REVISI 06

Tanggal : 01 MEI 2023

PEDOMAN TATA NASKAH

PUSKESMAS BALONGSARI

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BALONGSARI
Jl. Balongsari Tama No. 2 Surabaya (60186)
Telp. 031 – 7417104
 LEMBAR PENGESAHAN

PEDOMAN TATA NASKAH

PUSKESMAS BALONGSARI

TAHUN 2023

Surabaya, 01 Mei 2023

Kepala Puskesmas Balongsari

dr. Dewi Ayuning Asih

NIP. 19791128 200604 2 028
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucap syukur kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat

dan hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan revisi Pedoman Umum Tata
Naskah Puskesmas Balongsari yang keenam pada bulan Mei tahun 2023 ini.
Dokumen ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk memberikan
acuan dan kemudahan dalam penataan dokumen yang digunakan oleh
Puskesmas Balongsari. Revisi keenam ini menekankan pada perubahan tata
arsip, penomoran dan format dokumen sesuai dengan dasar hokum terbaru
yang berlaku.
Kami mengucapkan terima kasih yang sebesar- besarnya kepada
semua pihak yang telah berperan aktif dalam memberikan usulan, pendapat
dan kritik untun pengembangan revisi tata naskah keenam ini.
Semoga Puskesmas Balongsari bisa memberikan pelayanan yang
lebih baik lagi bagi masyarakat. Dengan segala kerendahan hati kami
mengharapkan kritik dan saran dari berbagai pihak jika didapatkan hal-hal
yang tidak sesuai dengan dasar hukum terbaru dan demi lebih meningkatnya
kinerja serta pelayanan di Puskesmas Balongsari di masa yang akan datang.

Surabaya, 01 Mei 2023

Tim Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ....................................................................................... i

DAFTAR ISI .................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................ 1
1.1. Latar Belakang ........................................................................... 1
1.2. Maksud dan Tujuan .................................................................... 1
1.2.1. Maksud .................................................................................... 1
1.2.2. Tujuan ..................................................................................... 1
1.3. Sasaran ...................................................................................... 1
1.4. Dasar Hukum ............................................................................. 1
BAB II TATA NASKAH .................................................................................. 3
2.1. Pengertian .................................................................................. 3
2.2. Jenis ........................................................................................... 3
2.2.1. Jenis Dokumen berdasarkan Bentuk Produk .......................... 3
2.2.2. Jenis Dokumen berdasarkan Sumber ..................................... 5
2.2.3. Tata Naskah Dinas .................................................................. 6
2.2.4. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas ................................ .11
2.2.5. Jenis Dokumen Akreditasi yang Perlu Disediakan ............... .12
2.2.6. Penomeran Dokumen .......................................................... .13
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI ..................................... 15
3.1. Kebijakan ................................................................................ 15
3.2. Manual Mutu ........................................................................... 17
3.3. Rencana Lima Tahunan Puskesmas Balongsari ..................... 20
3.4. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan ................. 23
3.5. Pedoman/Panduan.................................................................. 26
3.6. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan ................... 28
3.7. Standar Operasional Prosedur (SOP) ..................................... 31
3.8. Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP ............................. 38
3.9. Rekam Implementasi............................................................... 40
BAB IV PENUTUP .................................................................................... .. 42
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................... .. 43
REKAMAN HISTORI PERUBAHAN .......................................................... .. 44
LAMPIRAN................................................................................................. .. 47

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Pedoman Tata Naskah di Puskesmas Balongsari diperlukan dalam
mendukung tugas pokok dan fungsi Puskesmas Balongsari. Salah satu
komponen pentingnya adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi
umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Puskesmas Balongsari sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
stempel, serta penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam
naskah. Keterpaduan tata naskah di Puskesmas Balongsari sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas Puskesmas Balongsari secara berdaya guna dan
berhasil guna.
Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di Puskesmas
Balongsari sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di Puskesmas
Balongsari.

1.2 MAKSUD DAN TUJUAN

1.2.1 Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Puskesmas Balongsari dimaksudkan
sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di
Puskesmas Balongsari.
1.2.2 Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Puskesmas Balongsari bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berguna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Puskesmas Balongsari.

1.3 SASARAN
Seluruh Pegawai Puskesmas Balongsari

1.4 DASAR HUKUM

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116;

1
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintah Daerah;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter,
dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang Standar Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat;
9. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP) Tahun 2018;
10. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 68 Tahun 2011 tentang Tata
naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Surabaya;
11. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 136 Tahun 2022 tentang Kode
Klasifikasi Arsip di Lingkungan Pemerintah Kota Surabaya;
12. Keputusan Walikota Surabaya Nomor : 100.3.3.3/91/436.1.2/2023
tentang Kode Wilayah untuk Tata Kearsipan di Lingkungan
Pemerintah Kota Surabaya;
13. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor
800/3617/436.7.2/2017 tentang Lambang dan Logo Dokumen
Internal UPTD Puskesmas Kota Surabaya;
14. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor
000.5.3/182/436.7.2/2023 tentang Pedoman Tata Naskah
Puskesmas di Kota Surabaya;

2
 BAB II
TATA NASKAH

2.1 PENGERTIAN
Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan Puskesmas Balongsari.
Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan Informasi tertulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media
yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.

2.2 JENIS
2.2.1 Jenis Dokumen berdasarkan bentuk produk
Jenis Naskah di Puskesmas Balongsari berdasarkan bentuk
produk terdiri dari dua jenis, yaitu :
a). Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-
produk hukum berupa regulasi antara lain :
1). Penetapan Kepala Puskesmas
Penetapan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan
memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang
merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan,
yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan dan
penyelenggaraan tugas umum, misalnya : Penetapan
Lokakarya Mini Puskesmas.
2). Standar Operasional Prosedur
Standar Operasional Prosedur adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh
pegawai
3). Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan
bersama tentang suatu objek yang mengikat antara kedua
belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan
atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.

3
b). Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk
hukum berupa surat.
1). Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis
yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban
atau saran dan sebagainya.
2). Surat Perintah
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada
bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan.
3). Surat Kuasa
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang
dari pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau
orang lain guna bertindak dan atas namanya melakukan suatu
perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut
di dalamnya.
4). Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
5). Surat Panggilan
Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk
menghadap.
6). Nota Dinas
Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
7). Nota Pengajuan Konsep Naskah
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas
untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.
8). Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi
mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
9). Surat Izin
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang
pemberian izin kepada seseorang untuk melakukan sesuatu
atau tidak melakukan sesuatu.

4
 10). Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi informasi atau
perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran folio.
11). Pengumuman
Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum.
12). Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
pertanggung jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada
atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi
tugas.
13). Berita Acara
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang
bersifat pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa,
perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik
berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.
14). Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk
mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang.

2.2.2 Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

a). Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan
upaya kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat (untuk Puskesmas) perlu dibakukan
berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. Regulasi internal tersebut disusun dan ditetapkan
dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Puskesmas
untuk memenuhi standar akreditasi.
b) Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan

5
 organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan
perorangan serta untuk penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat. Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya dikendalikan.

2.2.3 Tata Naskah Dinas

a). Asas Tata Naskah :
1. Asas efisien dan efektif : yaitu penyelenggraan tata naskah
dinas dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi
informasi serta dalam penggunaan baha Indonesia yang baik,
benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan : yaitu penyelenggraan tata naska dinas
dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan
3. Asas Akuntabilitas : yaitu penyelenggraan tata naskah dinas
harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kewenangan , keabsahan dan dokumentasi
4. Asas keterkaitan yaitu tata naskah dinas diselenggrakan dalam
satu kesatuan sistem
5. Asas kecepatan dan ketepatan yaitu tata naskah dinas
diselenggrakan tepat waktu dan tepat sasaran
6. Asas keamanan : penyelenggraan tata naskah dinas harus
aman secara fisik dan substansi
b). Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas
1. Ketelitian : diselenggrakan secara teliti dan cermat dari bentuk,
susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan
penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan.
2. Kejelasan: diselenggrakan dengan mem[erhatikan kejelasan
aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang
cepat dan tepat
3. Singkat dan padat : diselenggarakan dengan menggunakan
bahasa Indonesia yang baik dan benar
4. Logis dan meyakinkan : diselenggrakan secara runtut, logis dan
meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.
c). Penyelenggaraan naskah dinas
1. Pengelolaan surat masuk;

6
 a. Petugas Tata usaha mengagendakan, memberi lembar
disposisi dan mengklasifikasikan sesuai sifat surat, untuk
selanjutnya disampaikan kepada pimpinan untuk
mendapatkan arahan.
b. Surat yang telah mendapat arahan dari pimpinan
disampaikan dicopy dan disampaikan kepada petugas
yang menerima disposisi
c. Petugas yang menerima disposisi menindaklanjuti sesuai
dengan klasifikasi surat dan arahan pimpinan
2. Pengelolaan surat keluar;
a. konsep surat keluar diparaf oleh pembuat surat dan
Kepala Tata Usaha dan diagendakan oleh petugas Tata
Usaha dalam rangka pengendalian;
b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas diberi nomor, tanggal dan stempel oleh
petugas Tata Usaha
c. surat keluar wajib segera dikirim;
d. copy surat keluar yang mempunyai tembusan disampaikan
kepada yang berhak;
e. surat keluar yang ada parafnya dan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas diarsipkan di bagian Tata usaha
3. Tingkat keamanan;
dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas
sebagai berikut :
a. surat sangat rahasia disingkat SR: surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat
hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan
keselamatan negara;
b. surat rahasia disingkat R: surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada
kerugian negara, disintegrasi bangsa;
c. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi
dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang
berdampak kepada terhambatnya jalannya pemerintahan
dan pembangunan;

7
 d. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan
sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang
tidak berhak.
4. Kecepatan proses
a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2X24 jam setelah surat
diterima;
c. penting/sedang, dengan batas waktu 3x24 jam setelah surat
diterima; dan
d. biasa, dengan batas waktu paling lama 5 hari kerja setelah
surat diterima.
5. Penggunaan kertas;
a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80
gram atau disesuaikan dengan kebutuhan (HVS 70 gram)
b. penyediaan surat berlambang negara atau lambang daerah,
dicetak di atas kertas 80 gram, misalnya pada SKP
(Sasaran Kerja Pegawai)
c. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat dan
laporan adalah Folio/F4 (215 mm x 330 mm) atau A4 (210
mm x 297 mm) (disesuaikan dengan kebutuhan) ;
d. ukuran kertas yang digunakan untuk SKP adalah A4 (210
mm x 297 mm);
6. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
a. Arial 12 (disesuaikan dengan kebutuhan)
b. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan; dan
c. warna tinta adalah hitam.
7. Warna dan kualitas kertas.
berwarna putih dengan kualitas baik.
d). Penggunaan Kewenangan Atas Nama, Pelaksana Tugas,
Pelaksana Harian
a. Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan
wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada
pejabat setingkat di bawahnya.
b. Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat
sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan
wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat

8
 definitif belum dilantik. Plt. bertanggungjawab atas naskah
dinas yang dilakukannya.
c. Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat
sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan
wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat
definitif berhalangan sementara. Plh sebagaimana
mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas
yang dilakukannya kepada pejabat definitif.
e). Paraf, Penulisan nama, penandatangan dan penggunaan tinta
a. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu
diparaf
b. Naskah dinas dalam bentuk produk hukum (Surat Penetapan/
Perjanjian) sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada
setiap lembar
c. Paraf dilakukan oleh pejabat terkait secara hierarki (pejabat
struktural/ Kepala Tata Usaha dan/atau koordinasi (pembuat
naskah). Adapun posisi paraf pembuat naskah berada
disebelah kiri jabatan Kepala Puskesmas, sedangkan paraf
Kepala Tata Usaha berada disebelah kanan jabatan Kepala
Puskesmas.
Untuk dokumen berupa SOP dan SP ditambahkan paraf di
pojok kanan bawah, berurutan dari kiri paraf Ketua Bab dan
Ketua Mutu.
d. Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk kontrol
terhadap materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskah
dinas.
e. Penulisan nama pejabat menggunakan gelar, nomor induk
pegawai dan pangkat.
f. Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam
bentuk surat, terdiri atas :
1) Surat Perjanjian;
2) Surat Biasa;
3) Surat Perintah;
4) Surat Kuasa;
5) Surat Undangan;
6) Surat Panggilan
7) Nota Dinas;

9
 8) Nota Pengajuan Konsep Naskah
9) Surat Keterangan;
10) Surat Izin
11) Lembar Disposisi;
12) Pengumuman;
13) Laporan;
14) Berita Acara; dan
15) Daftar Hadir.
g. Penggunaan Tinta
1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan naskah dinas
berwarna biru tua.
f). Kop Naskah Dinas Instansi
a. menggunakan lambang daerah berwarna hitam dan sebutan
Pemerintah Kota Surabaya, nama SKPD (Dinas Kesehatan
Kota Surabaya) , nama UPT (Puskesmas Balongsari), alamat
(Jl. Balongsari Tama No. 2 Surabaya, Kode Pos (60186),
nomor telepon (0317417104), dengan ditempatkan di bagian
kiri atas;
b. menggunakan garis batas di bagian tengah bawah;
c. mencantumkan alamat Pos-el :
(E-mail: pkm.balongsari@surabaya.go.id) dan ditempatkan di
bagian tengah bawah garis batas
g). Stempel
Jenis stempel untuk naskah dinas di Puskesmas Balongsari yaitu
stempel instansi UPTD Puskesmas Balongsari berbentuk
lingkaran dengan ketentuan :
a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel instansi adalah 4 cm
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel instansi adalah
3,8 cm
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel instansi adalah
2,7 cm
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat pada lingkaran dalam
untuk stempel instansi adalah 1 cm.
e. Stempel instansi berisi nama Pemerintah Kota Surabaya dan
nama SKPD (Dinas Kesehatan) dengan pembatas tanda
bintang serta nama UPTD Puskesmas Balongsari

10
 f. Pejabat yang berhak mengunakan stempel UPTD Puskesmas
Balongsari yaitu Kepala UPTD Puskesmas Balongsari
g. Stempel instansi untuk naskah dinas menggunakan tinta warna
ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan Kepala
Puskesmas yang menandatangani.
h. Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel instansi untuk
naskah dinas, dilakukan dan menjadi tanggung jawab unit Tata
Usaha
h). Sampul Naskah
a. Sampul seperempat folio, dengan ukuran panjang 28 cm dan
lebar 14 cm.
b. Sampul berwarna putih, memuat sebutan Pemerintah Kota
Surabaya, nama SKPD (Dinas Kesehatan, nama UPT (UPTD
Puskesmas Balongsari, alamat (Jl. Balongsari Tama No. 2
Surabaya), kode pos 60186, nomor telepon (0317417104)
c. Dipergunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang
i). Perubahan, pembatalan dan ralat Naskah Dinas
Perubahan, pembatalan dan ralat Naskah Dinas dilakukan dengan
bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis oleh pejabat yang
menandatangani

2.2.4 Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala puskesmas.
Stempel “ASLI” dibubuhkan di dokumen Akreditasi dengan posisi
kanan atas.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/
pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali,
dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat
ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “TERKENDALI”. Posisi dibawah stempel “ASLI”
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
dokumen prmintaan pihak diluar puskesmas digunakan untuk
keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam

11
 melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/ stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan ini adalah
penanggung Jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar
Distribusi Dokumen Tidak Terkendali
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “KEDALUWARSA” di bagian tengah dokumen.
Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

2.2.5 Jenis Dokumen Akreditasi yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah
sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar operasional prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan
Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu
menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang

12
 dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy
ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

2.2.6. Penomeran Dokumen

Berdasarkan update terbaru sejak tahun 2023 Keputusan Walikota
Surabaya Nomor : 100.3.3.3/91/436.1.2/2023 tentang Kode Wilayah untuk
Tata Kearsipan di Lingkungan Pemerintah Kota Surabaya, ada perubahan
kode pada surat yakni 436.7.2.3.4 untuk UPTD Puskesmas Balongsari.
Sementara berdasarkan Peraturan Walikota Surabaya Nomor 136 Tahun
2022 tentang Kode Klasifikasi Arsip di Lingkungan Pemerintah Kota
Surabaya dan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor
000.5.3/182/436.7.2/2023 tentang Pedoman Tata Naskah Puskesmas di
Kota Surabaya, ada perubahan format penulisan penomoran naskah
dinas. Untuk dokumen yang dibuat sebelum tanggal terbitnya tata naskah
revisi keenam ini maka masih berlaku dengan penomoran yang lama
selama masih relevan relevan dengan kondisi yang ada saat ini, untuk
dokumen yang dibuat per 01 Mei 2023 sudah menggunakan kode
puskesmas dan penomoran naskah dinas yang baru.

1). Penomoran Surat Dinas

400.7.2.4/nomor surat/kode wilayah/tahun
Contoh : 400.7.2.4/100/436.7.2.3.4/2023
2). Penomoran Surat Penetapan
Nomor: 400.7.1/nomor surat/kode wilayah/tahun terbit.
Contoh: 400.7.1/101/436.7.2.3.4/2023
3). Penomoran SOP
Nomor: 000.8.3.3/nomor surat/kode wilayah/tahun terbit.
Contoh: 000.8.3.3/102/436.7.2.3.4/2023
Penjelasan: Nomor surat yang digunakan dalam penomoran surat
dinas, surat penetapan, dan SOP tidak lagi terpisah melainkan menjadi
satu urut sesuai tanggal terbit surat tersebut. Untuk tahun terbit
disesuaikan dengan tahun surat tersebut pertama dibuat atau tanggal
surat tersebut direvisi. Nomor surat akan dibuatkan setiap hari oleh
bagian Tata Usaha.
4). Penomoran Dokumen Eksternal
Adapun sistem pengendalian untuk dokumen eksternal adalah sebagai
berikut:

13
1. Dokumen eksternal yang berupa kebijakan, diberi nomor
sebagai berikut :
- (no urut)/Dok.UU
- (no urut)/Dok.PP
- (no urut)/Dok.PMK
- (no urut)/Dok.Perppu
- (no urut)/Dok.Perda
2. Dokumen eksternal selain kebijakan, misal berupa buku diberi
penomeran sebagai berikut:
(No. Urut)/Dok. Ext

14
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

3.1 KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat penetapan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas Balongsari yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan
kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan standar operasional
prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaankegiatan di Puskesmas Balongsari. Penyusunan
Peraturan/Surat Penetapan tersebut harusdidasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang,Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah,Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri
dan pedoman pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kota.
Peraturan/ Surat Penetapan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam
lampiran dari peraturan/ penetapan. Format Peraturan/Surat penetapan
disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat disusun
sebagai berikut:
1). Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Penetapan Kepala UPTD Puskesmas Balongsari,
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di Puskesmas
Balongsari,
c. Judul : ditulis judul Penetapan tentang ….
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin diakhiri tanda koma (,)
2). Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “MENIMBANG” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua( : ), dan diletakkan di
bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).

15
 b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Penetapan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3). Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf capital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan sejajar dengan kata menimbang
dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( :);
b. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik ( . ).
4). Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Penetapan
yang dirumuskan dalam diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Penetapan, perubahan,
pembatalan, pencabutan, ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan Peraturan/Surat Penetapan
5). Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Penetapan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Penetapan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),

16
 c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6). Penandatanganan:
Peraturan/Surat Penetapan Kepala Puskesmas Balongsari ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas Balongsari.
Sebelum ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, diberi paraf sesuai
hierarki. Adapun posisi paraf pembuat naskah berad disebelah kiri jabatan
Kepala Puskesmas, sedangkan paraf Kepala Tata Usah berada di sebelah
kanan jabatan Kepala Puskesmas. Sementara itu disetiap halaman
ditambahkan paraf di pojok kanan bawah, berurutan dari kiri paraf ketua
bab dan ketua mutu.
7). Lampiran Peraturan/Surat Penetapan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor Surat penetapan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/ Surat
penetapan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas Balongsari tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga
adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

3.2 MANUAL MUTU

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.
Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi.
Manual mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi

17
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem
PenyelenggaraanPelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1.Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran

18
 e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) penilaian Kinerja Puskesmas :
a) pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dst
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

19
 1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup Lampiran (jika ada)

3.3 RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS BALONGSARI

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kota Surabaya,
Puskesmas Balongsari perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target
kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,
tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas
bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas
melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja,
mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang
dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah

20
 a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi
/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenispelayanan dan
upaya Puskesmas
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/
program dan jenis layanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program program kerja
yang akan dilakukan yang meliputi antara lain:

21
 1) Program Kerja Pengembangan SDM,yang dijabarkan
dalam kegiatankegiatan, misalnya: pelatihan,
pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop,
dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana,yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan
sarana, pengadaanalat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen
4) Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan
seterusnya
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk
tiap-tiap program kerja dan kegiatankegiatan yang
direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/Klinik.
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan
Puskesmas:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas
Balongsari adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja limatahun yang terdiri
dari Kepala Puskesmas Balongsari bersamadengan penanggung
jawab upaya Puskesmas danPelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategisKementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima
tahunan yangharus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim menetapkan indikator tiap upaya Puskesmas
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
e. Tim melakukan analisis kinerja.
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indicator kinerja untuk tiap
upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh Kepala Puskesmas.
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas Balongsari.

22
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan PelayananKlinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmastersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM,dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yangmenjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiapindicator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahunterakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya programkerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan
mutu, program kerja pengembangan SDM, programkerja pengembangan
sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiapprogram yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volumedengan harga
satuan.
3. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala
Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang
kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana
Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.

3.4. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.

23
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas Balongsari pada tahun yang akan
datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian
masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas Balongsari mencakup semua kegiatan upaya
Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial,
maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai
oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana
lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan
mencakup seluruh kegiatan Puskesmas. Penyusunan Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku, baik
secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan
informasi yang tersedia di Puskesmas Balongsari. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan
dari lintas sektoral Puskesmas.Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi
usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan
operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakanRUK tahun
mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari
tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun
sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai
dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H).
RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke
DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang
telah disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan
Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.

24
 Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas Balongsari yang terlibat
dalam proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan
pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap
perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang
anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan
dan permasalahan yang dihadapiPuskesmas melalui proses analisis
terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan data khusus
(hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai padaperiode sebelumnya dan memperhatikan program/
upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan
Puskesmas. Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan
Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakatakan pelayanan
kesehatan, melalui analisiskesehatan masyarakat (community health
analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial

25
dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan
langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format-format sesuai dengan Pedoman Manajemen Puskesmas yang
dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Pelayanan
Kesehatan tahun 2016. Adapun format-format untuk dilihat didalam lampiran
buku panduan penyusunan dokumen ini.

3.5. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa
hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/
panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka
Puskesmas Balongsari menyusun/membuat sistematika buku pedoman/
panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan
atau Penetapan Kepala Puskesmas Balongsari untuk pemberlakuan
pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas Balongsari tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam
membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan
yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.

26
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode

27
 C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai
dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus
dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP yang
dipersyaratkan sebagai dokumen yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi FKTP yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi FKTP atau
bagian Tata Usaha FKTP.

3.6. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh Puskesmas. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah
sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain: Program Pengembangan
SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien,
Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan
pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya. Dalam menyusun kerangka
acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam
mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan
tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan
khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan
kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi
serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan diDinas
Kesehatan Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh Sistematika
Kerangka Acuan sebagai berikut:

28
I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
II. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
III. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan.
V. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/
kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.
2) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan
untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas
harus ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya
metodologiuntuk mengukur pencapaian sasaran

29
 (keberhasilanupaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum
kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable: apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak
boleh mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan
hasil yang ingin dicapai. Misalnya: mengurangi komplain
masyarakat terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%.
5) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapaminggu sampai beberapa
bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada
Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran
akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan
dalam bentuk bagan Gantt.
VIII. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan
pemantauan terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak
terjadi penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa
bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/
kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah
bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus
ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.

30
 IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah
bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan
secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan,
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain
sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi,
misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.

3.7 . STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi,
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja yang terdokumentasi yang dibuat
secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif yang dipergunakan oleh
pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik
agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyarata yang telah
ditetapkan (Susilo,2003).
3. Langkah dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses
yang melibatkan satu bagian/ unit/ profesi sedangkan prosedur adalah
suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip
dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang
ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak lanjut, serta dapat
ditelusur hasilnya
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29
Tahun 2004 tentang praktek kedokteran dan UU nomor 36 tahun 2009
tentang kesehatan dan UU Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap

31
 b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PN),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan
d. Prosedur Penatalaksanaan
e. petunjuk pelaksanaan disingkat juklak
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis disingkat Juknis
g.Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protocol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur untuk menghindari
salah tafsir serrta dalam rangka menyeragamkan istilah mala dalam
pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah “Standar
Operasional Prosedur (SOP)“ sebagaimana yang tercantum dalam
Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP) bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara
istilah “Standar Prosedur Operasional” SPO yang dipergunakan dalam
Undang-Undang Praktik Kedokteran maupun dalam Undang-Undang
Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas Balongsari memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infuse
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan
Daerah (Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat
disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka
SOP dapat dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada
contoh format SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan
Dokumen akreditasi

32
 c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu
institusi harus “ SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan
terlampir dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit
yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di
dalam melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan
alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-
item yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut:
1) Kop/heading SOP
a) Puskesmas:
Judul SOP ( font arial 12)
No. Dokumen : 440/01.SP/436.7.2.3.4/2022 (font 8)

No. Revisi : 02
SOP
Tanggal Terbit : 15 Maret 2022

Halaman : 1/2

UPTD PUSKESMAS Nama Kapus

BALONGSARI (Ttd Kapus ) NIP. ......................

b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman

kedua dan seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan
kop/heading.
2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/Langkah
6. Diagram Alir
7. Unit terkait
8. Rekam Histori Perubahan

No. Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan.

• Penjelasan:

33
 Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama
Puskesmas Balongsari, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit,
halaman dan tanda tangan Kepala Puskesmas Balongsari, sedangkan
untuk pengertian, tujuan,kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit
terkait boleh tidak diberi tabel/kotak.
Untuk SOP yang direvisi harus mencantumkan rekam histori
perubahan yang meliputi yang dirubah apa, isi perubahan apa dan
tanggal mulai diberlakukan SOP tersebut, dan nomer revisi diganti
sesuai dengan urutan revisi keberapa, untuk penomeran dan tanggal
terbit di kop mengalami perubahan menyesuaikan nomor baru di tahun
tersebut dan tanggal terbit sesuai tanggal SOP tersebut direvisi.
f. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo:
logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kota Surabaya berwarna
hitam
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan tulisan
Puskesmas Balongsari
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen:
diisi sesuai dengan ketentuan penomeran SOP diatas.
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dengan menggunakan
angka. Contoh: dokumen baru diberi angka 00, dokumen revisi
pertama diberi angka 01 dan seterusnya.
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut. Jika ada revisi maka tanggal diisi
sesuai tanggal revisi itu diberlakukan.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5,
halaman terakhir:5/5.
h) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tandatangan Kepala
Puskesmas dan nama jelasnya.
3) Isi SOP : Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:

34
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci:
“Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah (judul SOP)
dalam rangka peningkatan mutu dan kinerja di Puskesmas
Balongsari”
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi
pada bayi, pada kebijakan dituliskan: SP KepalaPuskesmas
Nomor (nomor SP yang menaungi SOP) tentang (judul SP).
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas,
ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur dalam langkah-langkah kegiatan
dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkahnya. Diagram alir
menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dengan bentuk symbol
sebagai berikut:

35
g. Syarat penyusunan SOP:
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim
atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja
dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan
objek SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
h. Evaluasi SOP

36
 Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapanSOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadapSOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda
(checkmark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari system manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk
menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik: Langkah awal
menyusun daftar tilikdengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
(1) Gambarkan flow-chart dariprosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

2) Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.

37
 b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
• Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
• Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
• Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
• Adanya perubahan fasilitas.
d) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.

3.8 PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DI FKTP

Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas harus ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di
Puskesmas. Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya
kerahasiaan dokumen, proses perubahan,penerbitan, distribusi dan
sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment
dalam Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan
sebagai acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar
Akreditasi yang sudah ada di Puskesmas. Bila dokumen sudah ada,
dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan
dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim akreditasi
Puskesmas dengan mekanisme sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim mutu/ tim akreditasi,
b) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan
dokumen adalah:
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
baik dari segi bahasa maupun penulisan,

38
 (2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak
terjadi duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
3. Pengesahan Dokumen.
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka
perlu dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila
rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan
pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/
Tim Akreditasi sebagai Petugas Pengendali Dokumen. Petugas
tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
Tata cara penomoran Dokumen. Penomoran diatur pada kebijakan
pengendalian dokumnen, dengan ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas membuat kebijakan tentang pemberian nomor
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
Tata Cara Pendistribusian dokumen :
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim
mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas atau petugas
pengendali dokumen.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda
terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi
bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.

39
 d) Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan-file maka
distribusi dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur
kewenangan otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit kerja
dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka
dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan
dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kadaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan
6. Tata Cara Penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas
atau Bagian Tata Usaha Puskesmas. Penyimpanan dokumen yang asli
harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali
bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas,
dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau
tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen
yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian
Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih
berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi
dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut,
namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang
berlaku di Puskesmas.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi
Puskesmas dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/
UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian,
dan diberikan daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen

40
 a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan
sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal
terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)

3.9. REKAM IMPLEMENTASI

1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif
dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan
Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
juga harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP
terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan
untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama
simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harus dapat
terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.

41
 BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG

DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA
DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya
tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar
operasional prosedur dan program selain diperlukan komitmen Kepala
Puskesmas, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen
akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah ini
diharapkan dapat membantu dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi maupun dokumen lainnya.

42
 DAFTAR PUSTAKA

1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi

Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan.
2. Pedoman penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan , tahun
2018.
3. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 68 tahun 2011 tentang Tata
naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Surabaya.
4. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 136 Tahun 2022 tentang Kode
Klasifikasi Arsip di Lingkungan Pemerintah Kota Surabaya.
5. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor
800/3617/436.7.2/2017 tentang Lambang dan Logo Dokumen Internal
UPTD Puskesmas Kota Surabaya.
6. Keputusan Walikota Surabaya Nomor : 100.3.3.3/91/436.1.2/2023
tentang Kode Wilayah untuk Tata Kearsipan di Lingkungan Pemerintah
Kota Surabaya .
7. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor
000.5.3/182/436.7.2/2023 tentang Pedoman Tata Naskah Puskesmas
di Kota Surabaya.

43
 REKAMAN HISTORI PERUBAHAN

Tgl. Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
1 Kode Wilayah untuk Kode Wilayah untuk Tata 31 Januari
Tata Kearsipan Surat Kearsipan Surat yakni 2017
yakni 436.6.3.5 436.7.2.4
2 Tidak ada lampiran Tambahan Lampiran 31 Januari
pada Tata Naskah pada Tata Naskah 2017
3 Format Penambahan format 16 April 2018
Pedoman/panduan pedoman/panduan
4 Format KAK Penambahan Biaya 16 April 2018
setelah poin Peran Lintas
Program/Sektor
5 Format KAK Direvisi sesuai dengan 26 April 2019
buku Panduan
Penyusunan Dokumen
Akreditasi 2018
6 Penomeran SP dan Penambahan dan 26 April 2019
SOP perubahan kode pada SP
dan SOP diluar kriteria
sesuai kesepakatan
7 Kode Wilayah untuk Kode Wilayah untuk Tata 07 Januari
Tata Kearsipan Surat Kearsipan Surat yakni 2022
yakni 436.7.2.4 436.7.2.3.4
8 Penomoran Surat Penomoran Surat 07 Januari
Penetapan yakni Penetapan yakni 2022
440/(Pokja).Bab.SP.No 440/(nomor surat).
mor Urut.bulan SP/436.7.2.3.4/tahun
terbit/436.7.2.4/tahun terbit
terbit
Serta
440/kode
unit.SOP.Nomor
Urut.bulan
terbit/436.7.2.4/tahun
terbit
9 Penomoran Surat Penomoran Surat 07 Januari
Penetapan yakni Penetapan yakni 2022
440/(Pokja).Bab.SOP. 440/(nomor surat).
Nomor Urut.bulan SOP/436.7.2.3.4/tahun
terbit/436.7.2.4/tahun terbit
terbit
Serta
440/kode
unit.SOP.Nomor
Urut.bulan
terbit/436.7.2.4/tahun
terbit
10 Perubahan Perubahan menjadi 03 Januari
pencantuman alamat pkm.balongsari@ 2023
Pos-el yang surabaya.go.id
sebelumnya

44
 pkm.balongsari@
gmail.com
11 Perubahan perihal Perubahan menjadi 03 Januari
penomoran dan penomoran SOP 2023
tanggal terbit SOP saat menyesuaikan nomor
ada revisi dokumen baru di tahun tersebut
SOP yang awalnya dan tanggal terbit sesuai
penomoran dan tanggal SOP tersebut
tanggal terbit di kop direvisi
tetap sesuai dengan
awal diterbitkannya
SOP
12 Perubahan Dasar Peraturan Menteri 01 Mei 2023
Hukum terbaru dalam Kesehatan Nomor 34
pelaksanaan akreditasi tahun 2022 tentang
puskesmas Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat,
Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit
Transfusi Darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter,
dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi
13 Penambahan dasar Keputusan Menteri 01 Mei 2023
hukum terbaru dalam Kesehatan Republik
rangka penetapan Indonesia Nomor
instrumen akreditasi HK.01.07/MENKES/165/2
versi 5 bab 023 tentang Standar
Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat
14 Perubahan dasar Keputusan Walikota 01 Mei 2023
hukum tentang Kode Surabaya Nomor :
Wilayah 100.3.3.3/91/436.1.2/202
3 tentang Kode Wilayah
untuk Tata Kearsipan di
Lingkungan Pemerintah
Kota Surabaya
15 Penambahan dasar Peraturan Walikota 01 Mei 2023
hukum dalam revisi Surabaya Nomor 136
perubahan kode Tahun 2022 tentang
kearsipan dalam surat- Kode Klasifikasi Arsip di
menyurat Lingkungan Pemerintah
Kota Surabaya
16 Perubahan ketentuan Penggunaan warna hitam 01 Mei 2023
penggunaan logo pada logo Pemerintah
Pemerintah Kota Kota Surabaya yang ada
Surabaya sesuai di kop surat dinas
dengan Peraturan
Walikota Surabaya
Nomor 68 Tahun 2011
tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan
Kota Surabaya
17 Perubahan hierarki Untuk dokumen berupa 01 Mei 2023
penulisan paraf pada SOP dan SP

45
 naskah dinas ditambahkan paraf di
pojok kanan bawah,
berurutan dari kiri paraf
Ketua Bab dan Ketua
Mutu
18 Penambahan jenis Surat Panggilan, Nota 01 Mei 2023
naskah yang Dinas, dan Nota
dirumuskan dalam Pengajuan Konsep
bentuki bukan produk- Naskah
produk hukum
19 Perubahan dasar Keputusan Kepala Dinas 01 Mei 2023
hukum tentang tata Kesehatan Kota
naskah puskesmas Surabaya Nomor
terbaru 000.5.3/182/436.7.2/2023
tentang Pedoman Tata
Naskah Puskesmas di
Kota Surabaya
20 Perubahan penomoran Penomoran Surat Dinas: 01 Mei 2023
surat dinas 400.7.2.4/nomor
berdasarkan Peraturan surat/kode wilayah/tahun
Walikota Surabaya Penomoran Surat
Nomor 136 Tahun Penetapan:
2022 tentang Kode 400.7.1/nomor surat/kode
Klasifikasi Arsip di wilayah/tahun terbit
Lingkungan Penomoran SOP:
Pemerintah Kota 000.8.3/nomor surat/kode
Surabaya wilayah/tahun terbit
21 Perubahan posisi Stempel ASLI 01 Mei 2023
pembubuhan stempel dibubuhkan di dokumen
ASLI pada dokumen Akreditasi dengan posisi
induk kanan atas

46
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

Contoh Surat Biasa

Surabaya, ...............

Kepada
Nomor : ..... / ...../ ................... / ....... Yth. ..................................
Sifat : ........................................... ...................................
Lampiran : ........................................... di -
Hal : ........................................... SURABAYA

...........................................................................................................
.................................................................................................................
...........................................................................................................
..................................................................................................................
.....................

...........................................................................................................
.........................................

Kepala Puskesmas,

Nama Lengkap
Pangkat
NIP

Tembusan:
Yth. 1. Mmmmmmmm
2. Mmmmmmmm

e-mail: pkm.balongsari@surabaya.go.id

47
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

Contoh Surat Penetapan

PENETAPAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS BALONGSARI

KOTA SURABAYA
NOMOR : 400.7.1/101/436.7.2.3.4/2023

TENTANG
PENGELOLAAN SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)
UPTD. PUSKESMAS BALONGSARI

KEPALA UPTD PUSKESMAS BALONGSARI,

Menimbang : a. bahwa..........................................................................;
b. bahwa .........................................................................;
Mengingat : 1. Undang-Undang..........................................................;
2. Peraturan Pemerintah.................................................;
3. dan seterusnya

M E MU T U S K A N

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS

BALONGSARI KOTA SURABAYA TENTANG.... .
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
KEEMPAT :

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal

Kepala UPTD. Puskesmas Balongsari

Nama Lengkap
Pangkat
NIP

Tembusan:
Yth. 1. Mmmmmmmm
2. Mmmmmmmm

e-mail: pkm.balongsari@surabaya.go.id

48
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

Contoh Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
NOMOR ......./......../436.7.2.3.4/2022

Yang bertandatangan dibawah ini:

a. Nama : .....................................................................................
b. Jabatan : .....................................................................................

dengan ini menerangkan bahwa:

a. Nama : .....................................................................................
b. NIP. : .....................................................................................
c. Pangkat/Golongan : .....................................................................................
d. Tempat tanggal lahir : .....................................................................................
e. Pekerjaan : ....................................................................................
f. Alamat : .....................................................................................

Maksud : .....................................................................................
.....................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Surabaya,.............................
Kepala Puskesmas,

Nama Lengkap
Pangkat
NIP

Tembusan:
Yth. 1. Mmmmmmmm
2. Mmmmmmmm

e-mail: pkm.balongsari@surabaya.go.id

49
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

Contoh Surat Perintah

SURAT PERINTAH
NOMOR ......./......../436.7.2.3.4/2022

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :

MEMERINTAHKAN:

Kepada :
Nama :
Jabatan :

Untuk :
.........................................................................................................................
.......................................................................................................................................
......................................................

Surabaya,.............................
Kepala Puskesmas,

Nama Lengkap
Pangkat
NIP

Tembusan:
Yth. 1. Mmmmmmmm
2. Mmmmmmmm

e-mail: pkm.balongsari@surabaya.go.id

50
Contoh Surat Perjanjian

SURAT PERJANJIAN
NOMOR ......./........./436.7.2.3.4/.........
NOMOR ......./........./436.7.2.3.4/.........

TENTANG

.............................................................
.............................................................

Pada hari ini,............. tanggal........bulan............tahun................(....-...-........),

kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. ......(Nama pejabat), ...................dalam hal ini bertindak untuk dan atas

nama Puskesmas Balongsari, yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU;

2. ......(Nama pejabat), ...................dalam hal ini bertindak untuk dan atas

nama Puskesmas Balongsari, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, yang selanjutnya dapat disebut PARA
PIHAK setuju dan sepakat mengadakan perjanjian dengan syarat-syarat dan
ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
.................................................................................................................
........................................................................................................
Pasal 2
.................................................................................................................
........................................................................................................

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

NAMA JABATAN YANG KEPALA UPTD PUSKESMAS

MELAKUKAN PERJANJIAN BALONGSARI

NAMA LENGKAP Nama Lengkap

Pangkat
NIP

51
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

Contoh Surat Perintah Tugas

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ......./......../436.7.2.3.4/........

Dasar :
.............................................................................................................

..............................................................................................................

MENUGASKAN:

Kepada 1. Nama :
Pangkat/ Gol :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/ Gol :
NIP :
Jabatan :

Untuk 1. ................................................................................................;
2. ................................................................................................;

Surabaya,.............................
Kepala Puskesmas,

Nama Lengkap
Pangkat
NIP

Tembusan:
Yth. 1. Mmmmmmmm
2. Mmmmmmmm

e-mail: pkm.balongsari@surabaya.go.id

52
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

Contoh Surat Kuasa

SURAT KUASA
NOMOR ......./......../436.7.2.3.4/........

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
NIP :

MEMBERIKAN KUASA:

Kepada :
Nama :
Jabatan :
NIP :

UNTUK :
............................................................................................................

..............................................................................................................

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana

mestinya.

Surabaya,.............................

Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

Kepala Puskesmas

Nama Lengkap Nama Lengkap

Pangkat Pangkat
NIP NIP

e-mail: pkm.balongsari@surabaya.go.id

53
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

Contoh Surat Undangan

Surabaya, ...............

Kepada
Nomor : ..... / ...../ ................... / ....... Yth. ..................................
Sifat : Segera ...................................
Lampiran : - di -
Hal : Undangan SURABAYA

...........................................................................................................
................................................................................................................
Hari/tanggal :..........................................................................
Pukul :..........................................................................
Tempat :..........................................................................
Acara :.........................................................................
Pimpinan Rapat :..........................................................................

Demikian atas perhatian dan kehadiran Saudara disampaikan

terima kasih.

Kepala Puskesmas,

Nama Lengkap
Pangkat
NIP

Tembusan:
Yth. 1. Mmmmmmmm
2. Mmmmmmmm

e-mail: pkm.balongsari@surabaya.go.id

54
 Lampiran Surat Undangan
Tanggal:
Nomor :

DAFTAR UNDANGAN

1. ...........................................................................................................;
2. ...........................................................................................................;
3. ...........................................................................................................;
4. ...........................................................................................................;
5. ...........................................................................................................;
6. ...........................................................................................................;
7. ...........................................................................................................;
8. ...........................................................................................................;
9. ...........................................................................................................;
10. ...........................................................................................................;
11. ...........................................................................................................;
12. ...........................................................................................................;
13. ...........................................................................................................;
14. ...........................................................................................................;
15. ...........................................................................................................;
16. ...........................................................................................................;
17. ...........................................................................................................;

Kepala Puskesmas,

Nama Lengkap
Pangkat
NIP.

55
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

Contoh Surat keterangan Melaksanakan Tugas

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :..../............/436.7.2.3.4/........

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................
NIP : .............................................................................
Pangkat/Golongan : ..............................................................................
Jabatan : ..............................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : .............................................................................
NIP : .............................................................................
Pangkat/Golongan : ..............................................................................
Jabatan : ..............................................................................

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan ..... Nomor ...... terhitung

.......telah nyata menjalankan tugas sebagai......... di.....

Demikian Surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan

mengingat Sumpah Jabatan / PNS dan apabila dikemudian hari isi surat
penyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Surabaya, ...................................
Kepala Puskesmas,

Nama lengkap
Pangkat
NIP

e-mail: pkm.balongsari@surabaya.go.id

56
Contoh Lembar disposisi

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN

LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tanggal :
Tanggal Surat : Nomor Agenda :
Nomor Surat : Diteruskan kepada :
Hal :

ISI DISPOSISI

57
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

Contoh LAPORAN

LAPORAN

...............................................

I. PENDAHULUAN
.................................................................................................
...........................................................................................................
..........................
II. ISI
.................................................................................................
...........................................................................................................
..........................

III. PENUTUP
.................................................................................................
...........................................................................................................
..........................

Surabaya, .......................................
Pembuat laporan
..............................

Nama lengkap
Pangkat
NIP

58
 Contoh Laporan BOK

LAPORAN

1. Dasar : …./…./436.7.2.3.4/2023
2. Tujuan Kunjungan :
3. Hasil Kunjungan :

4. Kesimpulan / perbaikan :

Surabaya,
Pelapor

Nama
Pangkat
NIP

59
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

Contoh Notulen

NOTULEN

RAPAT
Hari/ Tanggal : .........................................................................
Jam Rapat : .........................................................................
Tempat : .........................................................................
Acara : 1. ......................................................................
2. .....................................................................
3. dst
Pimpinan rapat :
Peserta :

1. Pembukaan :
2. Pembahasan :
3. RTL :
4. Kesimpulan dan Saran:

Kepala Puskesmas, Notulen

Nama Lengkap Nama Lengkap

Pangkat Pangkat
NIP NIP

60
Contoh Daftar hadir

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari/tanggal : ..........................
Waktu : .........................
Tempat : .........................
Acara : .........................

NO NAMA JABATAN/ INSTANSI TANDA

TANGAN

Surabaya, ...........................
Kepala Puskesmas,

Nama lengkap
pangkat
Golongan

61
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

NOTA DINAS

Kepada : ……………………………………………………………………………
Dari : …………………………………………………………………………...
Tanggal : …………………………………………………………………………...
Nomor : ……………………………………………………………………………
Sifat : ……………………………………………………………………………
Lampiran : ……………………………………………………………………………
Hal : ……………………………………………………………………………

............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
.... ........................................................................................................
............................................................................................................
....

Kepala Puskesmas,

Nama lengkap
pangkat
Golongan

Tembusan :
Yth. 1. Mmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmm.

62
Contoh SOP

Penilaian Kinerja Puskesmas

No. Dokumen : 000.8.3.3/102/436.7.2.3.4/2023

No. Revisi : 04
SOP
Tanggal Terbit : 24 Mei 2023

Halaman : 1/2

UPTD PUSKESMAS dr. Dewi Ayuning Asih

BALONGSARI NIP.197911282006042028

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/Langkah

6. Diagram Alir

7. Unit Terkait Semua Unit

8. Rekaman Histori Perubahan

No. Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan.

63