KELAS : ____________________

TAHUN PELAJARAN : ____________________

WALI KELAS

SEKRETARIS KETUA KELAS BENDAHARA

NO SEKSI - SEKSI NAMA NAMA

1 Seksi Upacara
2 Seksi Da’wah
3 Seksi Sosial
4 Seksi Pramuka
5 Seksi 9 K
6 Seksi UKS
7 Seksi Olahraga
8 Seksi Keputrian
9 Seksi Kesenian

DENAH KELAS

Papan Tulis Meja Guru

TEMPAT TINGGAL PESERTA DIDIK

Dalam Kota Luar Kota Pondok Kost Jumlah

Kepala Madrasah, Wali Kelas

Nor Khusomah, S.P., S.Pd., M.Pd. _____________________

 KELAS : ____________________
TAHUN PELAJARAN : ____________________

A. PERPENCARAN UMUR PESERTA DIDIK

10 11 12 13 14 15 16 17 KETERANGAN
50 A : anak
45 B : anak
40 C : anak
35 D : anak
30 E : anak
25 F : anak
20 G : anak
15 H : anak
10
5
A B C D E F G H JUMLAH : anak

B. PEKERJAAN ORANG TUA

KETERANGAN
50 A. Pegawai negeri : anak
45 B. TNI/POLRI : anak
40 C. Pensiunan : anak
35 D. Karyawan Swasta : anak
30 E. Pedagang : anak
25 F. Petani : anak
20 G. Nelayan : anak
15 H. Buruh : anak
10 I. Sopir : anak
5 J. Wiraswasta/Lain2 : anak
A B C D E F G H I J JUMLAH : anak

C. KEUTUHAN KELUARGA PESERTA DIDIK

KETERANGAN
50 A. Ayah / Ibu (K) : anak
45 B. Ayah (k) / Ibu (T) : anak
40 C. Ayah (T) / Ibu (K) : anak
35 D. Ayah saja : anak
30 E. Ibu saja : anak
25 F. Ayah / Ibu (T) : anak
20 G. Wali : anak
15
10
5
A B C D E F G JUMLAH : anak
 KELAS : ____________________
TAHUN PELAJARAN : ____________________

AWAL AKHIR ABSEN

NO BULAN MASUK KELUAR JUMLAH
BULAN BULAN S I A
1 JULI
2 AGUSTUS
3 SEPTEMBER
4 OKTOBER
5 NOPEMBER
6 DESEMBER
7 JANUARI
8 FEBRUARI
9 MARET
10 APRIL
11 MEI
12 JUNI

Kudus, ______________

Wali Kelas

_____________________
 KELAS : ____________________
TAHUN PELAJARAN : ____________________

NO SABTU AHAD SENIN

1
2
3
4
5
6
7
8
9

NO SELASA RABU KAMIS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
 KELAS : ____________________
TAHUN PELAJARAN : ____________________

KELOMPOK I KELOMPOK II KELOMPOK III

NO
NAMA NAMA NAMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9

KELOMPOK IV KELOMPOK V KELOMPOK VI

NO
NAMA NAMA NAMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9