SALINAN

BUPATI LIMA PULUH KOTA

PERATURAN BIIPATI LIMA PTILIIH KOTA
ITOMOR 22TATIIIfr zU'I

TEI{TAI|G

TATA CARA PENGANGGARAIT, PELITNSAI|AAII, DAII PENATAUSAHAAIII,

PELIIPORAIY DAII PERTANGGIUI{C,.,AWABAJ| SERTA UOI{ITORII{G DAII
E\IALUASI HIBAII DAN BAITTIIAI{ SOSIAL
DEITGAN NAHUAT TI'HAIT YANG MAHA EsA

BT'PATI LIUA PT'LUII KOTA,

Menlnbang : a. bahwa dalam rangka tertib administrasi dan
terciptanya harmonisasi, stabilisasi, efektifitas, serta
menjamin partisipasi masyarakat guna memperkuat
dukungan terhadap penyelenggaraan pemerintah
daeralr, perlu adanya tata kelola pemberian hibah dan
bantuan sosial yarrg bersumber dari Anggaral
Pendapatan dan Belanja Daerah;

b. bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri

Nomor 77 Tahun 2O2O Tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Daerah terkait dengan Tata
Cara Penganggaran, Pelaksanaan, dan Penatausahaan,
Pelaporan dan Pertanggungiawaban serta Monitoring
Hibah dan Bantuan Sosial diatur dengan Peraturan
Bupati;

c bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud pada huruf a dan huruf b diatas, perlu
menetapkan Peraturan Bupati Tentalg Tata Cara
Penganggaran, Pelaksanaan, dan Penatausahaan,
Pelaporan dan Pertanggungiawaban serta Monitoring
dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial Yang

I
 Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja
Daerah Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lima
hrluh Kota.
Menqtngat 1. Undang-Undan1 12 Tahun 1956 Tentang
Pembentukan Daerah Otonomi Kabupaten dalam
Lingkungan Daerah Provinsi Sumatera Tengah
(l,embaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956
Nomor 25);

2 Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2Ol4 Nomor 244, Tambahan
lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 Tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2O14 tentang Pemerintahan Daerah (kmbaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);

J Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2012 Tentang

Hibah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2072 Nomor 5, Tambahan kmbaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5272);

4 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 7O Tahun 2O19

Tentang Sistem Informasi Pemerintah Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tallun 2O20 Nomor 11 14);

5 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 90 Tahun 2O19

Tentang Kodelikasi, klasifikasi dan Nomenklatur
Pemerintah Daerah serta Perubahannya Keputusan
Menteri Dalam Negeri 05O-38O0 (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2O19 Nomor 1447);

6 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2O2O

Tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan
Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2O20
Nomor 1781);

2
 MEIUTUEI{AII:
ilIeretapkan PERATI'RAI{ BI'PATI TEI{TAITG TATA CARA
PEI{GAilGGARAI{, PELI\KSAITAAIII, DAI| PEITATAUSA
IIAAII, PELAFORAIS DAI| PERIAIS(X}IIGJAWABAJT
SERTA MOIIIIORIITG DA,!t E|\IALUASI IIIBAII DAI|
BAITTUAX SOSIAL

BAB I
IIEDEI{TUAN TIMUU
Pesal I
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :

l. Daerah adalah Kabupaten Lima hrluh Kota.

2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Lima Puluh Kota.
3. Bupati adalah Bupati Lima Puluh Kota.
4. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat
APBD adalah rencana keuangan tahunan pemerintahan daerah yang
dibahas dan disetujui bersama oleh pemerintah daerah dan DPRD, dan
ditetapkan dengan peraturan daerah.
5. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat PPKD
adalah kepala satuan kerja pengelola keuangan daerah yang mempunyai
tugas melaksalakan pengelolaan APBD dan bertindak sebagai
bendahara umum daerah.
6. Satuan Keda Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat
SKPKD adalah perangkat daerah pada Pemerintah Daerah yang
melaksanakan pengelolaan APBD.
7. Satuan Keda Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah
perangkat daerah pada pemerintah daerah selaku pengguna
anggaran/ barang.
8. SKPD terkait adalah SKPD di lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten
Lima Puluh Kota yang berkaitan dengan pemberian hibah dan bantuan
sosial.
9. Tim Anggaran Pemerintah Daerah yang selanjutnya disingkat TAPD
adalah tim yang dibentuk dengan keputusan kepala daerah dan
dipimpin oleh sekretaris daerah yang mempunyai tugas menyiapkan
serta melaksanakan kebijakan kepala daerah dalam rangka penyusunan
APBD yang anggotanya terdiri dari pejabat perenca-na daerah, PPKD dan
pejabat lainnya sesuai dengan kebutuhan.

3
1O. Rencana Kerja dan Anggaran PPKD yang selanjutnya disingkat RKA-
PPKD adalah rencana kerja darr anggaran Badan Pengelola Keuangan
dan Aset Daerah selaku Bendahara Umum Daerah.
11. Rencana Kerja dan Anggaran SKPD yang selanjutnya disingkat RKA-
SKPD adalah dokumen perencanaan dan penganggaran yang berisi
program, kegiatan dan anggaran SKPD.
12. Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD yang selanjutnya disingkat DPA-
SKPD merupakan dokumen yang memuat pendapatan dan belanja
setiap SKPD yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan oleh pengguna
anggaran.
13. Hibah adalah pemberian uang/barang atau jasa dari pemerintah daerah
kepada pemerintah atau pemerintah daerah lainnya, perusahaan
daerah, masyarakat dan organisasi kemasyarakatan, yang secara
spesifik telah ditetapkan peruntukannya, bersifat tidak wajib dan tidak
mengikat, serta tidak secara terus menerus yang bertujuan untuk
menunjang penyelenggaraan urusan pemerintah daerah.
14. Bantuan sosial selanjutnya disebut bansos adalah pemberian bantuan
berupa uang/barang dari pemerintah daerah kepada individu, keluarga,
kelompok dan/atau masyarakat yang sifatnya tidak secara terus
menerus dan selektif yarrg bertujuan untuk melindungi dari
kemungkinan terjadinya resiko sosial.
15. Resiko sosial adalah kejadian atau peristiwa yang dapat menimbulkan
potensi terjadinya kerentanar sosial yang ditanggung oleh individu,
keluarga, kelompok dan/ atau masyarakat sebagai dampak krisis sosial,
krisis ekonomi, krisis politik, fenomena alam dan bencana alam yang
jika tidak diberikan belanja bantuan sosial akan semakin terpuruk dan
tidak dapat hidup dalam kondisi wajar.
16. Naskah Pe{anjian Hibah Daerah selanjutnya disingkat NPHD adalah
naskah perjanjian hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah antara pemerintah daerah dengan penerima hibah.

BAB U
UAI(SUD DAN TUJT'AJT

Pagal 2

Maksud ditetepkannya pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial

adalah sebagai pedoman bagi PPKD dan SKPD terkait dalam Penganggaran,

4
Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Serta Monitoring
dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial
Pasal 3
Tujuan ditetapkannya pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial adalah
agar PPKD dan SKPD terkait dalam pengelolaan hibah dan bantuan sosial
berjalan dengan tertib, lancar tepat guna, tepat sasaran serta sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang undangan

BAB ITI
RUAI{G LII|GKTIP
Pasal 4

Ruang lingkup Peratural Bupati ini meliputi penganggaran, pelaksanaan dan

penatausahaan, pelaporan dan pertanggungiawaban serta monitoring dan
eva-luasi pemberian hibah dan bantuan sosial yang bersumber dari APBD.

BAB I\I
HIBAII
Baglan Kesatu
Umum
Pasal 5

(1) Pemerintah daerah dapat memberikan hibah sesuai kemampuan

keuangan daerah.
(2) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (t) dqpat berupa uang, barang
atau jasa.
(3) Hibah berupa barang ua-ng dan jasa sebagaimala dimaksud pada ayat
(2) diberikan oleh SKPD berdasarkan Keputusan Bupati.
(4) Pemberial hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan setelah
memprioritaskan pemenuhan belanja urusan wajib dan belanja urusarl
pilihan.
(5) Pemberian hibah sebagaimana dirnaksud pada ayat (1) ditujukan untuk
menunjang pencapaian sasaran program dan kegiatan pemerintah daerah
sesuai urgensi dan kepentingan daerah dalam mendukung
terselenggaranya fungsi pemerintahan, pembangunan dan
kemasyarakatan dengan memperhatikan asas keadilan, kepatutan,
rasionalitas, dan manfaat untuk masyarakat.

5
(6) Pemberian hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memenuhi kriteria
paling sedikit:
a. Peruntukannya secara spesifik telah ditetapkan;
b. Bersifat tidak wqiib, tidak mengikat dan :

c. Tidak secara terus menerus setiap tahun Ernggaran, kecuali

1) kepada pemerintah pusat dalam rangka mendukung
penyelenggaraan pemerintahan daerah sepanjang tidak tumpang
tindih pendanaannya dengan APBN sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang- undangan;
2) badan dan lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
atau pemerintah daerah sesuai dengan kewenangannya
berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan;
3) partai politik dan/atau
4) ditentukan lain oleh peraturan perundang- undangan;
d. memenuhi persyaratan penerima hibah.

Pasal 6
Hibah dapat diberikan kepada:
a. Pemerintah pusat;
b. Pemerintah daerah lainnya;
c. Badan usaha milik negara
d. Badan usaha milik daerah dan/atau;
e. Badan, lembaga dan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum
indonesia
f. Partai Politik
Pasal 7

(1) Hibah kepada pemerintah pusat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6

huruf a diberikan kepada satuan kerja dari kementerian/lembaga
pemerinta.h non kementerian yang wilayah kerjanya berada dalam
daerah yang bersangkutan.

(21 Hibah kepada pemerintah daerah lainnya sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 6 huruf b diberikan kepada daerah otonom baru hasil pemekaran
daerah sebagaimana diamanatkan peraturan perundang-undangan.

(3) Hibah kepada Badan Usaha Milik Negara sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 6 huruf c diberikan dalam rangka untuk meningkatkan pelayanan

6
 kepada masyarakat sesuai dengal ketentuan peraturan perundang-
undangan.

(4) Hibah kepada Badan Usaha Milik Daerah sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 6 huruf d diberikan dalam rangka untuk meneruskan hibah yang
diterima pemerintah daerah dari pemerintah pusat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(5) Hibah kepada badan dan lembaga sg[agaimana dimaksud dalam Pasal 6
huruf e diberikan kepada Badan dan lrmbaga:
a. yang bersifat nirlaba, sukarela dan sosial yang dibentuk
berdasarkan peraturan perundalg-undangan;

b. yang bersifat nirlaba, sukarela dan sosial yang telah memiliki

Surat Keterangan Terdaftar yang diterbitkan oleh Bupati; atau

c. yang bersifat nirlaba,

sukarela bersifat sosial kemasyarakatan
berupa kelompok masyarakat/kesatuan-kesatuan masyarakat
hukum adat sepanjang masih hidup dan sesuai dengan
perkembangan masyarakat, dan keberadaannya diakui oleh
pemerintah pusat dan/ atau pemerintah daerah melalui
pengesahan atau penetapan dari pimpinan instansi vertikal atau
kepala satuan kerja perangkat daerah terkait sesuai dengan
kewenangannya.

d. Koperasi yang didirikan dan berbadan hukum berdasarkan

ketentuan perundalg-undalgan.
(6) Hibai kepada organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum
Indonesia sebagaimafla dimaksud dalam Pasal 6 huruf e diberikan
kepada organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum yayasan atau
organisasi kemasyarakatan yang berbadal hukum perkumpulan yang
telah mendapatkan pengesahan badan hukum dari kementerian yang
membidangi urusan hukum dan hak asasi manusia sesuai peraturan
perundang-undangan.

(7) Hibah kepada Partai Politik sebagaimana dimaksud pasal 6 huruf f

adalah belanja hibah berupa pemberian bantuan keuangan kepada
partai politik yang mendapatkan kursi di DPRD dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

l
 Pasal I
(1) Hibah kepada Pemerintah sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 huruf a
diberikan dengan persyaratan melampirkan surat pernyataan bahwa
kegiatan yang dilaksanakan tidak dibiayai oleh APBN atau sumber dana
lainnya.

(2) Hibah kepada Badan dan lembaga sebagaimana dimaksud dalam pasal 6
huruf e diberikan dengan persyaratan :
a. Mengajukan surat permohonan/ proposal yang memuat paling sedikit;
1. Latar belakang;
2. Maksud dan tduan;
3. Rincian rencana kegiatan; dan
4.Jadwal kegiatan dan rencana penggunaan dana hibah.
b. Memiliki kepengumsan yang jelas didaerah yang bersangkutan;
c. Memiliki surat keterangan domisili dari Wali Nagari diketahui Camat
setempat;
d. Melampirkan fotocopi KTP atas nama ketua dan sekretaris atau
sebutan lain.
e. Fotocopi rekening bank atas nama organisasi.

(3) Hibah kepada organisasi kemasyarakatan sebagaimana dimaksud dalam

pasal 6 huruf e diberikan dengan persyaratan :
a. Mengajukan surat permohonan proposal yang memuat paling sedikit:
l. l,atar belakang;
2. Maksud dan tujuan;
3. Rincian renc€ura kegiatan;dan
4. Jadwal kegiatan dan rencana penggunaan dana hibah.
b. Memiliki akta pendirian dari notaris;
c. Berbadan hukum yang telah mendapat pengesahan dari Kementerian
hukum dan Hak Asasi Manusia;
d. Berkedudukan dalam wilayah Kabupaten Lima Puluh Kota;
e. memiliki surat keterarigan domisili dari Wali Nagari;
f. memiliki sekretariat tetap dengan alamat yang jelas;
g. memiliki anggaran dasar atau anggaran rumah tangga;
h. memiliki kepengurusan yang jelas dan masa kepengurusan masih
berlaku;

8
 i. induk organisasi
organisasi kemasyaralatal yang mempunyai
diatasnya melampirkan Surat Keputusan Pembentukan
Kepengurusan;
j. mempunyai program kerja sesuai dengan lingkup kegiatannya;
k. memiliki NPWP organisasi;
l. memiliki rekening bank atas nama organisasi; dan
m. melampirkan fotocopi KTP atas nama ketua dan sekretaris atau
sebutan lain.
(4) Format surat pernyataan hibah sebagaimana dimaksud pada ayat 1

tercantum pada lampiran I Peraturan Bupati ini.

Bagtan Kedua
Penganggaran
Pasal 9

(1) Penganggaran belanja hibah dianggarkan pada SKPD terkait dan dirinci
menurut objek, rincian objek, dan sub rincian objek pada program,
kegiatan, dan srrb kegiatan sesuai dengan tugas dan fungsi perangkat
daerah terkait.
(2) Belanja hibah yang bukan merupakan urusan dan kewenangan
pemerintah daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangal yang bertujuan untuk menunjang pencapaian sasaran
program, kegiatan dan sub kegiatan pemerintah daerah, dianggarkan
pada peralgkat daerah yang melaksanakan urusan pemerintaJran umum
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) Pemerintah pusat, pemerintah daerah lainnya, badan usaha milik negara
atau badan usaha milik daerah, badan / lembaga dan organisasi
kemasyarakatan dapat menyampaikan usulan hibah secara tertulis
kepada Bupati melalui Sekretaris Daerah.
(4) Usulan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) disampaikan paling lambat
bulan Juni tahun berkenaan untuk dapat dianggarkan kegiatan yang
ditampung dalam APBD tahun berikutnya.
(5) Usulan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) untuk dianggarkan pada
Perubahan APBD disampaikan pada bulan April tahun berkenaan.
(6) Usulan hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (3) yang bersifat terus
menerus harus melampirkan peraturan perundang-undangan yang
menyatakan bahwa penganggararlnya ditetapkan dalam APBD.

I
 (7) Bupati dan/ atau pebajat terkait menunjuk SKPD terkait sesuai sasaran
program, kegiatan dan sub kegiatan, untuk melakukan evaluasi dan
verifikasi atas usulal sebagaimzura dimaksud pada ayat (3).
(8) Kepala SKPD terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
menyampaikan hasil evaluasi dan verifikasi kepada Bupati melalui TAPD.
(9) Evaluasi dan verifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (8) berisi
kelayakan penerima dan usulan besaran hibah yang akan diberikan atau
tidak layak menerima hibah.
(10) TAPD memberikan pertimbangar atas evaluasi dan verilikasi
sebagaimana dimaksud pada ayat (7) sesuai dengan prioritas dan
kemampuan keuangan daerah.
(11) Format eva,luasi dan verifikasi hibah sebagaimana dimaksud pada ayat 8
sebagaimala tercantum pada lampiran II Peraturan Bupati ini.
Pasal 1O

(1) Evaluasi dan verilikasi hibah kepala SKPD terkait dan pertimbangan
TAPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (6) dan ayat (8) menjadi
dasar pencantuman alokasi anggaran hibah dalam rancangan KUA dan
dan/atau KUA dan PPAS Perubahan.
PPAS
(2) Pencantuman alokasi anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
meliputi anggaran hibah berupa uang, baralg, dan atau jasa.

Pasal 11

Daftar nama penerima, alamat penerima dan besaral hibah terdapat dalam
l,ampiran III Peraturan Bupati tentang Penjabaran APBD.
Baglan l{ettga
PehAsanaan dan Pe natausahean
Pasaf 12
(1) Pelaksanaan anggaran hibah bempa uang, barang atau jasa berdasarkan
atas DPA-SKPD terkait.
(2) Setiap pemberian hibah dituangkan dalam NPHD yang ditandatangani
bersama oleh Kepala SKPD terkait dan penerima hibah kecuali hibah
kepada partai politik.
(3) NPHD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) paling sedikit memuat
ketentuan mengenai:

l0
 a. p€mberi dan penerima hibah;
b. tujuan pemberian hibah;
c, besaran/rincian penggunaan hibah yang akan diterima;
d. hak dan kewajiban;
e. tata cara penyaluran/penyerahan hibah; dan
f. tata cara pelaporan hibah.
(4) Format NPHD sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tercantum pada
Lampiran III Peraturan Bupati ini.

Pasal 13

(1) Bupati menetapkan daftar penerima hibah beserta besarar uang atau
jenis barang atau jasa yang akan dihibahkan dengan Keputusan Bupati
berdasarkan Peraturan Daerah tenta-ng APBD atau APBD Perubahan dan
Peraturan Bupati Tentang Penjabaran APBD atau Penjabaran APBD
Perubahan.
(2) Daftar penerima hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menjadi
dasar penyaluran atau penyerahan hibah.
(3) Penyaiuran atau penyerahan hibah kepada penerima hibah dilalukan
setelah penandatanganan NPHD dan pakta integritas.
(4) Pencairan hibah dalam bentuk uang dilalukan dengan mekanisme
pembayaran langsung (LS) ke penerima
(5) Penerima hibah berupa uang wajib membuka rekening pada Bank
Pemerintah Daerah yaitu Bank Nagari.
(6) Pengadaan barang dan jasa dalam rangka hibah sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) berpedoman pada peraturan perundang-undangan.
(7) Pakta integritas hibah berupa uang ditaldatangani oleh kepala SKPD
(8) Format pakta integritas sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tercantum
pada Lampiran IV yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Bupati ini.
Pasal 14
(1) Dokumen pencairan hibah dengan mekanisme LS diajukan oleh SKPD ke
PPKD selaku BUD;
(2) Dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari ;

a) Surat Perintah Membayar (SPM)

b) Surat pernyatan Tanggungjawab Pembayaran LS (SPTJM-SPM) dari
PA/KPA

ll
 c) Surat pernyataan verifikasi PPK-SKPD

d) Berita acara pembayaran khusus pengadaan barang/jasa

e) Ringkasan kontrak khusus pengadaan barang/jasa

(3) PPKD selaku BUD melakukan pemindahbukuan dari rekening Kas

Daerah ke rekening penerimana melalui penerbitan SP2D apabila
dokumen yang diajukan SKPD dinyatalan lengkap dan benar.

Baglan Keernlrat

Pelaporan dan Pertanggungtawaban

Pasal 15

(l) Penerima hibah berupa uang, barang atau jasa menyampaikan laporan
penggunaan hibah kepada Bupati melalui kepala SKPD terkait dengan
tembusan kepada PPKD.

(2) Hibah berupa uang, barang atau jasa dicatat sebagai realisasi obyek
belanja hibah pada jenis belanja barang dan jasa dalam program dan
kegiatan pada SKPD terkait.

Passl 16
Pertanggungiawaban pemerintah daerah atas pemberian hibah meliputi:

a. Usulan dari calon penerima hibah kepada Bupati;

b. keputusan Bupati tentang penetapan daftar penerima hibah;

c. NPHD;

d. pakta integritas dari penerima hibah yang menyatakan bahwa hibah yang
diterima akan digunakan sesuai dengan NPHD; dan

e. bukti transfer uang atas pemberian hibah berupa uang atau bukti serah
terima barang atau jasa atas pemberian hibah berupa barang atau jasa.

Pasal 17

(1) Penerima hibah bertanggunglawab secara formil dan materil atas

penggunaan hibah yang diterimanya.

(2) Pertanggungjawabaa penerimaan hibah berupa uang meliputi:

a. laporan penggunaan hibah;

l2
 b. surat pernyataan tanggung jawab yang menyatakan bahwa hibah
yang diterima telah digunakan sesuai NPHD;

C bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan

perundang-undangan bagi penerima hibah berupa ualg;

d. dokumentasi kegiatan yang telah dilaksanakan.

(3) Pertanggungiawaban penerimaan hibah berupa barang atau jasa meliputi;

a laporan penggunaan hibah;

b. surat pernyataan tanggung jawab yang menyatakan bahwa hibah

yang diterima telah digunakan sesuai NPHD;

c salinan bukti serah terima barang atau jasa bagi penerima hibah
berupa barang atau jasa; dan

d. dokumentasi kegiatan yang telah dilaksanakan.

(4) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3)
disampaikan kepada Bupati melalui SKPD terkait paling lambat 30 (tiga
puluh) hari setelah kegiatan selesai dengan tembusan kepada PPKD.

(5) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3)
huruf c disimpan dan dipergunakan oleh penerima hibah selaku obyek
pemeriksaan.

Pasel 18

(1) Realisasi hibah dicantumkan pada laporan keuangan pemerintah daerah

dalam tahun anggaran berkenaan.

(2) Hibah berupa barang yang belum diserahkan kepada penerima hibah
sampai dengan akhir tahun anggaran berkenaan dilaporkan sebagai
persediaan dalam neraca.

Pasaf 19

(1) Realisasi hibah berupa barang dan atau jasa dikonversikan sesuai
standar akuntansi pemerintahan pada laporan realisasi anggaran dan
diungkapkan pada. catatan atas laporan keuangan dalam penyusunan
laporan keuangan pemerintah daerah.

l3
(2) Format konversi dan pengungkapan hibah berupa barang dan atau jasa
sebagaimana dimaksud ayat (1) tercantum pada lampiran V yang
mempakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

BABV
BA}|TUAN SOSIAL
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 2O
(1) Pemerintah daerah dapat memberikan bantuan sosial kepada a-nggota
atau kelompok masyarakat sesuai kemampuan keuangan daerah.
(2) Bantuan sosial dapat berupa uang atau barang yang diterima langsung
oleh penerima bantuan sosial.
(3) Bantuan sosial berupa uang sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah
uang yang diberikan secara langsung kepada penerima seperti beasiswa
bagi ana-k miskin, yayasan pengelola yatim piatu, nelayan miskin, petani
miskin, pedagang miskin, masyarakat lanjut usia, terlantar, cacat berat
dan tunjangan kesehataa putra putri pahlawan yang tidak mampu.
(4) Bantuan sosial berupa barang sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
adalah barang yang diberikan secara langsung kepada penerima seperti
bantuan perahu untuk nelayan miskin, baltuan makanan atau pakaian
kepada yatim piatu atau tuna sosial, ternak bagi kelompok masyarakat
kurang mampu.
(5) Pemberian bantuan sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diiakukan setelah memprioritaskan pemenuhan belanja urusan wajib dan
urusan pilihan dengan memperhatikan asas keadilan, kepatutan,
rasionalitas dan manfaat untuk masyarakat.
Pasal 21
Anggota atau kelompok masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20
ayat (1) meliputi:
a. Individu, keluarga, dan atau masyarakat yang mengalami keadaan yang
tidak stabil sebagai akibat dari krisis sosial, ekonomi, potitik, bencana,
atau fenomena alam agar dapat memenuhi kebutuhal hidup minimum;
b. lembaga non pemerintahan bidang pendidikan, keagamaan, dan bidang
lain yang berperan untuk melindungi individu, kelompok, dan atau
masyaralat dari kemungkinan terjadinya resiko sosial.

14
 Pasal 22
(1) Bantuan sosial berupa uang kepada individu dan/atau keluarga
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 huruf a, terdiri atas bantuan
sosial kepada individu dan/atau keluarga yang direncanakan dan yang
tidak dapat direncanakan sebelumnya.

(2) Bantuan sosial yang direncanakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dialokasikan kepada individu dan/atau keluarga yang sudah jelas nama,
alamat penerima dan besarannya pada saat penyusunan APBD.

(3) Bantuan sosial yang direncanakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
berdasarkan usulan dari calon penerima dan/ atau atas usulan kepala
SKPD.

(4) Bantuan sosial yang tidak dapat direncanakan sebelumnya sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dialokasikan untuk kebutuhan akibat resiko
sosial yang tidak dapat diperkirakan pada saat penyusunan APBD yang
apabila ditunda penangan€rnnya akan menimbulkan resiko sosial yang
lebih besar bagi individu dan/ atau keluarga yang bersangkutan.

(5) Pagu alokasi anggaran bantuan sosial yang tidak dapat direncanakan
sebelumnya sebagaimana dimaksud pada ayat (4) maksimal sebesar pagu
alokasi anggara.n yang direncanakan.

Pasel 23

(1) Pemberian bantuan sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2O ayat (1)

memenuhi kriteria paling sedikit:

a. selektif;
b. memenuhi persyaratan penerima bantuan;
c. bersifat sementara dan tidak terus menerus, kecuali dalam keadaan
tertentu dapat berkelanjutan ;

d. sesuai tujuan penggunaan.

(2) Iftiteria selektif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a diartikan
bahwa bantuan sosial hanya diberikan kepada calon penerima yang
ditujukan untuk melindungi dari kemungkinan resiko sosial.
(3) Ikiteria persyaratan penerima bantuan sosial sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf b meliputi :

a. individu:

15
 l. memiliki KTP dan atau KK Kabupaten Lima Puluh Kota;

2. memiliki surat keterangan tidak mampu dari Wali Nagari;

3. terdaftar pada Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS)

4. berdomisili di Wilayah Kabupaten Lima Rrluh Kota

b. keluarga :

1. memiliki KTP dan atau KK Kabupaten Lima Puluh Kota;

2. memiliki surat keterangan tidak mampu dari Wati Nagari;

3. terdaftar pada Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS)

4. berdomisili di Wilayah Kabupaten Lima Puluh Kota

c. masyarakat :

1. memiliki KTP dan atau KK Kabupaten Lima Puluh Kota;

2. memiliki surat keterangan tidak mampu dari Wali Nagari;

3. terdaftar pada Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS)

4. berdomisili di Wilayah Kabupaten Lima Puluh Kota
5. anggota minimal 2O orang;

d. lembaga non pemerintahan bidang pendidikan, keagamaan dan

bidalg lain yang berperan untuk melindungi individu, kelompok
dan/atau masyarakat dari kemungkin an teqadinya resiko sosial :

1. mengajukan surat permohonan dengan mencantumkan nomor

telepon pengurus.

2. memiliki akta pendirian dari notaris;

3. berbadan hukum atau memiliki surat keterangan terdaftar yang

diberikan oleh Bupati;

4. berkedudukan dalam wilayah Kabupaten Lima Puluh Kota;

5. memiliki sekretariat tetap denga-n alamat yang jelas;

6. memiliki €rnggaran dasar atau anggaran rumal tangga;
7. mempunyai program kerja sesuai dengan lingkup kegiatannya;

8. memiliki rekening bank atas nama organisasi;

9. adanya individu yang dilindungi.

l6
 dan tidak terus menerus sebagaimana
(4) I{riteria bersifat sementara
dimaksud pada ayat (1) huruf c diartikan bahwa pemberian bantuan
sosial tidak wajib dan tidak harus diberikan setiap tahun anggaran.

(5) Keadaan tertentu dapat berkelanjut€r seb,gaimana dimaksud pada ayat

(1) huruf c diartikan bahwa bantuan sosial dapat diberikan setiap tahun
arrg{larart sampai penerima bantuan telah lepas dari resiko sosial.

(6) Ifuiteria sesuai tujuan penggunaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf d bahwa tujuan pemberian bantuan sosial meliputi:
a. rehabilitasi sosial;

b. perlindungan sosial;
c. pemberdayaan sosial;
d. jaminan sosial;
e. penanggulangan kemiskinan; dan
f. penanggulangan bencana.
Pasal 24

(1) Rehabilitasi sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 ayat (6) huruf a
ditujukan untuk memulihkan dan mengembangkan kemampuan
seseorang yang mengalami disfungsi sosial agar dapat melaksanakan
fungsi sosialnya secara wajar.
(2) Perlindungan sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 ayat (6) huruf
b ditujukan untuk mencegah dan menangani resiko dari guncangan dan
kerentanan sosia,l seseorang, keluarga, kelompok masyaralat agar
kelangsungan hidupnya dapat dipenuhi sesuai dengan kebutuhal dasar
minimal.
(3) Pemberdayaan sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 ayat (6)
huruf c ditujukan untuk menjadikan seseorang atau kelompok
masyarakat yang mengalami masalah sosial mempunyai daya, sehingga
mampu memenuhi kebutuhal dasarnya.
(4) Jaminal sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 ayat (6) huruf d
merupakan skema yang melembaga untuk menjamin penerima bantuan
agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak.
(5) Penanggulangan kemiskinan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 ayat
(6) huruf e merupakan kebijakal, program, dan kegiatan yang dilakukan
terhadap orang, keluarga, kelompok masyarakat yang tidak mempunyai

t7
 atau mempunyai sumber mata pencaharian dan tidak dapat memenuhi
kebutuhan yang layak bagi kemanusiaan.
(6) Penanggulangan bencana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 ayat 16l
huruf f merupakan serangkaian upaya yang ditujukan untuk rehabilitasi.
Baglaa Kedua
Penganggaran
Pasal 25

(1) Penganggaran belanja bansos dianggarkan pada SKPD terkait dan dirinci
menurut objek, rincian objek, dan sub rincian objek pada program,
kegiatan, dan sub kegiatan sesuai dengan tugas dan fungsi perangkat
daerah terkait.
(2) Penganggaran belanja bansos tidak direncanakan dianggarkan pada
PPKD di Belanja Tidak Terduga.
(3) Usulan permintaan atas bansos tidaft terencana dilakukan oleh SKPD
terkait.
(a) Bupati menunjuk SKPD terkait sesuai sasaran program, kegiatan dan sub
kegiatan, untuk melakukan evaluasi dal verifikasi atas usulan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(5) SKPD yang mengajukan usulan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
sesuai dengan urusan pemerintah daerah yang menjadi tugas pokok dan
fungsinya,
(6) Kepala SKPD terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (4) menyampaikan
hasil evaluasi dan verifikasi kepada Bupati melalui TAPD.
(7) Evaluasi dan verilikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (5) berisi
kelayakan penerima dan besaran bantuan sosial yang akan diberikan.
(8) TAPD memberikan pertimbangan atas evaluasi dan verilikasi
sebagaimana dimaksud pada ayat (6) sesuai dengan prioritas dan
kemampuan keuangan daerah.
(9) Format verifikasi bantuan sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (5)
sebagaimana tercantum pada l,ampiran VI Peraturan Bupati ini
Pasal 26
(1) Evaluasi dan verilikasi bansos kepala SKPD terkait dan pertimbangan
TAPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 ayat (6) dan ayat (8)
menjadi dasar pencantuman alokasi anggaran hibah dalam rancangan
KUA dan PPAS.

l8
(2) Pencantuman alokasi anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
meliputi anggaran bansos berupa uang, dan barang
Pasal 27
Daftar nama penerima, alamat penerima dan besaran bansos terdapat dalam
Lampiran III Peraturan Bupati tentang Penjabaran APBD, tidaL termasuk
bantuan sosial kepada individu dan atau keluarga yang tidak dapat
direncanakan sebelumnya.
Baglan Kettga
Pela&sanaan don Pe nataueehaan
Paeal 28
(1) Pelalsanaan anggaran bantuan sosial berupa uang dan barang
berdasarkan atas DPA-SKPD terkait.
(2) Untuk dapat memperoleh bantuan sosial, anggota atau kelompok
masyarakat mengajukan surat pefinohonan pencairan dana kepada
Bupati melalui SKPD terkait.
(3) Permohonan sebagaimana dimalsud pada ayat (1), harus dilengkapi
persyaratan sebagaimana tercantum dalam pasal 23 ayat (3).
(4) Berdasarkan permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), SKPD
terkait melakukan verifikasi kelengkapan persyaratan dan aaalisis
kegiatan yang akan dilakukaa oleh pemohon.
(5) Verifikasi dan analisis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah untuk
menentukan besaran bantuan sosial yang akan direalisasikan atau tidak
dapat direalisasikan.
(6) Berdasarkan verilikasi dan analisis sebagaimana dimaksud pada ayat (4),
SKPD terkait mengajukan telaahan staf kepada Bupati mela-lui Sekretaris
Daerah untuk mendapat persetuj uan.

Pasal 29

(1) Bupati menetapkan daftar penerima dan besaran bantual sosial dengan
Keputusan Bupati berdasarkan peraturan daerah tentang APBD atau
APBD Perubahan dan Peraturan Bupati tentang penjabz.r:an APBD atau
Penjabaran APBD Perubahan.
(2) Penyaluran dan/ atau penyerahan bantuan sosial didasarkan pada daftar
penerima baltuan sosial yang tercantum dalam keputusan Bupati
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), kecuali bantuan sosial kepada
individu dan atau keluarga yang tidak dapat direncanakan sebelumnya
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 ayat (41.

19
(3) Penyaluran / penyerahan bantuan sosial kepada individu dan/ atau
keluarga yang tidak dapat direncanakar sebelumnya sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 22 ayat (4) didasarkan pada permintaan tertulis
dari individu dan/ atau keluarga yang bersangkutan atau surat
keterangan dari pejabat yang berwenang serta mendapat persetqjuan
Bupati setelah diverifikasi oleh SKPD terkait.
(4) Bantuan sosial berupa barang proses pengadaan mempedomani
ketentuan pengadaan barang/jasa pemerintah.
(5) Penerima bantuan sosial terencana maupun yang tidak direncanakan
wajib membuka rekening pada Bank Pemerintah Daerah yaitu Bank
Nagari.

Pasal 30

(1) Dokumen pencairan bantuan sosial bempa uang dan barang dengan
mekanisme LS diajukan oleh SKPD ke PPKD selaku BUD;
(2) Dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari ;

a) Surat Perintah Membayar (SPM)

b) Surat pernyatan Tanggungiawab Pembayaran LS (SPTJM-SPM) dari
PA/KPA
c) Surat pernyataan verifikasi PPK-SKPD
d) Berita acara pembayaran khusus pengadaan barang.
e) Ringkasan kontrak khusus pengadaan barang.
(3) Pencairan bantuan sosial berupa uang dilakukan dengan cara
pembayaran langsung (LS) secara non tunai ke rekening penerima.

(4) Bantuan Sosial tidak terencana berupa uang yang pembebanannya

melalui belanja tidak terduga dengan nilai sampai dengan
Rp 5.OOO.00O,OO (lima juta rupiah) /penerima pencairannya dapat
diajukan melalui mekanisme tambah uang (TU).
(5) Dokumen yang diajukan ke PPKD selaku BUD untuk pencairan
sebagaimana dimaksud pada ayat (5) terdiri dari ;

a) Surat Perintah Membayar (SPM)

b) Surat pernyatar Tanggungiawab Pembayaran TU (SPTJM-SPM) dari
PA/KPA
c) Surat pemyataan verilikasi PPK-SKPD

20
(6) Penyaluran dana bantuan sosial kepada penerima bantuan sosial
sebagaimana dimal<sud pada ayat {4) dilengkapi dengan kuitansi
bermaterai 10.000.- .
Pagal 31
Bantuan sosial yang tida* dapat direncanalan sebelumnya diusulkan oleh
SKPD terkait dengan tata cara sebagai berikut:
(1) kepala SKPD mengajukan Rencana Kebutuhan Belanja (RKB) paling lama
1 (satu) hari kepada pejabat pengelola keuangan daerah (PPKD) selaku
bendahara umum daerah (BUD);
(2) PPKD selaku BUD melakukan verifikasi dan mencairkan Belanja tidah
terduga kepada kepala SKPD paling lama 1 (satu) hari terhitung sejak
diterimanya RKB
(3) Format RKB sebagaimana dimaksud pada ayat (21 sebagaimana
tercantum pada Lampiran VII Peraturan Bupati ini
(4) Format verifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sebagaimana
tercantum pada LampiranVIII Peraturan Bupati ini
Bagtaa Keempat
Pelapotan dan Pertanggunglawaban
Pasal 32
(1) Penerima bantuan sosial berupa uang dan barang menyampaikan laporan
penggunaan bantuan sosial kepada Bupati melalui kepala SKPD terkait
dengan tembusan kepada PPKD.
(2) Bantuan sosial berupa uang dan barang dicatat sebagai realisasi obyek
belanja bantuan sosial pada jenis belanja barang dan jasa dalam program
dan kegiatan pada SKPD terkait.
Pasal 33
(1) PPKD membuat rekapitulasi penyaluran bantuaa sosial kepada individu
dan atau keluarga yang tidak dapat direncanakan sebelumnya
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 ayat (3) paling lambat tanegal 10
Januari tahun anggaran berikutnya.
(2) Rekapitulasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat nama
penerima, alamat dan besaran bantuan sosial yang diterima oleh masing-
masing individu dan atau keluarga.
Pasd 34
(1) Pertanggungiawaban pemerintah daerah atas pemberian baltuan sosial
meliputi:

2t
 a. Usulan atau permintaan tertulis dari calon penerima bantuan sosial
atau surat keterangan dari pejabat yang berwenang kepada bupati;
b. keputusal bupati tentang penetapan daftar penerima bantuan sosial;
c. pakta integritas yang ditandatangani oleh penerima bantuan sosial
dan diketahui oleh Kepala SKPD terkait yang menyatakan bahwa
bantuan sosial yang diterima akan digunakan sesuai dengan usulan;
dan
d. bukti transfer atau penyerahan uang atas pemberian bantuan sosial
berupa uang atau bukti serah terima barang atas pemberian bantuan
sosial berupa barang.
(2) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dan
huruf c dikecualikan terhadap bantuan sosial bagi individu dal/ atau
keluarga yang tidak dapat direncanakan sebelumnya.

Pasal 35
(1) Penerima bantuan sosial bertanggungjawab secara formal dan material
atas penggunaan bantuan sosial yang diterimanya.
(2) Pertanggungjawaban penerima bantuan sosial meliputi:
a. l,aporan penggunaan bantuan sosial oleh penerima bantuan sosial;
b. pakta integritas yang ditandatangani oleh penerima bantuan sosia,l
dan diketahui oleh Kepala SKPD terkait yang menyatakan bahwa
baltuan sosial yang diterima akan digunakan sesuai dengan usulan;
dan
c. Bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan
perundang-undangan bagi penerima bantuan sosial berupa uang atau
salinan bukti serah terima barang bagl penerima bantuan sosial
berupa barang.
(3) Pertanggungjawabar sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a dan
huruf b disampaikan kepada Bupati paling lambat 30 hari setelah uang
diterima.
( ) Pertanggungiawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c
disimpan darl dipergunakan oleh penerima bantuan sosial selaku obyek
pemeriksaan.
(5) Format palta integritas sebagaimana dimaksud pada ayat (21 huruf b
sebagaimana tercantum pada Lampiran VIII Peraturan Bupati ini.

22
 Pasal 36
(1) Realisasi bantuan sosial dicantumkan pada laporan keuangan
pemerintah daerah dalam tahun anggaran berkenaan.
(2) Bantuan sosial berupa barang yang belum diserahkan kepada penerima
bantuan sosial sampai dengan akhir tahun anggaran berkenaan
dilaporkan sebagai persediaan dalam neraca.
Pasel 37
(1) Realisasi bantuan sosial berupa barang dikonversikan sesuai standar
akuntansi pemerintahan pada laporan realisasi anggaran dan
diungkapkan pada catatan atas laporan keuangan dalam penyusunan
laporan keuangan pemerintah daerah.
(2) Format konversi dan pengungkapal bantuan sosial berupa baraag
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum pada lampiran V yang
merupakan bagran tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
BAB VI
MOIYITORIIYG DAN EVALUASI
Paeal 38
(l) SKPD terkait melakukan monitoring dan evaluasi secara berkala atas
pemberian hibah dan bantuan sosia,l.
(2) Hasil monitoring dan eva-luasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disampaikan kepada Bupati dengan tembusan kepada Inspektorat.
Pasel 39
Dalam hal hasil monitoring dan evaluasi sebagaimana dimalsud dalam Pasal
36 ayat (2) terdapat penggunaan hibah atau bantuarr sosial yang tidak sesuai
dengan usulan yang telah disetujui, penerima hibah atau bantuan sosial yang
bersangkutan dikenakan sanksi sesuai dengan perafuran perundang-
undangan.
BAB VII
KETENTUAN PEIYUTUP

Pasal 40
Pada saat peraturan bupati ini berlaku, maka Peraturan Bupati Nomor 2 1

Tahun 2O16 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial Yang
Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Dilingkungan
Pemerintah Kabupaten Lima Puluh Kota (Berita Daerah Tahun 2016 Nomor
22) beserta perubahannya dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

23
 Pasal 41

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Agar setiap ortrng mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Lima
Puluh Kota

Ditetapkan di Sarilamak
padatanggal 10 Juni 2021
BUPATI LIMA PULUH KOTA,

ttd

SAFARUDDIN DT BANDARO RAJO

Diundangkan di Sarilamak
Pada Tanggal 1O Juni 2021
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

ttd

WIDYAPUTRA
BERITA DAERAH KAE}UPATEN LIMA PULUH KOTA
TAHUN 2O21 NOMOR 22

:.
salinan sesual dengan
sstinya
KEPAUI EAGIAN tIUXUfTI
SETOA I(A8. TIIIIA PUTUH
l(OrA

ERI FORTUTIA
rP.l9660104199303 1 006

24
 LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI LIMA PI.ILUH KOTA
NOMOR :22TAHUN2021
TANGGAL :10Juni 2021
TENTANG : TATA CARA PENGANGGARAN,
PELAKSANAAN, DAN
PENATAUSAHAAN PELAPORAN
DAN PERTANGGTTNGJAWABAN
SERTA MONITORING DAN
EVALUASI HIBAH DAN
BANTUAN SOSIAL

SURAT PERNYATAAN
Nomor/ / I 1202.....

Pada Hari irf tanggal,,,,,,,,bulan,,,,.,Tahun,,,,,,, saya yang bertandatangan dibauah ini;

Nama :

Jabatan :

Instansi/lembaga :

Alamat :

Menyatakan bahwa proposal yang diajukan sesuai dengan permohonan pada rencana kebutuhan biaya

sebagaimana terlampir yang merupakan hibah dcngan sumber dana dari APBD tidak tumpang tindih

pombiaayaannya dengan sumber dana lain. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan

dalam pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, admisnistrasi serta dituntut ganti rugi dan

pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku,

Demikianlah disampaikan dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Sanlanmk,,,,,,,,,,,,,,,,,.,.,,,,,,,,,202 -,,.
Ketua./Kepala,.,.

Materai I 0,000.-/distempel

Nama

salinan sesual dengan astinya

,
I(EPALA BAGIAIi ItUi"i UIVl
Ditetapkan di Sarilamak
SETOA XAB. LIMA PULU|I XOIA pada tanggal, 10 Juni 2021
BUPATI LIMA PULUII KOTA,

ttd
ERr F0Rrq!AJfl
ritP.t9660t041 99303 1 006 SAFARUDDIN DT BANDARO RAJO
 LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI LIMA PULUH KOTA
FORMAT EVALUASI DAN VEzuFIKASI USULAN HIBAH UANG, NOMOR : 22 TAHUN 2021
BARANG DAN JASA YANG BERSUMBER DARI APBD TA 202... TANGGAL: 10 Juni 2021
TEI'ITANG : TATA CARA PENGGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN
PENATAUSAHAAN, PEI.APORAN DAN PERTANGGUNCJAWABAN SERTA
MONITORING DAN EVALUASI HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL.
SKPD
PROPOSAL
SURAT RKB MATRIK SURAT KET KTP REK. BANK AKTA SURAT SURAT MEMILIKI SURAT PROORAM NPWP
PERI.IYAT KER.'A DOMISILI NOTARIS/ KET.BERKED KE"I.MEMI ANGGARAN KEPUTUSAN KER^IA
AAN PENGESAHAN UDUKAN LIKI DASAR (EPENGUR SESUAI
NO JENIS KEMENKUMH DALAM SEKRETAR ATAU USAN JEI"AS DENGAN
KET
AM Vr'IL"AYAH IAT TRIAP ANGCARAN DAN MASIH LINGKUP
KAB.LIMAPUL DG RUMAH BERI,AKU KEGIATAN
UH(OTA AI-A.MAT TANCGA
JEI,AS

I 2 4 c 6 7 8 9 10 11 t2 13 1+ 15 16

Hibah kepada Pemerintah

I
Hibah Kepada Badan dan
2 tembaga

Hibah kepada organisasi

3 kemasyarakatan

KETEMNGAN;
Untuk verifrkasi dan evaluasi usulan proposal diisi dengan ada/tidak ada Saril€mak,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2O2..
syarat dokumen sebagaiEana pernlintaan pada tabel. Kepala Dinas/Badan

Tandatangan dan stempel

nEuna
salinan sesuai dengan mp
. a5lrnya
I(EPALA 8AG'AN IIUXiJM
SEIOA r(AB. IIMA PUI.UII Ditetapkan di Sarilamsk
KOIA pada taflg8al, I0 Juni 2021
EUPATI LIUA PULUII HCYTA,

ttd
ERI FORTU HA SH
SAFARUDDIII DT BAITDARO RAJO
HI P.r9660104199303
1 906
 LAMPIRAN III PERATURAN BI.,'PATI LIMA PULUH KOTA
NOMOR :22TAHUN202l
TANCCAL : l0 Juni 2021
TENTANG : TATA CARA PENGANGGARAN,
PELAKSANAAN, DAN
PENATAUSAHAAN PELAPORAN
DAN PERTANC,GLTNGJAWABAN
SERTA MONITORING DAN
EVALUASI HIBAH DAN
BANTUAN SOSIAL

A. FORMAT NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD) dalam bentuk llang Tunai

NASI(AH PERJANJIAN EIBAH DAERAH (NPHD)

Pada hari ini................-.....tanggal .............,...bulan ..,....,,..,,,,..tahun.......................yang bertanda

tangan dibawah ini :

l. Nama :........................
NtP . .. ...
Pangkat . ........................
Jabatan ;............
UnitKerja :........................
Yang bertindak untuk dan atas nama Bupati Lima Puluh Kota yang selanjutknya di sebut PIHAK
PERTAMA

ll. Nama :...........

Jabatan . ..........
No KTP/SIM . ..................,
Organisasi : .....................
Alamat :....................

Yang bertindak untuk dan atas nama selanjutnya dalam Naskah Perjanjian Hibah
di sebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah dengan ketentuan sebegai
berikut :

Pasal I

JUMLAH DAN TT]JT]AN HIBAH

(1) PIHAK PERTAMA memberikan hibah kepada PIIIAK KEDUA" berupa uang sebesar

(2) Pemberian Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat ( I ) dipergunakan sesuai dengan Rencana
Anggaran Belanja (RAB) yang telah ditetapkan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari naskah hibah daerah ini.
(3) Penggunaan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (2) bertujuan untuk ................
(4) Penggunaan dana sebagaimana dimaksud pada ayat ( 2) dan ayat ( 3 ) dikelola dengan mekanisme
pengelolaan keuangan daerah

Pasal 2

PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH

(l) Pencairan dana hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal I bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah (APBD) Pemda Lima Puluh Kota Tahun Anggaran

Dilakukan secara sesuai alokasi yang ditetapkan dalam DPA

(2) Untuk pencairan hibah sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ) . PIHAK KEDUA mengajukan
permohonan kepada PIHAK PERTAMA, dengan dilampiri :

I. Naskah Perjanjian Hibah Daerah

2, Foto copy Rekening Bank tempat mentransfer dana hibah yang masih aktif
3. Fakta integritas penerima hibah
4. Rincian penggunaan dana hibah
5. Surat Pemyataan Tanggung Jawab
(3) PIHAK KEDUA setelah menerima dana hibah dari PIHAK PERTAMA, Segera melaksanakan
kegiatan dengan berpedoman pada Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang diajukan.

Pasal 3

KEWAJIBAN PIHAK KEDT,iA

(l) Melaksanakan dan bertanggungiawab penuh secara formal dan material atas penggunaan dana
hibah yang diterima dari PIHAK PERTAMA :

(2) Melaksanakan program dan kegiatan yang didanai dari hibah yang disetujui PIHAK PERTAMA
dengan berpedoman pada ketentuan perundang-undangan.
(3) Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
(4) PIHAK KEDUA membuat dan menyampaikan laporan per Semester penggunaan hibah kepada
PIHAK PERTAMd meliputi :

a. Laporan penggunaan dana

b. Surat Pernyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa hibah yang diterima telah digunakan

sesuai NPHD yang disertai dengan dokumen dan bukti pertanggungjawaban yang sah dan
lengkap sesuai dengan perundang-undangan;
c. Dokumen dan bukti pertanggungiawaban yang sah sebagaimana dimaksud huruf b disimpan
dan dipergunakan oleh PIHAK KEDUA selaku objek pemeriksaan.
(5) Penyampaian laporan Semester I sebagaimana dimaksud pada ayat (4) minggu pertama dihari kerja
pada Bulan Agustus dan Laporan Semester II Minggu terakhir dihari kerja pada bulan Desember di
tahun anggaran berjalan.

Pasal 4

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PtrRTAMA

(l) PIHAK PERTAMA Berhak menunda pencairan dana hibah apabila PIHAK KEDUA, belum
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
(2) PIHAK PERTAMA berhak melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan dana hibah
berdasarkan laporan pertanggungiawaban penggunaan dana hibah berdasarkan laporan
pertanggungiawaban penggunaan dana yang disampaikan kepada PIHAK KIDUA.
(3) PII{AK PERTAMA berkewajiban segera mencairkan dana hibah apabila seluruh persyaratan dan
kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA dan diyatakan
lengkap dan benar melalui verifikasi PPK-SKPD.
(4) PIHAK PERTAMA berkewajiban mempertanggungjawabkan atas pemberian hibah yang meliputi:
a. Usulan dari calon penerima hibah kepada kepala daerah
b. Keputusan kepala daerah tentang penetapan daftar penerima hibah.
c. NPHD
d. Fal'ta Integritas dari PIHAK KEDUA yang menyatakan bahwa hibah yang diterima akan
digunakan sesuai dengan NPHD, dan
e. Bukti transfer uang atas pemberian hibah.

Pasal 5

PENGGESERAN ANGGARAN

Dalam hal terjadi perubahan atau pergeseran anggaran akibat perubahan kegiatan dan belanja, PIHAK
KEDUA dapat mengusulkan kembali RAII sesuai dengan fakta yang ada dengan melakukan
pergeseran dengan tidak merubah jumlah nominal dan tujuan penggunaan hibah, yang selanjutnya

dilaporkan kepada PIHAK PERTAMA,

Pasal 6

LAIN-I,AIN

(l) Naskah Perjanjian Hibah Daerah ('IPHD) ini, dibuat rangkap 5 (lima), lembar pertama dan kedua
masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.
(2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam Addendum.
PIHAKKEDUA PIHAK PERTAMA

( penerima hibah ) Pangkat / Gol

NIP
Ditetapkan di Sarilamak

pada tanggal, 10 Juni 2021

BUPATI LIMA PULUH KOTA,

ttd

SAFARUDDI1T DT BANDARO RA"'O

L5alinan 6esuai dengan aitinya

I(EPALA BAGTA fi rixr.rM
SETOA I(A8. IIIUA PULUII
KOTA

ERI H
fl1P.19660104t99303 .1
00s
B. FORMAT NASI(A.H PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD) dalam bentuk Barang
NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAII ( NPHD ) t

Pada hari ini .........................tangga1 buian .. ................... tahun . .. .... .-..yang bertanda

tangan dibawah ini .

I Nama i........................
NIP ,,,,.,,,,,
Pangkat :............
Ja batan

Unit Kerja . ... .,

Yang bertindak untuk dan atas nama Bupati Lima Puluh Kota yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA-

IL Nama :,,...................
Jabatan :.......,.............
No. KTP/SIM : ...... ..

Organisasi : .....................
Alamat : .....................
Yang bertindak untuk dan atas nama selanjutnya dalam Naskah Perjanjian Hibah

disebut PIFIAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah dengan ketentuan sebagai
berikut:
Pasal I
JUMLAH DAN TUJUAN IIIBAH
(l) PIHAK PERTAMA memberikan hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa Barang dengan rincian
sebagai berikut : .......................
(2) Pemberian Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat ( I ) dipergunakan sesusi dengan yang telah

ditetapkan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari naskah hibah daerah ini.
(3) Penggunaan barang sebagaimana dimaksud pada ayat ( 2 ) bertujuan untuk .....,..........
(4) Penggunaan barang sebagaimana dimaksud pada ayat ( 2 ) dan ayat ( 3 ) dalam bentuk aset, maka
aset tersebut menjadi milik PIHAK KEDUA dan dicantumkan dalam neraca PIHAK KEDUA.
Pasal 2
PENYERAHAN HIBAH DAERAII
(1) Penyerahan Hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah (APBD) Pemda Lima Puluh Kota tahun anggaran
(2) Untuk pencairan hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) PIHAK KEDUA mengajukan
permohonan kepada PIHAK PERTAMA dengan dilampiri :

a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah :

b. Fakta Integritas Ppenerima hibah.

 c. Penggunaan barang hibah
d. Surat pernyataan Tanggung Jawab
(3) PIHAK KEDUA setelah menerima barang hibah dari PIHAK PERTAMA segera melaksanakan
penggunaan barang sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c sesuai dengan peruntukkannya

dan ketentuan perundang undangan yang berlaku.

Pasal 3
KEWAJIBAN PTHAKKEDUA
(1) Melaksanakan dan bertanggungjawab penuh secara normal dan material atas penggunaan hibah
barang yang diterima dari PITIAK PERTAMA

(2) Menggunakan barang sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat 2 huruf c yang teleh disetujui
PIHAK PERTAMA dengan berpedoman pada ketentuan perundang-undangan.
(3) PIHAK KEDUA membuat dan menyampaikan laporan per Semester penggunaan hibah barang
kepada PIHAK PERTAMA, meliputi .

a. Laporan penggunaan barang dan jasa

b. Surat pernyataan tanggungjawabyang menyatakan bahwa hibah yang diterima telah

digunakan sesuai NPHD yang disertai dengan dokumen dan bukti pertanggungjawaban yang
sah dan lengkap sesuai perundang-undangan;

c. Dokumen dan bukti pertanggungjawaban yang sah sebagaimana dimaksud huruf b disimpan
dan dipergunakan oleh PIHAK KEDUA selaku obyek pemeriksaan.
(4) Penyampaian laporan Semester I sebagaimana dimaksud pada ayat (3) minggu pertama dihari kerja
pada Bulan Agustus dan Laporan Semester lI Minggu terakhir dihari kerja pada bulan Desember di

tahun anggaran berjalan.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

(1) PII{AK PERTAMA Berhak melaksanakan evaluasi dan monitoring atas pengggunaan hibah
berdasarkan laporan pertanggungjawaban penggunaan hibah yang disampaikan kepada PIHAK
KEDUA-
(2) PIHAK PERTAMA wajib melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.

(3) PIHAK PERTAMA berkewajiban segera menyerahkan hibah barang apabila seluruh persyaratan
dan kelengkapan berkas penyerahan hibah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA dan menyatakan
lengkap dan benar melalui verifikasi PPK-SKPD
(4) PIIfdK PERTAMA menyerahkan hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) melalui berita acara
serah terima barang atas pemberian hibah kepada PIHAK KEDUA.
 Pasal 5
PENGGESERAN ANGGARAN
Dalam hal terjadi pergeseran dan perubahan kegiatan dan anggaran belanja akibat perubahan kegiatan
dan belanja" SKPD dapat melakukan pergeseran anggaran belanja dan perubahan anggaran kegiatan
melalui mekanisme pengelolaan keuangan daerah yang berlaku,

Pasal 6
LAIN-LAIN
(l) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPIID) ini, dibuat rangkap 5 (lima), lembar pertama dan kedua
masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.
(2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam Addendum.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA.

Materai Rp. 6 000,-

(penerima hibah) Pangkat / Gol

NIP.

Ditetapkan di Sarilamak
pada tanggal, 10 Juni 2O21

BIIPATI LIUA PULUH KOTA,

ttd

salinan sesuai dengan astinya

I(EPALA SAGIAH llUX irM SAFARUDDIN DT BANDARO RA*IO
SETOA LIMA PULUII XOIA
'(A8.

ERI FORTUI{A sit

H1P.l9660104199103 1 006
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BUPATI LIMA PULTIH KOTA
NOMOR . 22 TAHIIN 2O2I
TANGCAL :10Juni202l
TENTANG : TATA CARA PENGANCCARAN,
PELAKSANAAN, DAN
PENATAUSAHAAN PELAPORAN
DAN PERTANGGLINGJAWABAN
SERTA MONITORING DAN
EVALUASI HIBAH DAN
BANTUAN SOSIAL
FORMAT FAKTA INTEGRITAS
FAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
I. Nama .............,
Umur : .... .... .. ...
Jabatan dalam Organisasi: .............
Alamat ..............

Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan penerimaan hibah dari Pemerintah

Kabupaten Lima Puluh Kota, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi
KKN didalam proses penggunaan dana hibah yang diberikan oleh Pemerintah Daerah.
3. Dalam mempergunakan dana hibah ini, saya berjanji akan melaksanakannya secara bersih,
transparan dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumberdaya
secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik dari penggunaan dana hibah ini sesuai
dengan NPFID yang teleh disepakati bersama.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenaftan sanksi moral, admisnistrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Sarilamak,
NAMA ORGANISASI.,..,,,....,, ,,,, , ,,
KETUA

Materai Rp. 6.000,-

( .)
Ditetapkal di Sarilarnak
pada tanggal, 10 Juni 2021

salinan sesuai dengan agtinya

BUPATI LIMA PULUH KOTA,
I(EPALA BAGIAH IIUHUIlI
ttd
SETOA (AB. LIMA PULUH KOIA

SAFARUDDIN DT BANDARO RAJO

q8!_r-o3r_(],Il,!,tl
r, P.1966010419930 3 1 00rj
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BI.IPATI LIMA PIILLIH KOTA
NOMOR :22TAHUN2021
TANGGAL .10Juni2021
TENTANG : TATA CARA PENGANGGARAN,
PELAKSANAAN, DAN
PENATAUSAHAAN PELAPORAN
DAN PERTANGGTINGJAWABAN
SERTA MONITORING DAN
EVALUASI HIBAH DAN
BANTUAN SOSIAL
FORMAT FAKTA INTEGRITAS
FAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

ll. Nama :...............

Umur :...............
Jabatan dalam Organisasi.
Alamat :...............

Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungiawabkan penerimaan bantuan sosial dari

Pemerintah Kabupaten Lima Puluh Kota, dengan ini menyatakan bahwa saya :
l. Tidak akan melakukan praktek KKN,
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi
KKN didalam proses penggunaan dana bantuan sosial yang diberikan oleh Pemerintah Daerah.
3. Dalam mempergunakan dana bantuan sosial ini, saya berjanji akan melaksanakannya secara
bersih, transparan dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan
sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik dari penggunaan dana
bantuan sosial ini sesuai dengan rencana kebutuhan biaya (RI(B).
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi moral, admisnistrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Sarilamak,
NAMA PERORANGAN/ ORGAMSASI,...,,....
KETUA

Materai Rp. 6.000,-

( )
Ditetapkan di Sarilamak
pada tartggal, 10 Juni 2021

salinan sesuai dengan aslinya BUPATI LIUA PULUH XOTA,

KEPALA SAGIAN HUXUTI
ttd
SETDA KA8, LIMA PULUH XOTA

S.AFARUDDIH DT BAI{DARO RAJO

ER!l0jlu!&!,{
i e19660104199303 1 006
 LAMPIRAN V PERATTIRAN BTIPATI LIMA PULTITI KOTA
NOMOR : 22 TAHLTN 2021
TANCTGAL : l0 Juni 2021
TENTANG :
TATA CARA PENGANGGARAN,
PELAKSANAAN, DAN
PENATAUSAHAAN PELAPORAN
DAN PERTANGGUNGJAWABAN
SERTA MOMTORING DAN
EVALUASI HIBAH DAN
BANTUAN SOSIAL
KONVERSI HIBAH BARANG DAN/ATAU JASA SERTA BANTUAN SOSIAL BERUPA BARANG
DALAM LAPORAN REALISASI ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH

No Uraian Gabungan Uraiar Pcmda

I Pendapatan Pendapatan
2 Pendapatan Asli Daerah Pcndapatan Asli Dacrah
3 Pendapatan pajak dacra} xxx ------> Pendapatan paiak dacrah L\1(
4 Pendapatan retribusi daerah x\x -_+ Pendapatan retribusr daerah x\\
-_i
Flasil pengelolaan kekal,aan \\\ -.-*---> Hasil pengelolaan kekayaan xx\
daerah l ang dipisahkan daerah yang dipisahkan
6 Lain-lain PAD vane sah xxx
------+ Larn-lain PAD vang sah x\x
7 Jumlah Pendapatan Asli Daerah xxx ---_> Jumlah Pendapatan Asli Daerah
ll Dana Pcrimbangan -*-** Dana Pcrimbangan x\\
9 LainJain pcndapatan 1'ang sah Lain-lain pendapatan yang sah \\\
l0 Jumlah pendapatan \\x Jumlah pcndapatan \li\
il Bclania Bclania
t2 Belanja Tidak Langsung xx\ Belanja Operasi x\\
t2.l Belanja Pegarvai \\\ ---*"-) Belan ja Pegauai \\\
12.3 Bunga Bclaxja Barang x\\
t).4 Subsidi
12.5 Hibal Bunga \x\
t2.6 Bantuan Sosial ,Y.r.\ Subsidi
l3 Belania Langsung xxx ,l.\ 7:i Hibah \\x
Belanja pegarvai I >X/ Bantuan Sosial
Belanja Barang dan Jasa xxx Belanja Modal
l) Hibah barandjasa yang xx-
Diserahkan kepada pihak
Ketiga./masyarakat
2) Bantuan sosial barang yang x\
diserahkan kepada pihak
ketiga./masvarakat
3) Barang/jasa selain hibah dan
bantuan sosial
Belanja modal xxx --' "- xxx
t4 Jumlah belanja xrx Jumlah belania \XX
l5 Surplus i defisit \x\ Surplus / dcfisit \\\
l6 Pembiavaan daerah Pembiavaan daerah
T7 Penerimaan pembiayaan xxx Penerimaan pembial'aan
llr Pengeluaranpembial-aan Pengeluaran pembiayaan xxli
l9 Pembiavaan neto \xti Pembiayaan neto xx\
20 Sisa lebih pembiayaan tahun \xx Sisa lebih pcmbiay-aan tahun
Berkenaan (SILPA) Berkenaan (SILPA)

Ditetapkan di Sarilamak
salinan sesuai dengan {stinya pada tanggal, 7O Jwni 2027
fiEPALA SACIAN tIUXUfiI
SETOA KA8. I.IITIA PUTUH
BUPATI LIUA PULUH KOTA,
XOIA
ttd

SATARUDDIT{ DT BANDARO RAJO

llllotT_g!4!!1
MP.196601041 99303 1 006
 LAMPIRAN \TI : PERATURAN BUPATI LIMA ruLUH KOTA
FORMAT EVALUASI DAN VERIFIKASI USUI.AN BANSOS UANG, NOMOR : 22 TAHUN 2021
DAN BARANG YANG BERSUMBER DARI APBD TA 202... TANOGAL: 10 Juni 2O2l
TENTANG ; TATA CARA PENGGANGGARAN, PEI.AKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN,
PELAPORAN DAN PEKIANGGUNGJAWABAN SERTA MONITOzuNG DAN
SKPD EVALUASI HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL.
PROPOSAL
KTP/ KK SURAT TERDAFI SURAT KET REK. JUML.{H AKIA SURAT SURAf MEMILIKI SURAT PROGRAM NPWP
KET. AR PADA DOMISTLI BANK ANGGOTA NOTARIS/ KET.BERKED KE?.MEMI ANGCARAN KEPUTUSAN KER.IA
TIDA( DTKS PENGESAHAN UDUKAN LIKI DASAR KEPENCURUS SESUAI
MAMPU KEMENKUMHA DAT"AM SEKRETAR ATAU AN JELAS DENGAN
NO .IENIS KRT
DARI M W]LAYAH IAT TEIAP ANCGARAN DAN MASIH LINGKUP
WALI KAB.LIMAPUL DG RUMAH BERLAKU KEGIATAN
NAGARI UHKOTA ALAMAT TANOOA
JEI.AS

I 2 4 5 6 I I 9 10 11 12 13 14 15 16

Individu
1

., Keluar8a

Masyarakat

4 L€mbaga flon Pemerintsh

KETERANGAN ;
Untuk verilikasi dan evaluasi usular proposal diisi dengan ada/tidak ada Ssrilamak,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2O2.
syarat dokumen sebagaima-na perminta€n pada tab€l. Kepala Dinas/Badan

Tandatan gan dan stcmpel

nEma
nip
salinan sesqai dengan Ditetapkan di Sarilamak
aslinva
I(EPAL4 BAGIAIII HUI( pada targgal, 10 Juni 2021
UNt
SETOA KA8, LIIIIA BUPATI LIUA PI'LUH I(OTA
PUTUH I(OTA
ttd

SAFARUDDIN DT BAITDARO RA"'O

ERI FORTU tIA,SH
I.IIP 19660104199303
I 006
 TAMPIRAN VU : PERATURAN BUPATI LIMA PTJLUH KCIA
NOMOR : 22 TAHUN 2021
TANGGAL : l0 Juni 2021
TENTANG : TATA CARA PENGGANGGARAN, PEI"A.TSANAAN
DAN PENATAUSA]IAAN, PELAPORAN DAN
PERIANGGUNGJAWABAN SERTA MONITORINO
DAN EVALUASI HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL

KOP LEMBAGA/ORGANISASI/KELOMPOK MASYARAKAT

RENCANA KEBIJTUHAN BIAYA

1. KEGIATAN : HtBAlt/BANTUAN SOSIAL....,.....

2- WAI(TU PEI-AKSANAAN
3. JUMLAH RAB

zuNCI.AN PENDANAAN

NO URA]AN VOLUME ITARGA SATUAN (Rp) JUMLAH (Rp)

I
2

Dst

I JUMLAH {RpI,,,,,,

Sarilamak, 202.....
K€pala/Ketua.....

Tandatangan /Stempel

Naea

Ditetapkar di Sarilamak
Pada tsnggal, 10 Juni 2021
saliflan sesuai dertgaI BI'PATI IIUA PI'LI'E EOTA,
a slinva
I(EPALA BAGIAN
HUXU; ttd
SETOA l(A8. IIMA PULU'{ I(OTA
SAFARI'DDNT DT BAITDARO RA'O

ERI FORTU A SH
UIP. 19660104,t 99303 1 006