KOORDINASI DAN KOMUNIKASI LINTAS SEKTOR

No. Dokumen : B-IV/Dt/..../2018/.....

No. Revisi :
DAFTAR Tanggal terbit : 09 Februari 2018
UPT
TILIK Halaman : 1/2
PUSKESMAS
CIPADU

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
A. Persiapan

1. Apakah Petugas menentukan sasaran lintas sector yang

akan diundang.

2. Apakah Petugas menentukan hari, tanggal, waktu

koordinasi dan komunikasi dilaksanakan.
3. Apakah Petugas meminta persetujuan Kepala Puskesmas
untuk melaksanakan koordinasi dan komunikasi
4. Apakah Petugas membuat surat pemberitahuan
5. Apakah Petugas mengirimkan surat pemberitahuan
pertemuan koordinasi dan komunikasi lintas sector
ke instansi yang diingikan
6. Apakah Petugas membuat surat pesanan konsumsi untuk
pertemuan ke rumah makan
B. Pelaksanaan
1. Apakah Petugas mempersiapkan tempat pelaksanaan
2. Apakah Petugas menyediakan peralatan
3. Apakah Petugas menyediakan administrasi (daftar hadir,
Notulen)
4. Apakah Petugas menyediakan konsumsi dan akomodasi
5. Apakah Petugas menyampaikan materi
6. Apakah Petugas mendiskusikan permasalahan program dan
rencana tindak lanjut
Jumlah

CR : …………………………%.
Tangerang,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)