e. penanggulangan kemiskinan; dan
f. penanggulangan bencana.
- 25 -
Pasal 41
Bentuk resiko sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40
ayat (2) meliputi:
a. resiko yang terkait dengan siklus hidup seperti kelaparan,
penyakit kekurangan gizi, cacat fisik dan/atau mental,
masyarakat terlantar, anak-anak yatim piatu, orang lanjut
usia/jompo, dan orang sakit;
b. resiko yang terkait dengan kondisi ekonomi seperti fakir
miskin, pelajar/mahasiswa dari keluarga tidak mampu,
dan tuna wisma; dan
c. resiko yang terkait dengan lingkungan seperti kekeringan,
banjir, gempa bumi, tanah longsor, bencana alam lainnya,
dan keterisolasian/masyarakat tertinggal.
Bagian Ketiga
Tujuan dan Jenis Kegiatan
Pasal 42
(1) Rehabilitasi sosial sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 40 ayat (6) huruf a ditujukan untuk
memulihkan dan mengembangkan kemampuan
seseorang yang mengalami disfungsi sosial agar dapat
melaksanakan fungsi sosialnya secara wajar.
(2) Perlindungan sosial sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 40 ayat (6) huruf b ditujukan untuk mencegah
dan menangani resiko dari guncangan dan kerentanan
sosial seseorang, keluarga, kelompok masyarakat agar
kelangsungan hidupnya dapat dipenuhi sesuai dengan
kebutuhan dasar minimal.
(3) Pemberdayaan sosial sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 40 ayat (6) huruf c ditujukan untuk menjadikan
seseorang atau kelompok masyarakat yang mengalami
masalah sosial mempunyai daya, sehingga mampu
memenuhi kebutuhan dasarnya.
(4) Jaminan sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal
40 ayat (6) huruf d merupakan skema yang
melembaga untuk menjamin penerima bantuan agar
dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang
layak.
(5) Penanggulangan kemiskinan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 40 ayat (6) huruf e merupakan kebijakan,
program, dan kegiatan yang dilakukan terhadap
orang, keluarga, kelompok masyarakat yang tidak
mempunyai atau mempunyai sumber mata
pencaharian dan tidak dapat memenuhi kebutuhan
yang layak bagi kemanusiaan.
(6) Penanggulangan bencana sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 40 ayat (6) huruf f merupakan serangkaian upaya
yang ditujukan untuk rehabilitasi pasca bencana.
Pasal 43
(1) Jenis kegiatan rehabilitasi sosial sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 40 ayat (6) huruf a yang dapat diberikan
belanja bantuan sosial meliputi:
a. pembinaan kewirausahaan;
- 26 -
b. bimbingan mental spiritual;

c. bimbingan fisik; dan
d. bimbingan sosial dan konseling.
(2) Jenis kegiatan perlindungan sosial sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 40 ayat (6) huruf b yang dapat
diberikan belanja bantuan sosial meliputi :
a. bantuan langsung;
b. penguatan kelembagaan;
c. advokasi sosial; dan
d. bantuan hukum.
(3) Jenis kegiatan pemberdayaan sosial sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 40 ayat (6) huruf c yang dapat
diberikan belanja bantuan sosial meliputi :
a. peningkatan kemauan dan kemampuan;
b. pelatihan keterampilan;
c. peralatan usaha dan tempat usaha;
d. peningkatan akses pemasaran hasil usaha;
e. penataan lingkungan;
f. supervisi dan advokasi sosial; dan
g. pendampingan.
(4) Jenis kegiatan jaminan sosial sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 40 ayat (6) huruf d yang dapat diberikan
belanja bantuan sosial meliputi tunjangan berkelanjutan
dan bantuan iuran asuransi kesejahteraan sosial.
(5) Jenis kegiatan penanggulangan kemiskinan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 40 ayat (6) huruf e yang dapat
diberikan belanja bantuan sosial meliputi:
a. penyuluhan dan bimbingan sosial;
b. pelayanan sosial;
c. penyediaan kesempatan kerja dan berusaha;
d. penyediaan akses kesehatan dasar;
e. penyediaan akses pendidikan dasar; dan
f. penyediaan akses pelayanan perumahan dan
pemukiman.
(6) Jenis kegiatan penanggulangan bencana sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 40 ayat (6) huruf f yang dapat
diberikan belanja bantuan sosial meliputi:
a. penyediaan dan penyiapan pasokan
pemenuhan kebutuhan dasar, berupa air
bersih dan sanitasi, pangan, sandang, kesehatan,
dan penampungan;
b. pemulihan darurat prasarana dan sarana; dan
c. bantuan perbaikan rumah masyarakat.
Bagian Keempat
Pengajuan dan Persyaratan Permohonan
Pasal 44
(1) Anggota/kelompok masyarakat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 36 ayat (1) dapat mengajukan permohonan
tertulis bantuan sosial kepada Bupati melalui SKPD
terkait.
(2) SKPD terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
ditetapkan lebih lanjut dengan Keputusan Bupati.
- 27 -
(3) Permohonan tertulis sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) dilengkapi dengan:
a. proposal;
c. dokumen teknis bantuan sosial, jika diperlukan,
disampaikan dan diadministrasikan/dicatat melalui
bidang yang melaksanakan fungsi surat masuk pada
SKPD terkait.
(4) Permohonan tertulis bantuan sosial dan proposal
sebagaimana dimaksud pada ayat (3), dibubuhi cap
stempel dan ditandatangani oleh:
a. bagi lembaga non pemerintah, dibubuhi cap dan
ditandatangani oleh ketua dan sekretaris atau sebutan
lain; dan
b. bantuan sosial bagi individu, keluarga, dan/atau
masyarakat, ditandatangani oleh pemohon dan
diketahui serta dibubuhi cap RT/RW, Lurah/Kepala
Desa.
(5) SKPD terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
melakukan penelitian kelengkapan permohonan tertulis
bantuan sosial terhadap:
a. proposal;
c. dokumen teknis usulan bantuan sosial, jika
diperlukan.
(6) Apabila terdapat ketidaksesuaian antara surat
permohonan dengan dokumen proposal, persyaratan
administratif dan jika diperlukan dokumen teknis usulan
bantuan sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (5) tidak
memenuhi kelengkapan persyaratan secara administratif,
maka dikembalikan kepada pemohon yang bersangkutan.
(7) Tata cara penelitian kelengkapan permohonan usulan
bantuan sosial, diatur lebih lanjut oleh masing-masing
SKPD terkait.
(8) Format surat permohonan bantuan sosial sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran I
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Bupati ini.
Pasal 45
(1) Permohonan tertulis bagi lembaga non pemerintah
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 44 ayat (4) huruf a,
dilengkapi proposal yang memuat informasi tentang:
a. latar belakang;
b. maksud dan tujuan;
c. hasil yang diharapkan;
d. lokasi pelaksanaan;
e. waktu pelaksanaan;
f. data umum organisasi/lembaga;
g. alamat lengkap;
h. daftar personalia pelaksana dan susunan
kepengurusan lembaga;
i. rencana anggaran biaya;
j. nomor rekening bank yang masih berlaku;
- 28 -
k. NPWP ; dan
l. penutup
(2) Selain proposal sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
permohonan bantuan sosial bagi lembaga non pemerintah,
wajib melampirkan persyaratan administratif, meliputi:
a. akta notaris mengenai pendirian lembaga atau
dokumen lain yang dipersamakan;
b. surat pernyataan tanggungjawab;
c. surat keterangan domisili dari desa/ kelurahan
setempat;
d. izin operasional/tanda daftar lembaga dari instansi
yang berwenang;
e. bukti kontrak sewa gedung/bangunan, bagi lembaga
yang kantornya menyewa;
f. salinan KTP yang masih berlaku atas nama ketua dan
sekretaris atau sebutan lain; dan
g. salinan rekening bank yang masih aktif atas nama
lembaga dan dilegalisir oleh bank berkenaan.
(3) Persyaratan dokumen teknis usulan bantuan sosial
sebagaimana dimaksud pada Pasal 44 ayat (5) huruf c
bagi lembaga non pemerintah ditetapkan oleh SKPD
terkait.
(4) Dikecualikan dari ketentuan pada ayat (1) huruf k dan
ayat (2) huruf a, huruf d dan huruf f, untuk belanja
bantuan sosial kepada lembaga non pemerintah yang
bersifat non formal yang berperan melindungi individu,
kelompok, dan/atau masyarakat dari kemungkinan
terjadinya resiko sosial.
Pasal 46
(1) Permohonan tertulis bagi individu, keluarga, dan/atau
masyarakat sebagaimana dalam Pasal 44 ayat (4) huruf b,
paling sedikit memuat informasi tentang:
a. maksud dan tujuan penggunaan;
b. jumlah bantuan sosial yang dimohonkan;
c. identitas lengkap penerima bantuan sosial, terdiri
atas:
1. nama lengkap;
2. tempat/tanggal lahir;
3. alamat lengkap; dan
4. pekerjaan/aktivitas.
d. salinan/fotocopy nomor rekening bank atas nama
penerima belanja bantuan sosial untuk bantuan sosial
berupa uang; dan
e. salinan KTP yang masih berlaku.
(2) Permohonan tertulis bagi individu, keluarga, dan/atau
masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 44
ayat (4) huruf b, dilengkapi proposal paling sedikit
meliputi:
a. latar belakang;
b. susunan kepengurusan bagi masyarakat;
c. domisili sekretariat;
d. salinan KTP yang masih berlaku; dan
e. salinan rekening bank yang masih aktif atas nama
individu, keluarga, dan/atau masyarakat dan
dilegalisir oleh bank berkenaan.
- 29 -
(3) Persyaratan administratif permohonan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) bagi individu, keluarga, dan/atau
masyarakat paling sedikit meliputi:
a. surat keterangan domisili dari desa/kelurahan
setempat;
b. fotocopy KTP yang masih berlaku atas nama individu,
keluarga, dan/atau ketua, sekretaris dan bendahara
atau sebutan lain bagi masyarakat; dan
c. fotocopy rekening bank yang masih aktif atas nama
individu, keluarga, dan/atau masyarakat calon
penerima bantuan sosial.
(4) Persyaratan dokumen teknis usulan bantuan sosial
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 44 ayat (5) huruf c
bagi individu, keluarga, dan/atau masyarakat ditetapkan
oleh SKPD terkait.
Pasal 47
(1) Penyampaian permohonan bantuan sosial berupa
uang/barang untuk dianggarkan dalam APBD paling
lambat pada awal bulan Mei tahun anggaran sebelumnya.
(2) Penyampaian permohonan bantuan sosial berupa
uang/barang untuk dianggarkan dalam Perubahan APBD
paling lambat pada awal bulan Mei tahun anggaran
berjalan.
Bagian Kelima
Evaluasi Permohonan
Pasal 48
(1) SKPD terkait melakukan evaluasi terhadap usulan
permohonan bantuan sosial sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 44 ayat (1).
(2) Dalam melaksanakan evaluasi terhadap usulan
permohonan bantuan sosial sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), kepala SKPD dapat membentuk tim
evaluasi usulan permohonan bantuan sosial.
(3) Tim evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
melaksanakan evaluasi permohonan bantuan sosial
meliputi :
a. aspek legalitas;
b. administratif; dan
c. substansi kegiatan, kewajaran serta kepatutan biaya
yang diusulkan.
(4) Evaluasi aspek legalitas sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) yakni dengan meneliti kebenaran dan keberadaan calon
penerima bantuan sosial.
(5) Evaluasi aspek administratif sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) yakni dengan meneliti kebenaran dan keberadaan
dokumen proposal pengajuan bantuan sosial.
- 30 -
(6) Evaluasi aspek substansi kegiatan, kewajaran serta

kepatutan biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
yakni dengan meneliti kesesuaian kegiatan yang diusulkan
dengan program/kegiatan SKPD dan/atau tidak tumpang
tindih dengan program kegiatan SKPD serta kewajaran dan
kepatutan atas setiap komponen biaya yang diusulkan
berdasarkan standar biaya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan atau biaya yang berlaku
umum di lingkungan Pemerintah Kabupaten.
(7) Kepala SKPD terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
menyampaikan hasil evaluasi yang dituangkan dalam
Berita Acara Hasil Evaluasi berupa rekomendasi beserta
daftar nominatif calon penerima bantuan sosial dan
besaran bantuan sosial kepada Bupati melalui TAPD.
(9) Format hasil evaluasi berupa rekomendasi dan
pertimbangan TAPD sebagaimana dimaksud pada ayat (7)
dan ayat (8), terlampir dalam Lampiran IX yang merupakan
Pasal 49
(1) Bantuan sosial kepada individu dan/atau keluarga yang
tidak dapat direncanakan sebelumnya sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 38 ayat (1) didasarkan pada
permintaan tertulis dari individu dan/atau keluarga
yang bersangkutan atau surat keterangan dari pejabat
yang berwenang.
(2) Pejabat yang berwenang sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) adalah unsur pejabat desa/kelurahan.
(3) Permintaan tertulis atau surat keterangan dari pejabat
berwenang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang
disampaikan kepada Bupati melalui SKPD terkait
dilakukan evaluasi dan dituangkan dalam Berita Acara
Hasil Evaluasi berupa rekomendasi beserta daftar
nominatif calon penerima bantuan sosial yang tidak dapat
direncanakan dan besaran bantuan sosial untuk mendapat
persetujuan Bupati.
(4) SKPD terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
dilaksanakan oleh Dinas Sosial atau Sekretariat Daerah.
(6) Format hasil evaluasi berupa rekomendasi dan
pertimbangan TAPD sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
dan ayat (5), terlampir dalam Lampiran IX yang merupakan
- 31 -
Pasal 50
(1) Rekomendasi kepala SKPD dan pertimbangan TAPD
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 ayat (3) dan ayat
(5) menjadi dasar pencantuman alokasi anggaran bantuan
sosial dalam rancangan KUA dan PPAS.
(2) Pencantuman alokasi anggaran sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), meliputi anggaran bantuan sosial berupa
uang dan barang.
Bagian Keenam
Penganggaran
Pasal 51
(1) Belanja bantuan sosial berupa uang dicantumkan dalam
RKA-SKPD.
(2) Belanja bantuan sosial berupa barang dicantumkan dalam
RKA-SKPD.
(3) RKA- SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat
(2) menjadi dasar penganggaran belanja bantuan sosial
dalam APBD sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 52
(1) Bantuan sosial berupa uang sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 51 ayat (1) dianggarkan dalam :
a. kelompok belanja operasi;
b. jenis belanja bantuan sosial;
c. objek belanja bantuan sosial; dan
d. rincian objek belanja bantuan sosial.
(2) Objek belanja bantuan sosial dan rincian objek belanja
bantuan sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf c dan huruf d meliputi:
a. individu dan/atau keluarga;
b. masyarakat; dan
c. lembaga non pemerintahan.
(3) Bantuan sosial berupa barang sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 51 ayat (2) dianggarkan dalam kelompok
belanja operasi yang diformulasikan ke dalam program
dan kegiatan, yang diuraikan ke dalam :
a. jenis belanja barang dan jasa;
b. objek belanja bantuan sosial barang; dan
c. rincian objek belanja bantuan sosial barang yang
diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat.
(4) Daftar nama penerima, alamat penerima dan besaran
bantuan sosial tercantum dalam Lampiran IV Peraturan
Bupati tentang Penjabaran APBD tahun berkenaan, tidak
termasuk bantuan sosial kepada individu dan/atau
keluarga yang tidak dapat direncanakan sebelumnya.
Bagian Ketujuh
Pelaksanaan
Pasal 53
(1) Pelaksanaan anggaran bantuan sosial berupa uang
berdasarkan atas DPA/DPPA-SKPD.
- 32 -
(2) Pelaksanaan anggaran bantuan sosial berupa barang

berdasarkan atas DPA/DPPA-SKPD.
Pasal 54
(1) Daftar penerima dan besaran bantuan sosial ditetapkan
dengan Keputusan Bupati berdasarkan :
a. Peraturan Daerah tentang APBD; dan
b. Peraturan Bupati tentang Penjabaran APBD.
(2) Penyaluran/penyerahan bantuan sosial sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) didasarkan pada daftar penerima
bantuan sosial yang tercantum dalam Keputusan Bupati.
(3) Penyaluran/penyerahan bantuan sosial kepada individu
dan/atau keluarga yang tidak dapat direncanakan
sebelumnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 ayat
(6) didasarkan pada :
a. permintaan tertulis dari individu dan/atau keluarga
yang bersangkutan; atau
b. surat keterangan dari pejabat yang berwenang; serta
c. mendapat persetujuan Bupati setelah dievaluasi oleh
SKPD terkait.
(4) Penyaluran/penyerahan bantuan sosial berupa uang
dilakukan dengan cara pembayaran langsung (LS) dan
disalurkan melalui rekening Kas Umum Daerah ke
rekening penerima bantuan sosial.
(5) Penyaluran/penyerahan bantuan sebagaimana dimaksud
pada ayat (4) dilengkapi dengan kwitansi sebagai bukti
penerimaan uang dan dibubuhi meterai secukupnya.
Bagian Kedelapan
Pencairan Bantuan sosial Berupa Uang
Pasal 55
(1) SKPD terkait menyiapkan rancangan Keputusan Bupati
tentang daftar penerima bantuan sosial dalam bentuk
uang berdasarkan Peraturan Daerah tentang APBD dan
Peraturan Bupati tentang Penjabaran APBD serta
mengajukan rancangan tersebut kepada Bupati melalui
bantuan sosial tentang anggaran belanja bantuan sosial
yang akan diberikan sesuai dengan :
penerima bantuan sosial dalam bentuk uang.
(3) Penerima bantuan sosial berupa uang mengajukan
permohonan pencairan bantuan sosial kepada Bupati
melalui SKPD terkait dengan format sebagaimana
tercantum dalam Lampiran V dan merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
(4) Permohonan pencairan bantuan sosial sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) dilengkapi dengan persyaratan
administrasi pencairan, meliputi:
a. bantuan sosial untuk individu paling sedikit terdiri
dari:
- 33 -
1. surat permohonan pencairan bantuan sosial;

2. salinan KTP atas nama penerima bantuan
sosial;
nama penerima bantuan sosial dengan jumlah
diatas Rp5.000.000,00 (lima juta rupiah);
4. kwitansi rangkap 4 (empat) bermaterai cukup,
ditandatangani dan dicantumkan nama lengkap
penerima bantuan sosial;
5. surat pernyataan telah melaksanakan evaluasi
usulan pencairan bantuan sosial;
6. surat pernyataan tanggungjawab.
b. bantuan sosial untuk keluarga paling sedikit terdiri
dari:
1. surat permohonan pencairan bantuan sosial;
2. salinan KTP dan kartu keluarga atas nama kepala
keluarga penerima bantuan sosial;
penerima bantuan sosial dengan jumlah diatas
Rp5.000.000,00 (lima juta rupiah);
4. kwitansi rangkap 4 (empat) bermaterai cukup,
ditandatangani dan dicantumkan nama lengkap
6. surat pernyataan tanggungjawab.
c. bantuan sosial untuk masyarakat dan/atau lembaga
non pemerintah, terdiri dari:
1. surat permohonan pencairan bantuan sosial,
dilengkapi rincian rencana penggunaan
bantuan sosial;
2. salinan KTP atas nama ketua/pimpinan,
sekretaris dan bendahara pengurus
lembaga/organisasi penerima bantuan sosial;
nama lembaga/organisasi yang dilegalisir oleh
bank berkenaan;
4. k wi ta n si ra ngka p 4 ( em pat ) be r mater ai
c u kup , ditandatangani oleh ketua/pimpinan dan
bendahara, dibubuhi cap lembaga/organisasi
serta dicantumkan nama lengkap;
(5) Proses pencairan bantuan sosial berupa uang
dilaksanakan oleh SKPD berdasarkan surat/nota
permintaan penerbitan SPP dan SPM.
(6) Berdasarkan SPP dan SPM, Kuasa BUD menerbitkan
SP2D.
Pasal 56
Penerima bantuan sosial berupa uang bertanggung jawab
sepenuhnya atas kebenaran dan keabsahan dokumen
persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 55 ayat (4)
kepada Pemerintah Kabupaten.
- 34 -
Bagian Kesembilan
Penyaluran Bantuan Sosial Berupa Barang
Pasal 57
(1) SKPD terkait menyiapkan rancangan Keputusan Bupati
tentang daftar penerima bantuan sosial dalam bentuk
barang berdasarkan Peraturan Daerah tentang APBD
dan Peraturan Bupati tentang Penjabaran APBD serta
mengajukan draft tersebut kepada Bupati melalui
bantuan sosial tentang anggaran belanja bantuan sosial
yang akan diberikan sesuai dengan :
penerima bantuan sosial dalam bentuk
barang/jasa.
(3) SKPD pengguna anggaran bantuan sosial melakukan
proses pengadaan barang sesuai DPA/DPPA-SKPD dan
ketentuan peraturan perundang-undangan tentang
pengadaan barang dan jasa pemerintah.
(4) Penyerahan bantuan sosial berupa barang dilakukan oleh
kepala SKPD/pengguna anggaran bantuan sosial kepada
penerima bantuan sosial, yang meliputi:
a. bagi bantuan sosial untuk individu, terdiri atas:
1. Berita Acara Serah Terima rangkap 4 (empat)
yang bermaterai cukup, ditandatangani dan
dicantumkan nama lengkap penerima bantuan
sosial;
2. salinan KTP atas nama peneriama bantuan
sosial;
b. bagi bantuan sosial untuk keluarga, terdiri atas:
dicantumkan nama lengkap kepala keluarga
2. salinan KTP atas nama kepala keluarga penerima
bantuan sosial;
c. bagi bantuan sosial untuk kelompok
masyarakat/lembaga non pemerintah, terdiri atas:
dibubuhi cap, serta dicantumkan nama
lengkap ketua/pimpinan atau sebutan lain
kelompok masyarakat/lembaga non
pemerintah;
2. salinan KTP ketua/pimpinan atau sebutan lain
kelompok masyarakat/lembaga non pemerintah;
3. surat penyataan tanggung jawab.
- 35 -
Bagian Kesepuluh
Penggunaan
Pasal 58
(1) Penerima bantuan sosial wajib menggunakan uang
dan/atau barang yang diterima sesuai dengan
peruntukan yang dicantumkan dalam proposal
permohonan yang diajukan dan sesuai dengan yang
ditetapkan dalam DPA.
(2) Penerima bantuan sosial dilarang mengalihkan uang
dan/atau barang yang diterima kepada pihak lain.
Bagian Kesebelas
Pertanggungjawaban dan Pelaporan
Paragraf 1
Pertanggungjawaban
Pasal 59
(1) Pertanggungjawaban Pemerintah Kabupaten atas
pemberian bantuan sosial meliputi:
a. usulan/permintaan tertulis dari pemohon bantuan
sosial atau surat keterangan dari pejabat yang
berwenang kepada Bupati;
b. Keputusan Bupati tentang penetapan daftar penerima
bantuan sosial;
c. pakta integritas dari penerima bantuan sosial yang
menyatakan bahwa bantuan sosial yang diterima akan
digunakan sesuai dengan usulan; dan
d. bukti transfer (SP2D) atas pemberian bantuan sosial
berupa uang atau bukti serah terima barang atas
pemberian bantuan sosial berupa barang.
(2) Pertanggungjawaban Pemerintah Kabupaten atas
Keputusan Bupati dan pakta integritas sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf b dan huruf c dikecualikan
terhadap bantuan sosial bagi individu dan/atau keluarga
yang tidak dapat direncanakan sebelumnya.
Pasal 60
(1) Penerima bantuan sosial bertanggung jawab secara
formal dan materil atas penggunaan bantuan sosial yang
diterimanya.
(2) Pertanggungjawaban penerima bantuan sosial
sebagaimana dimaksud pada ayat(1), meliputi:
a. laporan penggunaan belanja bantuan sosial;
b. surat pernyataan tanggung jawab yang menyatakan
bahwa bantuan sosial yang diterima telah digunakan
sesuai dengan proposal yang telah disetujui;
c. bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan bagi
penerima bantuan sosial berupa uang; dan
d. salinan berita acara serah terima barang bagi penerima
bantuan sosial berupa barang.
(3) Penerima bantuan sosial bertanggung jawab atas
kebenaran dan keabsahan laporan penggunaan belanja
huruf a.
- 36 -
(4) Penerima bantuan sosial selaku objek pemeriksaan

wajib menyimpan bukti pengeluaran atau salinan bukti
serah terima barang sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) huruf c dan huruf d dan dilaksanakan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(5) Format pertanggungjawaban penerima bantuan sosial
sebagamana dimaksud pada ayat (2) huruf a dan huruf b
tercantum dalam Lampiran VII yang merupakan bagian
Paragraf 2
Pelaporan
Pasal 61
Laporan penggunaan bantuan sosial berupa uang dan
barang dan surat pernyataan tanggung jawab sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 60 ayat (2) huruf a dan huruf b,
disampaikan oleh penerima bantuan sosial kepada Bupati
1 (satu) bulan setelah kegiatan selesai dilaksanakan atau
paling lambat tanggal 10 (sepuluh) bulan Januari tahun
anggaran berikutnya kepada:
a. kepala SKPD selaku pengguna anggaran untuk bantuan
sosial berupa uang;
b. kepala SKPD selaku pengguna anggaran untuk bantuan
sosial berupa barang.
Pasal 62
(1) Belanja bantuan sosial berupa uang, dicatat sebagai
realisasi jenis bantuan sosial pada SKPD dalam tahun
anggaran berkenaan.
(2) Belanja bantuan sosial berupa barang, dicatat sebagai
realisasi objek bantuan sosial pada jenis belanja barang
dalam program dan kegiatan pada SKPD terkait.
(3) SKPD melakukan pencatatan realisasi bantuan sosial,
untuk selanjutnya dicantumkan pada Laporan Keuangan
Pemerintah Daerah dalam tahun anggaran berkenaan.
(4) Bantuan sosial berupa barang yang belum diserahkan
kepada penerima bantuan sosial sampai dengan akhir
tahun anggaran berkenaan, dilaporkan sebagai persediaan
dalam neraca.
(5) Realisasi bantuan sosial berupa barang dikonversikan
sesuai standar akuntansi pemerintahan pada laporan
realisasi anggaran dan diungkapkan pada catatan atas
laporan keuangan dalam penyusunan Laporan Keuangan
Pemerintah Kabupaten.
(6) Format konversi dan pengungkapan bantuan sosial berupa
barang sebagaimana dimaksud pada ayat (5) tercantum
dalam Lampiran VIII yang merupakan bagian tidak
BAB V
MONITORING, EVALUASI DAN PENGAWASAN
Pasal 63
(1) SKPD terkait melakukan monitoring dan evaluasi atas
pemberian Hibah dan bantuan sosial.
- 37 -
(2) Hasil monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) disampaikan kepada Bupati dengan tembusan
kepada Inspektorat Kabupaten dan SKPD terkait.
(3) SKPD terkait dalam melakukan monitoring dan evaluasi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat membentuk
tim monitoring dan evaluasi atas pemberian Hibah dan
bantuan sosial.
(4) Tim monitoring dan evaluasi atas pemberian Hibah dan
ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
Pasal 64
Dalam hal hasil monitoring dan evaluasi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 63 ayat (2) terdapat penggunaan
Hibah dan bantuan sosial yang tidak sesuai dengan usulan
yang telah disetujui, penerima Hibah atau bantuan sosial
dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan.
BAB VI
STANDAR OPERASIONAL DAN PROSEDUR
Pasal 65
(1) Penganggaran, pelaksanaan, penatausahaan, pelaporan
dan pertanggungjawaban serta monitoring dan evaluasi
pemberian belanja Hibah dan belanja bantuan sosial
mengacu pada standar operasional dan prosedur.
(2) Ketentuan mengenai standar operasional dan prosedur
penganggaran, pelaksanaan, penatausahaan, pelaporan
dan pertanggungjawaban serta monitoring dan evaluasi
pemberian belanja Hibah dan belanja bantuan sosial
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan
Peraturan Bupati.
BAB VII
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 66
(1) Dalam hal pengelolaan Hibah dan/atau bantuan sosial
tertentu diatur lain dengan peraturan perundang-
undangan, maka pengaturan pengelolaan dimaksud
dikecualikan dari Peraturan Bupati ini.
(2) Untuk pelaksanaan Hibah dan/atau bantuan sosial
tertentu diatur lain dengan peraturan perundang-undangan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Bupati dapat
menunjuk SKPD yang membidangi sesuai tugas dan fungsi
terkait untuk melakukan evaluasi.
BAB VIII
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 67
Pemberian Hibah dan bantuan sosial untuk tahun anggaran
2021 tetap dapat dilaksanakan sepanjang telah dianggarkan
dalam APBD tahun anggaran 2021 dengan berpedoman
pada Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun
2020 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan
Daerah.
- 39 -
LAMPIRAN I
PERATURAN BUPATI
NOMOR 23 TAHUN 2021
TENTANG
TATA CARA PENGANGGARAN,
PELAKSANAAN DAN
PENATAUSAHAAN, PELAPORAN DAN
PERTANGGUNGJAWABAN SERTA
MONITORING DAN EVALUASI
PEMBERIAN BELANJA HIBAH DAN
BELANJA BANTUAN SOSIAL YANG
BERSUMBER DARI ANGGARAN
PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH
A. Format Surat Permohonan dan Proposal Hibah
KOP ORGANISASI/LEMBAGA
…….., ………….. 20xx
Nomor : Kepada Yth :

Lampiran : … (….) berkas Bupati Lahat
Hal : Permohonan hibah cq. Kepala SKPD …../Bagian …..
…………………………………….
di-
Lahat
Sehubungan dengan upaya percepatan pembangunan dan pelaksanaan

tugas-tugas pemerintah di desa/kelurahan di wilayah Kabupaten Lahat, dan
dalam rangka menunjang kegiatan lembaga/organisasi/pemerintah, kami
mengharapkan kiranya dapat diberikan bantuan dalam bentuk hibah
berupa....... sehingga pelaksanaan tugas dan fungsi kami dapat berjalan
secara optimal dan berperan aktif dalam percepatan pembangunan daerah
dan pelaksanaan tugas-tugas pemerintah di daerah.
Hibah dimaksud akan dipergunakan untuk kegiatan:
a. ......
b. ......
c. ......
d. dst
Berkaitan dengan hal tersebut, kami mengharapkan Bapak berkenan untuk
dapat membatu kami dalam bentuk pemberian hibah ........
Sebagai bahan pertimbangan Bapak terlampir kami sampaikan proposal
permohonan hibah dimaksud.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak kami
ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Pemohon
(Ketua Ormas/LSM)
Tembusan:
1. Kepala BAPPEDA Kabupaten Lahat;
2. Inspektur Kabupaten Lahat;
3. dst.
- 40 -
B. Sistematika Proposal Hibah
Sistematika
Proposal Permohonan Hibah
Bab I Pendahuluan
Bab II Rencana Pemanfaatan Hibah
Bab III Waktu dan Lokasi Hibah
Bab IV Jenis Hibah yang Diusulkan
Bab V Nilai Hibah dan RKA Belanja Hibah
Bab VI Penutup
Lampiran Penunjang
C. Format Surat Permohonan dan Proposal Bantuan Sosial
…….., ………….. 20xx

Lampiran : 1 (satu) berkas Bupati Lahat
Hal : Permohonan Bantuan Sosial cq. Kepala SKPD …../Bagian …..
di-
Lahat
Sehubungan dengan adanya kegiatan ………., kami bermaksud mengusulkan

permohonan bantuan sosial kepada Bapak untuk dapat memfasilitasi kegiatan
dan bantuan biaya sebesar Rp ………… (…… rupiah).
Bantuan sosial tersebut akan dipergunakan untuk biaya-biaya sebagai berikut :
a. ………………………………………………………
b. ………………………………………………………
c. ………………………………………………………
d. dst
Jumlah : Rp ………….. ( ……. rupiah)
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, secara lengkap kami lampirkan proposal
kegiatan dimaksud.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak kami ucapkan
terima kasih.
Mengetahui Hormat Kami

Kepala Desa/Lurah Pemohon,
……………………..
(Kepala Kelompok/
Anggota Masyarakat)
Ketua RW,
................
Ketua RT,
................
- 41 -
D. Sistematika Proposal Bantuan Sosial
Sistematika
Proposal Permohonan Bantuan Sosial
a. Lembaga non pemerintahan

Bab I Latar Belakang;
Bab II Maksud dan Tujuan;
Bab III Hasil Yang Diharapkan;
Bab IV Lokasi Pelaksanaan;
Bab V Waktu Pelaksanaan;
Bab VI Data Umum Organisasi/Lembaga, meliputi :
a. alamat lengkap;
b. daftar personalia pelaksana dan susunan kepengurusan
lembaga;
c. NPWP;
d. nomor rekening bank yang masih berlaku;
Bab VII Rencana Anggaran Biaya;
Bab VIII Penutup
b. Individu, keluarga, dan/atau masyarakat

Bab I Maksud dan Tujuan Penggunaan;
Bab II Jumlah Bantuan Sosial Yang Dimohon;
Bab III Identitas Lengkap Pemohon Bantuan Sosial, terdiri atas:
a) nama lengkap;
b) tempat/tanggal lahir;
c) alamat lengkap; dan
d) pekerjaan/aktivitas.
e. salinan/fotocopy nomor rekening bank atas nama
pemohon bantuan sosial untuk bantuan sosial berupa
uang dengan jumlah diatas Rp.5.000.000,00; dan
f. salinan/fotocopy KTP yang masih berlaku.
BUPATI LAHAT,
CIK UJANG
- 42 -
LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI
NOMOR 23 TAHUN 2021
TENTANG
PELAKSANAAN DAN
A. Format Berita Acara Hasil Evaluasi Permohonan Hibah Uang
KOP SURAT SKPD
BERITA ACARA HASIL EVALUASI PERMOHONAN BELANJA HIBAH UANG
Pada hari ini …. tanggal …. bulan .... tahun ...., kami Tim Evaluasi
Permohonan Belanja Hibah Daerah pada SKPD .…./Bagian …… yang
dibentuk berdasarkan Keputusan Kepala SKPD ……/Bagian ….. Nomor ......
tanggal ......, telah melakukan evaluasi atas permohonan belanja hibah
daerah tahun anggaran ......
Berdasarkan hasil evaluasi, kami memberikan penilaian sebagai berikut :
Permohonan yang
No Hasil Evaluasi
Uraian Masuk Ket
Jumlah Nilai Jumlah Nilai
1 2 3 4 5 6 7
Belanja Hibah
Uang
Rincian hasil evaluasi disajikan dalam tabel Daftar Nominatif Calon Penerima
Hibah Uang sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dalam
rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan seperlunya.
TIM EVALUASI
1. (Nama Lengkap/NIP) (tanda tangan)

3. dst.... (tanda tangan)
- 43 -
Daftar Nominatif Calon Penerima Hibah Uang

Tahun Anggaran ................
Nama SKPD : ........

Jenis Belanja Hibah : Uang
Besaran Belanja
Nama Hibah (Rp)
No Lengkap Calon Alamat Rencana
Lengkap Penggunaan Hasil Ket
Penerima Permohonan Evaluasi
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
dst
Total
Lahat, ………….. 20xx
Kepala SKPD …../Bagian …….. Ketua Tim Evaluasi
(nama jelas (nama jelas pimpinan/

pimpinan/ditandatangani/dicap) ditandatangani)
- 44 -
B. Format Berita Acara Hasil Evaluasi Permohonan Hibah Barang/Jasa
KOP SURAT SKPD
BERITA ACARA HASIL EVALUASI

PERMOHONAN BELANJA HIBAH BARANG/JASA
Pada hari ini .... tanggal .... bulan ..... tahun ...., kami Tim Evaluasi
Permohonan Belanja Hibah Daerah pada SKPD ……/Bagian …… yang
dibentuk berdasarkan Keputusan Kepala SKPD .…./Bagian ….. Nomor …….
tanggal …., telah melakukan evaluasi atas permohonan belanja hibah daerah
tahun anggaran …...
Permohonan
No Pengusulan Barang Hasil Evaluasi Ket
Uraian
Jumlah Jumlah
1 2 3 4 5
Belanja Hibah
Barang/Jasa
Hibah Barang/Jasa sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dalam
rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan seperlunya.
TIM EVALUASI

3. dst.... (tanda tangan)
- 45 -
Daftar Nominatif Calon Penerima Hibah Barang/Jasa

Tahun Anggaran ..........
Nama SKPD : .....................

Jenis Belanja Hibah : Barang/Jasa
Rencana Penggunaan
Nama Lengkap Alamat Hasil
No Permohonan Evaluasi Ket
Calon Penerima Lengkap Jenis
Jumlah Jumlah
1 2 3 4 5 6 7
1.
2.
3.
dst
Total
Lahat, ………….. 20xx
Kepala SKPD …../Bagian ……… Ketua Tim Evaluasi

- 46 -
C. Format Surat Rekomendasi Hasil Evaluasi Permohonan Hibah
KOP SURAT SKPD
Lahat, .............. 20xx

Nomor : Kepada Yth:
Sifat : Bupati Lahat
Lampiran : ….. (…..) berkas melalui TAPD Kab. Lahat
Hal : Hasil Evalusi Permohonan
Belanja Hibah Tahun di-
Anggaran 20xx Lahat
Menindaklanjuti proposal/usulan dari ......... (nama pemohon hibah)

sesuai dengan hasil evaluasi dari Tim Evaluasi Usulan/Proposal Calon
Penerima Hibah sesuai Keputusan Kepala SKPD ……/Bagian ….. Nomor
.......... tanggal ......., maka dengan ini menjelaskan sebagai berikut :
Data Administrasi
1. Nama Badan / Lembaga/ Organisasi
Masyarakat
2. Tempat Usaha/Organisasi
3. Jenis Usaha
4. Tanggal Penyerahan Proposal
5. Tanggal Diteliti
6. Besaran Usulan (Rp.)
— Ya — Tidak
7. Tahun Pendirian Lebih dari 3 Tahun
— Ya — Tidak
8. Memiliki Kepengurusan Yang Jelas
— Ya — Tidak
9. Memiliki Kantor/Tempat Sekretariat
10. Dasar Pembentukan Badan/ — AD/ART — Lain-lain

Lembaga/Organisasi Masyarakat
— Peraturan Perundang-
undangan (jika ada)
1 1 Usulan/Proposal Bantuan — Ya --- Tidak Ada

.
---- Terinci — Tidak Terinci
1 2 .Pernah Menerima Bantuan ---- Pernah — Belum Pernah
1 3 Tahun
. Perolehan dan Besaran a. Tahun ......Rp ......
Bantuan b. Tahun ......Rp ......
- 47 -
Dengan mengacu pada Peraturan Bupati Nomor .... Tahun 2021 tentang Tata
Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan
Pertanggungjawaban Serta Monitoring dan Evaluasi Pemberian Belanja
Hibah dan Belanja Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah, dimana …….. (nama SKPD) bertanggung
jawab untuk melakukan evaluasi usulan hibah .... (nama pemohon hibah)
yang telah dilakukan terhadap proposal tersebut dinyatakan layak/tidak
layak **) untuk mendapatkan hibah dari Pemerintah Kabupaten Lahat.
Kepala SKPD …./Bagian …
(nama jelas pimpinan/

ditandatangani/dicap)
Tembusan:
1. Bupati Lahat sebagai laporan
2. Sekretaris Daerah Kabupaten Lahat sebagai laporan
3. Inspektur Kabupaten Lahat
4. dst
**) coret yang tidak perlu

- 48 -
D. Format Surat Pengantar Kepala SKPD kepada Bupati tentang Hasil Evaluasi
Permohonan Hibah Berupa Uang Rekomendasi SKPD
KOP SURAT SKPD
Lahat, .............. 20xx
Nomor : Kepada Yth:

Lampiran : … (…..) berkas melalui TAPD Kab. Lahat
Hal : Hasil Evalusi Permohonan di-
Belanja Hibah Tahun Lahat
Anggaran 20xx
Sesuai dengan Peraturan Bupati Lahat Nomor ..... Tahun

20xx tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan
Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban Serta
Monitoring dan Evaluasi Pemberian Belanja Hibah dan Belanja
Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah, kami telah melakukan evaluasi atas
permohonan belanja hibah berupa uang dan
mempertimbangkan prioritas serta keterkaitan dengan
penyelenggaraan program dan kegiatan Pemerintah
Kabupaten Lahat.
Jumlah permohonan sebanyak .... proposal senilai Rp .....
dan berdasarkan hasil evaluasi yang telah disetujui sebanyak
..... proposal senilai Rp....., yang terdiri dari:
Jumlah Nilai
No Data Pemohon Proposal (Rp)
1 Permohonan Belanja Hibah
Daerah Berupa Uang
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, terlampir kami

sampaikan Berita Acara Evaluasi dan Daftar Nominatif Calon
Penerima Hibah Daerah dimaksud.
Demikian kami sampaikan, atas perkenan dan perhatian
Bapak kami ucapkan terima kasih.
Kepala SKPD …./Bagian ....

ditandatangani/ dicap)
Tembusan:
1. Kepala BAPPEDA Kabupaten Lahat
3. dst.
- 49 -
Daftar Nominatif Calon Penerima Hibah Uang

Tahun Anggaran .........................
Nama SKPD : ... .....

Besaran Belanja Hibah

Nama (Rp)
Lengkap Alamat Rencana
No Hasil Evaluasi Ket
Calon Lengkap Penggunaan
Permohonan Yang
Penerima
Direkomendasikan
1 2 3 4 5 6 7
1.
2.
3.
dst
Total
Lahat, ………. 20xx
Kepala SKPD …./Bagian ….. Ketua Tim Evaluasi

- 50 -
E. Format Surat Pengantar Kepala SKPD kepada Bupati tentang Hasil

Evaluasi Permohonan Hibah Berupa Barang/Jasa Rekomendasi SKPD
KOP SURAT SKPD
Lahat, .............. 20xx
Nomor : Kepada Yth:

Lampiran : …. (….) berkas melalui TAPD Kab. Lahat
Hal : Hasil Evalusi Permohonan di-
Belanja Hibah Tahun Lahat
Anggaran 20xx
Sesuai dengan Peraturan Bupati Lahat Nomor ....

Tahun 20xx tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan
dan Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban
Serta Monitoring dan Evaluasi Pemberian Belanja Hibah
dan Belanja Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah, kami telah melakukan
evaluasi atas permohonan belanja hibah berupa
barang/jasa dan mempertimbangkan prioritas serta
keterkaitan dengan penyelenggaraan program dan
kegiatan Pemerintah Kabupaten Lahat.
Jumlah permohonan sebanyak ....... proposal dan
berdasarkan hasil evaluasi telah disetujui sebanyak ...
proposal yang terdiri dari jenis barang/jasa:
No Data Pemohon Jenis

Barang/Jasa Jumlah Unit
1 Permohonan Belanja
Hibah Berupa
Barang/Jasa
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, terlampir kami

sampaikan Berita Acara Evaluasi dan Daftar Nominatif Calon
Penerima Hibah Daerah dimaksud.
Demikian kami sampaikan, atas perkenan dan perhatian
Bapak kami ucapkan terima kasih.
Kepala SKPD …./Bagian ….

- 51 -
Daftar Nominatif Calon Penerima Hibah Barang/Jasa

Tahun Anggaran .............
Nama SKPD : ………………

Jenis Belanja Hibah: Barang/Jasa
Nama Rencana Penggunaan

Lengkap Alamat Jumlah yang
No Permohonan Direkomendasikan Ket
Calon Lengkap Jenis
Penerima Jumlah Jumlah
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
dst
Total
Lahat, ………… 20xx
Kepala SKPD ……/Bagian … Ketua Tim Evaluasi

- 52 -
F. Format Surat Pengantar Ketua TAPD kepada Bupati tentang Pertimbangan

Permohonan Belanja Hibah
KOP SURAT SKPD

Lahat, .............. 20xx
Nomor : Kepada Yth:

Lampiran : …… (…) berkas di-
Hal : Hasil Pertimbangan Lahat
Permohonan Belanja Hibah
Tahun Anggaran 20xx
Sesuai dengan Peraturan Bupati Lahat Nomor ....

Tahun 2021 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan
dan Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban
Serta Monitoring dan Evaluasi Pemberian Belanja Hibah dan
Belanja Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah, serta memperhatikan hasil
evaluasi permohonan belanja hibah dan SKPD terkait, kami
telah melakukan penelaahan disesuaikan dengan
kemampuan keuangan daerah dan mempertimbangkan
prioritas pemenuhan belanja urusan wajib dan urusan
pilihan yang ditetapkan dalam peraturan perundang-
undangan.
Berdasarkan hasil penelaahan tersebut, kami
melaporkan bahwa yang melakukan evaluasi permohonan
belanja hibah sebanyak ... SKPD, dengan jumlah permohonan
sebanyak .... proposal. Permohonan hibah uang senilai Rp ...
dan permohonan hibah barang/jasa sejumlah ....
Berdasarkan hasil penelahaan kami dapat
dipertimbangkan untuk disetujui sebanyak .... proposal senilai
Rp.... untuk hibah uang dan sebanyak .... untuk hibah
barang/jasa, yang terdiri dari :
Jumlah Proposal Jumlah
No Nama SKPD
Uang (Rp) Barang Uang (Rp) Barang
1.
2.
Dst
Jumlah
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami sampaikan

Daftar Nominatif Calon Penerima Belanja Hibah Uang dan
Daftar Nominatif Calon Penerima Belanja Hibah Barang/Jasa
untuk masing-masing SKPD.
Demikian, atas perkenan dan persetujuan Bapak kami
Ketua TAPD,
………………
- 53 -
Daftar Nominatif Calon Penerima Belanja Hibah Uang

Persetujuan Bupati
Tahun Anggaran ........
Nama SKPD : …….

Nama Besaran Belanja Hibah
Lengkap Alamat Rencana (Rp)
No Ket
Calon Lengkap Penggunaan Hasil Pertimbangan
Permohonan
Penerima Evaluasi TAPD
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
dst
Total
Lahat, ............... 20xx
Bupati Lahat,
…………………
- 54 -
Daftar Nominatif Calon Penerima Belanja Hibah Barang/Jasa

Persetujuan Bupati
Tahun Anggaran......
Nama SKPD : ……………….

Jenis Belanja Hibah : Barang/Jasa
Nama Rencana Penggunaan

Lengkap Alamat Hasil Pertimbangan
No Permohonan Ket
Calon Lengkap Jenis Evaluasi TAPD
Penerima Jumlah Jumlah Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
dst
Total
Lahat, ………….. 20xx
Bupati Lahat,
………………..
BUPATI LAHAT,
CIK UJANG
- 55 -
LAMPIRAN III
PERATURAN BUPATI
NOMOR 23 TAHUN 2021
TENTANG
PELAKSANAAN DAN
A. Format NPHD Berupa Uang
NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA
KEPALA …….(NAMA SKPD)
DENGAN
……..(NAMA LEMBAGA PENERIMA HIBAH)……..
NOMOR : ……………………………………………………..
NOMOR : ……………………………………………………..
TENTANG
BELANJA HIBAH PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
Pada hari ini ......... , tanggal ........... bulan ................ tahun ........... yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. ……………………, selaku Kepala ....... (nama SKPD), dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Lahat, berkedudukan dan
beralamat di Jalan Kol. Barlian, Bandar Jaya, Lahat yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.
2. ……………………, selaku......, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama......, berkedudukan dan beralamat di jalan …… yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA

PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK sesuai dengan fungsi
dan kedudukan masing-masing sepakat mengadakan Perjanjian Belanja
Hibah atas dasar ketentuan dan peraturan perundang-undangan sebagai
berikut:
a………………..;
b………………..;
c…….dst.........
BAB I
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1
Belanja Hibah yang dituangkan dalam NPHD ini dalam rangka untuk tertib
pengelolaan belanja hibah Pemerintah Kabupaten Lahat yang bertujuan:
a .............
b. ...dst....
- 56 -
BAB II
BELANJA HIBAH
Pasal 2
PIHAK PERTAMA memberikan hibah berupa uang sebesar Rp. ........ (terbilang)
kepada PIHAK KEDUA yang bersumber dari APBD Kabupaten Lahat tahun
anggaran ...... pada kode rekening ................
Pasal 3
Penggunaan dana hibah sebagaimana dimaksud pada Pasal 2 adalah

untuk :
a. ............................................. Rp...................................;
b. ............................................. Rp...................................;
c. ....dst.................................... Rp...................................;
Total Rp. ..................................
Terbilang : .............................................................................................
Pasal 4
Pembayaran dana hibah kepada ......... yang bersumber dari APBD Kabupaten
Lahat tahun anggaran ............ dilaksanakan bertahap/triwulan dalam
tahun anggaran …………. dengan rincian :
a. tahap I Rp...................................;
b. ....dst......................................... Rp...................................;
Total Rp. ..................................
Terbilang : .............................................................................................
Pasal 5
Belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, dipindahbukukan dari

Rekening Kas Umum Daerah Pemerintah Kabupaten Lahat melalui SP2D ke
Rekening PIHAK KEDUA atas nama ……( nama lembaga/organisasi).
BAB III
PELAKSANAAN
Pasal 6
(1) Penggunaan dana hibah dilakukan oleh PIHAK KEDUA, dengan

berpedoman pada rencana penggunaan dana (RAB) hibah/proposal
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan belanja hibah yang diterima
kepada pihak lain.
(3) Apabila digunakan untuk pengadaan barang atau jasa, maka proses
pengadaan barang dan jasa sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
BAB IV
PERTANGGUNGJAWABAN
Pasal 7
PIHAK KEDUA sebagai penerima hibah bertanggung jawab :

a. menggunakan dana hibah sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
b. membuat dan menyampaikan laporan dana hibah kepada PIHAK
PERTAMA melalui PPK-SKPD disertai dokumen surat pernyataan
tanggung jawab penggunaan belanja hibah yang ditandatangani pimpinan
- 57 -
lembaga/organisasi dan melampirkan bukti setoran ke kas daerah atas

sisa dana yang tidak dipergunakan oleh penerima hibah.
BAB V
PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN
Pasal 8
Pengawasan dan pemeriksaan atas penggunaan dana hibah oleh .....(nama

lembaga/organisasi) yang bersumber dari APBD Kabupaten Lahat tahun
anggaran ..... dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Pasal 9
(1) Terhadap penggunaan dana hibah dapat dilakukan pemeriksaan/audit

oleh aparat pengawas fungsional/pejabat yang berwenang berdasarkan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(2) Pembiayaan penggunaan jasa akuntan publik sebagaimana dimaksud
ayat (1) dibebankan kepada PIHAK KEDUA.
BAB VI
SANKSI
Pasal 10
Apabila ditemukan indikasi pelanggaran pidana maupun perdata oleh Pejabat

yang berwenang, maka PIHAK KEDUA selaku penerima dana hibah akan
dikenakan tindakan hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
BAB VII
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PASAL 11
(1) Penafsiran isi perjanjian dan hubungan PARA PIHAK dalam perjanjian ini
sesuai dan tunduk dengan hukum dan peraturan yang berlaku di
Indonesia.
(2) Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan dan penafsiran dan/atau
pelaksanaan ketentuan-ketentuan dari perjanjian ini ataupun hal-hal
lainnya maka para pihak sepakat untuk terlebih dahulu menyelesaikan
secara musyawarah untuk mufakat.
(3) Apabila dalam rangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender cara
musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak tercapai kata
sepakat dalam penyelesaian perselisihan, maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyelesaikan seluruh sangketa yang timbul kepada
Pengadilan Negeri Lahat untuk menyelesaikan pada tingkat pertama
dan terakhir.
BAB VIII
BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 12
Perjanjian ini mulai berlaku pada tanggal ditandatangani oleh PARA PIHAK.
Demikian Perjanjian Hibah ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA

PIHAK dalam rangkap 2 (dua) bematerai cukup pada hari dan tanggal
tersebut diatas untuk PARA PIHAK guna dipatuhi dan dilaksanakan
- 58 -
dengan itikad balk dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
(Nama Penerima Hibah) (Nama Pemberi Hibah)

59
B. Format NPHD Berupa Barang/Jasa
NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA
KEPALA ........(NAMA SKPD)
DENGAN
……..(NAMA LEMBAGA PENERIMA HIBAH)……..
NOMOR : ……………………………………………………..
NOMOR : ……………………………………………………..
TENTANG
BELANJA HIBAH PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
Pada hari ini …………, tanggal ........ bulan ........ tahun .......... yang bertanda
tangan di bawah ini :
I. Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
SKPD :
yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Lahat yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama :
Nomor KTP :
Jabatan dalam organisasi :
Alamat :
yang bertindak untuk dan atas nama …… yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan perjanjian hibah daerah dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
(1) PIHAK PERTAMA memberikan hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa

barang sejumlah …… unit dengan nilai sebesar Rp…….. (……rupiah).
(2) Hibah
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk
…………..
Pasal 2
(1) PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dalam

keadaan baik.
(2) Penyerahan barang sebagaimana dimakud ayat (1) disertai dengan berita
acara serah terima barang.
(3) Penyerahan barang sebagaimana dimaksud ayat (1) dilakukan setalah
penandatangan Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini.
Pasal 3
(1) PIHAK KEDUA wajib menggunakan barang yang telah diterima sesuai
dengan peruntukan.
(2) PIHAK PERTAMA berhak melaksanakan evaluasi dan monitoring atas
penggunaan hibah berdasarkan laporan pertanggungjawaban penggunaan
yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA.
60
Pasal 4
(1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini dibuat rangkap 3 (tiga), lembar
pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga
mempunyai kekuatan hukum sama.
(2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam Naskah Perjanjian Hibah
Daerah ini diatur lebih lanjut dalam addendum.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
(Nama Penerima Hibah) (Nama Pemberi Hibah)
BUPATI LAHAT,
CIK UJANG
- 61 -
LAMPIRAN IV
PERATURAN BUPATI
NOMOR 23 TAHUN 2021
TENTANG
PELAKSANAAN DAN
A. Format Keputusan Bupati tentang Penetapan Daftar Penerima

Hibah/Bantuan Sosial Berupa Uang
BUPATI LAHAT
KEPUTUSAN BUPATI LAHAT

NOMOR ……./……../KEP/……/20xx
TENTANG
PENETAPAN NAMA PENERIMA HIBAH/BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG

TAHUN ANGGARAN 20xx
BUPATI LAHAT,
Menimbang : bahwa berdasarkan ketentuan Pasal …… Peraturan Bupati

Lahat Nomor ..... Tahun 2021 tentang Tata Cara Penganggaran,
Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan
Pertanggungjawaban Serta Monitoring dan Evaluasi Pemberian
Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial Yang Bersumber
Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, perlu
menetapkan Keputusan Bupati tentang Penetapan Daftar Nama
Penerima Hibah/Bantuan Sosial Berupa Uang Tahun Anggaran
20xx;
Nomor 73; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 1);
Nomor 4286);
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5; Tambahan Lembaran
4. Undang–Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang
Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan
- 62 -

Nomor 4400);
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 162; Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4438);
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1781);
9. Peraturan Daerah Kabupaten Lahat Nomor 5 Tahun 2020
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Lahat Tahun Anggaran 2021 (Lembaran Daerah
tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah
11. Peraturan Bupati Lahat Nomor …. Tahun 20…. tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 20xx (Berita Daerah Kabupaten Lahat
Tahun 20xx Nomor xx)
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Daftar Nama Penerima Hibah/Bantuan Sosial
Berupa Uang Tahun Anggaran 20xx, sebagaimana tercantum
dalam lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Biaya yang timbul akibat tertbitnya Keputusan ini dibebankan
pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lahat
Tahun Anggaran ....
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan
ketentuan bahwa apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini, akan diubah dan diperbaiki kembali sebagaimana mestinya
Ditetapkan di Lahat
pada tanggal 20xx
BUPATI LAHAT,
………………..
- 63 -
LAMPIRAN
NOMOR
TENTANG
PENETAPAN DAFTAR NAMA
PENERIMA HIBAH/BANTUAN
SOSIAL BERUPA UANG TAHUN
ANGGARAN 20xx
DAFTAR PENERIMA HIBAH/BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG

TAHUN ANGGARAN 20xx
PENERIMA JUMLAH
NO HIBAH/BANTUAN ALAMAT (Rp)
SOSIAL
1 2 3 4
1.
2.
3.
4.
dst
BUPATI LAHAT,
………………..
- 64 -
B. Format Keputusan Bupati tentang Penetapan Daftar Nama Penerima

Hibah/Bantuan Sosial Berupa Barang/Jasa
BUPATI LAHAT

NOMOR ……./ /KEP/……/20xx
TENTANG
PENETAPAN NAMA PENERIMA HIBAH/BANTUAN SOSIAL BERUPA

BARANG/JASA TAHUN ANGGARAN 20xx
BUPATI LAHAT,
Menimbang : bahwa berdasarkan ketentuan Pasal …… Peraturan Bupati

Lahat Nomor ……. Tahun 2021 tentang Tata Cara Penganggaran,
Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan
Pertanggungjawaban Serta Monitoring dan Evaluasi Pemberian
Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial Yang Bersumber
Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, perlu
menetapkan Keputusan Bupati tentang Penetapan Nama
Penerima Hibah/Bantuan Sosial Berupa Barang/Jasa Tahun
Anggaran 20xx;
Nomor 1);
Nomor 4286);
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5; Tambahan Lembaran
Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan
Nomor 4400);
Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan
Tahun 2004 Nomor 162; Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
- 65 -

(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1781);
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Lahat Tahun Anggaran 2021 (Lembaran Daerah
tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah
11. Peraturan Bupati Lahat Nomor …. Tahun 20…. tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 20xx (Berita Daerah Kabupaten Lahat
Tahun 20xx Nomor xx)
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Daftar Nama Penerima Hibah/Bantuan Sosial
Berupa Barang/Jasa Tahun Anggaran 20xx, sebagaimana
tercantum dalam lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Biaya yang timbul akibat tertbitnya Keputusan ini dibebankan
pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lahat
Tahun Anggaran ....
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan
ketentuan bahwa apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini, akan diubah dan diperbaiki kembali sebagaimana mestinya
Ditetapkan di Lahat
pada tanggal 20xx
BUPATI LAHAT,
………………..
- 66 -
LAMPIRAN
NOMOR
TENTANG
PENETAPAN DAFTAR NAMA
PENERIMA BANTUAN SOSIAL
BERUPA BARANG/JASA TAHUN
ANGGARAN 20xx
DAFTAR PENERIMA HIBAH/BANTUAN SOSIAL BERUPA BARANG/JASA

TAHUN ANGGARAN 20xx
JUMLAH NILAI
PENERIMA/HIBAH ALAMAT JENIS BARANG BARANG
NO BANTUAN SOSIAL
(Unit) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
4.
dst
BUPATI LAHAT,
………………..
BUPATI LAHAT,
CIK UJANG
- 67 -
LAMPIRAN V
PERATURAN BUPATI
NOMOR 23 TAHUN 2021
TENTANG
PELAKSANAAN, PENATAUSAHAAN,
PELAPORAN DAN
A. Format permohonan pencairan hibah/bantuan sosial
KOP LEMBAGA
Lahat, .............. 20xx
Nomor : Kepada Yth.:

Sifat : Kepala …… (nama SKPD)
Lampiran : …. (....) berkas Kab. Lahat
Hal : Permohonan pencairan di
Hibah/Bansos Lahat
Bahwa berdasarkan Keputusan Bupati Lahat Nomor :

......./......./.......... tentang Penetapan Nama Penerima
Penerima Hibah/Bantuan Sosial yang Bersumber dari APBD
Kabupaten Lahat Tahun Anggaran ….., bersama ini kami
mengajukan permohonan pencairan belanja hibah/bantuan
sosial berupa uang sebesar Rp. ......................
(.......................) dengan rincian rencana penggunaan
sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan

kerjasama Bapak kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,
....................
- 68 -
B. Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Penggunaan Belanja Hibah
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGGUNAAN BELANJA HIBAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nomor Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Telepon/HP/FAX :
E-mail :
Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi
tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah:
1. bertanggung jawab baik formal maupun materil atas penggunaan
dana hibah yang diterima.
2. akan menggunakan dana belanja hibah sesuai dengan rencana
penggunaan proposal yang telah disetujui.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Lahat, ………… 20xx
Penerima Hibah,
………………………..
- 69 -
C. Format Pernyataan Telah Melakukan Verifikasi/Evaluasi Usulan Pencairan

Hibah Berupa Uang
KOP SKPD
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku Kepala SKPD ...../Bagian ....
benar telah melaksanakan verifikasi/evaluasi atas usulan pencairan
hibah berupa uang yang ditujukan untuk
Badan/Lembaga/Ormas/Keluarga, dan saya bertanggung jawab mutlak
terhadap hasil verifikasi usulan pencairan hibah tersebut.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan
rasa tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lahat, ……….. 20xx

materai/ttd
(Nama Lengkap)
NIP.
- 70 -
D. Format Berita Acara Serah Terima Hibah Barang/Jasa
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/JASA

NOMOR .........................................
Pada hari ...... tanggal .... bulan .... tahun , bertempat di ....... berdasarkan
Keputusan Bupati Lahat Nomor ..... tanggal ..... tentang Penetapan Nama
Penerima Hibah Barang/Jasa, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. ....... (nama jelas) berkedudukan di ...., dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Lahat, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
2 ....... (nama jelas) berkedudukan di ..... dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama ...... (lembaga/organisasi/anggota masyarakat) selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA

menerima dari PIHAK PERTAMA berupa hibah barang sebagai berikut :
No Nama/Jenis Type/Merk/ Spesifikasi Jumlah Kondisi

Barang
1.
2.
dst
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
……………….. Kepala SKPD ….
BUPATI LAHAT,
CIK UJANG
- 71 -
LAMPIRAN VI
PERATURAN BUPATI
NOMOR 23 TAHUN 2021
TENTANG
PELAKSANAAN DAN
A. Format Pakta Integritas Penerima Hibah/Bantuan Sosial Berupa Uang

PAKTA INTEGRITAS
Nama :
No. Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan :
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah/bantuan
sosial, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;
2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila
mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme dalam proses
pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah/bantuan sosial* ini;
3. akan menggunakan dana hibah/bantuan sosial* sesuai dengan usulan
proposal hibah/bantuan sosial* dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah
serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Lahat Nomor .....
Tahun 2021 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan
Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban serta Monitoring
dan Evaluasi Pemberian Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial
Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
4. apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Lahat, ……………. 20xx

Penerima Hibah/Bantuan Sosial,
materai/ ttd
(Nama lengkap)
- 72 -
B. Format Pakta Integritas Penerima Hibah/Bantuan Sosial Berupa

Barang/Jasa
PAKTA INTEGRITAS
Nama :
No. Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan :
Dalam rangka pemberian hibah/bantuan sosial berupa barang dari
Pemerintah Kabupaten Lahat, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. akan menggunakan barang dimaksud sesuai dengan usulan proposal
hibah/bantuan sosial dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta
pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Lahat Nomor …..
Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban serta Monitoring
dan Evaluasi Pemberian Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial
Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
2. apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Lahat, ………….. 20xx

Penerima Hibah/Bantuan Sosial
materai/ttd
(Nama Lengkap)
BUPATI LAHAT,
CIK UJANG
- 73 -
LAMPIRAN VII
PERATURAN BUPATI
NOMOR 23 TAHUN 2021
TENTANG
PELAKSANAAN DAN
A. Format Surat Pengantar Laporan Penggunaan Hibah Uang
Lahat, .............. 20xx
Kepada Yth:
Kepala …. (nama SKPD)
Nomor : Kab. Lahat
Sifat : di-
Lampiran : Lahat
Hal : Laporan Penggunaan
Belanja Hibah berupa Uang
Tahun Anggaran 20xx
Sehubungan dengan belanja hibah tahun ….. yang telah kami terima,
maka bersama ini kami sampaikan laporan penggunaan dana dengan
rincian sebagai berikut:
1. Realisasi Penerimaan Hibah
Realisasi penerimaan hibah tahun ........ adalah sebesar Rp ............
Dana bantuan tersebut diterima melalui rekening nomor...........
pada Bank.......... (sebutkan nama, nomor rekening dan banknya)
pada tanggal........ (sebutkan tanggal, bulan, tahun).
2. Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Dana
Realisasi. penerimaan dana hibah tahun.... sebesar Rp..............dan
penggunaan dananya sebesar Rp............. sehingga terdapat saldo
dana sebesar Rp.............rincian penerimaan dan penggunaan dana
tahun...........terlampir.
Laporan penggunaan belanja hibah telah disusun sesuai dengan fakta
kejadian serta bukti-bukti yang dapat dipertanggungjawabkan. Bukti-
bukti pengeluaran yang asli disimpan oleh kami selaku penerima hibah.
Untuk tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan belanja
hibah, kami bersedia dan siap untuk dilakukan pemeriksaan oleh
instansi pengawasan fungsional sesuai peraturan perundangundangan
yang berlaku.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya, kami
Penerima
(Nama Lengkap)
Tembusan:
- 74 -
Sistematika Laporan Penggunaan Belanja Hibah
1. Surat pengantar yang ditujukan kepada Bupati cq. PPKD;

2. Laporan kegiatan, terdiri atas :
a. latar belakang;
b. maksud dan tujuan;
c. ruang lingkup kegiatan;
d. realisasi pelaksanaan kegiatan;
e. daftar personalia kegiatan;
f. penutup.
3. Laporan keuangan meliputi :
a. realisasi penerimaan belanja hibah; dan
b. realisasi penggunaan.
- 75 -
B. Format Laporan Realisasi Penggunaan Belanja Hibah Uang
No. Uraian Jumlah (Rp.) Keterangan

Anggaran Realisasi Saldo
1.
dst
Jumlah
Ketua Bendahara,
Badan/Lembaga/Ormas Badan/Lembaga/Ormas
C. Format Surat Laporan Pertanggungjawaban (SPj) Penerima Hibah Berupa Uang

a. Buku Kas Umum (BKU) Penerima Hibah
PEMERINTAH/PERUSAHAAN/LEMBAGA/ORGANISASI BUKU KAS UMUM

BENDAHARA
Pemerintah/Lembaga/Organisasi :
Nama Pimpinan :
Bendahara :
Bulan :
No. No. Rek. Penerimaan Pengeluaran Saldo

Tanggal Uraian
BKU Hibah (Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7=(7-6)
Jumlah Pindahan bulan lalu
xxx Tgl/bln/thn xxxx xxxxx xxxxx xxxxx

xxx Tgl/b1n/thn xxxx xxxxx xxxxx xxxxx
dst.... dst.... dst.... dst.... dst.... dst....
Jumlah bulan ini/ tanggal .... ..

Tahun 20xx xxxxx xxxxx xxxxx
Jumlah s.d. bulan ini xxxxx xxxxx xxxxx

Pada hari ini ...... tanggal ..... bulan ...... tahun ......, Buku Kas Umum ditutup oleh
kami, didapat dalam kas sebesar Rp......... (...terbilang….) dengan keadaan sebagai
berikut:
Sisa Kas terdiri dari :
Uang Tunai : Rp….……
Kas Bank : Rp……….
Surat Berharga : Rp……….
Perbedaan positif sebesar Rp…….. karena kesulitan uang receh.
............................. 20xx
Mengetahui : Bendahara,
Kepala/Pimpinan/Ketua,
(nama jelas pimpinan/ditandatangani/dicap) (nama bendahara)

- 76 -
b. Buku Rincian Obyek Per Kegiatan Penerima Hibah
PEMERINTAH/PERUSAHAAN/LEMBAGA/ORGANISASI
BUKU RINCIAN OBYEK BELANJA
BENDAHARA
Nama Kegiatan :
Nomor Rekening :
Nama Rekening :
Anggaran Hibah :
Tahun Anggaran :
Pengeluaran
Tanggal No. BKU Uraian LS-Hibah
(Rp.)
1 2 3 4
Tgl/bIn/thn Xxx XXXXX
Tgl/bIn/thn Xxx xxxxx
dst.... dst.... dst....
Jumlah bulan ini/tanggal ............ 20xx xxxxx

Jumlah bulan lalu/tanggal ............ 20xx xxxxx
Jumlah s.d. bulan ini xxxxx
(nama jelas pimpinan/ditandatangani/ dicap) (nama bendahara)

- 77 -
c. Laporan Pertanggungjawaban Bendahara Penerima Hibah
PEMERINTAH / PERUSAHAAN / LEMBAGA / ORGANISASI

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA
Nama Pimpinan :
Bendahara :
Bulan :
SPj-LS HIBAH
Jumlah
Sisa
LS-
Jumlah bulan Bulan s.d. Anggaran
No. Rek Uraian (LS
Angaran lalu ini bulan int Hibah
(Hibah)
(Rp) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
(Rp.)
1 2 3 4 5 6-(4+5) 7 -(6) 8- (3-7)
1.20.03 LS-Hibah Pemerintah Kab. Lahat T.A. 20xx Xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx
xxxxx Nama kegiatan Xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx
xxxxx Dst ........... Xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx
Jumlah Xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx
Perimaan xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx
- SP2D xxxx xxxx xxxx xxxx
- Potongan Pajak xxxx xxxx xxxx xxxx
a. PPn xxxx xxxx xxxx xxxx
b. PPh 21 xxxx xxxx xxxx xxxx
c. PPh 22 xxxx xxxx xxxx xxxx
d. PPh 23 xxxx xxxx xxxx xxxx
e. PPh 24 xxxx xxxx xxxx xxxx
- Pajak lain-lain xxxx xxxx xxxx xxxx
Jumlah Penerimaan xxxx xxxx xxxx xxxx
SPj (LS-Hibah) xxxx xxxx xxxx xxxx
- Penyetoran Pajak xxxx xxxx xxxx xxxx
a . PPn xxxx xxxx xxxx xxxx
b . PPh 21 xxxx xxxx xxxx xxxx
c . PPh 22 xxxx xxxx xxxx xxxx
d . PPh 23 xxxx xxxx xxxx xxxx
e . PPh 24 xxxx xxxx xxxx xxxx
- Pajak lain-lain xxxx xxxx xxxx xxxx
Jumlah Pengeluaran xxxx xxxx xxxx xxxx
Saldo xxxx xxxx xxxx xxxx
................................ 20xx
(nama jelas pimpinan/ditandatangani/dicap) (nama bendahara)

- 78 -
d. Laporan Pertanggungjawaban Bendahara Penerima Hibah
PEMERINTAH/PERUSAHAAN/LEMBAGA/ORGANISASI
BUKU PEMBANTU SIMPANAN/BANK
Pemerintah/Lembaga/0rganisasi :
Nama Pimpinan :
Bendahara :
BuIan :
Tanggal Penerimaan Pengeluaran Saldo

Uraian
Penarikan (Rp.) (Rp.) (Rp.)
2 3 5 6 7=(7-6)
Tgl/bln/thun xxxxx xxxxx xxxxx
Tgl/bln/thun xxxxx xxxxx xxxxx
dst.... dst.... dst.... dst....
Jumlah xxxxx xxxxx xxxxx
................................20xx
(nama jelas pimpinan/ditandatangani/ dicap) (nama bendahara)
Catatan
* dilampirkan print out rekening yang ditandatangani oleh pihak Bank
- 79 -
e. Berita Acara Pemeriksaan Kas dan Penjelasannya Penerima Hibah
(KOP PEMERINTAH/PERUSAHAAN/LEMBAGA/YAYASAN/ORGANISASI)
NAMA PEMERINTAH/PERUSAHAAN/LEMBAGA/ORGANISASI
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS
Pada hari ini .......... tanggal .......... bulan ......... tahun ......... yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama Jabatan :
Sesuai dengan Buku Kas Umum dan Laporan Pertanggungjawaban Bendahara
Pemerintah/Badan/Lembaga, kami melakukan pemeriksaan setempat pada :
Nama Jabatan :
berdasarkan Keputusan Kepala/Pimpinan/Ketua Nomor :....................
ditugaskan mengurus uang berdasarkan basil pemeriksaan kas serta bukti-
bukti yang berada dalam pengurus itu, kami menemui kenyataan sebagai
berikut.
Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut adalah :
1. Uang kertas = Rp. xxx
2. Uang logam = Rp. xxxx
3. SP2D dan alat pembayaran lain yang
belum dicairkan = Rp. xxxx
4. Saldo Bank = Rp. xxxx
5. Surat/barang/benda berharga yang
diizinkan = Rp. xxxx
Jumlah = Rp. xxxxx
Saldo uang menurut Buku Kas Umum Pemerintah/

Badan/Lembaga/Yayasan/Organisasi,
Register dan lain sebagainya berjumlah = Rp. xxxxxx
Perbedaan positif/negatif antara saldo kas dan saldo buku

Penjelasan perbedaan positif/negatif Rp. xxxx karena kesulitan uang receh.
................................20xx
Yang diperiksa Yang memeriksa

Bendahara, Kepala/Pimpinan/Ketua,
(nama bendahara) (nama jelas pimpinan/ditandatangani/dicap)

- 80 -
Pemeriksaan Kas ini memberikan pandangan sebagai berikut :

1. Keterangan tentang perbedaan kas
2. Tempat penyimpanan uang
3. Tempat penyimpanan kunci-kunci kedua
4. Catatan tentang mengerjakan buku kas : Buku Kas dikerjakan sendiri oleh
Bendahara
Pemerintah/Perusahaan/
Lembaga/Yayasan/Organisasi
5. Catatan dengan penutupan Buku Kas
menurut Peraturan yang telah
ditetapkan dan ketentuan- ketentuan
yang dilakukan oleh Bendahara
Pengeluaran : Buku Kas ditutup setiap akhir
bulan oleh Bendahara
Pemerintah/Perusahaan/Lembaga/
Yayasan/Organisasi dan diketahui
oleh Kepala/Pimpinan/Ketua
6. Pemeriksaan Kas yang terakhir telah

dikerjakan oleh Kepala/Pimpinan/ Ketua
7. Pertelaah tentang terdapat lain-lain surat
berharga
8. Catatan tentang penyetoran
penerimaan-penerimaan/retribusi ke Kas
Negara
9. Catatan lain buat mempertimbangkan : Penerimaan PPn/PPh Rp. xxxx
caranya menguasai Kas dan Cara Pengeluaran PPn/PPh Rp. xxxx
mengerjakan yang dianggap perlu Sisa Rp. xxxxx
- 81 -
KOP PEMERINTAH/PERUSAHAAN/LEMBAGA/ YAYASAN/ORGANISASI

REGISTER PENUTUPAN KAS
Tanggal Penutupan Kas : tgl/bln/thn

Nama Penutup Kas : Bendahara
Pemerintah/Perusahaan/
Yayasan/Organisasi
Tanggal Penutupan Kas Yang Lalu : tgl/ bln/ thn

Jumlah transaksi s/d bulan
Jumlah Penerimaan tgl/bIn/thn s.d tgl/bln/thn Rp. xxxx
Jumlah Pengeluaran tgl/bIn/thn s.d tgl/bIn/thn Rp. xxxx
Saldo Kas Rp. xxxx
Saldo Buku Rp. xxxx
terdiri atas
1. Uang Kertas :
Pecahan Rp 100,000 = 0 lembar Rp xx
Pecahan Rp 5,000 = 0 Iembar Rp xx
Pecahan Rp 500 = 0 lembar Rp xx
2. Uang Logam :
Pecahan Rp 1,000 = 0 keping Rp xx
Pecahan Rp 500 0 keping Rp xx
Pecahan Rp 200 = 0 keping Rp xx
3. Kertas berharga dan
bagian kas yang
dizinkan
ordonasi/SP2D, wesel,
cek, saldo bank, materai
dan sebagainya
Rp xx
Jumlah Rp xx
Perbedaan Positif/ Negatif Rp xx
Penjelasan perbedaan baik positif/negatif = Rp. xx kesulitan uang receh.
Yang diperiksa : Yang memeriksa

Bendahara, Kepala/ Pimpinan/ Ketua,
(nama bendahara) (nama jelas pimpinan/ ditandatangani/

dicap)
- 82 -
D. Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Penggunaan Belanja Hibah Uang
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah
menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah
serta pelaksanaannya telah memenuhi Peraturan Bupati Nomor.....Tahun
2021 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi
Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah, dan saya bertanggung jawab mutlak
terhadap penggunaan dana dimaksud
Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam
penggunaannya hingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka
saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah
serta bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan
rasa tanggungjawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
..............., ..........................
Penerima Hibah
Materai/ ttd
(Nama Lengkap)
- 83 -
E. Contoh Format Surat Pengantar Laporan Penggunaan Hibah Barang/Jasa
Lahat, ..............20xx

Sifat : Kepala …..(nama SKPD)
Lampiran : Kab. Lahat
Hal : Laporan Penggunaan di-
Belanja Hibah berupa Lahat
Barang/Jasa
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Bupati laporan

penggunaan hibah barang/jasa sebanyak unit dengan nilai
Rp................rupiah).
Belanja hibah yang kami terima telah digunakan sesuai dengan
peruntukannya yang tercantum dalani NPHD.
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.
Hormat kami,
Penerima Hibah,
.............
F. Format Laporan Realisasi Penggunaan Belanja Hibah Barang/Jasa
Jumlah Penerima
No. Jenis Barang Barang Keterangan
Nama Alamat
Jumlah
Ketua Bendahara,
Badan/Lembaga/Ormas Badan/Lembaga/Ormas
…………………. ……………………..
- 84 -
G. Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Penggunaan Belanja Hibah

Barang
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima hibah berupa
barang/jasa telah menggunakan barang tersebut sesuai dengan usulan
proposal hibah serta telah dilaksanakan sesuai Peraturan Bupati Nomor …..
Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan
Evaluasi Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, dan saya bertanggung jawab
mutlak terhadap penggunaan barang dimaksud.
Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam
penggunaannya hingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya
bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta
bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penerima Hibah
Materai/ttd
(Nama Lengkap)
- 85 -
H. Format Surat Pernyataan SKPD telah melakukan verifikasi Surat

Pertanggungjawaban (SPJ) Penerima Hibah berupa uang.
KOP SURAT SKPD
SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI SPJ PENERIMA HIBAH

(Nomor Surat)
Nama Pejabat :.........................

Pangkat / Gol :.........................
Jabatan :.........................
Berdasarkan Peraturan Bupati Lahat Nomor …… Tahun 2021 tentang Tata

Cara Penganggaran dan Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan
Pertanggungjawaban Serta Monitoring dan Evaluasi Pemberian Belanja
Hibah dan Belanja Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah, dengan ini kami menyatakan bahwa
memang benar Surat Pertanggungjawaban dana hibah berupa uang yang
dilaporkan oleh (…Nama Organisasi/Lembaga….) untuk tahap …. telah
diverifikasi oleh Tim Verifikasi Surat Pertanggungjawaban (SPJ) Dana Hibah
pada (…Nama SKPD…) sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan
ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Lahat,................. 20xx
Kepala SKPD ……….,
(nama/nip/ditandatangani/dicap)
BUPATI LAHAT,
CIK UJANG
- 86 -
LAMPIRAN VIII
PERATURAN BUPATI
NOMOR 23 TAHUN 2021
TENTANG
PELAKSANAAN, PENATAUSAHAAN,
PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN
SERTA MONITORING DAN EVALUASI
BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN
DAN BELANJA DAERAH
FORMAT KONVERSI DAN PENGUNGKAPAN HIBAH BERUPA BARANG DAN/ATAU JASA

SERTA BANTUAN SOSIAL BERUPA BARANG
A. Format Laporan Realisasi Anggaran SKPD
PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

SKPD ......................
LAPORAN REALISASI ANGGARAN SKPD
UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER....
Anggaran
Nomor Lebih
Uraian Setelah Realisasi
Urut (Kurang)
Perubahan
1 Pendapatan
1.1 Pendapatan Asli Daerah
1.1.1 Pendapatan pajak daerah *)
1.1.2 Pendapatan retribusi daerah
1.1.4 Lain-lain Pendapatan Asli
Daerah yang Sah
Jumlah
2 Belanja
2.1 Belanja Tidak Langsung
2.1.1 Belanja Pegawai
2.2 Belanja Langsung
2.2.1 Belanja Pegawai
2.2.2 Belanja Barang dan Jasa
2.2.2.1 Belanja Hibah Barang
2.2.2.1.1 Hibah barang/jasa yang
diserahkan kepada pihak
ketiga/masyarakat
2.2.2.2 Belanja Bantuan Sosial
2.2.2.2.1 Bantuan sosial barang yang
ketiga/masyarakat
2.2.2.3 Belanja barang untuk diserahkan
kepada pihak ketiga/masyarakat
selain hibah dan bantuan sosial**)
2.2.2.XX Barang/jasa selain hibah

2.2.3 Belanja Modal
Jumlah
Surplus / (Defisit)
*) Khusus untuk SKPD yang melaksanakan tugas pemungutan pajak.

**) Termasuk penganggaran hadiah yang diberikan pada kegiatan dalam
suatu perlombaan atau penghargaan atas suatu prestasi.
87
B. Format Laporan Realisasi Anggaran PPKD
PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

LAPORAN REALISASI ANGGARAN PPKD
UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER....
Anggaran
Nomor Lebih
Uraian Setelah Realisasi
Urut (Kurang)
Perubahan
1 Pendapatan
1.1 Pendapatan Asli Daerah
1.1.1 Pajak Daerah
Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang
1.1.3 dipisahkan
1.1.4 Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah
1.2 Dana Perimbangan
1.2.1 Dana Bagi Hasil
1.2.1.1 Dana Bagi Hasil Pajak
Dana Bagi Hasil Bukan Pajak/ Sumber
1.2.1.2 Daya Alarn
1.2.2 Dana Alokasi Umum
1.2.3 Dana Alokasi Khusus
1.3 Lain-lain Pendapatan Daerah yang Sah
1.3.1 Pendapatan Hibah
1.3.2 Dana Darurat
1.3.3 Dana Bagi Hasil Pajak dariProvinsi
dan Pemerintah Daerah Lainnya
1.3.4 Dana Penyesuaian dan Otonomi Khusus
1.3.5 Bantuan Keuangan dari Provinsi atau
Pemerintah Daerah lainnya
Jumlah Pendapatan
2 Belanja
2.1 Belanja Tidak Langsung
2.1.2 Belanja Bunga
2.1.3 Belanja subsidi
2.1.4 Belanja Hibah
2.1.5 Belanja Bantuan Sosial
2.1.6 Belanja Bagi Hasil
2.1.7 Belanja Bantuan Keuangan
2.1.8 Belanja Tidak Terduga
Jumlah Belanja
SURPLUS/ (DEFISIT)
3. Pembiayaan Daerah
3.1 Penerimaan Pembiayaan Daerah
3.1.1 Penggunaan SiLPA
3.1.2 Pencairan Dana Cadangan
Hasil Penjualan Kekayaan Daerah yang
3.1.3 Dipisahkan
3.1.4 Penerimaan Pinjaman Daerah
3.1.5 Penerimaan Kembali Pemberian Pinjaman
3.1.6 Penerimaan Piutang Daerah
Jumlah Penerimaan
3.2 Pengeluaran Pembiayaan Daerah
3.2.1 Pembentukan Dana Cadangan
Penyertaan Modal (Investasi) Pemerintah
3.2.2 Daerah
3.2.3 Pembayaran Pokok Utang
3.2.4 Pemberian Pinjaman Daerah
Jumlah Pengeluaran
Pembiayaan Neto
3.3 Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran (SILPA)
88
C. Format Konsolidasi Laporan Realisasi Anggaran Pemerintah Daerah
1. Konsolidasi Laporan Realisasi Anggaran Keuangan Pemerintah Daerah
No. Uraian Satker 1 Satker 2 PPKD Gabungan

1 Pendapatan
2 Pendapatan Asli Daerah
3 Pendapatan pajak daerah xxx xxx xxx
4 Pendapatan retribusi daerah xxx xxx xxx
5 Hasil pengelolaan kekayaan
xxx xxx
daerah yang dipisahkan
6 Lain-lain PAD yang sah xxx xxx
7 Jumlah Pendapatan Asli Daerah xxx xxx xxx
8 Dana perimbangan xxx xxx
9 Lain-lain pendapatan yang sah xxx xxx
10 Jumlah pendapatan xxx xxx xxx xxx
11 Belanja
12 Belanja Tidak Langsung xxx xxx xxx xxx
12.1 Belanja Pegawai xxx xxx xxx
12.2 Belanja Bunga xxx xxx
12.3 Belanja subsidi xxx xxx
12.4 Belanja Hibah xxx xxx
12.5 Belanja Bantuan Sosial xxx xxx
12.6 Belanja Bagi Hasil xxx xxx
12.7 Belanja Bantuan Keuangan xxx xxx
12.8 Belanja Tidak Terduga xxx xxx
13 Belanja Langsung xxx xxx xxx
13.1 Belanja Pegawai xxx xxx xxx
13.2 Belanja Barang dan Jasa xxx xxx xxx
13.2.1 Belanja Hibah Barang xxx xxx xxx
13.2.1.1 Hibah barang/jasa yang
diserah Diserahkan kepada xxx xxx xxx
pihak ketiga/masyarakat
13.2.2 Belanja Bantuan Sosial Barang xxx xxx xxx
13.2.2.1 Bantuan sosial barang yang
diserahkan kepada pihak xxx xxx xxx
ketiga/masyarakat
13.2.2. Belanja barang untuk
2 diserahkan kepada pihak
xxx xxx xxx
ketiga/masyarakat selain
hibah dan bantuan sosial **)
13.2.3 Barang/jasa selain hibah dan xxx xxx xxx
bantuan sosial
13.3 Belanja modal xxx xxx xxx
14 Jumlah belanja xxx xxx xxx xxx
15 Surplus / defisit xxx xxx xxx xxx
16 Pembiayaan daerah
17 Penerimaan pembiayaan xxx xxx
18 Pengeluaran pembiayaan xxx xxx
19 Pembiayaan neto xxx xxx
20 Sisa lebih pembiayaan tahun
xxx xxx
berkenaan ( SILPA )
89
2. Konversi Hibah Barang dan/atau Jasa Serta Bantuan Sosial Berupa

Barang Dalam Laporan Realisasi Anggaran Pemerintah Kabupaten Lahat
NO URAIAN GABUNGAN URAIAN PEMDA

1 Pendapatan Pendapatan
2 Pendapatan Asli Daerah Pendapaatan Asli Daerah
3 Pendapatan pajak daerah xxx Pendapatan pajak daerah xxx
4 Pendapatan retribusi daerah xxx Pendapatan retribusi daerah xxx
5 Hasil pengelolaan kekayaan xxx Hasil Pengelolaan kekayaan daerah xxx
daerah yang dipisahkan yang dipisahkan
6 Lain-lain PAD yang sah xxx Lain- lain PAD yang disah xxx
7 Jumlah Pendapatan Asli Daerah xxx Jumlah pendapatan asli daerah xxx
8 Dana perimbangan xxx Dana Transfer xxx
9 Lain-lain pendapatan yang sah xxx Lain-lain pendapatan yang sah xxx
10 Jumlah pendapatan xxx Jumlah pendapatan xxx
11 Belanja Belanja
12 Belanja Tidak Langsung xxx Belanja Operasi xxx
12.1 Belanja Pegawai xxx Belanja Pegawai xxx
12.3 Bunga xxx Belanja Barang
12.4 Subsidi xxx
12.5 Hibah xxx Bunga xxx
12.6 Bantuan Sosial xxx Subsidi xxx
13 Belanja Langsung xxx Hibah xxx
Belanja pegawai xxx Bantuan sosial xxx
Belanja Barang dan Jasa xxx Belanja Modal xxx
1) Hibah barang/jasa yang xx -
ketiga/masyarakat
2) Bantuan sosial barang yang xx -
ketiga/masyarakat
3) Barang/jasa selain 1) dan 2) xx -
Belanja modal xxx
14 Jumlah belanja xxx Jumlah belanja xxx
15 Surplus / defisit xxx Surplus / defisit xxx
16 Pembiayaan daerah Pembiayaan daerah xxx
17 Penerimaan pembiayaan xxx Penerimaan pembiayaan xxx
18 Pengeluaran pembiayaan xxx Pengeluaran pembiayaan xxx
19 Pembiayaan neto xxx Pembiayaan neto xxx
20 Sisa lebih pembiayaan tahun xxx Sisa lebih pembiayaan tahun xxx
berkenaan ( SILPA ) berkenaan (SILPA )
BUPATI LAHAT,
CIK UJANG
- 90 -
LAMPIRAN IX
PERATURAN BUPATI
NOMOR 23 TAHUN 2021
TENTANG
PELAKSANAAN DAN
A. Format Berita Acara Hasil Evaluasi Permohonan Bantuan Sosial Berupa

Uang
KOP SURAT SKPD

PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL
Pada hari ini ....... tanggal …….. bulan …...... tahun …...., kami Tim Evaluasi
Permohonan Belanja Bantuan Sosial pada SKPD …../Bagian …… yang dibentuk
berdasarkan Keputusan Kepala SKPD ……/Bagian ……. Nomor………, telah
melakukan evaluasi atas permohonan belanja bantuan sosial tahun anggaran
….....
Permohonan yang
Masuk Hasil Evaluasi
No Uraian Ket
Jumlah Nilai (Rp.) Jumlah Nilai
(Rp.)
1 2 3 4 5 6 7
Belanja
Bantuan Sosial
Berupa Uang
Bantuan Sosial berupa Uang sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dalam rangkap
4 (empat) untuk dipergunakan seperlunya.
TIM EVALUASI

3. Dst.... (tanda tangan)
- 91 -
Daftar Nominatif Calon Penerima Bantuan Sosial

Berupa Uang
Tahun Anggaran……
Nama SKPD :
Jenis Belanja Bantuan Sosial : Uang
Besaran Belanja Bansos
Nama
No Lengkap Calon Alamat Rencana (Rp)
Lengkap Penggunaan Hasil K et
Penerima Permohonan Evaluasi
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
Total
Lahat, …………….. 20xx
Kepala SKPD …../Bagian ….. Ketua Tim Evaluasi
(nama jelas pimpinan/ (nama jelas pimpinan/

ditandatangani/dicap) ditandatangani)
- 92 -
B. Format Berita Acara Hasil Evaluasi Permohonan Bantuan Sosial

Barang/Jasa
KOP SURAT SKPD

PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL BARANG/JASA
Pada hari ini ...... tanggal …… bulan ...... tahun ...., kami Tim Evaluasi
Permohonan Belanja Bantuan Sosial pada SKPD …../Bagian …… yang dibentuk
berdasarkan Keputusan Kepala SKPD/Bagian …….. Nomor …… tanggal …., telah
melakukan evaluasi atas permohonan belanja bantuan sosial tahun anggaran …....
Permohonan
Pengusulan Barang Hasil Evaluasi Ket
No Uraian
Jumlah Jumlah
1 2 3 4 5
Belanja Bantuan
Sosial Barang/Jasa
Bantuan Sosial berupa barang/jasa sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dalam rangkap
4 (empat) untuk dipergunakan seperlunya.
TIM EVALUASI

3. Dst.... (tanda tangan)
- 93 -

Barang/Jasa
Tahun Anggaran .........

Jenis Belanja Bantuan Sosial : Barang/Jasa
Rencana Penggunaan
Nama Lengkap Permohonan Hasil
No Alamat Jenis Evaluasi Ket
Calon Penerima Lengkap Jumlah Jumlah
1 2 3 4 5 6 7
.1
.
2
3 dst ....
Total
Lahat, …………. 20xx
Kepala SKPD/Bagian … Ketua Tim Evaluasi
(nama jelas pimpinan/ (nama jelas pimpinan/

ditandatangani/ dicap) ditandatangani)
- 94 -
C. Format Surat Rekomendasi Hasil Evaluasi Permohonan Belanja Bantuan

Sosial Uang
KOP SURAT SKPD
Lahat, .............. 20xx

Lampiran : 1 (satu) berkas melalui TAPD Kab. Lahat
Hal : Hasil Evalusi Permohonan di
Belanja Bansos Lahat
Tahun Anggaran 20xx
Menindaklanjuti proposal/usulan dari ....... (nama pemohon Bansos)

sesuai dengan hasil evaluasi dari Tim Evaluasi Usulan/Proposal Calon
Penerima Hibah sesuai Keputusan Kepala SKPD ……/Bagian ….. Nomor
........ tanggal ........, maka dengan ini menjelaskan sebagai berikut :
Data Administrasi
1. Nama Badan/Lembaga/
Organisasi Masyarakat
2. Tempat Usaha/Organisasi
3. Jenis Usaha
4. Tanggal Penyerahan Proposal
5. Tanggal Diteliti
6. Besaran Usulan (Rp.)
Tahun Pendirian Lebih dari 3 — Ya — Tidak
7.
Tahun
Memiliki Kepengurusan Yang — Ya — Tidak

8.
Jelas
Memiliki Kantor/Tempat — Ya — Tidak

9.
Sekretariat
10. Dasar Pembentukan Badan/ — AD/ART — Lain-lain
Lembaga/Ormas
— Peraturan perundang-
undangan (jika ada)
11 . Usulan/Proposal Bantuan — Ya ----Tidak Ada
--- Terinci — Tidak Terinci
1 2 . Pernah Menerima Bantuan --- Pernah — Belum Pernah

1 3 . Tahun Perolehan dan Besaran a. Tahun....Rp....
Bantuan b. Tahun....Rp....
- 95 -
Dengan mengacu pada Peraturan Bupati Nomor ...... Tahun 2021 tentang
Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan
dan Pertanggungjawaban Serta Monitoring dan Evaluasi Pemberian
Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, dimana ..... (Nama
SKPD/Bagian) bertanggung jawab untuk melakukan evaluasi usulan
bantuan sosial .... (nama pemohon) yang telah dilakukan terhadap
proposal tersebut dinyatakan layak/tidak layak **) untuk mendapatkan
pemberian hibah oleh Pemerintah Kabupaten Lahat.

Tembusan:
1. Bapak Bupati Lahat sebagai laporan.
2. Sekretaris Daerah Kabupaten Lahat sebagai laporan.
3. Inspektur Kabupaten Lahat.
- 96 -
D. Format Surat Pengantar Kepala SKPD Kepada Bupati tentang Hasil Evaluasi
Permohonan Bantuan Sosial Berupa Uang rekomendasi SKPD
KOP SURAT SKPD
Lahat ……….. 20xx
Nomor : Kepada Yth:

Lampiran : 1(satu) Berkas melalui TAPD Kab. Lahat
Hal : Hasil Evalusi Permohonan
Belanja Bantuan Sosial di
Tahun Anggaran 20xx Lahat
Sesuai dengan Peraturan Bupati Lahat Nomor ... Tahun 2021 tentang
Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan
dan Pertanggungjawaban Serta Monitoring dan Evaluasi Pemberian
Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, kami telah melakukan
evaluasi atas permohonan belanja bantuan sosial berupa uang dan
penyelenggaraan program dan kegiatan Pemerintah Kabupaten Lahat.
Jumlah permohonan sebanyak ........... proposal senilai Rp ........... dan
berdasarkan hasil evaluasi yang telah disetujui sebanyak ........ proposal
senilai Rp …….., yang terdiri dari :
No Data Pemohon Jumlah Proposal Nilai (Rp)

Permohonan Belanja
Bantuan Sosial Berupa
Uang
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, terlampir kami sampaikan Berita

Acara Evaluasi dan Daftar Nominatif Calon Penerima Bantuan Sosial
dimaksud.
Demikian kami sampaikan, atas perkenan dan perhatian Bapak kami


Tembusan:
1. Kepala BAPPEDA Kabupaten Lahat.
2. Inspektur Kabupaten Lahat.
3. dst
- 97 -

berupa Uang
Tahun Anggaran ......
Nama SKPD :

(Rp)
Nama Alamat Rencana
No Lengkap Calon Lengkap Penggunaan Hasil Evaluasi Ket
Penerima Permohonan Yang
Direkomendasikan
1 2 3 4 5 6 7
1.
2.
3.
Total
Lahat, ….……….. 20xx
Kepala SKPD …./Bagian …. Ketua Tim Evaluasi
(nama jelas pimpinan/ …………………………

- 98 -
E. Format Surat Pengantar Kepala SKPD kepada Bupati tentang Hasil Evaluasi
Permohonan Bantuan Sosial Berupa Barang/Jasa Rekomendasi SKPD
KOP SURAT SKPD
Lahat ……….. 20xx
Nomor : Kepada Yth:

Lampiran : melalui TAPD Kab. Lahat
Hal : ….(….) berkas
Hasil Evalusi Permohonan di
Belanja Bantuan Sosial Lahat
Tahun Anggaran 20xx
Sesuai dengan Peraturan Bupati Lahat Nomor …… Tahun 2021 tentang

Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, kami telah melakukan
evaluasi atas permohonan belanja hibah berupa barang/jasa dan
penyelenggaraan program dan kegiatan Pemerintah Kabupaten Lahat.
Jumlah permohonan sebanyak ... . proposal dan berdasarkan hasil
evaluasi telah disetujui sebanyak …… proposal yang terdiri dari jenis
barang:
No Data pemohon Jenis Barang Jumlah Unit

I Permohonan Belanja
Hibah Daerah Berupa
Barang/Jasa
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, terlampir kami sampaikan Berita

Acara Evaluasi dan Daftar Nominatif Calon Penerima Bantuan Sosial
dimaksud.
Demikian kami sampaikan, atas perkenan dan perhatian Bapak kami

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Kepala BAPPEDA Kabupaten Lahat
3. dst
- 99 -

Barang/Jasa
Tahun Anggaran .........
Nama SKPD : ...............

Rencana Penggunaan
Permohonan Jumlah Yang
Nama Lengkap Alamat
No Direkomendasikan Ket
Calon Penerima Lengkap Jenis
Jumlah Jumlah
1 2 3 4 5 6 7
1.
2.
3.
Total
Lahat, ………….. 20xx
Kepala SKPD …../Bagian … Ketua Tim Evaluasi
(nama jelas pimpinan/ ………………………..

- 100 -
F. Format Surat Pengantar Ketua TAPD kepada Bupati tentang Pertimbangan

Permohonan Belanja Bantuan Sosial
Lahat ………… 20xx

Lampiran : ….. (...) Berkas di-
Hal : Hasil Pertimbangan Lahat
Permohonan Bantuan Sosial
BelanjaTahun Anggaran 20xx
Sesuai dengan Peraturan Bupati Lahat Nomor ..... Tahun 2021

tentang Pedoman Pemberian Hibah Hibah dan Bantuan Sosial Yang
Bersumber Dan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, serta
memperhatikan hasil evaluasi permohonan belanja hibah dari SKPD
terkait, kami telah melakukan penelaahan disesuaikan dengan
kemampuan keuangan daerah dan mempertimbangkan prioritas
pemenuhan belanja urusan wajib yang ditetapkan dalam peraturan
perundang-undangan.
Berdasarkan hasil penelaahan tersebut, kami melaporkan
bahwa yang melakukan evaluasi permohonan belanja bantuan sosial
sebanyak SKPD, dengan jumlah permohonan sebanyak ...... proposal.
Permohonan bantuan sosial uang senilai Rp. ......... dan permohonan
bantuan sosial barang sejumlah ….. berdasarkan hasil penelahaan
kami dapat dipertimbangkan untuk disetujui sebanyak ...... proposal
senilai Rp…… untuk bantuan sosial uang dan sebanyak .... untuk
bantuan sosial barang, yang terdiri dari :
Jumlah Proposal Jumlah
No Nama SKPD Barang/ Barang/
Uang (Rp) Uang (Rp)
Jasa Jasa
1
2
dst
Jumlah
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami sampaikan Daftar

Nominatif Calon Penerima Belanja Bantuan Sosial Uang dan Daftar
Nominatif Calon Penerima Belanja Bantuan Sosial Barang/Jasa
untuk masing-masing SKPD.
Demikian, atas perkenan dan persetujuan Bapak kami ucapkan
terima kasih.
Ketua TAPD,
………………
- 101 -
Daftar Nominatif Calon Penerima Bantuan Sosial Uang

Persetujuan Bupati
Tahun Anggaran .......

Nama (RP)
Lengkap Alamat Rencana
No Ket
Calon Lengkap Penggunaan Hasil Pertimbangan
Permohonan Evaluasi TAPD
Penerima
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
Total
Lahat, …………. 20xx
Bupati Lahat,
(nama jelas/ditandatangani/cap)
- 102 -
Daftar Nominatif Calon Penerima Bantuan Sosial Barang/Jasa

Persetujuan Bupati
Tahun Anggaran ..........
Nama SKPD :
Rencana Penggunaan
Nama Lengkap Alamat Hasil Pertimbangan
No Permohonan Ket
Calon Penerima Lengkap Jenis Evaluasi TAPD
Jumlah Jumlah Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
dst
Total
Lahat, ……………. 20xx
Bupati Lahat,
……………….
BUPATI LAHAT,
CIK UJANG

Perbup No 23 Tahun 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perbup No 23 Tahun 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUPATI LAHAT

PROVINSI SUMATERA SELATAN

PERATURAN BUPATI LAHAT

TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN,

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa untuk tertib administrasi, akuntabilitas dan

Tahun 2013 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara

anggotanya terdiri dari Pejabat Perencana Daerah, PPKD

aspirasi, kehendak, kebutuhan, kepentingan, kegiatan,

(5) Hibah berupa jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (4)

masyarakat/kesatuan masyarakat hukum adat

Kabupaten dan/atau badan dan lembaga yang

(6) Permohonan usulan Hibah sebagaimana dimaksud pada

a. latar belakang, berisi uraian tentang gambaran umum

(5) Sistematika proposal sebagaimana dimaksud dalam Pasal

(8) TAPD memberikan pertimbangan atas rekomendasi

b. obyek belanja Hibah barang atau jasa; dan

(3) Daftar penerima Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat

3. salinan surat keputusan penunjukan sebagai

6. kwitansi rangkap 4 (empat), bermaterai cukup,

3. fotocopy KTP atas nama pimpinan instansi atau

b. Keputusan Bupati tentang penetapan nama penerima

(6) Penyimpanan bukti-bukti pengeluaran atau salinan bukti

(2) Laporan penggunaan Hibah sebagaimana dimaksud dalam

(3) Apabila dalam waktu 2 (dua) minggu setelah peringatan

keadaan yang tidak stabil sebagai akibat dari krisis sosial,

(4) Bantuan sosial berupa uang sebagaimana dimaksud pada

b. bimbingan mental spiritual;

(3) Permohonan tertulis sebagaimana dimaksud pada

(3) Persyaratan administratif permohonan sebagaimana

(6) Evaluasi aspek substansi kegiatan, kewajaran serta

(2) Pelaksanaan anggaran bantuan sosial berupa barang

1. surat permohonan pencairan bantuan sosial;

(4) Penerima bantuan sosial selaku objek pemeriksaan

(2) Hasil monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada

A. Format Surat Permohonan dan Proposal Hibah

…….., ………….. 20xx

Nomor : Kepada Yth :

Sehubungan dengan upaya percepatan pembangunan dan pelaksanaan

B. Sistematika Proposal Hibah

C. Format Surat Permohonan dan Proposal Bantuan Sosial

…….., ………….. 20xx

Nomor : Kepada Yth :

Sehubungan dengan adanya kegiatan ………., kami bermaksud mengusulkan

Mengetahui Hormat Kami

D. Sistematika Proposal Bantuan Sosial

a. Lembaga non pemerintahan

b. Individu, keluarga, dan/atau masyarakat

A. Format Berita Acara Hasil Evaluasi Permohonan Hibah Uang

KOP SURAT SKPD

BERITA ACARA HASIL EVALUASI PERMOHONAN BELANJA HIBAH UANG

1. (Nama Lengkap/NIP) (tanda tangan)

Daftar Nominatif Calon Penerima Hibah Uang

Nama SKPD : ........

Lahat, ………….. 20xx

Kepala SKPD …../Bagian …….. Ketua Tim Evaluasi

(nama jelas (nama jelas pimpinan/

B. Format Berita Acara Hasil Evaluasi Permohonan Hibah Barang/Jasa

KOP SURAT SKPD

BERITA ACARA HASIL EVALUASI

1. (Nama Lengkap/NIP) (tanda tangan)

Daftar Nominatif Calon Penerima Hibah Barang/Jasa

Nama SKPD : .....................