SURAT KETERANGAN SEHAT

NO. ………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Socah Kecamatan Socah
Kabipaten Bangkalan :
Nama :
SIP :
Jabatan :
Alamat :

Menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Pemeriksaan fisik a. Berat Badan :

b. Tinggi Badan :
c. Tensi :
d. Kadar Gula :
e. Kolestrol :

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik saat ini, orang tersebut tidak menunjukkan adanya
gejala / dinyatakan sehat dan memenuhi syarat untuk mendaftar PPS.
Demikian Surat Keterangan Sehat ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang diperiksa Bangkalan,……………………………………..

Dokter yang memeriksa

………………………………… …………………..……………………………………..
NIP.