PENGIRIMAN SWAB KE LABKESDA KOTA SURABAYA

PUSKESMAS BALONGSARI
TANGGAL SWAB 28 JULI 2022
JUMLAH SPESIMEN : 43
PJ SWAB : dr. ANTON SOLOMON H NO TLP 081233038887

JENIS JENIS
NO NAMA UMUR STATUS NIK TGL LAHIR ALAMAT KTP ALAMAT DOMISILI NO. TELP KOTA RS/PUSKESMAS SAMPEL KE- TANGGAL SWAB TANGGAL KIRIM
KELAMIN SAMPEL

JL.TUBANAN BARU SELATAN BLOK U-13 ,RT JL.TUBANAN BARU SELATAN BLOK U- Puskesmas Balongsari
PUTRA WAHYU JIBRILYAN
1 WARDHANA 14 Skrining '3578141401080001 1/14/2008 Laki-Laki 4/7 , Kel. KARANG POH , Kec. TANDES , 13 '08123456789 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 2 28/07/2022 28/07/2022
KOTA SURABAYA , JAWA TIMUR GURU)

PONDOK MUTIARA BLOK H-04 ,RT 29/8 , Puskesmas Balongsari

HUGO FEDERICO SANTOSO 11 '3515081202110001 2/12/2011 Laki-Laki Kel. JATI , Kec. SIDOARJO , SIDOARJO , JAWA TMBAK BENING 23 KENJERAN '08123456789 1
2 Skrining SURABAYA Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 28/07/2022 28/07/2022
TIMUR GURU)

KENCANASARI TIMUR 11/19 ,RT 4/6 , Kel. Puskesmas Balongsari

3 HILLARY TANIA SUKARDJO 11 Skrining '3578216307110001 7/23/2011 Perempuan GUNUNG SARI , Kec. DUKUH PAKIS , KOTA KENCANASARI TIMUR 11/19 '082236547896 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 1 28/07/2022 28/07/2022
SURABAYA , JAWA TIMUR GURU)

RANGKAH 1/73 ,RT 3/7 , Kel. RANGKAH , Puskesmas Balongsari

4 HAZEL CANDRAWINATA SETIAWAN 11 Skrining '3578102810100003 10/28/2010 Laki-Laki Kec. TAMBAKSARI , KOTA SURABAYA , JAWA JALAN DANAUG3
AGUNG UTARA BLOK
NO.1 '081210006014 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 1 28/07/2022 28/07/2022
TIMUR GURU)

SIMP.DARMO PERMAI SELATAN 1/4 ,RT Puskesmas Balongsari

GWYNETH ELAINE WIDJAJA 10 '3578215708110002 8/17/2011 Perempuan 5/8 , Kel. PRADAH KALIKENDAL , Kec. SIMP.DARMO PERMAI SELATAN 1/4 '081123659844 1
5 Skrining DUKUH PAKIS , KOTA SURABAYA , JAWA Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 28/07/2022 28/07/2022
TIMUR GURU)

SIMPANG DPS XVI / 40 ,RT 1/11 , Kel. Puskesmas Balongsari

6 GWENN ELIZABETH KIESHA 11 Skrining '3578316605110001 5/26/2011 Perempuan LONTAR , Kec. SAMBIKEREP , KOTA SIMPANG DPS XVI / 40 '08123695844 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 1 28/07/2022 28/07/2022
SURABAYA , JAWA TIMUR GURU)

GRIYA KEBRAON UTAMA I DL / 22 ,RT 4/10 , Puskesmas Balongsari

7 GISELLA EUJINY TANUGROHO 10 Skrining '3578015308110003 8/13/2011 Perempuan Kel. KEBRAON , Kec. KARANG PILANG , GRIYA KEBRAON UTAMA I DL / 22 '6281249938868 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 1 28/07/2022 28/07/2022
KOTA SURABAYA , JAWA TIMUR GURU)

JL. DARMO INDAH ASRI V/AF-5 ,RT 4/4 , Kel. Puskesmas Balongsari
8 ETHAN FYODOR SHEN 10 Skrining '3508100710110001 10/7/2011 Laki-Laki KARANG POH , Kec. TANDES , KOTA JL. DARMO INDAH ASRI V/AF-5 '081803020080 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 1 28/07/2022 28/07/2022
SURABAYA , JAWA TIMUR GURU)

TAMBAK BENING 36 SBY ,RT 3/7 , Kel. Puskesmas Balongsari

9 ELVERN GERALD JOHARI 11 Skrining '3578111805110001 5/18/2011 Laki-Laki TAMBAKREJO , Kec. SIMOKERTO , KOTA TAMBAK BENING 36 SBY '0812369588 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 1 28/07/2022 28/07/2022
SURABAYA , JAWA TIMUR GURU)

ASEM JAJAR 8/10 SURABAYA ,RT 8/3 , Kel. Puskesmas Balongsari

10 CLIFFORD LEE 11 Skrining '3578131806110001 6/18/2011 Laki-Laki TEMBOK DUKUH , Kec. BUBUTAN , KOTA ASEM JAJAR 8/10 SURABAYA '08123456789 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 1 28/07/2022 28/07/2022
SURABAYA , JAWA TIMUR GURU)

DUKUH KUPANG 27/45 ,RT 4/2 , Kel. Puskesmas Balongsari

11 AUDREY FITRIA PUTRI 10 Skrining '3578217108110001 8/31/2011 Perempuan DUKUH KUPANG , Kec. DUKUH PAKIS , KOTA DUKUH KUPANG 27/45 '08123456789 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 1 28/07/2022 28/07/2022
SURABAYA , JAWA TIMUR GURU)

DARMO INDAH TIMUR IX/R-13 ,RT 1/8 , Kel. Puskesmas Balongsari

12 CHRISTIAN DAVID TJANDRA 10 Skrining '3578142709110002 9/27/2011 Laki-Laki TANDES , Kec. TANDES , KOTA SURABAYA , DARMO INDAH TIMUR IX/R-13 '081234667899 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 1 28/07/2022 28/07/2022
JAWA TIMUR GURU)

JL.BIBIS TAMA 1-A/06 ,RT 4/7 , Kel. Puskesmas Balongsari

13 JOHANES OKTO WIHARDI,SS. 40 Skrining '3578142510800005 10/25/1980 Laki-Laki MANUKAN WETAN , Kec. TANDES , KOTA manukan madya II / 25 '082331666635 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 1 28/07/2022 28/07/2022
SURABAYA , JAWA TIMUR GURU)

GRAHA FAMILI BLOK. B-31 ,RT 4/8 , Kel. Puskesmas Balongsari

14 HUY FINLEY DIBYANTORO 10 Skrining '3578202810110003 10/28/2011 Laki-Laki WIYUNG , Kec. WIYUNG , KOTA SURABAYA , GRAHA FAMILI BLOK. B-31 '081236564899 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 1 28/07/2022 28/07/2022
JAWA TIMUR GURU)

PANDEAN 2/15 ,RT 2/13 , Kel. PENELEH , Puskesmas Balongsari

15 CLIFFTON WARREN OLIVER 10 Skrining '3578070112110001 12/1/2011 Laki-Laki Kec. GENTENG , KOTA SURABAYA , JAWA PANDEAN 2/15 '0887878777 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 1 28/07/2022 28/07/2022
TIMUR GURU)

SIMPANG DARMO PERMAI SELATAN Puskesmas Balongsari

JOCELYN STEFANIE 11 '3578214702110001 2/7/2011 Perempuan 6/47 ,RT 3/8 , Kel. PRADAH KALIKENDAL , SIMPANG DARMO PERMAI SELATAN '081123456789 1
16 Skrining Kec. DUKUH PAKIS , KOTA SURABAYA , 6/47 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 28/07/2022 28/07/2022
JAWA TIMUR GURU)

SUTOREJO PRIMA UTARA BLOK PS - 13 ,RT Puskesmas Balongsari

FREYA VICTORIA RICHELLE 11 '3517095801110001 1/18/2011 Perempuan 1/9 , Kel. DUKUH SUTOREJO , Kec. SUTOREJO PRIMA UTARA BLOK PS - 13 '08123456789 1
17 Skrining MULYOREJO , KOTA SURABAYA , JAWA Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 28/07/2022 28/07/2022
TIMUR GURU)

KEDUNG KLINTER 1/94 ,RT 8/3 , Kel. Puskesmas Balongsari

18 QUINCY JESSELYN GUNAWAN 11 Skrining '3578056612100001 12/26/2010 Perempuan KEDUNGDORO , Kec. TEGALSARI , KOTA KEDUNG KLINTER 1/94 '081123659844 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 1 28/07/2022 28/07/2022
SURABAYA , JAWA TIMUR GURU)

DARMO PERMAI SELATAN 10/11 ,RT 2/5 , Puskesmas Balongsari

19 JESSICA SANTOSO 10 Skrining '3578216611110001 11/26/2011 Perempuan Kel. PRADAH KALIKENDAL , Kec. DUKUH DARMO PERMAI SELATAN 10/11 '08123456789 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 1 28/07/2022 28/07/2022
PAKIS , KOTA SURABAYA , JAWA TIMUR GURU)

SAMBIKEREP INDAH F4 / 21 ,RT 3/11 , Kel. Puskesmas Balongsari

20 MATTHEW FREDERIC HALIM 10 Skrining '3578312108110002 8/21/2011 Laki-Laki SAMBIKEREP , Kec. SAMBIKEREP , KOTA SAMBIKEREP INDAH F4 / 21 '08123456789 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 1 28/07/2022 28/07/2022
SURABAYA , JAWA TIMUR GURU)

DARMO INDAH TIMUR BLOK N-12 ,RT 2/6 , Puskesmas Balongsari

21 ANGELA FAYE HAWIYONO 11 Skrining '3578146707110001 7/27/2011 Perempuan Kel. TANDES , Kec. TANDES , KOTA DARMO INDAH TIMUR BLOK N-12 '08123456789 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 1 28/07/2022 28/07/2022
SURABAYA , JAWA TIMUR GURU)

TAMAN SIMPANG DARMO PERMAI

SELATAN 10 ,RT 3/8 , Kel. PRADAH TAMAN SIMPANG DARMO PERMAI Puskesmas Balongsari
22 GERALD YANG 10 Skrining '3578210108110002 8/1/2011 Laki-Laki '08123456789 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 1 28/07/2022 28/07/2022
KALIKENDAL , Kec. DUKUH PAKIS , KOTA SELATAN 10
SURABAYA , JAWA TIMUR GURU)

DSN. KRAJAN ,RT 3/5 , Kel. TEGALHARJO , Puskesmas Balongsari

23 GREGORIUS ERLANGGA DANARDONO 11 Skrining '3510101202110002 2/12/2011 Laki-Laki Kec. GLENMORE , BANYUWANGI , JAWA PUNCAK PERMAI SURABAYA '08123456789 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 1 28/07/2022 28/07/2022
TIMUR GURU)

Puskesmas Balongsari
JACQUELYN EVANGELIN KWO 9 '3578214709110002 9/7/2011 Perempuan , Kel. DUKUH KUPANG , Kec. DUKUH PAKIS , DUKUH KUPANG 1/3 '08192690977 1
24 Skrining KOTA SURABAYA , JAWA TIMUR Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 28/07/2022 28/07/2022
GURU)

DARMO PERMAI SELATAN 8/22 ,RT 4/5 , Puskesmas Balongsari

25 JASON MATTHEW PURNOMO 11 Skrining '3578212907110001 7/29/2011 Laki-Laki Kel. PRADAH KALIKENDAL , Kec. DUKUH DARMO PERMAI SELATAN 8/22 '08123456789 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 1 28/07/2022 28/07/2022
PAKIS , KOTA SURABAYA , JAWA TIMUR GURU)

MULYOREJO MEGA ASRI NO.114 ,RT 6/6 , Puskesmas Balongsari

26 JENNIFER AURELIA SUMARGONO 11 Skrining '3578264303110001 3/3/2011 Perempuan Kel. MULYOREJO , Kec. MULYOREJO , KOTA MULYOREJO MEGA ASRI NO.114 '08123456789 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 1 28/07/2022 28/07/2022
SURABAYA , JAWA TIMUR GURU)

DELTA PELANGI II NO.21 ,RT 17/6 , Kel. Puskesmas Balongsari

27 KENNETH JEFFERSON 11 Skrining '3515181705110001 5/17/2011 Laki-Laki NGINGAS , Kec. WARU , SIDOARJO , JAWA ROYALE RESIDENCE SURABAYA '08123456789 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 1 28/07/2022 28/07/2022
TIMUR GURU)

DUKUH KUPANG 31/16-18 ,RT 4/3 , Kel. Puskesmas Balongsari

28 NAOMI KAYLA EFFENDY 10 Skrining '3578214308110001 8/3/2011 Perempuan DUKUH KUPANG , Kec. DUKUH PAKIS , KOTA DUKUH KUPANG 31/16-18 '08123456789 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 1 28/07/2022 28/07/2022
SURABAYA , JAWA TIMUR GURU)

TAMAN PUSPA RAYA BLOK B 10 NO. 20 ,RT Puskesmas Balongsari

NICOLE VALERIE JEFFERSON 10 '3578316310110001 10/23/2011 Perempuan 1/8 , Kel. SAMBIKEREP , Kec. SAMBIKEREP , TAMAN PUSPA RAYA BLOK B 10 NO. '08123456988 1
29 Skrining 20 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 28/07/2022 28/07/2022
KOTA SURABAYA , JAWA TIMUR GURU)

MJN SUNGKONO KMP.DP.I BLOK 3/6 ,RT Puskesmas Balongsari

30 SABRINA ALINE ONGKO 11 Skrining '3578065206110002 6/12/2011 Perempuan 3/10 , Kel. PAKIS , Kec. SAWAHAN , KOTA MJN SUNGKONO KMP.DP.I BLOK 3/6 '08123456789 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 1 28/07/2022 28/07/2022
SURABAYA , JAWA TIMUR GURU)

DARMO PERMAI SELATAN 10/1 ,RT 2/5 , Puskesmas Balongsari

31 MATTHEW WINN GUNAWAN 10 Skrining '3578200612110001 12/6/2011 Laki-Laki Kel. PRADAH KALIKENDAL , Kec. DUKUH DARMO PERMAI SELATAN 10/1 '08123456789 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 1 28/07/2022 28/07/2022
PAKIS , KOTA SURABAYA , JAWA TIMUR GURU)
 JENIS JENIS
NO NAMA UMUR STATUS NIK TGL LAHIR ALAMAT KTP ALAMAT DOMISILI NO. TELP KOTA RS/PUSKESMAS SAMPEL KE- TANGGAL SWAB TANGGAL KIRIM
KELAMIN SAMPEL

PERUM TAMAN WISATA REGENCY F.30 , Puskesmas Balongsari

32 MATHEW MAXIMILIANUS SANTOS 11 Skrining '3515181105110004 5/11/2011 Laki-Laki Kel. GADUNG , Kec. DRIYOREJO , GRESIK , PUNCAK PERMAI SURABAYA '08123659885 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 1 28/07/2022 28/07/2022
JAWA TIMUR GURU)

JL.PANGLIMA SUDIRMAN 107 ,RT 3/11 , Kel. Puskesmas Balongsari

33 LENNARD OLLIVER WIBOWO 9 Skrining '3579011308110002 8/13/2011 Laki-Laki PESANGGRAHAN , Kec. BATU , KOTA BATU , Jl. Darmo harapan indah blok VV-14 '081938081881 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 1 28/07/2022 28/07/2022
JAWA TIMUR Surabaya
GURU)

MANUKAN BHAKTI BLOK 20-H/2 ,RT 3/3 , Puskesmas Balongsari

34 GWENN ELVINA CAYLA SUMELEH 10 Skrining '3578146508110001 8/25/2011 Perempuan Kel. MANUKAN KULON , Kec. TANDES , MANUKAN BHAKTI BLOK 20-H/2 '08123456789 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 1 28/07/2022 28/07/2022
KOTA SURABAYA , JAWA TIMUR GURU)

Darmo Indah Sari AA/31 Kel. Karangpoh Darmo Indah Sari AA/31 Kel. Puskesmas Balongsari
35 FELI GUNAWAN 9 Skrining '3578144605110002 5/6/2011 Laki-Laki '081331430061 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 4 28/07/2022 28/07/2022
Kec. Tandes Karangpoh Kec. Tandes
GURU)

SONO INDAH 1/25 ,RT 1/3 , Kel. Puskesmas Balongsari

36 CATHERINE ABIGAIL WICAKSONO 9 Skrining '3578274211110003 11/2/2011 Perempuan SONOKWIJENAN , Kec. SUKOMANUNGGAL , SONO INDAH 1/25 '08121756432 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 1 28/07/2022 28/07/2022
KOTA SURABAYA , JAWA TIMUR GURU)

KEDUNG DORO 128 ,RT 7/13 , Kel. Puskesmas Balongsari

37 MICHAEL SEBASTIAN GUNAWAN 11 Skrining '3578060411100001 11/4/2010 Laki-Laki SAWAHAN , Kec. SAWAHAN , KOTA KEDUNG DORO 128 '08123456789 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 1 28/07/2022 28/07/2022
SURABAYA , JAWA TIMUR GURU)

JL. BABATAN PANTAI 8/12, SBY. ,RT 5/1 , Puskesmas Balongsari

38 MAXWELL BENEDICT HENRY 10 Skrining '3578260809110001 9/8/2011 Laki-Laki Kel. DUKUH SUTOREJO , Kec. MULYOREJO , JL. BABATAN PANTAI 8/12, SBY. '08123456789 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 1 28/07/2022 28/07/2022
KOTA SURABAYA , JAWA TIMUR GURU)

SIMPANG DPS XI / 51 ,RT 3/10 , Kel. Puskesmas Balongsari

39 ANNABELLE CARESSE SAPUTRA 10 Skrining '3578314508110001 8/5/2011 Perempuan LONTAR , Kec. SAMBIKEREP , KOTA SIMPANG DPS XI / 51 '08123456789 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 1 28/07/2022 28/07/2022
SURABAYA , JAWA TIMUR GURU)

GRAHA SAMPURNA INDAH BLOK W-09 ,RT Puskesmas Balongsari

CHLOE LATASYA PRASETYO 11 '3578276410100002 10/24/2010 Perempuan 5/10 , Kel. BABATAN , Kec. WIYUNG , KOTA GRAHA SAMPURNA INDAH BLOK W- '081236958744 1
40 Skrining 09 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 28/07/2022 28/07/2022
SURABAYA , JAWA TIMUR GURU)

SIMOREJO SARI B 14 A/12 ,RT 10/7 , Kel. Puskesmas Balongsari

ELISABET MITA WIDIASARI 33 '3578274711880003 11/7/1988 Perempuan SIMOMULYO BARU , Kec. SIMOREJO SARI B 14 A/12 '08123456789 1
41 Skrining SUKOMANUNGGAL , KOTA SURABAYA , Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 28/07/2022 28/07/2022
JAWA TIMUR GURU)

JL. SUCIPTO GG. MAWAR MELATI 41 B ,RT Puskesmas Balongsari

42 PRAFIDA NOVIATY PUTRI 36 Skrining '3512077103860002 3/31/1986 Perempuan 2/1 , Kel. TALKANDANG , Kec. SITUBONDO , PUNCAK PERMAI SURABAYA '08123456789 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 1 28/07/2022 28/07/2022
SITUBONDO , JAWA TIMUR GURU)

RUMDIS TNI-AL WONOSARI A/5 ,RT 1/5 , Puskesmas Balongsari

43 HAJIS SETIAWAN 34 Skrining '3515161403870001 3/14/1987 Laki-Laki Kel. BULAK BANTENG , Kec. KENJERAN , RUMDIS TNI-AL WONOSARI A/5 '085708982813 Kota Surabaya (CITO SISWA DAN Nasofaring 2 28/07/2022 28/07/2022
KOTA SURABAYA , JAWA TIMUR GURU)

Mengetahui,

dr. Dewi Ayuning Asih

Pembina IV A
NIP. 197911282006042028