DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS PONDOK BAHAR

JL. SUNAN GIRI NO. 2 KEL. PONDOK BAHAR – KEC. KARANG TENGAH
KOTA TANGERANG TELP (021) 55700732

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PONDOK BAHAR

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
NOMOR : 440/001/C-VII/SK/III/2018

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS PONDOK BAHAR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPT PUSKESMAS PONDOK BAHAR,

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan kebutuhan pasien;

b. bahwa pelayanan klinis Puskesmas perlu memperhatikan mutu dan
keselamatan pasien;
c. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan sesuai kebutuhan
pasien, bermutu, dan memperhatikan keselamatan pasien, maka perlu
disusun kebijakan pelayanan klinis di UPT Puskesmas Pondok Bahar;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014,
tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015,
tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
BidangKesehatan di Kabupaten/Kota;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PONDOK BAHAR
TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS UPT PUSKESMAS PONDOK
BAHAR
Kesatu : Kebijakan pelayanan klinis di UPT Puskesmas Pondok Bahar sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini

Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pondok Bahar

Pada Tanggal : 1 Maret 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS PONDOK BAHAR,

ROSY PALUPI
 Lampiran Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pondok Bahar

Nomor : 440/001/C-VII/SK/III/2018

Tentang : KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS

PONDOK BAHAR

PENDAFTARAN PASIEN

1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas

2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi kriteria.
3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien
4. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari cara identifikasi sebagai berikut: nama
pasien, tanggal lahir pasien, alamat / tempat tinggal, dan nomor rekam medis
5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia, dan informasi lain yang dibutuhkan masyarakat
yang meliputi: tarif, jenis pelayanan, dan informasi tentang kerjasama dengan fasilitas kesehatan yang
lain harus dapat disediakan di tempat pendaftaran
6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses pelayanan yang dimulai dari
pendaftaran
7. Hak-hak pasien meliputi:.
1. Memperoleh informasi mengenai peraturan yang berlaku di UPT Puskesmas Pondok Bahar
2. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi
3. Mendapatkan informasi mengenai tindakan medis dan segala konsekuensinya sebelum
menandatangani formulir Informed Concent
4. Menyetujui dan menolak jenis tindakan medis setelah diberikan informasi
5. Menyampaikan keluhan/ saran/ kritik secara sopan
6. Mendapatkan hak privasi dan kerahasiaan penyakit
7. Mendapatkan perlakuan khusus untuk pasien lansia dan berkebutuhan khusus
8. Pasien dapat memilih tenaga medis yang akan memberikan pengobatan dan perawatan.
9. Menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.

8. Kewajiban pasien meliputi:

1. Membawa kartu berobat
2. Membawa dokumen administrasi yang diperlukan :
a. Pengguna layanan ASKES/BPJS harus membawa kartu ASKES/BPJS faskes Puskesmas
Pondok Bahar
b. Pengguna layanan Jamkesmas/BPJS, kartu sehat harus membawa KTP, Kartu Keluarga,
Kartu Jamkesmas/BPJS, Kartu Sehat
3. Menaati segala peraturan dan tata tertib di UPT Puskesmas Pondok Bahar
4. Bersikap sopan dan bekerja sama demi kesembuhan pasien
5. Memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit yang di derita
 6. Mengikuti alur pelayanan puskesmas dan mengikuti antrian dengan tertib
7. Mendahulukan pasien lain yang lebih kritis/gawat darurat
8. Menandatangani formulir Informed Concent baik persetujuan maupun penolakan
9. Memenuhi hal – hal yang telah disepakati/perjanjian yang telah dibuat

9. Hak petugas :
1. Membuat peraturan –peraturan yang berlaku di UPT Puskesmas Pondok Bahar sesuai dengan
kondisinya
2. Memperoleh perllindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya
3. Mendapatkan saran dan prasarana pendukung kegiatan pelayanan
4. Mendapatkan informasi yang jelasdan jujur tentang kondisi pasien
5. Menegur pasien dan keluarganya apabila melanggar peraturan dan ketentuan yang berlaku di UPT
Puskesmas Pondok Bahar
6. Menunda pelayanan lain jika ada kondisi pasien kritis/ gawat darurat
7. Mendpatkan bimbingan dalam menyelenggarakan layanan kesehatan
8. Mendapatkan kesehatan dan keselamatan pekerja dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan

10. Kewajiban petugas :

1. Memberikan pelayanan sesuai standar pelayanan dan membuat Rekam Medis
2. Memberikan informasi pelayanan kepada penerima layanan dengan jelas dan ramah
3. Membuat aturan antrian dan nomor antrian yang jelas
4. Melakukan pemeriksaan, tinakan maupun pengobatan terhadap pasien sesuai protap yang berlaku
5. Menjaga kerahasiaan pasien
6. Mendahulukan pasien gawat darurat dan berkebutuhan khusus
7. Meminta persetujuan tindakan medis secara lisan maupun tertulis pada setiap tindakan medis
(invasif) yang dilakukan
8. Memberikan pelayanan rujukan sesuai kemampuan
9. Tidak merokok di area UPT Puskesmas Pondok Bahar
10. petugas pendaftaran melakukan keordinasi dengan unit lain atau terkait agar pasien/keluarga pasien
mendapat pelayanan.
11. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain wajib diidentifikasi dan ditindak lanjuti.

PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang kompeten melakukan pengkajian.
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan, dan kajian lain oleh tenaga
profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan.
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan.
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya pengulangan yang tidak perlu.
5. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi kesehatan lain wajib diidentifikasi dan
dicatat dalam rekam medis.
6. Rekam Medis berisi :
- Identitas pasien
- Tanggal
- Hasil anamnesa (keluhan dan riwayat penyakit)
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
- Diagnosis
- Rencana penatalaksanaan
- Pengobatan atau tindakan
- Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
- Untuk pasien gigi dilengkapi dengan odontogram
- Persetujuan tindakan
7. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP.
8. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam pelayanan
9. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional yang kompeten.
10. Pendaftaran melakukan koordinasi dan komunikasi dengan unit terkait agar pasien/keluarga pasien
memperoleh pelayanan.
11. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang professional untuk melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim, misalnya pada perlaksanaan perawatan kesehatan masyarakat (Kunjungan
rumah).

PEMBENTUKAN TIM KUNJUNGAN RUMAH

1. Home care penyakit TB : dr.Endah Kurnia

Gatot, Amk
Indah Amalia
2. Home care penyakit jiwa : dr. Rini eka putri
Roni Supriadi
Indah Amalia
3. Home care ibu hamil resiko tinggi : Bidan Mulyana
(neonates resiko tinggi) Bidan Harum leonita
Bidan Nurvia
Bidan Elsa
Bidan Leny
 Apipullah
4. Home care imunisasi : Imas permasi
Nurvia
Apipullah
5. Home care kesehatan lingkungan : Indah amalia
Gatot Amk
6. Home care kusta : Imas permasi
Apipullah

PEMBENTUKAN TIM PENANGANAN BENCANA

1) dr.Hj.Rini Eka Putri
2) dr. Endah Kurnia
3) yusuf Amk
4) Baharudin
5) Hasan Basri
6) Tim ambulance gratis

12. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian mapun keputusan layanan harus dilakukan melalui proses
pendelegasian wewenang.
13. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan.
14. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan peralatan dan tempat yang
memadai.
15. Peralatan yang digunakan adalah perlatan yang sudah melalui proses sterilisasi, dan tidak menggunakan
kembali peralatan yang disposible.
16. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan petugas.
17. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur klinis yang dibakukan.
18. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana layanan, dan pelaksanaan layanan
disusun secara kolaboratif dalam tim layanan yang terpadu
19. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien, dan melibatkan pasien.
20. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan
memperhatikan tata nilai budaya pasien.
21. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan memperhatikan efisiensi sumber
daya.
22. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus diidentifikasi.
23. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus diinformasikan kepada pasien.
24. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis.
25. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

PELAKSANAAN LAYANAN
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan klinis
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis, keperawatan, kebidanan, dan
pelayanan profesi kesehatan yang lain
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam rekam medis
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
6. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan pada pasien sebelum mendapatkan
persetujuan
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib didokumentasikan
8. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindak lanjut
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut
10. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai prosedur pelayanan pasien
gawat darurat
11. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur pelayanan kasus berisiko tinggi
12. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi harus ditangani dengan
memperhatikan prosedur pencegahan (kewaspadaan universal)
13. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur pemberian obat/cairan intravena
yang baku dan mengikuti prosedur aseptik.
14. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator yang jelas
15. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian layanan.
16. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan ditindak lanjuti
17. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk menghindari pengulangan yang tidak
perlu
18. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, perencanaan layanan,
pelaksanaan layanan, pemberian obat/tindakan, sampai dengan pasien pulang atau dirujuk harus dijamin
kesinambungannya
19. Pasien atau keluarganya menolakan untuk melanjutkan pengobatan atau tidak melanjutkan pengobatan
dengan menandatangani informed consent.
20. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan informasi tentang hak pasien untuk
membuat keputusan, akibat dari keputusan, dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan
tersebut
21. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur baku
22. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
23. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan informed consent
24. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan pembedahan
25. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai dengan rencana layanan dan dicatat
di dalam rekam medis

PEMBENTUKAN TIM ANTAR PROFESI

NO TIM NAMA PETUGAS
1 TB-HIV - dr. Gigi - drg. Galih Fata Anadza
- dr. Umum - dr.Hj.Rini Eka Putri
- Bidan - Elsah suhaesih, am.Keb
- Perawat - Neneng Nunuy N,Amk
- Promkes - Hj. Hikmawati,S.Gz
- Kesling - Indah Amalia
- Laboratorium - Puji Ratna Yunianti.AMD
- Farmasi - TriaWidyastuti
Ningrum,S.Farm,Apt
2 LANSIA - dr. Gigi - drg.Nia Adliani
- dr. Umum - dr.Endah Kurnia
- Bidan -  Mulyanah
- Perawat - Elsah suhaesih, am.Keb
- Promkes - Gatot, Amk
- Kesling - Indah Amalia
- Laboratorium - Puji Ratna Yunianti.AMD
- Farmasi - TriaWidyastuti
Ningrum,S.Farm,Apt
3 BAYI, BALITA, GIZI - dr. Gigi - drg.Nia Adliani
KURANG DAN - dr. Umum - dr.Endah Kurnia
BUMIL KEK - Bidan -  Mulyanah
- Nurvia Arisandi, am.Keb
- Elsah suhaesih, am.Keb
- Leny Yuliani, am.Keb
- Harum Leonita,Amd.Keb
- Perawat
- Neneng Nunuy N,Amk
- Promkes
- Hj. Hikmawati,S.Gz
- Kesling
- Indah Amalia
- Laboratorium
- Puji Ratna Yunianti.AMD
- Farmasi
- TriaWidyastuti
Ningrum,S.Farm,Apt
4 INFEKSI MENULAR - dr. Gigi - drg.Nia Adliani
SEKSUAL - dr. Umum - dr.Hj.Rini Eka Putri
- Bidan -  Nurvia Arisandi, am.Keb
- Perawat - Neneng Nunuy N,Amk
- Promkes - Nurvia Arisandi, am.Keb
- Kesling - Hj. Hikmawati,S.Gz
- Laboratorium - Indah Amalia
 - Farmasi - Puji Ratna Yunianti.AMD
- TriaWidyastuti
Ningrum,S.Farm,Apt

RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN

1. Pemulangan pasien rawat jalan dipandu oleh prosedur yang baku

2. Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut :
a. Pemulangan pasien harus berdasarkan status kesehatan pasien
b. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan
medis
c. Pasien dirujuk atau dipulangkan berdasarkan kebutuhannya
3. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses pemulangan/rujukan
4. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter yang menangani
5. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan alternatif pelayanan
6. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis
7. Resume klinis meliputi: nama pasien, kondisi klinis, prosedur/tindakan yang telah dilakukan, dan
kebutuhan akan tindak lanjut
8. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan
9. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang kompeten ( petugas telah
mengikuti BTCLS, BLS) selama mendampingi dilakukan monitoring selama rujukan yang tertulis di
dalam lembar monitoring.
10. Lembar monitoring berisi tanggal, jam, tingkat kesadaran, GCS, Tensi darah, nadi, respiratori,suhu.
11. Jika puskesmas tidak mampu melayani pasien maka dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih
tinggi dengan rumah sakit yang bekerjasama.
12. Kriteria merujuk pasien antara lain :
a. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi
b. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak mampu diatasi
c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi pemeriksaan harus disertai
pasien yang bersangkutan
d. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan, pengobatan dan perawatan di
sarana kesehatan yang lebih mampu
13. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus diberi informasi tentang tindak lanjut layanan

INFORMASI RUJUKAN YANG HARUS DISAMPAIKAN PADA PASIEN ATAU KELUARGA

PASIEN PUSKESMAS PONDOK BAHAR

KOTA TANGERANG
 No. JENIS INFORMASI

Diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan demi keselamatan dan
1
peningkatan derajat kesehatan pasien

2 Alasan dan tujuan dilakukan rujukan

3 Risiko yang dapat timbul apabila tidak dilakukan rujukan

Transportasi yang akan digunakan untuk merujuk sesuai dengan kondisi pasien serta
4
kesediaan sarana transportasi

5 Risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan

6 Fasilitas kesehatan lanjutan yang dituju

Bila pasien yang memerlukan asuhan medis terus menerus saat dirujuk akan didampingi
7
oleh tenaga kesehatan yang kompeten

Pembiayaan rujukan bagi pasien peserta jaminan kesehatan ataupun bukan peserta
8
jaminan kesehatan

DAFTAR KASUS – KASUS GAWAT DARURAT YANG DAPAT DI TANGANI DI

UPT PUSKESMAS PONDOK BAHAR

NO NAMA KASUS
1. Demam Tinggi Suhu> 39⁰C
2. Sinkop
3. Kecelakaan Ringan
4. Kejang
5. Dyspnea / SesakNapas
6. Luka Bakar Ringan
7. Benda Asing Pada Telinga/Hidung
8. Diare / Muntah dengan Dehidrasi
9. Nyeri Abdomen Hebat
10. Preeklamsi Ringan
11. Gangguan Jiwa : Gaduh Gelisah, Tindakan Membahayakan Diri Sendiri / Orang Lain

DAFTAR KASUS – KASUS BERESIKO TINGGI YANG DAPAT DI TANGANI DI

UPT PUSKESMAS PONDOK BAHAR

NO NAMA KASUS
1. TB paru
2. HIV
Ditetapkan di : Pondok Bahar

Pada Tanggal : 1 Maret 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS PONDOK BAHAR,

ROSY PALUPI