TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN DOKUMEN

KLINIK ........................................

BAB I

1.1 Latar Belakang

Untuk membangun sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan klinis di Klinik
Pratama ............ maka perlu disusun pengaturan – pengaturan (regulasi) internal yang
menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan. Penetapan dan pemberlakuan regulasi
internal berupa Kebijakan, Pedoman dan Standar Operasional prosedur (SPO) dan dokumen
lain yang merupakan pembakuan sistem menajemen mutu dan sistem pelayanan yang ada di
klinik disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman – pedoman ekternal
yang berlaku.
Keterpaduan penyusunan dokumen /tata naskah di lingkungan Klinik Pratama
Pratama ............ sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tertulis dalam
penyelenggaraan tugas seluruh pihak terkait agar berdaya guna dan berhasil guna.
Dalam upaya memfasilitasi hal tersebut, maka perlu dibuat Pedoman Penyusunan Dokumen
di Klinik. Penyusunan dokumen ini adalah dalam rangka peningkatan efisiensi dan
perwujudan tertib administrasi serta peningkatan pelayanan publik, sistem surat menyurat
dan pengarsipan di Klinik Pratama Pratama .............

1.2 Maksud dan Tujuan

1.2.1 Maksud
Pedoman Penyusunan Dokumen Klinik di Lingkungan Klinik Pratama
Pratama ............ dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di
Klinik Pratama Pratama .............

1.2.2 Tujuan
Tujuan penyusunan pedoman dokumen tata naskah di Klinik Pratama Pratama
............ adalah untuk tersedianya pedoman bagi Penanggung Jawab dan pelaksana pelayanan
klinik dalam menyusun dokumen-dokumen yang merupakan regulasi internal di klinik.
 BAB II
JENIS DOKUMEN

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan dan sistem penyelenggaraan upaya

klinik perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun dalam
bentuk dokumen tata naskah di Klinik Pratama Pratama ............. Penyusunan regulasi
internal klinik perlu didukung regulasi ekternal yang berupa peraturan perundangan dan
pedoman–pedoman yang diberlakukan oleh Kementrian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten /Kota dan organisasi profesi yang merupakan acuan
bagi klinik dalam menyelenggarakan manajemen klinik, upaya dan pelayanan klinis.
Secara garis besar, regulasi internal di Klinik Pratama Pratama ............ dapat
dibedakan sebagai berikut:
1. Kebijakan Penanggungjawab Klinik
Kebijakan adalah naskah yang bersifat penetapan dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya: penetapan organisasi
dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program
kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
2. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen tingkat pertama yang menjadi panduan implementasi
manajemen mutu untuk menunjukkan kemampuan organisasi dalam menghasilkan
produk secara konsisten sesuai dengan persyaratan pelayanan dan peraturan yang
berlaku.
3. Pedoman/Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau melaksanakan kegiatan. Sedangkan panduan adalah merupakan
petunjuk dalam melakukan kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu)
kegiatan
4. Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
 petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
5. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek
yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
6. Surat Edaran Direktur;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu,
bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan
mendesak.
7. Surat Dinas
Surat Dinas adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
8. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang
untuk kepentingan kedinasan.
9. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat
perintah yang harus dilakukan.
10. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
11. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya
melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di
dalamnya.
12. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan,
dan sebagainya.
13. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
 instansi Pemerintah/Badan/Hukum/Swasta/ Perorangan, guna diminta keterangan
mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
14. Internal Memo atau Memorandum;
Internal Memo atau Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh
seorang pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal
yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang
panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
15. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada
pegawai/pengunjung di lingkungan Klinik Pratama Pratama .............
16. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan
tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani
oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
17. Notulen
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat,
mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
Peraturan serta penutupan.
 BAB III
TATA NASKAH DOKUMEN KLINIK

3.1 Tata Cara Penulisan Umum

Seluruh isi dokumen ditulis menggunakan bahasa Indonesia. Bahasa Indonesia
yang digunakan dalam penulisan tata naskah harus Bahasa Indonesia baku (Sesuai Ejaan
Yang Disesuaikan/EYD) dengan menaati kaidah tata bahasa. Kalimat harus utuh dan
lengkap. Pergunakan tanda baca seperlunya dan secukupnya agar dapat dibedakan anak
kalimat dari kalimat induknya, kalimat keterangan dari kalimat yang diterangkan, dan
sebagainya.
Pedoman Umum Pembentukan Istilah, dan Kamus Besar Bahasa Indonesia yang
diterbitkan oleh Badan Pengembangan dan Pembinaan Bahas, atau Kamus Besar Bahasa
Indonesia Daring dapat diperoleh dengan mengunjungi situs resmi Badan Pengembangan
dan Pembinaan Bahasa, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia
http://kbbi.kemdikbud.go.id/. Penulisan istilah dalam Bahasa asing ditulis dengan tulisan
miring. Pedoman penulisan dapat menggunakan kamus-kamus bidang khusus yang lazim
digunakan oleh masing-masing bidang ilmu terkait.
Tata naskah dibuat dengan bantuan komputer menggunakan pencetak (printer)
dengan tinta hitam dan warna bila diperlukan. Penulisan harus mengikuti ketentuan teknik
penulisan sebagai berikut:
1. Kertas HVS putih 80 gram ukuran A4 (21 x 29,7cm)
2. Jenis Huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Margin tepi kiri 4 cm, sedangkan Margin tepi kanan, tepi atas, dan tepi bawah 3 cm
5. Baris-baris kalimat tata naskah berjarak 1,5 spasi
6. Baris menjadi berjarak 1 spasi untuk sambungan judul bab/sub bab yang panjang dan
lebih dari satu baris, judul keterangan dan isi diagram, tabel, gambar, catatan kaki, dan
daftar pustaka.

3.2 Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/ Keputusan yang ditetapkan oleh Penanggungjawab
Klinik Pratama ............ yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.Berdasarkan kebijakan tersebut,
disusun pedoman/panduan dan standar prosedur operasional (SPO) yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Klinik Pratama Pratama .............
Penyusunan Peraturan/Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang - Undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang
berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam
Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/ Keputusan penanggungjawab klinik dapat dituangkan dalam pasal-
pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
Format Peraturan/Surat Keputusan sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
2. Kebijakan : Peraturan/Keputusan penanggungjawab klinik
3. Nomor : Ditulis sesuai sistem penomoran di Klinik Pratama Pratama ............:
Nomor dokumen/Jenis Dokumen/Inisial Klinik/Bulan dalam
Romawi/Tahun Contoh : 01/SK/KP.SIMP/I/2020
4. Judul : Ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri dengan
tanda koma (,)
Konsideran, meliputi:
1. Menimbang :
a. Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan keputusan.
b. Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
c. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan
dimulai dengan kata “bahwa”dengan“b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda
baca (;).
2. Mengingat:
a. Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
b. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,

c. Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,

 d. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali
dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
 Kesatu :
 Kedua : Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat keputusan dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penandatanganan penerapan Peraturan/ Surat Keputusan, pengundangan peraturan/
keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.

6. Penandatanganan:
 Surat Keputusan penanggung jawab klinik ditandatangani oleh penanggung jawab
klinik dituliskan nama dengan gelar lengkap.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat
Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh penanggungjawab klinik
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Kebijakan / Surat Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan oleh penanggungjawab klinik tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian penanggungjawab klinik hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai diktum
tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
3. Untuk SK yang kolektif dapat dibuat Salinan SK sesuai Asli dengan membuat Cap
Salinan yang di paraf.

3.3 Pedoman/Panduan
Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen
pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan penaggungjawab klinik untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2. Peraturan penanggungjawab klinik tetap berlaku meskipun terjadi
3. penggantian penaggungjawab klinik.
4. Setiap pedoman/ panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
5. Pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan
oleh Kementerian Kesehatan.
Format penulisan pedoman/ panduan di Klinik Pratama Pratama ............
sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum klinik
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan klinik BAB IV Struktur
Organisasi klinik pratama
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Tugas
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
a. Laporan Harian
b. Laporan Bulanan
c. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
 B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM BAB VII
KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

3.4 Manual Mutu

Manual mutu adalah dokumen yang memberikan informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu klinik.
Manual mutu di susun, ditetapkan dan dipelihara oleh organisasi yang
meliputi:
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
• Profil organisasi
• Kebijakan mutu
• Proses pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian rekam Implementasi
III. Tanggung jawab Manajemen:
A. Komitmen Manajemen
 B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan Mutu

D. Perencanaan system manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja

mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan manajemen:
A. Umum
B. Masukan tinjauan manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian /pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis)
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
 b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Peningkatan berkelanjutan
e. Tindakan korektif
f. Tindakan preventif

3.5 Standar prosedur operasional (SPO)

SPO adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
bersifat instruktif,yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan. SPO disusun dengan tujuan agar berbagai
proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
Format Penulisan SPO :
1. Kop SPO :
Pada Kop surat ditulis Judul, lambang klinik, nomor SPO, nama dan tandatangan
penanggungjawab yang mengeluarkan SPO. Jika SPO disusun lebih dari satu halaman,
pada halaman kedua dan seterusnya SPO dibuat tanpa menyertakan kop/heading
2. Komponen SPO
Isi dari SPO adalah sebagai berikut:
a. Pengertian :
Diisi definisi judul SPO, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
 b. Tujuan :
Berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ……”
c. Kebijakan :
Berisi kebijakan penanggungjawab klinik yang menjadi dasar dibuatnya SPO
tersebut, misalnya untuk SPO, penanganan keluhan, pada kebijakan dituliskan:
Surat Keputusan penanggungjawab klinik pratama ............. Nomor
01/SPO/KP.SIMP/I/2020 tentang penanganan keluhan.
d. Referensi :
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SPO, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
e. Langkah prosedur :
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut. Dari keenam isi SPO sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen terkait.

3.6 Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut :
1. Kepala naskah perjanjian
a. Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
b. Nomor dan tahun;
c. Tulisan “Tentang”;
d. Judul Surat Perjanjian.
2. Isi naskah perjanjian
a. Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b. Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang
terlibat dalam perjanjian;
c. Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
 bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d. Sanksi – sanksi hukum;
e. Penyelesaian-penyelesaian.
3. Bagian akhir naskah perjanjian
a. Tulisan “Pihak ke ”;
b. Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c. Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d. Materai;
e. Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f. Pangkat dan NIP bagi PNS;
g. Stempel Jabatan/Instansi;
h. Pada bagian footnote dibuatkan kolom paraf kedua pihak disetiap
halaman, kecuali halaman yang telah ada tandatangan resmi kedua pihak.

3.7 Surat Edaran Penanggungjawab Klinik

Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran pada Klinik
Pratama ............ adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Kop surat edaran terdiri atas gambar logo, Nama klinik, Alamat, Nomor
Telepon dan Fax. serta alamat e-mail Klinik Pratama Pratama .............
b. Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Klinik Pratama
Pratama ............, ditulis dengan huruf kapital.
c. Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf kapital.
Penomoran surat edaran terdiri dari nomor surat/SE/KP.SIMP/tahun.
Contoh : 001 / SE / KP.SIMP/ 2019
d. kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulisdengan huruf
kapital.
e. Rumusan judul (kepala) surat edaran ditulis dengan huruf kapital simetris
di bawah tentang .
2. Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak;
3. Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat :
 a. tempat dan tanggal penetapan;

b. nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
c. tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d. nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital;
e. Stempel Klinik Pratama Pratama .............
4. Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Penanggung Jawab Klinik
Pratama Pratama ............ dan keabsahan salinan dilakukan oleh Koordinator
Klinik.

3.8 Surat Dinas

Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Kop surat dinas terdiri atas logo Klinik Pratama Pratama ............,
b. Nama klinik, alamat, dan Nomor Telepon.
c. Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
d. Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri; Penomoran
naskah surat Dinas terdiri dari nomor surat/SD/KP.BK/bulan/tahun.
e. Contoh : 002/SD/KP.SIMP/I/2020
f. Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. nama jabatan;
b. tanda tangan;
c. nama lengkap;
d. stempel digunakan sesuai dengan ketentuanpenggunaan;
e. tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
3.9 Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut :
1. Kepala
a. Kop surat edaran terdiri atas gambar logo, Nama klinik, Alamat,
Nomor Telepon dan Fax. serta alamat e-mail Klinik Pratama
Pratama .............
b. Tulisan Surat Keterangan dicantumkan di bawah logo Klinik
Pratama Pratama ............, ditulis dengan huruf kapital.
a. Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di
tengah margin, dengan penulisan nomor surat/KET/P.BK/Tahun. Contoh
Penomoran surat keterangan : 013/KET/KP.SIMP/2011
2. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan
dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a. tempat, tanggal, bulan, tahun;
b. nama jabatan;
c. tanda tangan;
d. nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e. stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.

3.10 Surat Perintah

1. Kepala
a. Kop surat edaran terdiri atas gambar logo, Nama klinik, Alamat,
Nomor Telepon dan Fax. serta alamat e-mail Klinik Pratama
Pratama .............
b. Tulisan Surat Perintah dicantumkan di bawah logo Klinik Pratama
Pratama ............, ditulis dengan huruf kapital.
c. Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
 d. Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2. Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata MEMERINTAHKAN ditulis dengan huruf
kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta
nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis
untuk disertai tugas-tugasyang harus dilaksanakan.
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a. tempat dan tanggal surat perintah;
b. jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c. paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat disebelah
kiri nama jabatan penanda tangan;
d. tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e. nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f. stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor
urut, nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.

3.11 Surat Cuti / Izin

Bentuk dan susunan surat cuti/ izin adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahunberisi
frasa Permohonan Cuti/Izin.
b. Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan
cuti/ izin ditujukan..
2. Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut. a)Identitas yang diberi izin, meliputi:
a. Nama;
 a. NIK;
b. Unit kerja.
3. Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin
ditulis dalam bentuk uraian.
4. Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.
5. Kaki
a. Sebelah kanan bawah berisi :
1) Tempat dan tanggal surat;
2) Tanda tangan pemohon;

b. Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan
mengetahui permohonan cuti/izin .
c. Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang
masih ada.

3.12 Surat Kuasa

Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Kop surat edaran terdiri atas gambar logo, Nama klinik, Alamat, Nomor
Telepon dan Fax. serta alamat e-mail Klinik Pratama Pratama .............
b. Tulisan surat kuasa dicantumkan di bawah logo Klinik Pratama
Pratama ............, ditulis dengan huruf kapital.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi
kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
4. tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
a. tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
b. materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1. Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak
disebelah kiri.
2. Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
3.13 Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Kop surat edaran terdiri atas gambar logo, Nama klinik, Alamat,
b. Nomor Telepon dan Fax. serta alamat e-mail Klinik Pratama
Pratama .............
c. Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
d. Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
e. Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2. Batang Tubuh
a. Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b. isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara,serta
kalimat Penutup.
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. nama jabatan;
b. tanda tangan;
c. stempel jabatan/instansi, dan tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah
kiri bawah

3.14 Surat Panggilan

Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1. Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a. Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b. Nama Perorangan yang dipanggil;
c. Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2. Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a. Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b. Maksud Surat Panggilan tersebut.
3. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a. Nama Jabatan;
b. Tanda tangan pejabat;
c. Nama pejabat.
 d. Stempel jabatan/instansi;
e. Tembusan apabila diperlukan

3.15 Internal Memo atau Memorandum

Bentuk dan susunan internal memo atau memorandum adalah
sebagai berikut.
1. Kepala
a. Kop Internal Memo atau Memorandum;
b. Kata Internal Memo atau Memorandum ditulis di tengah dengan huruf
kapital;
c. Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d. Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. nama jabatan,
b. tanda tangan pejabat,
c. nama lengkap,
d. tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima

3.16 Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Kop surat terdiri atas atas gambar logo, Nama klinik, Alamat, Nomor
Telepon dan Fax. serta alamat e-mail Klinik Pratama ............
b. Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan
huruf kapital.
c. Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf
kapital.
d. Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di
bawah tentang.

2. Batang Tubuh
 Batang tubuh memuat
a. alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b. peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c. pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d. informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
e. pengumuman.
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a. tempat dan tanggal penetapan;
b. jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c. tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d. nama lengkap yang menandatangani;
e. stempel.

3.17 Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1. Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital,
nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, jumlah
halaman laporan, dan di bagian bawah dicantumkan tahun penyusunan
laporan
2. Isi laporan
a. Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang
lingkup, dan dasar laporan.
b. Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan,
hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang
perlu dilaporkan.
c. Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
3. Penutup
Merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.

3.18 Notulen
 Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut :
1. Kepala
a. Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan huruf
kapital;
b. Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat, hari/tanggal, waktu
dan tempat;
2. Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan/keputusan rapat dan
keterangan.
Kaki notulen memuat :
a. nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah,
b. nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.

3.19 Perubahan, pencabutan, pembatalan dan ralat

1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu
naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu
merubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak
berlaku lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam
pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang
dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah
dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan
harus dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus
dengan Peraturan.
b. b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan
dan
c. pembatalan adalah pejabat yang semula menandatangani naskah dinas
tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
d. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan
oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh
e. pejabat setingkat lebih rendah.
3. Masa berlaku SK dan SPO dapat diperbarui berdasarkan
a. Apabila Penanggungjawab Klinik berganti
b. Apabila terdapat perubahan materi SPO maupun SK
c. Ditetapkan di : ............... Pada Tanggal : ...........
d. Penanggung Jawab Klinik Pratama Pratama ............, dr. ................