Lampiran 10

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama :.......................................(P/L)

MEDIKAL BEDAH No. MR :...........................................

Tanggal Lahir/usia:............................

Ruang : ……………… Tgl. MRS : .............. Tgl. Pengkajian:….....…Pukul : ...........

A. PENGKAJIAN
DATA DASAR
Kesadaran: □ CM □ Apatis □ Delirium □ Somnolen □ Soporocoma □ Coma
TTV: TD…….. mmHg, N….. X/mnt, S….. .◦C, P..... X/mnt, Nyeri: □ Ya □Tidak
Gol Darah: .........Rh:....... TB:.......... BB: .........(Aktual/Perkiraan) LILA...........
Penanggung jawab:................. (keluarga/suami/istri/.....)Pembiayaan: .............................
Pekerjaan: ..............................
Keluhan Utama : ……………………...................................................................................………
Lama Keluhan: ………………........................................................................……............…….....
Diagnosis Medis: .................................................................……...........................................

1. Riwayat Kesehatan
1) RKS
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2) RKD
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
 3) RKK
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Genogram

Ket: O : perempuan,
□ : laki-laki,
† : meninggal,
: pasien
X : meninggal
dengan ...........

2. Pengkajian Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi Dan Penanganan Kesehatan

Persepsi terhadap penyakit………………......................................................................

……………….............................................................................……............…….....
Kebiasaan: □ Merokok : □ Tidak □ Ya, bungkus…..... / hr, lamanya ..........…
□ Minum Alkohol : □ Tidak □ Ya, berapa botol …............./ hr, lama.........…
□ Obat- Obatan: □ Tidak □ Ya, nama obat ……………...............................
□ Lain- lain : …………………....................
Reaksi Alergi: ……………............................... Tindakan: ...……………………………….........

b. Pola Nutrisi/Metabolisme:
Keluhan: ....................................................................................

Diet/Suplemen Khusus .........................................Perubahan BB 6 Bulan Terakhir: Tak

ada/Ada: _____kg. (↑/↓). Asupan nutrisi: □ Oral □ NGT □ Parenteral □Gastrostomi
Riwayat Masalah Kulit/Penyembuhan: Tak ada/ Ada ..........................................
Pantangan/Alergi:................................................................
Gambaran diet pasien dalam sehari (komposisi& ukuran):
 Sebelum sakit Selama dirawat
Makan Pagi: Makan Pagi:

Makan Siang: Makan Siang:

Makan Malam: Makan Malam:

c. Pola Eliminasi: Keluhan : ……………….………….......................................……..

Pola Defekasi Pola Urinasi

Frekwensi.......................Konsistensi..............
..
Warna.............................Bau.......................... ..
..
Banyaknya..............................................
Stoma ............................................................
..
Frekwensi.......................Konsistensi.............
Warna.............................Bau.........................
Banyaknya.....................................................
..
Alat
bantu.......................................................

Lain-lain........................................................................................................................................

d. Pola Aktivitas /Olah Raga: Keluhan : ……………….………….......................................……..

Kemampuan Perawatan Diri (0 = Mandiri, 1 = Dengan Alat Bantu, 2 = Bantuan dari orang lain , 3 =
Bantuan peralatan dan orang lain, 4 = tergantung/tdk mampu)

Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan/Minum

Mandi

Berpakaian/berdandan

Toileting
 Mobilisasi di Tempat Tidur

Berpindah

Berjalan

Menaiki Tangga

Berbelanja

Memasak

Pemeliharaan rumah

ALAT BANTU: ___Tdak ada _____Kruk _____Pispot ditempat tidur _____Walker____Tongkat

______Belat/Mitela ________Kursi roda. Kekuatan Otot :

e. Pola Istirahat Tidur: Keluhan:....................................................................................

Kebiasaan : _____jam/malam ______ tidur siang _____ Tidur sore

Merasa segar setelah tidur _____ Ta _____ Tidak.
Lain-lain___________________________________________________________________

f. Pola Kognitif –Persepsi: Keluhan ..................................................................................

Status mental: _____Sadar _____Afasia reseptif _____Mengingat cerita buruk

_____Terorientasi _____Kelam Pikir _____Kombatif _____Tak responsif
Bicara: _____Normal _____Tak Jelas _____Gagap _____Afasia ekspresif
Bahasa sehari-hari ______Indonesia ______Daerah ______Lain-lain________________
Kemampuan membaca bahasa Indonesia _______Ya _______ Tidak
Kemampuan Berkomunikasi: ________Ya ________ Tidak _________________
Kemampuan Memahami: _______ Ya ________ Tidak _______________________
Tingkat Ansietas: ________ Ringan _______ Sedang ________ Berat ________Panik
Keterampilan Interaksi: _______ Tepat ________ Lain-lain _____________________
Pendengaran : _____ DBN _____Kerusakan ( ___Kanan ___Kiri) ____Tuli ( __Kanan
____Kiri_____ Alat bantu dengar ______ Tinnitus
Penglihatan : _____ DBN _____Kacamata _____Lensa Kontak
_____ Kerusakan _____Kanan_____Kiri _____Buta _____Kanan_____ Kiri
_____ Katarak _____ Kanan _____ Kiri_____ Glaukoma
 _____ Protesis _____ Kanan _____ Kiri_____ Ya _____ Tidak
Vertigo:
Ketidak nyamanan/Nyeri: _____Tdak ada _____Akut _____ Kronik _____
Deskripsi______________________________________________
Penatalaksanaan Nyeri: _____________________________________________________
________________________________________________________________________

g. Pola Peran Hubungan: Keluhan.....................................................................

Pekerjaan: ______________________________________________________
Status Pekerjaan: ______ Bekerja ______ Ketidakmampuan jangka pendek
______ Ketidakmampuan jangka panjang ______ Tidak Bekerja
Sistem Pendukung: ______ Pasangan ______Tetangga/Teman _____Tidak ada______
Keluarga serumah ______ Keluarga tinggal berjauhan______
Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan di RS: _______________________
Kegiatan sosial :_______________________

h. Pola Seksualitas/Reproduksi: Keluhan:...............................................................................

Tanggal Menstruasi Akhir (TMA): ___________________________

Masalah Menstruasi: ______ Ya ______ Tidak ________________
Pap Smear Terakhir: _____________________________________
Pemeriksaan Payudara/Testis Mandiri Bulanan:_____ Ya ______ Tidak
Masalah Seksual B/D Penyakit: _______________________________________________
lain-lain:_______________________________________________________________

i. Pola Koping-Toleransi Stres: Keluhan:...............................................................................

Masalah (finansial, perawatan diri): _______________________________________________

Kehilangan/perubahan besar di masa lalu: ______ Tidak ______Ya ___________
Hal yang dilakukan saat ada masalah:____________________________________________
Penggunaan obat untuk menghilangkan stres:______________________________________
Keadaan emosi dalam sehari hari:_____________________santai______________tegang

j. Pola Keyakinan-Nilai : Keluhan.........................................................................................

Agama: ....................Pantangan Keagamaan: _____ Tidak ______ Ya (uraikan)
Ibadah selama sakit :______________________________________________
Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: __ Ya ____ Tidak

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnostik:

Laboratorium:

PEMERIKSAAN FISIK

Gambaran

Tanda Vital TD : S:
 N: P:

Kulit

Leher
Trakea

Karotid Bruit

Vena

Kelenjar

Tiroid

Lainnya

Dada

Jantung
Auskultasi

Ritme

PMI

Abdomen

Muskuloskeletal/Sendi

Nodus Limfe
 Neurologi
Status Mental/GCS

Saraf Kranial

Motoris

Sensoris

DTR

Lainnya

Ekstremitas

Vaskuler Perifer

Payudara

Genitalia

Rectal

Lokasi Luka/nyeri/injuri*:
 Keterangan:*Diarsir bagian tubuh
yang mengalami. Apabila luka
dilengkapi dengan ukuran & jenis
luka

Penatalaksanaan Medis:
Tanggal:
............. ............................................................................
.
............................................................................
.
............................................................................
.
............................................................................
.
............................................................................
.
............................................................................
.
 ANALISA DATA

NO BATA ETIOLOGI PROBLEM

/TGL
 Format Asuhan Keperawatan

NO Diagnosa SLKI SIKI

DX Keperawatan
NO Diagnosa Implementasi Evaluasi
DX Keperawatan