SPJ Ac

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER
UTARA
DINAS
Jl. Propinsi Petung-Sepaku KM. 20 Kel. Sotek Rt. 04 Kec. Penajam Kab. Penajam Paser Utara Telp. 08115408317 email. puskesmassotek@gmail.co
m
Nomor : 57/ PPBJ/ UPT.PKM-STK/ IV/ 2020

Tanggal : 07 April 2020
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permintaan Informasi Barang dan Harga
Kepada Yth.
Pemilik Toko Viva Elektronik
di –
Tempat
Sehubungan dengan pelaksanaan Pengadaan Barang dengan Metode Pengadaan Langsung di

Instansi kami, dimohon kiranya Saudara dapat memberikan informasi mengenai harga, identitas
(jenis, merk dan type), spesifikasi, dan gambar/ brosur (jika diperlukan) barang sebagaimana
terlampir.
Harga yang termasuk sudah termasuk :

1. PPN 10% (Pajak Pertambahan Nilai);
2. Biaya pengiriman;
3. Biaya instalasi (pemasangan);
4. Garansi barang;
5. Biaya pelatihan (jika diperlukan);
6. ......... dst (sesuai kebutuhan).
Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Pejabat Pengadaan,
Agus Purwito, SP
NIP. 19820612 200801 1 024
UTARA
DINAS
Jl. Propinsi Petung-Sepaku KM. 20 Kel. Sotek Rt. 04 Kec. Penajam Kab. Penajam Paser Utara Telp. 08115408317 email. puskesmassotek@gmail.co
Nomor : 57/ PPBJ/ UPT.PKM-STK/ IV/ 2020

Tanggal : 07 April 2020
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permintaan Informasi Barang dan Harga
Kepada Yth.
Pemilik Toko Ryan Elektronik
di –
Tempat
Sehubungan dengan pelaksanaan Pengadaan Barang dengan Metode Pengadaan Langsung di

Instansi kami, dimohon kiranya Saudara dapat memberikan informasi mengenai harga, identitas
(jenis, merk dan type), spesifikasi, dan gambar/ brosur (jika diperlukan) barang sebagaimana
terlampir.
Harga yang termasuk sudah termasuk :

1. PPN 10% (Pajak Pertambahan Nilai);
2. Biaya pengiriman;
3. Biaya instalasi (pemasangan);
4. Garansi barang;
5. Biaya pelatihan (jika diperlukan);
6. ......... dst (sesuai kebutuhan).
Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Pejabat Pengadaan,
Agus Purwito, SP
NIP. 19820612 200801 1 024
DAFTAR HARGA DAN SPESIFIKASI
Sumber Data : Toko Viva Elektronik
Alamat : Jl. Propinsi KM. 4 Kel. Nenang Kec. Penajam Kab. Penajam Paser Utara
Telepon/ Faks : 085247236347
Nama : Airul Abdullah
Hari/ Tanggal : Senin/ 19 Oktober 2020
Harga Satuan Gambar/

No Nama Barang (Belum termasuk Merk Type Spesifikasi Brosur Barang
PPN 10%) (Ada/ Tidak)
- Kapasitas AC : 1,5 PK
- Tipe Refrigerant : R-32
- Daya Listrik (Watt) : 1050 Watt
- Kapasitas Pendinginan : 12000 BTU/h
- Diameter Pipa Refrigerant : 1/4 x ½
- Berat Indoor + Outdoor : 8 + 20 kg
- Garansi Produk : 1 Tahun sparepart
Air Conditioner - Warna : Putih
1. 7.350.000 Panasonic CS-YN12TKJ
(AC) - Dimensi (h x w x d) : 29 x 80 x 20 cm (Indoor) ,
23 x 65 x 49 cm (Outdoor)
- Pipa Ac 0.5mm 3M
- Kabel listrik 3M
- Selang pembuangan 3M
- Bracket 1set + dinabol
- Isi kotak : 1 Unit AC, 1 Remote, Kartu Garansi
& Buku Petunjuk
Pemberi Referensi Harga, Surveyor,

Toko Viva Elektronik
1. Saryono
Airul Abdullah
2. Dedi Warisman
Pemilik
DAFTAR HARGA DAN SPESIFIKASI
Sumber Data : Toko Ryan Elektronik
Alamat : Jl. Propinsi KM. 18 Kel. Petung Kec. Penajam Kab. Penajam Paser Utara
Telepon/ Faks : 081347739320
Nama : Muhammmad Fahrur Ryannur
Hari/ Tanggal : Senin/ 19 Oktober 2020
Harga Satuan Gambar/

No Nama Barang (Belum termasuk Merk Type Spesifikasi Brosur Barang
PPN 10%) (Ada/ Tidak)
Air Conditioner - Warna : Putih
1. 7.250.000 Panasonic CS-YN12TKJ
(AC) - Dimensi (h x w x d) : 29 x 80 x 20 cm (Indoor) ,
23 x 65 x 49 cm (Outdoor)
- Pipa Ac 0.5mm 3M
- Kabel listrik 3M
- Bracket 1set + dinabol
- Isi kotak : 1 Unit AC, 1 Remote, Kartu Garansi
& Buku Petunjuk
Pemberi Referensi Harga, Surveyor,
Toko Ryan Elektronik
1. Saryono
Muhammmad Fahrur Ryannur
2. Dedi Warisman
Pemilik
UTARA
DINAS
KESEHATAN
BERITA ACARA SURVEY

Nomor : 027/ / PKM-STK/ IV/ 2020
Pada hari ini, Kamis tanggal Sembilan bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : H. Sudarman, SKM

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Telah mengadakan survey harga untuk penyusunan spesifikasi dan Harga Perkiraan Sendiri
(HPS/ EO) pada :
Program : Program Kemitraan Peningkatan Pelayanan Kesehatan

Kegiatan : Pengelolaan, Pemanfaatan dan Penggunaan Dana Kapitasi JKN pada FKTP
(UPT. Puskesmas Sotek)
Pekerjaan : Belanja Modal Air Conditioner (AC)
Pagu Dana : Rp. 8.000.000,00
Nomor rekening : 1.01.02.01.38.005.5.2.3.33.01
Survey harga dilakukan pada penyedia di wilayah Penajam Paser Utara.

Dari hasil survey tersebut, diperoleh referensi harga dan spesifikasi untuk Harga Perkiraan Sendiri
(HPS/ OE) dengan rincian terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Pejabat Pembuat Komitmen,
H. Sudarman, SKM
NIP. 19640313 198612 1 001
LAMPIRAN BERITA ACARA SURVEY
Lampiran : Berita Acara Survey Harga

Nomor : 027/ / JKN/ PKM-STK/ IV/ 2020
Hari/ Tanggal : Kamis/ 09 April 2020
Nilai Pagu : RP. 8.000.000,00
TA : 2020
Sumber
Penyedia 1 : Toko Viva Elektronik
Penyedia 2 : Toko Ryan Elektronik
Spesifikasi Barang Jumlah, Satuan, Harga

N Uraian/ Nama
o Barang Harga Ket
Sumber Spesifikasi Teknis Barang Jumlah Satuan Satuan Total
1. Air Conditioner Toko Viva Elektronik Kapasitas AC : 1,5 PK 1 unit 7.350.000 7.350.000
(AC) Tipe Refrigerant : R-32
Daya Listrik (Watt) : 1050 Watt
Kapasitas Pendinginan : 12000 BTU/h
Diameter Pipa Refrigerant : 1/4 x ½
Berat Indoor + Outdoor : 8 + 20 kg
Garansi Produk : 1 Tahun sparepart
Warna : Putih
Dimensi (h x w x d) : 29 x 80 x 20 cm (Indoor) , 23 x 65 x 49 cm (Outdoor)
Pipa Ac 0.5mm 3M
Kabel listrik 3M
Selang pembuangan 3M
Bracket 1set+dinabol
Isi kotak : 1 Unit AC, 1 Remote, Kartu Garansi & Buku Petunjuk
2. Air Conditioner Toko Ryan Elektronik Kapasitas AC : 1,5 PK 1 unit 7.250.000 7.250.000
(AC) Tipe Refrigerant : R-32
Warna : Putih
Dimensi (h x w x d) : 29 x 80 x 20 cm (Indoor) , 23 x 65 x 49 cm (Outdoor)
Pipa Ac 0.5mm 3M
Kabel listrik 3M
UTARA
DINAS
KESEHATAN
Sotek, 27 April 2020
Nomor : 027/ / PKM-STK/ IV/ 2020

Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan Proses Pengadaan Langsung
Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan
di –
Tempat
Menindaklanjuti DPA TA 2020 pada Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kabupaten Penajam
Paser Utara nomor : 917/ 5282/ DPA-SKPD/ BAPELITBANG/ XII/ 2019 tanggal 30 Desember
2019, maka dengan ini dimohon kepada Pejabat pengadaan Dinas Kesehatan Kabupaten Penajam
Paser Utara untuk melaksanakan kegiatan sebagai berikut :
No Nama Kegiatan Jenis Pengadaan Nilai HPS
1 Pengadaan AC Pengadaan Langsung Rp. 7.975.000,00
Bersama ini kami lampirkan :

1. Spesifikasi teknis barang/ jasa
2. Harga Perkiraan Sendiri
3. Draft SPK SSUK dan SSKK
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.
Kuasa Pengguna Anggaran

UPT Puskesmas Sotek,
H. Sudarman, SKM
NIP. 19640313 198612 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOTEK
Jl. Propinsi Petung-Sepaku KM. 20 Kel. Sotek Rt. 04 Kec. Penajam Kab. Penajam Paser Utara Telp. 08115408317 email.
puskesmassotek@gmail.com
SPESIFIKASI BARANG
No Uraian Barang Jumlah Satuan Spesifikasi
1 Pengadaan AC 1 Unit Merk Panasonic Kapasitas AC :

1,5 PK Tipe Refrigerant : R-32
Diameter Pipa Refrigerant : 1/4 x ½ Berat
Indoor + Outdoor : 8 + 20 kg Garansi Produk :
1 Tahun sparepart Warna : Putih
Dimensi (h x w x d) : 29 x 80 x 20 cm (Indoor),
23 x 65 x 49 cm (Outdoor) Pipa Ac
0.5mm 3M
Kabel listrik 3M
Selang pembuangan 3M Bracket
1set+dinabol
Isi kotak : 1 Unit AC, 1 Remote, Kartu Garansi & Buku
Petunjuk
Perakitan

H. Sudarman, SKM
NIP. 19640313 198612 1 001
RINCIAN PERHITUNGAN HPS

Kegiatan : Pengelolaan, Pemanfaatan dan Penggunaan Dana Kapitasi JKN pada FKTP (UPT. Puskesmas Sotek)
Pekerjaan : Belanja Modal Air Conditioner (AC)
Tahun Anggaran : 2020
No Uraian Pekerjaan Harga Survey Jumlah Biaya Kirim Biaya Perakitan Total Harga
1. Pengadaan Air Conditioner (AC) 7.250.000 1 unit - - 7.250.000

Kapasitas AC : 1,5 PK
Tipe Refrigerant : R-32
Warna : Putih
Dimensi (h x w x d) : 29 x 80 x 20 cm (Indoor) , 23 x 65 x 49 cm
(Outdoor)
Pipa Ac 0.5mm 3M
Kabel listrik 3M
Bracket 1set + dinabol

H. Sudarman, SKM
NIP. 19640313 198612 1 001
UTARA
DINAS
KESEHATAN
HARGA PERKIRAN SENDIRI

REKAPITULASI

Pekerjaan : Belanja Modal Air Conditioner
(AC) Tahun Anggaran : 2020
Harga Jumlah
No Uraian Pekerjaan Volume Satuan Harga
1 Pengadaan AC 1 7.250.000,00 7.250.000,00

Merk Panasonic
Warna : Putih
Dimensi (h x w x d) : 29 x 80 x 20 cm (Indoor), 23 x 65 x
49 cm (Outdoor)
Pipa Ac 0.5mm 3M
Kabel listrik 3M
Isi kotak : 1 Unit AC, 1 Remote, Kartu Garansi & Buku
Petunjuk
Perakitan
Jumlah 7.250.000,00
Pajak PPN 10% 725.000,00
Total Harga Pekerjaan 7.975.000,00
Terbilang : Tujuh Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
Sotek, 26 Oktober 2020

Dibuat Oleh
Kuasa Pengguna Anggaran,
H. Sudarman, SKM
NIP. 19640313 198612 1 001
UTARA
DINAS
KESEHATAN
Sotek, 29 April 2020
Nomor : 029/ PPBJ/ UPT. PKM-STK/ IV/ 2020

Lampiran : 1 berkas
Perihal : Pengadaan UPT Puskesmas Sotek Dinas Kesehatan
Kab. Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2020
Kepada Yth.
Muhammad Fahru Ryannur
di
Jl. Propinsi KM. 18 Kel. Petung RT. 10 Kec. Penajam Kab. PPU Kaltim 082155602948
Dengan ini saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung pada Paket
Pengadaan sebagai berikut :
1. Paket Pengadaan
Nama paket pengadaan : Belanja Modal Peralatan dan Mesin Dana Kapitasi
Lingkup pekerjaan : Belanja Modal Air Conditioner (AC)
Rp. 7.975.000,00 (Tujuh Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh
Nilai total HPS :
Lima Ribu Rupiah)
Sumber pendanaan : Dana Kapitasi JKN UPT Puskesmas Sotek TA 2020
2. Pelaksana Pengadaan
Tempat dan alamat : UPT Puskesmas Sotek Dinas Kesehatan Kab. PPU
Telepon/ Faks : 08115408317
Email : puskesmassotek@gmail.com
Saudara diminta untuk memasukkan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara
langsung kepada UPT Puskesmas Sotek.
Apabila saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi kami
sesuai alamat dan nomor telepon tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen
Penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.
Pejabat PengadaanDinas Kesehatan

Kab Penajam Paser Utara
Agus Purwito, SP
NIP. 19820612 200801 1 024
Ryan Elektronik
Alamat JL. Propinsi Km. 18 Petung Rt.10 Kec.Penajam – Kab Penajam Paser Utara No. Tlp. 082155602948
Petung, 02 Mei 2020
Nomor : / RE/ PPU/ V/ 2020

Lampiran : 2 lembar
Perihal : Penawaran pengadaan Air Conditioner (AC)
Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan pada Dinas Kesehatan UPT Puskesmas Sotek
di –
Penajam Paser Utara
Sehubungan dengan undangan pengadaan langsung nomor : 029/ PPBJ/ UPT. PKM-STK/ IV/
2020 tanggal 29 April 2020, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pengadaan 1
unit Air Conditioner (AC) sebesar Rp. 7.975.000,00 (Tujuh Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh
Lima Ribu Rupiah).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen
Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut diatas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
selama
30 (tiga puluh) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 14 (empat belas) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.
Surat penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen
asli.
Demikian disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan tunduk
pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung.
Penyedia,

Pemilik Toko
DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS
Identitas
Spesifikasi Teknis dan/ atau
No Uraian Barang Satuan Volume Barang yang
Gambar
Ditawarkan
1. Pengadaan Air - Merk Panasonic Unit 1 Air Conditioner
Conditioner (AC) - Kapasitas AC : 1,5 PK (AC)
- Daya Listrik (Watt) : 1050
Watt
- Kapasitas Pendinginan :
12000 BTU/h
- Diameter Pipa Refrigerant :
1/4 x ½
- Berat Indoor + Outdoor : 8 +
20 kg
- Garansi Produk : 1 Tahun
sparepart
- Warna : Putih
- Dimensi (h x w x d) : 29 x 80
x 20 cm (Indoor) , 23 x 65 x
49 cm (Outdoor)
Pipa Ac 0.5mm 3M
- Kabel listrik 3M
-
- Ada di Dalam Kotak : 1 Unit
- AC, 1 Remote, Kartu Garansi
& Buku Petunjuk
Perakitan
-
DOKUMEN PENAWARAN HARGA
Daftar kuantitas dan harga diisi sesuai dengan item pekerjaan yang tercantum dalam spesifikasi.
No Uraian Barang Satuan Volume Jumlah Harga TKDN
Air Conditioner (AC)
Merk Panasonic
1 Warna : Putih Unit 1 Rp. 7.250.000,00
Dimensi (h x w x d) : 29 x 80 x 20 cm
(Indoor), 23 x 65 x 49 cm (Outdoor)
Pipa Ac 0.5mm 3M
Kabel listrik 3M
Isi kotak : 1 Unit AC, 1 Remote, Kartu
Garansi & Buku Petunjuk
Perakitan
Jumlah (Sebelum PPN) Rp. 7.250.000,00
PPN (10%) Rp. 725.000,00
Jumlah Total (Setelah Pajak) Rp. 7.975.000,00
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Muhammmad Fahru Ryannur

Jabatan : Pemilik Toko
Bertindak untuk dan atas nama : Toko Ryan Elektronik
Dalam rangka pengadaan AC pada Dinas Kesehatan UPT Puskesmas Sotek Kabupaten Penajam
Paser Utara dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;

2. Akan melaporkan kepada PA/ KPA/ APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi,
Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyataka dalam angka 1,2, dan 3 maka bersedia dikenakan
sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digigat secara perdata dan/
atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Penajam, 02 Mei 2020


Pemilik Toko
PAKTA INTEGRITAS

NIP : 19640313 198612 1 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sotek
Dalam rangka pekerjaan pengadaan Belanja Modal AC pada UPT Puskesmas Sotek dengan ini
menyatakan bahwa :

2. Akan melaporkan kepada APIP Dinas Kesehatan dan/ atau LKPP jika mengetahui ada indikasi
praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan/ atau dilaporkan secara pidana.
Sotek, 03 Mei 2020

KPA selaku PPK
H. Sudarman, SKM
NIP. 19640313 198612 1 001
PAKTA INTEGRITAS
Nama : Saryono, A. Md. Kep

NIP : 19690423 198911 1 001
Jabatan : PjPHP
Dalam rangka pekerjaan pengadaan Belanja Modal AC pada UPT Puskesmas Sotek dengan ini
menyatakan bahwa :

2. Akan melaporkan kepada APIP Dinas Kesehatan dan/ atau LKPP jika mengetahui ada
indikasi praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan/ atau dilaporkan secara pidana.
Sotek, 03 Mei 2020

Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Saryono, A. Md. Kep

NIP. 19690423 198911 1 001
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOTEK
PESANAN ORDER
Nomor : 027/ / PKM-STK/ V/ 2020
Diberikan kepada : Toko Ryan Elektronik

Alamat : Jl. Propinsi KM. 18 Kel. Petung RT. 10 Kec. Penajam Kab. PPU 082155602948
Diwakili Oleh : Muhammad Fahru Ryannur
Pengelolaan, Pemanfaatan dan Penggunaan Dana Kapitasi JKN pada FKTP (UPT.
Kegiatan :
Puskesmas Sotek)
Pekerjaan : Belanja Modal AC
No Uraian Pekerjaan Volume Harga Satuan Jumlah Harga
1 Pengadaan AC 1 unit Rp. 7.250.000,00 Rp. 7.250.000,00

Merk Panasonic
Diameter Pipa Refrigerant : 1/4 x ½ Berat
Indoor + Outdoor : 8 + 20 kg Garansi Produk :
1 Tahun sparepart Warna : Putih
(Indoor), 23 x 65 x 49 cm (Outdoor) Pipa
Ac 0.5mm 3M
Kabel listrik 3M
Isi kotak : 1 Unit AC, 1 Remote, Kartu Garansi
& Buku Petunjuk
Perakitan
Jumlah Rp. 7.250.000,00

Pajak PPN 10% Rp. 725.000,00
Jumlah Total Rp. 7.975.000,00
Tanggal penyerahan pekerjaan selambat-lambatnya tanggal 16 Juni 2020

Waktu penyelesaian pekerjaan selama 30 (tiga puluh) hari kalender
Pembayaran : 1. Dilaksanakan setelah yag bersangkutan menyerahkan pekerjaan
2. Dibatalkan jika pesanan tidak sesuai dengan kualitas yang diminta
3. Pesanan dapat dibatalkan bila tanggal yang ditetapkan pekerjaan belum
diselesaikan.
Pihak Pertama Yang memesan
Penyedia Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa,
Muhammad Fahru Ryannur Agus Purwito, SP

Pemilik Toko NIP. 19820612 200801 1 024
SURAT PERINTAH KERJA
(SPK)
PROGRAM KEMITRAAN PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN

KEGIATAN PENGELOLAAN, PEMANFAATAN DAN PENGGUNAAN
DANA KAPITASI JKN PADA FKTP (UPT. PUSKESMAS SOTEK)
Nomor Kontrak : 027/ / PKM-STK/ V/ 2020

Tanggal Mulai : 18 Mei 2020
Tanggal Selesai : 16 Juni 2020
Nilai Kontrak : Rp. 7.975.000,00 (Tujuh Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh
Lima Ribu Rupiah)
Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan AC
Waktu Pelaksanaan : 30 (Tiga Puluh) Hari Kalender
Sumber Dana : Dana Kapitasi JKN UPT Puskesmas Sotek
Nomor Rekening : 1.01.02.01.38.005.5.2.3.33.01
Tahun Anggaran : 2020
PELAKSANA
TOKO RYAN ELEKTRONIK
Jl. Propinsi KM. 18 Kel. Petung RT. 10 Kec. Penajam Kab. PPU 082155602948
KALIMANTAN TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOTEK
puskesmassotek
SATUAN KERJA : UPT PUSKESMAS SOTEK

DINAS KESEHATAN KABUPATEN
SURAT PERINTAH KERJA
(SPK) PENAJAM PASER UTARA
Nomor : 027/ / PKM-STK/ V/ 2020
Tanggal : 18 Mei 2020
H. Sudarman, SKM
Nama PPK :
NIP. 19640313 198612 1 001
Nama Penyedia : TOKO RYAN ELEKTRONIK
Nomor Surat Undangan Pengadaan Langsung : 029/

Paket Pengadaan : Pengadaan PPBJ/ UPT. PKM-STK/ X/ 2020
AC Tanggal Surat Undangan Pengadaa Langsung : 29 April
2020
Sumber Dana : dibebankan atas Dana Kapitasi JKN UPT Puskesmas Sotek Dinas
Kesehatan Tahun Anggaran 2020 untuk mata anggaran Program Kemitraan Peningkatan
Pelayanan Kesehatan Kegiatan Pengelolaan, Pemanfaatan, dan Penggunaan Dana
Kapitasi JKN pada FKTP (UPT. Puskesmas Sotek)
Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) adalah sebesar Rp.
7.975.000,00 (Tujuh Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah)
Jangka Waktu Pekerjaan: 30 (tiga puluh) hari kalender

Harga
N Total
Uraian Pekerjaan Satuan Volume Satuan
o (Rp)
(Rp)
1 Pengadaan AC : Unit 1 7.250.000 7.250.000

- Merk Panasonic
- Warna : Putih
- Dimensi (h x w x d) : 29 x 80 x 20 cm
(Indoor), 23 x 65 x 49 cm (Outdoor)
- Pipa Ac 0.5mm 3M
- Kabel listrik 3M
- Bracket 1set+dinabol
- Isi kotak : 1 Unit AC, 1 Remote, Kartu
- Perakitan
Jumlah 7.250.000
PPN 10% 725.000
Total 7.975.000
Terbilang : Tujuh Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk dan atas nama UPT Puskesmas Sotek Untuk dan atas nama Penyedia
KPA selaku PPK Toko Ryan Elektronik
H. Sudarman, SKM Muhammad Fahru Ryannuar

NIP. 19640313 198612 1 001 Pemilik Toko
SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka
waktu yang ditentukan sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang
tercantum dalam SPK.
2. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK inididasarkankepadahukumRepublik
Indonesia.
3. HARGA SPK
a. Jenis Kontrak yang digunakan adalah Kontrak Lumsum.
b. PPK membayarkepadapenyediasebesarhargaSPK.
c. Harga SPKtelahmemperhitungkankeuntungan, bebanpajak dan biaya overhead
sertabiayaasuransi (apabiladipersyaratkan).
d. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yangtercantumdalam daftar kuantitas dan
harga.
4. HAK KEPEMILIKAN
a. PPK berhak atas kepemilikan semua barang/ bahan yang terkait langsung atau
disediakan sehubungan dengan jasa yang diberikan oleh penyedia kepada PPK.
Jika diminta oleh PPK maka penyedia berkewajiban untuk membantu secara
optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada PPK sesuai dengan hukum
yang berlaku.
b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/ bahan yang disediakan oleh PPK tetap
pada PPK, dan semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat
SPK berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh penyedia. Semua peralatan
tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat diberikan kepada
penyedia dengan pengecualian keausan akibat pemakaian yang wajar.
5. CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahukan secara
tertulis penyedia atas setiap cacat mutu yang ditemukan. PPK dapat memerintahkan
penyedia untuk menguji pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu.
Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama masa garansi.
6. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan
pungutan lain yang sah yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas
pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam
harga SPK.
7. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/ atau mensubkontrakkan sebagian atau
seluruh pekerjaan. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal
pergantian nama penyedia, baik sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat
lainnya.
8. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada
tanggal yang ditetapkan dalam Surat Perintah Pengiriman.
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam
Surat Perintah Pengiriman.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila penyedia tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena
keadaan diluar pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut
kepada PPK, maka PPKdapat melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas
penyedia dengan adendum SPK.
9. ASURANSI
a. Apabiladipersyaratkan, penyedia wajib menyediakan asuransi sejak Surat Perintah
Pengiriman sampai dengan tanggal selesainya pemeliharaan untuk:
1) semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi terjadinya
kecelakaan, pelaksanaan pekerjaan, serta pekerja untuk pelaksanaan pekerjaan,
atas segala risiko terhadap kecelakaan, kerusakan, kehilangan, serta risiko lain
yang tidak dapat diduga;
2) pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya; dan
b. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk dalam
harga SPK.
10. PENANGGUNGAN DAN RISIKO

a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa
batas PPK beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab,
kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses
pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta instansinya
(kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau
kelalaian berat PPK) sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal berikut
terhitung sejak tanggal mulai kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita
acara penyerahan akhir:
1) kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyediadan Personel;
2) cidera tubuh, sakit atau kematian Personel; dan/atau
3) kehilangan atau kerusakan harta benda, cidera tubuh, sakit atau kematian pihak
lain.
b. Terhitung sejak tanggal mulai kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita
acara serah terima, semua risiko kehilangan atau kerusakan hasil pekerjaan
inimerupakan risiko penyedia, kecuali kerugian atau kerusakan tersebut
diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian PPK.
c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban
penanggungan dalam syarat ini.
d. Kehilangan atau kerusakan terhadap hasil pekerjaan sejak tanggal mulai kerja
sampaibatas akhir garansi,harus diperbaiki,diganti atau dilengkapi oleh penyedia
atas tanggungannya sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi akibat
tindakan atau kelalaian penyedia.
11. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN
PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan
pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia.PPK dapat memerintahkan kepada pihak
lain untuk melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan
pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia.
12. PENGUJIAN
Jika PPK atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan
pengujian Cacat Mutu yang tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar,
dan hasil uji coba menunjukkan adanya Cacat Mutu maka penyedia berkewajiban
untuk menanggung biaya pengujian tersebut. Jika tidak ditemukan adanya Cacat Mutu
maka uji coba tersebut dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi.
13. LAPORAN HASIL PEKERJAAN

a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan Kontrakterhadap kemajuan
pekerjaandalam rangka pengawasan kualitas dan waktu pelaksanaan pekerjaan.
Hasil pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam laporan kemajuan hasil pekerjaan.
b. Untuk merekam pelaksanaan pekerjaan, PPK dapat menugaskan Pengawas
Pekerjaan dan/atau tim teknismembuat foto-foto dokumentasi pelaksanaan
pekerjaan di lokasi pekerjaan.
14. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN

a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai
pelaksanaan pekerjaan pada tanggal mulai kerja, dan melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan program mutu, serta menyelesaikan pekerjaan selambat-lambatnya
pada tanggal penyelesaian yang ditetapkan dalam surat perintah pengiriman.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada tanggal penyelesaian disebabkan karena
kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan sanksi berupa denda
keterlambatan.
c. Jika keterlambatan tersebut disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka PPK
memberikan tambahan perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan.
d. Tanggalpenyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal
penyelesaian semua pekerjaan.
15. SERAH TERIMA PEKERJAAN

a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus persen), penyedia mengajukan permintaan
secara tertulis kepada PPK untuk penyerahan pekerjaan.
b. Sebelum dilakukan serah terima, PPK melakukan pemeriksaan terhadap hasil
pekerjaan.
c. PPK dalam melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan dapat dibantu oleh pengawas
pekerjaan dan/atau tim teknis.
d. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan, penyedia
wajib memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah PPK.
e. PPK menerima hasil pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan SPK.
f. Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus persen) dari harga SPK dan penyedia
harus menyerahkan Sertifikat Garansi.
16. JAMINANBEBAS CACAT MUTU/GARANSI
a. Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada) berkewajiban
untuk menjamin bahwa selama penggunaan secara wajar, Barang tidak
mengandung cacat mutu yang disebabkan oleh tindakan atau kelalaian Penyedia,
atau cacat mutu akibat desain, bahan, dan cara kerja.
b. Jaminan bebas cacat mutu ini berlaku selama masa garansi berlaku.
c. PPK akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera
setelah ditemukan cacat mutu tersebut selama masa garansi berlaku.
d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh PPK, Penyedia berkewajiban untuk
memperbaiki, mengganti, dan/atau melengkapi Barang dalam jangka waktu sesuai
dengan syarat dan ketentuan dalam Sertifikat Garansi.
e. Jika Penyedia tidak memperbaiki, mengganti, atau melengkapi Barang akibat cacat
mutu dalam jangka waktu sesuai dengan syarat dan ketentuan dalam Sertifikat
Garansi, PPK akan menghitung biaya perbaikan yang diperlukan, dan PPK secara
langsung atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh PPK akan melakukan
perbaikan tersebut. Penyedia berkewajiban untuk membayar biaya perbaikan atau
penggantian tersebut sesuai dengan klaim yang diajukan secara tertulis oleh PPK.
f. Selainkewajibanpenggantianbiaya, Penyedia yang lalaimemperbaikicacatmutu
dikenakan Sanksi Daftar Hitam.
17. PERUBAHAN SPK

SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
a. PerubahanSPK dapat dilaksanakan dalam hal terdapat perbedaan antara kondisi
lapangan pada saat pelaksanaan dengan SPK dan disetujui oleh para pihak,
meliputi:
1) menambah atau mengurangi volume yang tercantum dalam SPK;
2) menambah dan/atau mengurangi jenis kegiatan;
3) mengubah spesifikasi teknis sesuai dengan kondisi lapangan; dan/atau
4) mengubah jadwal pelaksanaan pekerjaan.
b. Untuk kepentingan perubahan SPK, PPK dapat dibantuPejabat Peneliti
Pelaksanaan Kontrak.
18. PERISTIWA KOMPENSASI

a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal sebagai berikut:
1) PPK mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan;
2) keterlambatan pembayaran kepada penyedia;
3) PPK tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau instruksi sesuai
jadwal yang dibutuhkan;
4) penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal;
5) PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian
tambahan yang setelah dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan
kerusakan/kegagalan/penyimpangan;
6) PPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;
7) PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat diduga
sebelumnya dan disebabkan oleh PPK;
8) ketentuan lain dalam SPK.
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau
keterlambatan penyelesaian pekerjaan maka PPK berkewajiban untuk membayar
ganti rugi dan/atau memberikan perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan.
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan
perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat
dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa Kompensasi.
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika
berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh
penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan perlunya tambahan waktu akibat Peristiwa
Kompensasi.
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian
pekerjaan jika penyedia gagal atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam
mengantisipasi atau mengatasi dampak Peristiwa Kompensasi.
19. PERPANJANGAN WAKTU

a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan
melampaui tanggal penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta
perpanjangan tanggal penyelesaian berdasarkan data penunjang. PPK berdasarkan
pertimbangan Pengawas Pekerjaan memperpanjang tanggal penyelesaian pekerjaan
secara tertulis. Perpanjangan tanggal penyelesaian harus dilakukan melalui
adendum SPK.
b. PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan
penelitian terhadap usulan tertulis yang diajukan oleh penyedia.
20. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK

a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena terjadi Keadaan Kahar.
b. Dalam hal SPK dihentikan, PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai dengan
prestasi pekerjaan yang telah dicapai.
c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak PPK atau pihak penyedia.
d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata,pemutusan SPK melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila:
1) penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam
proses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang berwenang;
2) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau
pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar
oleh instansi yang berwenang;
3) penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan
tidak memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
4) penyedia tanpa persetujuan PPK, tidak memulai pelaksanaan pekerjaan;
5) penyedia menghentikan pekerjaan dan penghentian ini tidak tercantum dalam
program mutu serta tanpa persetujuan PPK;
6) penyedia berada dalam keadaan pailit;
7) Penyedia gagal memperbaiki kinerja setelah mendapat Surat
Peringatan sebanyak 3 (tiga) kali;
8) penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka
waktu yang ditetapkan oleh PPK;
9) PPK memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan atau kelanjutan
pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua puluh delapan)
hari; dan/atau
10) PPK tidak menerbitkan surat perintah pembayaran untuk pembayaran tagihan
angsuran sesuai dengan yang disepakati sebagaimana tercantum dalam SPK.
e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia:
1) Sisa uang muka harus dilunasi oleh Penyedia atau Jaminan Uang Muka
dicairkan (apabila diberikan);
2) penyedia membayar denda keterlambatan (apabila ada); dan/atau
3) penyediadikenakan Sanksi Daftar Hitam.
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PPK terlibat penyimpangan prosedur,
melakukan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan
pengadaan, maka PPK dikenakan sanksi berdasarkan peraturan perundang-
undangan.
21. PEMBAYARAN
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK, dengan
ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil pekerjaan;
2) pembayaran dilakukan dengan [sistem termin/pembayaran secara sekaligus];
3) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), dan pajak ;
b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
persen) dan Berita Acara Serah Terimaditandatangani.
c. PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan
pembayaran dari penyedia harus sudah mengajukan surat permintaan pembayaran
kepada Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar (PPSPM).
d. bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi
alasan untuk menunda pembayaran. PPK dapat meminta penyedia untuk
menyampaikan perhitungan prestasi sementara dengan mengesampingkan hal-hal
yang sedang menjadi perselisihan.
22. DENDA
a. Jikapekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk
membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu permil) dari nilai SPK (tidak
termasuk PPN)untuksetiaphariketerlambatan.
b. PPK mengenakan Denda dengan memotong pembayaran prestasi pekerjaan
penyedia. Pembayaran Denda tidak mengurangi tanggung jawab kontraktual
penyedia.
23. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan
secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini
atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak
dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui
Layanan Penyelesaian Sengketa, arbitrase atau Pengadilan Negeri.
24. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personel satuan kerja PPK telah atau akan
menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak
langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan
pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOTEK
SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (SPP)

Nomor : 027/ / PKM-STK/ V/ 2020
Paket Pekerjaan :
Pengadaan AC
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
H. Sudarman, SKM
Jabatan :
Kepala UPT Puskesmas Sotek
Alamat :
Jl. Propinsi Petung-Sepaku KM. 20 Kel. Sotek Rt. 04 Kec. Penajam Kab.
Penajam Paser Utara
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Penandatanganan Kontrak;
Berdasarkan SPK Pengadaan AC nomor : 027/ / PKM-STK/ V/ 2020 tanggal 18 Mei 2020,
bersama ini memerintahkan :
Nama :
Pemilik :
Alamat :
Jl. Propinsi KM. 18 Kel. Petung RT. 10 Kec. Penajam Kab. PPU
082155602948
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Pengadaan AC. Untuk mengirimkan barang
dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang :
Satuan
No Jenis Barang
Ukur
Kuantitas Harga Satuan Jumlah Harga 1
1 Pengadaan AC Unit 1 Rp. 7.250.000,00 Rp. 7.250.000,0
Jumlah Rp. 7.250.000,0

2. Tanggal barang diterima paling lambat 11 Juni 2020;
3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK;
4. Waktu penyelesaian : selama 30 (tiga puluh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah
selesai pada tanggal 16 Juni 2020;
5. Alamat pengiriman barang : Kantor UPT Puskesmas Sotek Jl. Propinsi Petung-Sepaku KM.
20 Kel. Sotek Rt. 04 Kec. Penajam Kab. Penajam Paser Utara;
6. Denda : terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan
dikenakan denda keterlambatan sebesar 1/1000 (satu permil) dari nilai SPK (tidak
termasuk
PPN)
1
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN
Untuk dan atas nama UPT Puskesmas Sotek
Dinas Kesehatan
KPA selaku PPK
H. Sudarman, SKM
NIP. 19640313 198612 1 001
Menerima dan menyetujui

Untuk dan atas nama

Pemilik Toko
Ryan Elektronik
JL. Propinsi Km. 18 Petung Rt.10 Kec.Penajam, PPU
No. HP/WA : 082155602948/081347739320
Petung, 26 Mei 2020

INVOICE
NO. KepadaY th. UPT Puskesmas Sotek
Di Sotek
BANYAK NAMA BARANG HARGA JUMLAH
1 Unit AC Panasonic 1,5 PK 7.250.000 7.250.000
Jumlah 7.250.000
Tanda Terima Hormat Kami
PPN 725.000
Total 7.975.000
(……………..) (……………….)
Ryan Elektronik
Petung, 27 Mei 2020
Nomor : / RE/ V/ 2020

Perihal : Permohonan Pemeriksaan
Kepada Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran selaku PPK
UPT Puskesmas Sotek
di –
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan selesainya Pengadaan Belanja Modal Air Conditioner (AC) UPT
Puskesmas Sotek Kab. Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2020, dengan ini kiranya Kuasa
Pengguna Anggaran selaku PPK UPT Puskesmas Sotek dapat segera melakukan pemeriksaan dari
pekerjaan tersebut.
Maka berdasarkan hal tersebut diatas kami mohon kepada Bapak berkenan melakukan
pemeriksaan pelaksanaan Pengadaan Belanja Modal Air Conditioner (AC) UPT Puskesmas Sotek
Kabupaten Penajam Paser Utara.
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.
Penyedia,

Pemilik Toko
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOTEK
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 027/ / PKM-STK/ V/ 2020
Pada hari ini, Kamis tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang
bertanda tangan di bawah ini Penerima dan Pemeriksa Hasil Pekerjaan pada UPT Puskesmas
Sotek Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2020 telah melakukan pemeriksaan pada :
Nama :
H. Sudarman, SKM
Jabatan :
Kepala UPT Puskesmas Sotek
Alamat :
Penajam Paser Utara
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama :
Jabatan :
Pemilik Toko
Alamat :
082155602948
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama mengadakan
Pemeriksaan dan Serah Terima Hasil Pekerjaan sebagai berikut :
PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA yaitu :
Pekerjaan : Pengadaan AC
Lokasi : UPT Puskesmas Sotek, Kab. Penajam Paser Utara
Pelaksana Pekerjaan : Toko Ryan Elektronik
Nomor SPK : 027/ / PKM-STK/ V/ 2020
1. Pekerjaan telah dilaksanakan sesuai dengan ketentuan seperti tersebut dalam Surat Perintah
Kerja (SPK).
2. Bahwa dengan telah dilakukannya serat terima hasil pekerjaan berdasarkan Berita Acara ini,
maka dengan demikian kewajiban PIHAK KEDUA sebagai Pelaksana Kerja untuk
menyerahkan hasil pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA dan hak PIHAK PERTAMA
sebagai Pemberi Kerja untuk menerima hasil pekerjaan tersebut dari PIHAK KEDUA
berdasarkan Surat Perintah Kerja.
3. Rincian Pekerjaan
Keteranga
No Nama Pekerjaan Volume Kondisi n Spesifikasi
Baik Tidak Sesuai Tidak
1 Pengadaan AC Merk 1 unit √ √

Panasonic Kapasitas
AC : 1,5 PK Tipe
Refrigerant : R-32
Kapasitas Pendinginan : 12000
BTU/h Diameter Pipa Refrigerant :
1/4 x ½ Berat Indoor + Outdoor : 8 +
20 kg Garansi Produk : 1 Tahun
sparepart Warna : Putih
Ac 0.5mm 3M
Kabel listrik 3M
Perakitan
Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dan ditanda tangani pada
tanggal tersebut diatas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pemeriksa, Penyedia,
H. Sudarman, SKM Muhammad Fahru Ryannur

NIP. 19640313 198612 1 001 Pemilik Toko
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOTEK
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027/ / PKM-STK/ V/ 2020
Pada hari ini, Kamis tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang
bertanda tangan di bawah ini Penerima dan Pemeriksa Hasil Pekerjaan pada UPT Puskesmas
Sotek Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2020 telah melakukan pemeriksaan pada :
Nama :
H. Sudarman, SKM
Jabatan PPK :
Alamat :
Penajam Paser Utara
Nama :
Jabatan :
Pemilik Toko
Alamat :
082155602948
Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama mengadakan
Pemeriksaan dan Serah Terima Hasil Pekerjaan sebagai berikut :
PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA yaitu :
Lokasi : UPT Puskesmas Sotek, Kab. Penajam Paser Utara
Pelaksana Pekerjaan : Toko Ryan Elektronik
Nomor SPK : 027/ / PKM-STK/ V/ 2020
1. Pekerjaan telah dilaksanakan sesuai dengan ketentuan seperti tersebut dalam Surat Perintah
Kerja (SPK).
2. Bahwa dengan telah dilakukannya serat terima hasil pekerjaan berdasarkan Berita Acara ini,
maka dengan demikian kewajiban PIHAK KEDUA sebagai Pelaksana Kerja untuk
menyerahkan hasil pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA dan hak PIHAK PERTAMA
sebagai Pemberi Kerja untuk menerima hasil pekerjaan tersebut dari PIHAK KEDUA
berdasarkan Surat Perintah Kerja.
3. Rincian Pekerjaan
Keteranga
No Nama Pekerjaan Volume Kondisi n Spesifikasi
Baik Tidak Sesuai Tidak
1 Pengadaan AC Merk 1 unit √ √

Panasonic Kapasitas
AC : 1,5 PK Tipe
Refrigerant : R-32
Kapasitas Pendinginan : 12000
BTU/h Diameter Pipa Refrigerant :
1/4 x ½ Berat Indoor + Outdoor : 8 +
20 kg Garansi Produk : 1 Tahun
sparepart Warna : Putih
Ac 0.5mm 3M
Kabel listrik 3M
Perakitan
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditanda tangani pada
tanggal tersebut diatas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pemeriksa, Penyedia,
H. Sudarman, SKM Muhammad Fahru Ryannur

NIP. 19640313 198612 1 001 Pemilik Toko
Ryan Elektronik
Petung, 29 Mei 2020
Nomor : / RE/ V/ 2020

Perihal : Permohonan Pembayaran
Kepada Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran selaku PPK
UPT Puskesmas Sotek
di –
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan selesainya Pengadaan Belanja Modal Air Conditioner (AC) UPT
Puskesmas Sotek Kab. Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2020, Permohonan Pembayaran
dengan prestasi pekerjaan 100% dengan ini kiranya Kuasa pengguna Anggaran (KPA) UPT
Puskesmas Sotek dapat membayarkan sebesar prestasi pekerjaan tersebut.
Maka berdasarkan hal tersebut diatas kami mohon kepada Bapak berkenan membayar
biaya pelaksanaan Pengadaan Belanja Modal Air Conditioner (AC) pada UPT Puskesmas Sotek
Kabupaten Penajam Paser Utara TA 2020.
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.
Penyedia,

Pemilik Toko
UTARA
DINAS
KESEHATAN
Sotek, 29 Mei 2020
Nomor : 027/ / PKM-STK/ V/ 2020

Perihal : Permohonan Pembayaran
Kepada Yth.
Bendahara JKN UPT Puskesmas Sotek
di –
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah dikerjakannya pekerjaan di Satuan Kerja Dinas Kesehatan

Kabupaten
Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2020 dan berdasarkan Kontrak/ Surat Pesanan Order
: Nomor : 027/ / PKM-STK/ V/ 2020
Pekerjaan : Belanja Modal AC
Maka berdasarkan hal tersebut diatas, kami mohon kepada Bendahara Jaminan Kesehatan Nasional
UPT Puskesmas Sotek Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2020 yang sudah
mencapai progres pekerjaan 100% kiranya dapat membayarkan pekerjaan yang sudah kami
laksanakan, sesuai progres pekerjaan.
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

H. Sudarman, SKM
NIP. 19640313 198612 1 001
UTARA
DINAS
KESEHATAN
Mata Anggaran :
SURAT BUKTI Tahun Anggaran : 2020
Dibukui :
Sudah Terima dari : Bendahara Dana Kapitasi JKN UPT Puskesmas Sotek
Banyaknya Uang : Tujuh Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
Buat Bayar : Belanja Modal AC
Kegiatan Pengelolaan, Pemanfaatan dan Penggunaan Dana Kapitasi
JKN pada FKTP (UPT. Puskesmas Sotek)
Terbilang : Rp. 7.975.000,00 Penajam, 02 Juni 2020

Tanda Tangan Penerima
Setuju dibayar Mengetahui Sudah dibayar pada,

Kuasa Pengguna anggaran PPTK Bendahara Dana Kapitasi JKN
H. Sudarman, SKM Nurhayati, A. Md. Keb Dedi Warisman, A. Md. Far

NIP. 19640313 198612 1 001 NIP. 198509072009042003 NIP. 198912082014031003
UTARA
DINAS
KESEHATAN
BERITA ACARA PEMBAYARAN HASIL PEKERJAAN
PEKERJAAN : Nomor : 027/ / PKM-STK/ VI/ 2020

Belanja Modal AC Tanggal : 02 Juni 2020
Dinas Kesehatan Kab. Penajam Paser Utara Penyedia : Toko Ryan Elektronik
Pada hari ini, Selasa tanggal Dua Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini masing-masinga :

Jabatan : PPK
Alamat : Jl. Propinsi Petung-Sepaku KM. 20 Kel. Sotek Rt. 04 Kec. Penajam Kab.
Penajam Paser Utara
Nama : Muhammad Fahru Ryannur
Jabatan : Pemilik Toko
Alamat : Jl. Propinsi KM. 18 Kel. Petung RT. 10 Kec. Penajam Kab. PPU
082155602948
Sehubungan dengan Surat Permohonan Pembayaran Pekerjaan PIHAK KEDUA nomor : / RE/ V/
2020, tanggal 29 Mei 2020, maka PIHAK PERTAMA setuju membayar Pekerjaan
tersebut berdasarkan :
1. Surat Perintah Kerja (SPK)/ Surat Pesanan Order :

Nomor : 027/ / PKM-STK/ V/ 2020
Nilai : Rp. 7.975.000,00 (Tujuh Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu
Rupiah) Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan AC
2. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan :
Nomor : 027/ / PKM-STK/ V/ 2020
3. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan :
Nomor : 027/ / PKM-STK/ V/ 2020
Selanjutnya sesuai dengan Surat Perjanjian Kontrak tersebut, PIHAK PERTAMA

berhak menerima pembayaran dengan rincian sebagai berikut :
Nilai Kontrak : Rp. 7.975.000,00
Perhitungan Pembayaran
a. Nilai Pekerjaan s/d BAP ini : Rp. 7.975.000,00
b. Nilai Pekerjaan s/d BAP yang lalu : Rp. -
c. Nilai Pekerjaan BAP ini : Rp. 7.975.000,00
d. Potongn-potongn
- Uang Retensi/ Jaminan : Rp. -
- Pengambilan Uang Muka : Rp. -
- Jumlah Potongn : Rp. -
- Nilai Pembulatan : Rp. -
Pembayaran BAP ini : Rp. 7.975.000,00
(terbilang : Tujuh Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah)
Demikian Berita Acara Pembayaran Hasil Pekerjaan ini di buat dan di tandatangani pada
tanggal tersebut diatas dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua Kuasa Pengguna Anggaran

Toko Ryan Elektronik Selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Muhammad Fahru Ryannur H. Sudarman, SKM

Pemilik Toko NIP. 196403131986121001
UTARA
DINAS
KESEHATAN
Sotek, 03 Juni 2020
Nomor : 027/ / PKM-STK/ VI/ 2020

Perihal : Pemeriksaan Administratif
Pengadaan AC
Kepada Yth.
Pemeriksa Hasil Administratif
UPT Puskesmas Sotek
di –
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan selesainya pekerjaan pengadaan AC dengan SPK Nomor : 027/
/PKM- STK/ V/ 2020, Tanggal 18 Mei 2020, juga telah melalui tahapan pemeriksaan barang
dan serah
terima barang maka dengan ini menugaskan kepada Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan untuk
melakukan Pemeriksaan Administratif Pekerjaan Pengadaan Belanja AC
Demikian disampaikan dan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Kuasa Pengguna Anggaran/ PPK

H. Sudarman, SKM
NIP. 19640313 198612 1 001
UTARA
DINAS
KESEHATAN
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF
Nomor : 027/ / PKM-STK/ VI/ 2020
Pada hari ini, Rabu tanggal Tiga Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan
di bawah ini masing-masinga :

Jabatan : PPK
Alamat : Jl. Propinsi Petung-Sepaku KM. 20 Kel. Sotek Rt. 04 Kec. Penajam Kab. Penajam
Paser Utara
Nama : Saryono, A. Md. Kep

NIP : 19690324 198911 1 001
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP)
Dengan ini Pihak Kuasa Pengguna Anggaran telah menyerahkan administrasi hasil pekerjan sesuai Pesanan
Order/ SPK Nomor : 027/ / PKM-STK/ V/ 2020, tanggal 18 Mei 2020 kepada Pihak Pejabat Pemeriksa
Admisnistrasi Hasil Pekerjaan (PjPHP) untuk diperiksa kelengkapannya untuk kegiatan :
Penandatangan Surat Perintah Kerja : Kuasa pengguna Anggaran
Surat Pesanan
Nomor : 027/ / PKM-STK/ V/ 2020
Hasil Pemeriksaan
No Rincian Dokuman yang Diperiksa
(Lengkap/ Tidak Lengkap)
1 SK KPA
2 SK Pejabat Pengadaan
3 SK PPTK
4 SK Pj.PHP
5 Dokumen Anggaran DPA-SKPD
6 HPS
7 Spesifikasi Barang
8 Dokumen Kontrak
9 Dokumen Berita Acara Pemeriksaan Barang/Jasa
10 Dokumen Berita Acara Pembayaran
Dengan hasil pemeriksaan administratif sebagaimana terlampir dan hasil pemeriksaan dinyatakan sebagai
berikut: LENGKAP SESUAI, yang selanjutnya dapat diterima oleh Kuasa Pengguna Anggaran UPT
Puskesmas Sotek
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (Lima) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kuasa Pengguna Anggaran/ PPK Sotek, 03 Juni 2020
UPT Puskesmas Sotek, Pj. Pemeriksa Administrasi Hasil Pekerjaan
H. Sudarman, SKM Saryono, A. Md. Kep

NIP. 19640313 198612 1 001 NIP. 10690324 198911 1 001

SPJ Ac

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPJ Ac

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER

Nomor : 57/ PPBJ/ UPT.PKM-STK/ IV/ 2020

Sehubungan dengan pelaksanaan Pengadaan Barang dengan Metode Pengadaan Langsung di

Harga yang termasuk sudah termasuk :

Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Nomor : 57/ PPBJ/ UPT.PKM-STK/ IV/ 2020

Sehubungan dengan pelaksanaan Pengadaan Barang dengan Metode Pengadaan Langsung di

Harga yang termasuk sudah termasuk :

Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Harga Satuan Gambar/

Pemberi Referensi Harga, Surveyor,

Harga Satuan Gambar/

BERITA ACARA SURVEY

Nama : H. Sudarman, SKM

Program : Program Kemitraan Peningkatan Pelayanan Kesehatan

Survey harga dilakukan pada penyedia di wilayah Penajam Paser Utara.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pejabat Pembuat Komitmen,

Lampiran : Berita Acara Survey Harga

Spesifikasi Barang Jumlah, Satuan, Harga

Nomor : 027/ / PKM-STK/ IV/ 2020

No Nama Kegiatan Jenis Pengadaan Nilai HPS

1 Pengadaan AC Pengadaan Langsung Rp. 7.975.000,00

Bersama ini kami lampirkan :

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Kuasa Pengguna Anggaran

No Uraian Barang Jumlah Satuan Spesifikasi

1 Pengadaan AC 1 Unit Merk Panasonic Kapasitas AC :

Kuasa Pengguna Anggaran

Program : Program Kemitraan Peningkatan Pelayanan Kesehatan

1. Pengadaan Air Conditioner (AC) 7.250.000 1 unit - - 7.250.000

Kuasa Pengguna Anggaran

HARGA PERKIRAN SENDIRI

Program : Program Kemitraan Peningkatan Pelayanan Kesehatan

1 Pengadaan AC 1 7.250.000,00 7.250.000,00

Total Harga Pekerjaan 7.975.000,00

Sotek, 26 Oktober 2020

Nomor : 029/ PPBJ/ UPT. PKM-STK/ IV/ 2020

Demikian disampaikan untuk diketahui.

Pejabat PengadaanDinas Kesehatan

Petung, 02 Mei 2020

Nomor : / RE/ PPU/ V/ 2020

Muhammad Fahru Ryannur

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammmad Fahru Ryannur

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;

Penajam, 02 Mei 2020

Muhammad Fahru Ryannur

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Sudarman, SKM

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;

Sotek, 03 Mei 2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Saryono, A. Md. Kep

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;

Sotek, 03 Mei 2020

Saryono, A. Md. Kep

Diberikan kepada : Toko Ryan Elektronik

No Uraian Pekerjaan Volume Harga Satuan Jumlah Harga

1 Pengadaan AC 1 unit Rp. 7.250.000,00 Rp. 7.250.000,00

Jumlah Rp. 7.250.000,00

Tanggal penyerahan pekerjaan selambat-lambatnya tanggal 16 Juni 2020

Muhammad Fahru Ryannur Agus Purwito, SP