IDENTIFIKASI PELANGGAN

No. Dokumen : 002/C-VII/SOP/IV/2018

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit : 2 April 2018

Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS
ROSY PALUPI
PONDOK BAHAR

Unit : ………........................…………………………………………………
Nama Petugas : ………………………........................…………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………....................……………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

Apakah petugas pendaftaran menyapa pasien dengan
1
ramah?
Apakah petugas pendaftaran menanyakan identitas
2
pasien?
3 Apakah petugas pendaftaran menginput data pasien?
Apakah petugas pendaftaran menanyakan ruangan yang

4 dituju kepada pasien atau keluhan yang dirasakan kepada

pasien?

Apakah petugas pendaftaran mendaftarkan pasien sesuai

5 dengan ruangan yang dituju atau dengan keluhan yang

dirasakan?

Apakah petugas rekam medis mencari dokumen rekam

6 medis sesuai dengan nomor rekam medis dengan

menyesuaikan nama pasien?

Apakah petugas rekam medis mencocokkan dokumen

7 rekam medis dengan identitas pasien untuk memastikan

kesuaian data?

Apakah petugas rekam medis mendistribusikan dokumen

8 rekam medis ke ruangan yang di tuju?

Jumlah

1
Compliance Rate (CR) : ………………………………… %

…………………........, 00 Bulan 2018

Pelaksana / Auditor

…………………………….............
NIP : …...……………....................