RAHASIA

LINGKUNGAN KEHIDUPAN

Foto 4x6

Tanggal : ................................................

Nomor Peserta : ................................................

ISILAH DENGAN TULISAN TANGAN DAN MENGGUNAKAN PULPEN TINTA BERWARNA BIRU!

I. IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Alamat Tempat Tinggal :

Telepon

Alamat Orangtua/Wali :

Telepon

Agama :

Jenis Kelamin :

Suku Bangsa :

Hobby :

Cita-cita :

Apakah Anda pernah mengikuti pemeriksaan psikologi semacam ini? di mana:

; waktu pemeriksaan: ; keperluan pemeriksaan:

Saya menyatakan bahwa keterangan yang saya tuliskan merupakan data sebenar-benarnya.
Bila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia
mempertanggungjawabkannya. Selanjutnya saya bersedia mengikuti: pembicaraan, tes, dan
kerjasama sebaik-baiknya.

(tanda tangan)

1
II. KEADAAN KELUARGA
Jelaskan keadaan keluarga, termasuk Anda sendiri.

Hubungan
Nama dengan diri L/P Umur Pendidikan Pekerjaan
Anda
Ayah/Wali
Ibu/Wali
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
(Bila keluarga Anda lebih dari 5, tuliskan di balik kertas ini. Bila ada anggota keluarga yang meninggal, tetap
cantumkan)

III. KEADAAN PENDIDIKAN

A. FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Tahun Lulus
TK
SD
SLTP
SLTA
Akademi/Universitas*
*Jurusan :

B. NON FORMAL
Jenis Kursus Tahun

IV. PRESTASI
A. AKADEMIK
Nama Prestasi Tahun

B. NON AKADEMIK
Nama Prestasi Tahun

2
Mata pelajaran apa yang paling Anda sukai saat di SMA/sederajat, sebutkan alasannya?
_________________________________________________________________________________
Mata pelajaran apa saja yang Anda kurang sukai di SMA/sederajat, sebutkan alasannya?
__________________________________________________________________________________
Mata pelajaran apakah yang memperoleh nilai tertinggi? (Apa alasannya)
_______________________________________________________________________________________
Mata pelajaran apakah yang memperoleh nilai terendah? (Apa alasannya)
________________________________________________________________________________________
Apakah Anda pernah mengikuti pelajaran tambahan/les? Untuk mata pelajaran apa
saja? Pada kelas
berapa saja?
Apakah ada orang lain yang selalu membantu Anda dalam memahami pelajaran (orangtua/guru
les/teman)? _______________
Ketika Anda belajar sehari-hari, orang lain tersebut cukup kurang terlalu banyak
mendampingi Anda.
Dan Anda sendiri merasa:
Sangat membutuhkan bimbingan belajar dari orang lain tersebut.
Membutuhkan adanya orang lain tersebut untuk mendampingi belajar saya.
Lebih senang belajar sendiri
Apakah Anda memiliki waktu belajar yang teratur setiap hari di luar waktu sekolah? _______________
Terangkan cara Anda belajar: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Menurut Anda, apakah waktu belajar itu sudah cukup? (Jelaskan) ____ ____ ____ ___
_______________________________________________________________________________________
Apakah Anda memiliki tempat belajar sendiri? (Jelaskan) __________________________
________________________________________________________________________________________
Apakah Anda memiliki sarana belajar yang memadai? (Jelaskan) _______________________
________________________________________________________________________________________
Anda lebih menyukai belajar sendiri atau belajar kelompok? (Jelaskan)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Ketika belajar bersama, teman seperti apa yang Anda inginkan?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Apa yang Anda lakukan ketika mengalami kesulitan dalam memahami materi pelajaran?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Menghadapi ujian pembelajaran (UTS/UAS), sumber materi pelajaran yang dapat dan biasa Anda andalkan:
Bahan yang diperoleh dari sekolah berupa _________________________________________
Bahan dari sumber lain berupa __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3
Menurut sebagian besar orang di sekitar Anda, Anda tergolong:
Cerdas Cukup cerdas Kurang cerdas
Menurut Anda sendiri, Anda tergolong ________________________________________________________
Prestasi yang telah Anda capai saat ini Optimal Belum Optimal, (Jelaskan) ___________________
_____________
_______________________________________________________________________________________
Hal apa saja yang menghambat peningkatan prestasi Anda? ____________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Hal apa saja yang mendukung prestasi Anda? ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Semasa di SMA, apakah Anda menyukai interaksi dan suasana lingkungannya? ______ (Alasannya)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Masalah apa saja yang sering Anda hadapi ketika berinteraksi semasa di SMA? _______________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Bagaimana cara Anda mengatasi masalah tersebut? _________________________________________
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Masalah apa saja yang sering Anda hadapi di rumah? _________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Bagaimana cara Anda mengatasi masalah tersebut? _________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Masalah apa saja yang sering Anda hadapi dalam pergaulan? ___________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Bagaimana cara Anda mengatasi masalah tersebut? _________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Apa saja aktivitas yang Anda lakukan di waktu luang? ___________________________________
_______________________________________________________________________________________
Apa saja hal-hal yang biasanya membuat Anda jenuh/frustrasi? ____________________________
_______________________________________________________________________________________
Apa saja yang Anda lakukan untuk melepas jenuh? _________________________________________
4
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Ceritakan pengalamanmu saat menemui kegagalan. Apa yang terjadi saat itu? Bagaimana Anda menyikapinya?
Mengapa Anda anggap hal tersebut sebagai sebuah kegagalan? _____________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Ceritakan pengalamanmu saat meraih kesuksesan/keberhasilan. Apa yang terjadi saat itu? Bagaimana kamu
meraihnya? ______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Sebutkan 3 masalah berat yang pernah atau sedang hadapi. Ceritakan bagaimana Anda menghadapinya.
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Apa saja aktivitas sosial/organisasi yang Anda sukai? ______________________________________________

Tuliskan daftar nama klub, organisasi, kelompok di mana Anda pernah atau masih aktif menjadi anggotanya:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Apakah Anda senang membaca? ____________________ Mengenai apa? ____________________________
________________________________________________________________________________________
Sebutkan judul beberapa buku yang Anda anggap baik ____________________________________________
________________________________________________________________________________________
Mengapa buku-buku tersebut Anda anggap baik? Jelaskan alasannya ________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
5
Dapatkah Anda bercakap-cakap dalam bahasa asing? dan dalam bahasa apa saja?
_______________________________________________________________________________________
Apakah Anda menyukai musik? ____dan jenis musik yang Anda sukai: ________
_______________________________________________________________________________________
Sebutkan alat musik yang bisa Anda mainkan: __________________________________________________
Apakah Anda menyukai drama? Tuliskan jenis kesenian lain kegemaran Anda:
________________________________________ __
Apakah Anda menyukai berpergian (traveling)? ____ Alasannya ____________________________
_______________________________________________________________________________________

Bagaimanakah pandangan orangtua/wali Anda terhadap keikutsertaan Anda dalam SPTB Politeknik Siber dan
Sandi Negara? ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Mengapa Anda ingin kuliah di Politeknik Siber dan Sandi Negara (sebutkan 3)?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Menurut orang-orang terdekat Anda atau menurut Anda sendiri, apa kekurangan diri Anda yang harus
diperbaiki?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Mengapa Anda bersedia meninggalkan kampung halaman Anda untuk menempuh pendidikan
berasrama selama 4 tahun, yang dilanjutkan dengan penugasan sebagai PNS Badan Siber dan Sandi
Negara?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Apa alasan Anda ingin bergabung menjadi PNS Badan Siber dan Sandi Negara setelah menyelesaikan
pendidikan di Politeknik Siber dan Sandi Negara?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
6
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Apa keputusan tersulit yang pernah Anda ambil dalam hidup Anda? Ceritakan!
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Apa target pencapaian diri Anda dalam 10 tahun ke depan? _______________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Apa harapan Anda terhadap Politeknik Siber dan Sandi Negara? ____________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Apa harapan Anda terhadap Badan Siber dan Sandi Negara? _______________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Bila Anda diberi kesempatan untuk bertanya, apa pertanyaan Anda untuk Politeknik Siber dan Sandi Negara?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Ceritakan pengalaman Anda ketika bekerja secara berkelompok mulai dari menerima instruksi hingga
penyelesaian akhir (tuliskan dengan bahasa Inggris dalam 1 paragraf berisi minimal 10 kalimat)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

7
Ceritakan pengalaman Anda ketika kehilangan benda yang berharga mulai dari terakhir kali Anda melihatnya
hingga upaya yang Anda lakukan untuk menemukannya.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Ceritakan pengalaman Anda ketika harus menyelesaikan tugas saat suasana hati Anda sedang gundah.
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Apakah Anda memiliki teman akrab? _________________ Hal-hal apa saja yang membuat Anda
menjadikannya teman akrab? _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Ceritakan pengalaman Anda ketika berinteraksi dengan petugas kebersihan sekolah/satpam sekolah/penjual
kantin di sekolah.__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Peserta Seleksi,

( ___)
Tanda Tangan dan Nama Jelas

8
9