FORMAT PEMANTAUAN/EVALUASI PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH :…………………………………………………………..

KELAS : ………………………………………………………….
ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………….
TANGGAL PEMANTAUAN/EVALUASI : ………………………………………………………….

Beri nilai 1 pada jawaban Ya, nilai 0 jawaban TIDAK

untuk kejelasan unsur yang dinilai lihat Definisi Operasional
No Indikator Cara Unsur Dinilai Ya Tidak

A Indikator Masukan
1 Adanya kebijakan Mempelajari
penyelenggaraan dokumen/ notulen * Adanya SK Pembentukan Tim/ Pokja
PHBS di sekolah yang ada
* Adanya SK mekanisme pelaksanaan
PHBS
2 Adanya sasaran Mempelajari
pendukung dokumen/ notulen Adanya sasaran pendukung pelaksanaan
pelaksanaan PHBS di yang ada PHBS :
sekolah * Jamban bersih
* Air bersih
* Tempat cuci tangan air mengalir
* Tempat sampah terpilah
* Meja siswa
* Meja Guru
* Lemari/ Rak dokumen
* Ventilasi
* Luas ruangan
* Sarana Olahraga
* Sarana lainnya, tuliskan ……….
3 Adanya pembiayaan Mempelajari * Adanya pembiayaan sarana
kegiatan PHBS di dokumen/ notulen
sekolah yang ada
* Adanya pembiayaan honor tim/ pokja

* Adanya pembiayaan kegiatan PHBS

4 Adanya karyawan/ Mempelajari * Adanya Tim/Pokja terpapar PHBS
pegawai yang telah dokumen/ notulen
terpapar PHBS di yang ada * Adanya penanggung-jawab unit/ bagian
sekolah mendapat sosialisasi PHBS
* Ada catatan seluruh siswa mendapat
sosialisaasi PHBS
5 Adanya Media Melihat Media yang
Pendukung untuk ada Adanya media PHBS :
pembinaan PHBS di * Leaflet PHBS
sekolah
* Spanduk PHBS
* Poster PHBS
* Selebaran/ Edaran PHBS
* Bilboard PHBS
* Dan lainnya (sebutkan)
Jumlah Nilai Masukan
% Nilai (Jumlah Nilai Masukan dibagi 25 x 100)
No Indikator Cara Unsur Dinilai Ya Tidak

B Indikator Proses
1 Adanya Advokasi Mempelajari
pendekatan kepada dokumen/ notulen * Adanya catatan Advokasi ke pimpinan
pimpinan tentang yang ada sekolah
PHBS di sekolah oleh * Adanya catatan Advokasi ke pimpinan
tim inti komite sekolah

* Adanya catatan Advokasi walikelas-guru

* Adanya catatan Advokasi pimpinan
organisasi siswa
2 Adanya pertemuan Mempelajari
fasilitator PHBS di dokumen/ notulen * Adanya catatan pertemuan tim/pokja
sekolah yang ada PHBS
* Ada catatan pertemuan penanggung
jawab bidang/unit
3 Adanya sosialisasi Mempelajari
penerapan PHBS di dokumen/ notulen * Adanya catatan sosialisasi ke karyawan
sekolah yang ada secara langsung
* Adanya catatan sosialisasi melalui
media cetak
* sosialisasi media lain (tuliskan)
4 Adanya Rencana kegiataMempelajari
dokumen/ notulen Ada catatan rencana kerja bulanan
yang ada
Ada catatan rencana kerja semesteran
Ada catatan rencana kerja tahunan
Ada catatan rencana kerja kegiatan
khusus
5 Adanya Gerakan Mempelajari
penerapan PHBS di dokumen/ notulen Ada catatan Gerakan PSN
sekolah yang ada Ada Catatan Gerakan kebersihan ruangan
& halaman
Ada catatan Gerakan olahraga
Ada catatan gerakan lain (tuliskan)
6 Adanya catatan Mempelajari
pemantauan gerakan dokumen/ notulen Catatan di setiap bidang
sadar PHBS di sekolah yang ada Catatan keseluruhan kegiatan OPD
Catatan pendukung lain (tuliskan)
Jumlah Nilai Proses
% Nilai (Jumlah Nilai Masukan dibagi 20 x 100)

C Indikator Keluaran
1 Memelihara arambut Mengamati keadaan
agar bersih dan rapih siswa Kebersihan rambut

Kerapihan rambut
2 Memakai pakaian Mengamati keadaan
bersih dan rapih siswa Kebersihan pakaian

kerapihan pakaian
3 Memelihara kuku agar Mengamati keadaan
selalu pendek dan siswa Kebersihan kuku
rapih
kerapihan kuku
4 Memakai sepatu Mengamati keadaan
bersih dan rapih siswa Kebersihan sepatu

kerapihan sepatu
No Indikator Cara Unsur Dinilai Ya Tidak
5 Berolahraga teratur Menanyakan berapa
dan terukur kali olah raga dalam Melakukan olahraga secara rutin tiap hari
seminggu amatai (berbagai jenis olahraga)
sarana olahraga apa
saja yang ada di
Tersedia sarana olahraga
sekolah

Ada jadwal rutin olahraga bersama

6 Tidak merokok di Mengamati dan

sekolah menanyakan apakah
ada yang merokok di Tidak merokok di sekolah
sekolah. Mengamati
ada himbauan tidak
merokok. Mengamati
apakah terlihat ada Ada himbauan tidak merokok di sekolah
asbak.

tidak disediakan asbak di sekolah

7 Tidak menggunakan Mengamati dan

NAPZA menanyakan apakah
ada yang Tidak ada pengguna NAPZA
menggunakan NAPZA.
Mengamati ada
himbauan tidak
menggunakan NAPZA
Ada himbauan tidak menggunakan
NAPZA

8 Memberantaas jentik Menanyakan berapa

nyamuk kali seminggu
membersihkan/
menyikat bak Membersihakan bak mandi/tempat
mandi /tempat penampungan air minimal 1 kali
penampungan air di seminggu
sekolah. Mengamati
di dalam dan di
sekitar lingkungan
sekolah apakah ada
tempat-tempat yang
menjadi sarang
nyamuk.

tidak ditemukan jentik nyamuk di sekolah

9 Menggunakan jamban Menanyakan kemana BAB/BAK di jamban yang mempunyai

yang bersih dan sehat buang air besar/ leher angsa
buang air kecil di
sekolah. Mengamati Membersihkan jamban tiap hari, jamban
jenis jamban, bersih
kebersihan jamban
dan septik tank yang Septik tank dibuat kedap air, minimal 10
ada meter dari sumber air bersih
Ratio penggunaan jamban : 1
jamban untuk 20 siswa perempuan 1
jamban untuk 30 siswa laki-laki

Terpisah jamban laki-laki dan perempuan

No Indikator Cara Unsur Dinilai Ya Tidak
10 Menggunakan air Menanyakan sumber
bersih air bersih untuk Menggunakan air bersih, tersedia dalam
kebutuhan di sekolah. jumlah cukup di penampungan yang
Mengamati kondisi air bersih
dan sumber air yang
dipakai.

Sumber air memenuhi syarat kesehatan

11 Mencuci tangan Menanyakan kapan saja

dengan air mengalir mencuci tangan? Mencuci tangan dengan air bersih
dan sabun Bagaimana cara mengalir dan sabun
mencuci tangan yang
bisa dilakukan?
Mengamati apakah ada Tersedia tempat cuci tangan dengan air
tempat cuci tangan bersih mengalir dan sabun
dengan air bersih yang
mengalir dan sabun. Mencuci tangan sebelummakan, sesudah
BAB

Mencuci tangan setiap kali tangan kotor

12 Membuang sampah Mengamati kemana Membuang sampah ke tempat sampah
ke tempat sampah sampah dibuang. yang tersedia
yang terpilah (sampah Mengamati tempat
basah, sampah kering, sampah (apakah
terpisah untuk sampah Tempat sampah berkantong plastik agar
sampah bahan basah, sampah kering tidak tercecer dan mudah dibuang
berbahaya) dan sampah berbahaya,
berplastik dan tertutup)

Tempat sampah tertutup

13 Mengkonsumsi jajan Mengamati dimana mengkonsumsi makanan dari kantin atau

sehat dari kantin siswa membeli makanan tempat jual makanan yang sehat/ bawa
sekolah selama di sekolah. bekal dari rumah
Mengamati pengelolaan
makanan di kantin,
tempat-tempat kantin memilih dan mengelola
penjualan makanan makanan/minuman secara sehat
jajanan di sekolah
Tempat jualan makanan di sekolah
memilih dan mengelola makanan/
minuman secara sehat.

14 Menimbang Berat Menanyakan apakah

Badan dan mengukur dilakukan Disediakan ruangan, alat timbang BB
Tinggi Badan setiap penimbangan BB dan atau alat ukur TB
bulan pengukuran TB setiap Membuat catatan hasil timbang BB dan
bulan? Lihat catatan. ukur TB
Hasil BB dan TB di analisis
Hasil BB dan TB di tindak lanjuti.

Jumlah Nilai (Keluaran)

% Nilai (Jumlah Nilai Masukan dibagi 41 x 100)

Jumlah Nilai Keseluruhan (A+B+C)

% Nilai Keseluruhan (Jumlah Nilai Keseluruhan dibagi 86 x 100)

Mengetahui, Bandung Barat, ……

Kepala Sekolah …………………. Petugas Pemantau
(________________________) ( ______________________)
 RW
Desa

%
Jml
Tetangga
Nama Rukun
Kabupaten

2
Jumlah

Rumah
Tangga
Seluruh
Identitas
Puskesmas/Kecamatan

3
data
Jumlah
Rumah

yang di
Tangga

4
Ada Ibu Bersalin

5
Persalinan
Linakes

6
Bayi < 6 bln

7
ASI saja

8
Bayi Umur 6-12 bln
: Bandung Barat
: ……………………….

Bayi Umur 6-12 bln lulus ASI

9
Memberi bayi ASI Ekslusif

Ekslusif
: …………………/……….……..

10
11 Ada Bayi dan Balita

Ditimbang
Menimbang

Menggunakan air bersih untuk kebutuhan

: ……………….………/…………………...…………

12

sehari-hari
Indikator PHBS

Mencuci tangan dengan air bersih yang

13

mengalir dan memakai sabun

14

Menggunakan Jamban sehat

15

Memberantas Jentik di rumah

16

Makan sayur dan buah setiap hari

17

Melakukan aktivitas fisik setiap hari

Tingkat Rukun Warga (RW)

18

tidak merokok di dalam rumah

19

Ber-PHBS
Status
Rumah
Tangga

20

Tidak
21

Makan aneka Ragam

22

Menggunakan Garam beryodium

23

Memberikan Suplemen (Vit A/ Fe)

Indikator Kadarzi

24

kadarzi
Rekapitulasi Pengkajian Kondisi PHBS Rumah Tangga, Kadarzi, Kesling dan Kematian WUS

Status
kadarzi

25

tdk kadarzi
26

Sarana pembuangan Sampah

27

Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL)

28

Sarana Ventilasi
Indikator Kesling

29

Rumah Sehat
Sehat
Status
Rumah

30

Rumah Tidak Sehat

31

Jumlah Kematian WUS 10-49 tahun

 Desa

1
Warga
Nama Rukun
Kabupaten

2
Jumlah

Rumah
Tangga
Seluruh
Identitas
Puskesmas/Kecamatan

3
data
Jumlah
Rumah
yang di
Tangga

4
Ada Ibu Bersalin

5
Persalinan
Linakes

6
Bayi < 6 bln

7
ASI saja

8
Bayi Umur 6-12 bln
: Bandung Barat
: ……………………….

9
Memberi bayi ASI Ekslusif

Bayi Umur 6-12 bln lulus ASI Ekslusif

10
Ada Bayi dan Balita

11
Ditimbang
Menimbang

Menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-

: ……………….………/…………………...…………

12

hari
Indikator PHBS

Mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir

13

dan memakai sabun

14

Menggunakan Jamban sehat

15

Memberantas Jentik di rumah

16

Makan sayur dan buah setiap hari

Tingkat Desa

17

Melakukan aktivitas fisik setiap hari

18

tidak merokok di dalam rumah

19

Ber-PHBS
Status
Rumah
Tangga

20

Tidak
21

Makan aneka Ragam

22

Menggunakan Garam beryodium

23

Memberikan Suplemen (Vit A/ Fe)

Indikator Kadarzi

24

kadarzi
Rekapitulasi Pengkajian Kondisi PHBS Rumah Tangga, Kadarzi, Kesling dan Kematian WUS

Status
kadarzi

25

tdk kadarzi
26

Sarana pembuangan Sampah

27

Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL)

28

Sarana Ventilasi
Indikator Kesling

29

Rumah Sehat
Sehat
Status
Rumah

30

Rumah Tidak Sehat

31

Jumlah Kematian WUS 10-49 tahun

 1

%
%

Jml
Jml

Nama Desa
Kabupaten

2
Jumlah

Rumah
Tangga
Seluruh
Identitas
Puskesmas/Kecamatan

Mengetahui,
3
data
Jumlah
Rumah

yang di
Tangga

4
Ada Ibu Bersalin

5
Persalinan
Linakes

6
Bayi < 6 bln

7
ASI saja

8
Bayi Umur 6-12 bln
: Bandung Barat

Bayi Umur 6-12 bln lulus ASI

9
Memberi bayi ASI Ekslusif

Ekslusif

10
Ada Bayi dan Balita

11
Ditimbang
Menimbang

Menggunakan air bersih untuk kebutuhan

: ……………….………/…………………...…………

12

sehari-hari
Indikator PHBS

Mencuci tangan dengan air bersih yang

13

mengalir dan memakai sabun

14

Menggunakan Jamban sehat

15

Memberantas Jentik di rumah

16

Makan sayur dan buah setiap hari

Tingkat Puskesmas

17

Melakukan aktivitas fisik setiap hari

18

tidak merokok di dalam rumah

19

Ber-PHBS
Status
Rumah
Tangga

20

Tidak
21

Makan aneka Ragam

22

Menggunakan Garam beryodium

23

Memberikan Suplemen (Vit A/ Fe)

Indikator Kadarzi

24

kadarzi
Rekapitulasi Pengkajian Kondisi PHBS Rumah Tangga, Kadarzi, Kesling dan Kematian WUS

Status
kadarzi

25

tdk kadarzi
26

Sarana pembuangan Sampah

27

Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL)

28

Sarana Ventilasi
Indikator Kesling

29

Rumah Sehat
Sehat
Status
Rumah

30

Rumah Tidak Sehat

31

Jumlah Kematian WUS 10-49 tahun

………………………..,…………………………….
Kepala Puskesmas……………………. Petugas Promkes Puskesmas

(__________________________) (______________________)
……………….
 Ada Ibu Bersalin

Desa

Persalinan
Kecamatan
Linakes

Bayi < 6 bln

Dasa Wisma / RT / RW

ASI saja

Bayi Umur 6-12 bln

Memberi bayi ASI Ekslusif

Bayi Umur 6-12 bln lulus ASI
Ekslusif

Ada Bayi dan Balita

: …………………………….
: …………………………….
: …………………………….

Menimbang

Ditimbang

Menggunakan air bersih untuk

Indikator PHBS

kebutuhan sehari-hari

Mencuci tangan dengan air bersih yang

mengalir dan memakai sabun

Menggunakan Jamban sehat

Memberantas Jentik di rumah

Makan sayur dan buah setiap hari

Melakukan aktivitas fisik setiap hari

tidak merokok di dalam rumah

Ber-PHBS
Tangga

Tidak
Status Rumah

Makan aneka Ragam

Menggunakan Garam beryodium

Memberikan Suplemen (Vit A/ Fe)

Indikator Kadarzi

kadarzi

tdk kadarzi
Status kadarzi
Register Pengkajian Kondisi PHBS Rumah Tangga, Kadarzi, Kesling dan Kematian WUS

Sarana pembuangan Sampah

Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL)

Sarana Ventilasi
Indikator Kesling

Rumah Sehat
Sehat

Rumah Tidak Sehat

Status Rumah

Kematian WUS 10-49 tahun

(Tulis umur WUS saat meninggal)
 Nama Kepala Rumah
No Tangga
Jumlah
Persalina
n oleh
Nakes

Memberi
ASI
Ekslusif

Menimba
ng Bayi &
Balita
Tiap
bulan

Menggun
akan Air
bersih

Mencuci
Tangan
dgn Air &
sabun

Menggun
akan
Jamban
Sehat

Membera
ntas
Jentik di
rumah

Makan
Buah &
sayur stp
hari

Melkkn
aktifitas
Fisik stp
INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA

Hr

Tidak
Merokok
di dlm
rumah
DATA PERILAKU BERSIH DAN SEH
TA PERILAKU BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA

INDIKATOR PENGKAJIAN KADARZI KONDISI KESLING

Menggun

Pembuan
Memakai
beraneka

Siplemen
Vit A / FE

Keluarga

Sampah
Jamban
Yodium

Limbah
gan Air
Rumah Tangga Ber PHBS Rumah Tangga ber Kadarzi

Makan

Sarana

Sarana

Sarana
ragam

garam

Buang
akan

ber-
Ya Tidak Ya Tidak
KONDISI KESLING
Rumah Sehat NO NAMA KK
Ventilasi
Sarana

Ya Tidak

JUMLAH