PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel. Mapane Kec. Poso Pesisir
Email : pkm_mapane@yahoo.co.id

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS MAPANE

Nama Unit yang diaudit : Loket Puskesmas Mapane

Auditor : 1. AHMAD ALI A, SKM

2. Zulfiani Arif, Amd,Keb
3. Bramvell vickar Palanti,SKM

Waktu Pelaksanaan : Oktober 2019

Instrumen Audit :

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
1. Standar Kriteria Apakah tersedia prosedur
7.1.1 pendaftaran sesuai dengan yang
ditetapkan
7.1.1 Apakah tersedia bagan alur
pendaftaran
7.1.1 Apakah petugas mengetahui dan
mengikuti alur yang di tetapkan
7.1.1 Apakah petugas memanggil pasien
sesuai dengan nomor urut
tunggu?
 Apakah petugas sudah
menanyakan pasien sudah pernah
berobat ?
Apakah petugas menanyakan
kartu jaminan kesehatan?
Apakah petugas menanyakan poli
yang dituju?
Apakah petugas membuat kartu
berobat/ rekam medis baru?
Apakah petugas menarik biaya
retribusi sesuai perda/
Apakah petugas memberitahu
pasien bahwa kartu tanda berobat
berlaku untuk satu pasien dan
dibawa setiap kali berobat?
Apakah petugas menyerahkan
rekam medis ke unit terkait ?
7.1.1 Apakah tersedia kotak saran
7.1.1 Apakah terdapat tindak lanjut jika
pelanggan tidak puas
7.1.1 Apakah tempat pendaftaran
memenuhi syarat keselamatan
pasien

2 Standar Kriteria Apakah tersedia media informasi

7.1.2 (brosur, leaflet, baner) yang berisi
tentang informasi keberadaan
pelayanan UPTD Puskesmas
Jombang, Seperti jam buka
pelayanan, jenis pelayanan, sistem
rujukan dan jenjang lainnya.
Apakah hak dan kewajiban serta
upaya pasien diinformasikan oleh
petugas
Apakah petugas yang ada sudah
mempunyai Surat Keputusan (SK)
Kepala UPTD Puskesmas Jombang
sebagai petugas pendaftaran
Apakah ada sarana penghubung
antara petugas pendaftaran
dengan unit lain.
Apakah diruang pendaftaran
terdapat SOP Alur Pelayanan
Apakah petugas mampu
berbahasa yang dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
Apakah petugas mengaplikasikan
MOTO dan tata nilai UPTD
Puskesmas Jombang (SMART)
Apakah petugas bekerja dengan
teliti, cermat dan lengkap
Apakah petugas tepat waktu
dalam bekerja
Apakah petugas sudah mampu
menjalankan tugas sesuai SOP
pelayanan Pendaftaran
Apakah petugas menggunakan
identitas pengenal

Anggota Tim Audit,

Ketua Tim Audit,
1. Zulfiani Arif, Amd,Keb

2. Bramvell vickar Palanti,SKM

AHMAD ALI A, SKM