FORM HOME VISIT

A. Nama anak :
B. Kelas/kelompok :
C. Nama orangtua/wali :
D. Pekerjaan :
E. Alamat :
F. Tujuan home visit :
G. Tanggal kunjungan :
H. Kegiatan wawancara :

No Pertanyaan Uraian/Jawaban
1. Kegiatan apa yang dilakukan anak sehari-hari di rumah
2. Hubungan anak dengan saudaranya di rumah
3. Kebiasaan-kebiasaan khusus yang dilakukan anak di rumah
4. Hal-hal yang paling disenangi
5. Hal-hal yang tidak disukai oleh anak
6. Fasilitas untuk anak di rumah
7. Apa yang dilakukan orang tua saat ulangan anak kurang bagus

*pernyataan dapat diperbanyak

I. Kesimpulan :
.......................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................
Guru BK/pembimbing

(...............................)