Lampiran 1.

Template Proposal PMW 2023

PROPOSAL RENCANA USAHA

PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA
POLIMEDIA 2023

<JUDUL PMW)
<NAMA USAHA/BRAND JIKA SUDAH ADA>
<KATEGORI USAHA>

Diusulkan Oleh :
<Nama Lengkap Ketua; NIM; Tahun Angkatan>
<Nama Lengkap Anggota 1; NIM; Tahun Angkatan>
<Nama Lengkap Anggota 2; NIM; Tahun Angkatan>
<Nama Lengkap Anggota 3; NIM; Tahun Angkatan>
<Nama Lengkap Anggota 4; NIM; Tahun Angkatan>

Dosen Pembimbing
<Nama lengkap; NIP>

POLITEKNIK NEGERI MEDIA KREATIF

JAKARTA
2023

1
 LEMBAR PENGESAHAN PROPOSAL

PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA

Judul Usaha :..................................

Kategori Usaha :
Nama Ketua Kelompok : Rusydi Sadiq
NIM : 2290472038
Program Studi/Jurusan : Desain Grafis
Alamat Usaha :...................................
No Telephon/HP :...................................
e-mail :...................................
Jumlah Biaya yang diajukan :...................................
Nama Dosen Pembimbing :....................................

Identitas Anggota :
No Nama Mahasiswa NIM Program Studi Semester
1 Rusydi Sadiq 2290472038 Desain Grafis 3
2 Muh.Akmal Fahrezi K 2290472084 Desain Grafis 3
3 Marshanda Shalsabilah 2290472015 Desain Grafis 3
4 Muh.Roofiq Al-Hakim 2290472017 Desain Grafis 3
...........,............................2023
Menyetujui, Ketua Kelompok
Dosen Pembimbing

(Nama Lengkap) Rusydi Sadiq

NIP. NIM.2290472038

2
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI MEDIA KREATIF
Jalan Srengseng Sawah, Jagakarsa, Jakarta 12640
Telepon. (021) 78885557, Faksimili. (021)
7864756
Laman: www.polimedia.ac.id Surel: humas@polimedia.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rusydi Sadiq
NIM : 2290472038
Program Studi : Desain Grafis
Jurusan : Desain Grafis
Dengan ini menyatakan bahwa proposal PMW adalah benar milik usaha kelompok
kami dengan judul
.....................................................................................................................................

............................ yang diusulkan untuk tahun anggaran...............adalah asli usaha

kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka kami bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya.

, .............................2023
Mengetahui, Yang menyatakan,
Dosen Pembimbing, Ketua Kelompok

ttd tngn ttd tgn

( ) ( )
NIP. NIM.
 A. BMC

Lengkapi Template BMC berikut ini !

Keterangan pengisian tabel :

1. Customer Segments (Segmentasi Konsumen) yaitu menentukan segmen pelanggan mana
yang akamenjadi target bisnis Anda.
2. Value Proposition (Proposisi Nilai Konsumen)yaitu point-point keunggulan produk /
manfaat yang produk ditawarkan kepada customer segment-nya.
3. Channels (Saluran) yaitu media atau sarana yang bisa digunakan untuk menyampaikan
produk / jasa.
4. Customer Relationship (Hubungan dengan Konsumen) yaitu cara untuk menjalin
hubungan antara pemilik usaha dengan pelanggan, agar pelanggan tidak mudah berpaling
ke bisnis yang lain.
5. Revenue Streams (Sumber Pendapatan) yaitu cara menjalani bisnis untuk mendapatkan
keuntungan keuntungan finansial.
6. Key Resource (Sumber Daya) terdiri semua jenis sumber daya yang dimiliki perusahaan
untuk mewujudkan value proposition, terbagi menjadi 4 kategori yaitu:
1. Fisik: gedung, kendaraan, mesin.
2. Intelektual: merek, pengetahuan spesialis, paten, dan hak cipta.
3. SDM: Orang-orang yang menjadi sumber daya utama di perusahaan memiliki
banyak inovasi dan tingkat kreatifitas yang tinggi.
4. Keuangan: Jalur kredit, saldo tunai.
7. Key Activities (Aktivitas yang Dijalankan) yaitu semua aktivitas yang berhubungan
dengan produktivitas bisnis.
8. Key Partnership (Kerjasama) yaitu adanya kerjasama yang baik dan bermanfaat untuk
menciptakan siklus bisnis yang sesuai dengan ekspektasi efektif dan efisien.
9. Cost Structure (Struktur Biaya) yaitu memetakan seluruh biaya yang dibutuhkan dalam
menjalankan bisnis.

22
 B. RAB

Template RAB PMW Tahun 2023

Harga Satuan
No. Jenis Pengeluaran Volume Total (Rp)
(Rp)
1. Belanja Bahan (maks. 60%)

SUB TOTAL
2. Belanja Sewa (maks. 15%)

SUB TOTAL
3. Perjalanan Lokal (maks. 30%)

SUB TOTAL
4. Lain-lain (maks. 15%)

SUB TOTAL
GRAND TOTAL

Keterangan pengisian RAB :

Pengajuan Hibah PMW Tahun 2023 maksimal Rp 8.000.000,00 (delapan juta rupiah), dengan
komposisi minimum 80% untuk operasional dan maksimum 20% untuk administrasi. Khusus
untuk biaya perjalanan lokal hendaknya dilakukan seefisien mungkin (at cost). Kebutuhan biaya
untuk bahan habis pakai disesuaikan dengan kebutuhan bahan-bahan untuk terlaksananya
kegiatan PMW Tahun 2023. Berikut ini komponen biaya yang tidak diperkenankan diusulkan
dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB):
1. Honorarium, konsumsi, hadiah dan sejenisnya untuk tim, dosen pendamping,
narasumber, pemateri atau sejenisnya.
2. Beli komputer PC, laptop, printer, ponsel, kamera, handycam, peralatan masak, dan
peralatan lainnya.

23
Lampiran 2. Biodata (untuk semua peserta)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP 3 x4 berwarna

1. Nama : Muh.Akmal Fahrezi K

2. NIM : 2290472084
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Jenis kelamin : Laki-laki
5. Jurusan : Desain Grafis
6. Program Studi : Desain Grafis
7. Semester :3
8. Alamat :
9. HP :
Email :
10. Pengalaman
1. Pendidikan Formal (Mulai SMA atau sederajat)
No Jenjang Pendidikan Nama Kota Tahun
Sekolah
1
2
2. Pendidikan Non Formal
No Nama Lembaga Pendidikan Lama Tempat Tahun
/Training /Course (Bln/th) pendidikan
dan kota
1
2
3. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan
danUsaha)
1. ...........................................................................
2. ..........................................................................
3. ..........................................................................
4. ..........................................................................
4. Prestasi /Penghargaan
No Nama Penghargaan Tahun Lembaga pemberi Kota
Penghargaan
1
2

24
5. Pengalaman Organisasi :
1. .............................................................
2. .............................................................

Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya

................, ...... .......2023

(Nama lengkap)
NIM.

25
 Lampiran 3. Pernyataan Pengembalian Dana

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PENGEMBALIAN MODAL

SETELAH PELAKSANAAN USAHA PMW

Yang bertanda tangan di bawah ini, peserta Program PMW Polimedia Tahun 2023:
1. Ketua
a. Nama Lengkap : Rusydi Sadiq
b. NIM : 2290472038
c. Prodi/jurusan : Desain Grafis
2. Anggota 1
a. Nama Lengkap : Muh.Akmal Fahrezi K
b. NIM : 2290472084
c. Prodi/jurusan : Desain Grafis
3. Anggota 2
a. Nama Lengkap : Marshanda Shalsabila
b. NIM : 2290472015
c. Prodi/jurusan : Desain Garfis

Dengan ini menyatakan siap dan sanggup mengembalikan modal usaha PMW 2023
apabila kelompok usaha kami tidak berhasil melaksanakan program ini dengan rincian:
1. Jumlah pengembalian modal usaha yang diterima sebesar:
Rp………………………(terbilang.....................................................................)
2. Alasan pengembalian modal usaha:
a. ……………………………………….
b. ……………………………………….

26
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun. Jika kami melanggar pernyataan ini, kami bersedia menerima sanksi yang
ditetapkan oleh Tim pengelola PMW sesuai dengan sanksi dan ketentuan dalam kontrak
pencairan dana PMW 2023.
................,...........................2023

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Dosen Pembimbing PMW Ketua Tim PMW,

Materai 10.000 + ttd

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIP. NIM.

Saksi-saksi:

1. Nama lengkap anggota 1 ttd ……………………….

NIM.

2. Nama lengkap anggota 2 ttd ……………………….

NIM.

27
Lampiran 4. Template Laporan Kemajuan 2023

LAPORAN KEMAJUAN
PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA
POLIMEDIA 2023

<JUDUL PMW)

Diusulkan Oleh :
<Nama Lengkap Ketua; NIM; Tahun Angkatan>
<Nama Lengkap Anggota 1; NIM; Tahun Angkatan>
<Nama Lengkap Anggota 2; NIM; Tahun Angkatan>
<Nama Lengkap Anggota 3; NIM; Tahun Angkatan>
<Nama Lengkap Anggota 4; NIM; Tahun Angkatan>

Dosen Pembimbing
<Nama lengkap; NIP>

POLITEKNIK NEGERI MEDIA KREATIF

JAKARTA
2023

28
Lampiran 5. Template Logbook

Nama Kelompok :

Kategori Usaha :

Prodi :

No. Nama Kegiatan Tanggal Waktu Bukti Paraf

(Menit) Kegiatan Pembimbing

29
 PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA
TAHUN 2023

1. Deskripsi Kemajuan Usaha

2. Rekap dana yang sudah terpakai (silahkan untuk didetailkan)

3. Sisa Dana

4. Lampiran Bukti Penggunaan Dana (nota belanja)

5. Bukti Foto Kegiatan

30
Lampiran 2. Biodata (untuk semua peserta)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP 3 x4 berwarna

Nama : Marshanda Shalsabila

NIM : 2290472015
Tempat dan tanggal lahir :
Jenis kelamin : Perempuan
Jurusan : Desain Grafis
Program Studi : Desain
Semester :3
Alamat :
HP :
Email :
11. Pengalaman
6. Pendidikan Formal (Mulai SMA atau sederajat)
No Jenjang Pendidikan Nama Kota Tahun
Sekolah
1
2
7. Pendidikan Non Formal
No Nama Lembaga Pendidikan Lama Tempat Tahun
/Training /Course (Bln/th) pendidikan
dan kota
1
2
8. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan
danUsaha)
1. ...........................................................................
2. ..........................................................................
3. ..........................................................................
4. ..........................................................................
9. Prestasi /Penghargaan
No Nama Penghargaan Tahun Lembaga pemberi Kota
Penghargaan
1
2

31
Lampiran 2. Biodata (untuk semua peserta)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP 3 x4 berwarna

Nama : Muh.Roofi Al-Hakim

NIM : 2290472017
Tempat dan tanggal lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki
Jurusan : Desain Grafis
Program Studi : Desain Grafis
Semester :3
Alamat :
HP :
Email :
Pengalaman
10. Pendidikan Formal (Mulai SMA atau sederajat)
No Jenjang Pendidikan Nama Kota Tahun
Sekolah
1
2
11. Pendidikan Non Formal
No Nama Lembaga Pendidikan Lama Tempat Tahun
/Training /Course (Bln/th) pendidikan
dan kota
1
2
12. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan
(Pendidikan danUsaha)
1. ...........................................................................
2. ..........................................................................
3. ..........................................................................
4. ..........................................................................
13. Prestasi /Penghargaan
No Nama Penghargaan Tahun Lembaga pemberi Kota
Penghargaan
1
2

32
33