KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PATI

Jl. P. Sudirman No. 1 H Pati (59113)
Telepon (0295) 381612-381483, Faksimili (0295) 381612
Email : kabpati@kemenag.go.id Website : pati.kemenag.go.id

SURAT TUGAS
Nomor : B-5686/Kk.11.18/2/PP.00/09/2022

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mensukseskan pelaksanaan

program Madrasah Education
pelatihan Jr. NBA
Quality Reform (MEQR)
Kanwil Kemenag Kementerian
Prov. Jateng Tahun Agama
2022; RI;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a, perlu
menugaskan pegawai
guru di lingkungan Kantor Kemenag Kab. Pati

Dasar : surat Kepala Kanwil Kemenag Prov. Jateng Nomor :

22.008/Kw.11.2/1/PP.00/08/2022 tanggal 22 Agustus 2022 perihal
Pelatihan Jr.NBA Coaches Academy 2022

Memberi Tugas

Kepada : nama tersebut dalam lampiran

Untuk : mengikuti kegiatan Jr.NBA Coaches Academy Kemenag Provinsi Jawa
Tengah
Hari / tgl : Kamis, 15 September 2022
Tempat Gelanggang Olahraga Bhineka Sritex
: Jl. Abiyoso No.21 Sriwedari Kec. Laweyan Kota Surakarta
Keterangan : - berangkat bersama dari Kantor Kemenag Kab. Pati Kamis, 15
September 2022 dini hari pukul 02.00 WIB
- mengenakan sepatu dan pakaian olahraga saat keberangkatan
- membawa baju ganti
- membawa fotocopy KTP (tidak dipotong /lembaran kuarto)
- mengisi dan menandatangani formulir waiver /surat pernyataan
(terlampir)

Pati, 12 September 2022

Kepala,

Ali Arifin

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. Untuk memastikan keasliannya,
silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tte.kemenag.go.id atau kunjungi halaman https://tte.kemenag.go.id/
Token : QNhkah
Lampiran surat tugas
Nomor : B-5686/Kk.11.18/2/PP.00/09/2022
Tanggal : 12 September 2022

DAFTAR PESERTA PELATIHAN Jr. NBA COACHES ACADEMY TAHUN 2022

KANTOR KEMENAG KAB. PATI

No Jenjang Nama Lembaga

1 Dinas H. Ruhani,S.Ag. MH KEMENAG KAB. PATI
2 Dinas M AGUS ANSHORI KEMENAG KAB. PATI
3 Dinas Moh. Irham, S.Pd.I KEMENAG KAB. PATI
4 MA ACHMAD TOHIR, S.Pd.I MA SULTAN AGUNG SUKOLILO
5 MA Agung Asmara MA Al-Ikhlas
6 MA Agus Salim, S.Pd MA Swasta Mathali'ul Huda Pasucen
7 MA Ahmad Kharis, S.Pd. MA AL HIKMAH KAJEN
8 MA Ahmad saikhi Rifkirwan MA Darul Falah
9 MA Ali Muthohar, S.Pd.I MA Matholi'ul Huda Pucakwangi
10 MA Andi Gunawan, S.Pd MA Ihyaul Ulum Wedarijaksa
11 MA Aris Supriyono MA BUSTANUL ULUM PAGERHARJO,
12 MA Asqi Muzami MA Miftahul Huda Tayu
13 MA Drs Nurul Huda MA Roudlotusysyubban Winong
14 MA DWI ENDAH LESTARI MA TARBIYATUL ISLAMIYAH PUCAKWANGI
15 MA Elis Dwi priyanti MA I'anatut Thalibin
16 MA Farid Hakim MA PPKP Darul Ma'la
17 MA Hariyono, S.Pd. MA Muwahidun Gembong
18 MA IBNU KHOLFI, S.Pd MA Sunan Prawoto
19 MA ISHAK, S. Pd. I MA MIFTAHUT THULLAB CENGKALSEWU
20 MA Jarno,S.Pd.I MA Daarul Ulum Tamansari
21 MA Jayadi MA Taris Sokopuluhan
22 MA Lafif Asykarillah MA khoiriyah
23 MA Latief Yuniaturrosidah, S.Pd. MAS PIM Mujahidin Bageng
24 MA M Ulil Albab MA Tarbiyatul Islamiyah Batangan
25 MA M. Rosyid MA Miftahul Ulum
26 MA Muhammad Ainur Rifqi MA Madarijul Huda Kembang
27 MA Muhammad Ridwan, S.Pd MAN 1 Pati
28 MA Praba Pramudhita MA NURUL QUR'AN Pucakwangi
29 MA Puji Triyono MADRASAH KHOIRIYAH WATUROYO
30 MA RUSDI MA KHOIRIYATUL ULUM TEGALHARJO
31 MA selamet mamik MA Silahul Ulum
32 MA Selamet Wahyu Purnomo Aji, S.Pd MA TARBIYATUL BANIN
33 MA Thoif Muhtarom, S. Pd MA Abadiyah Gabus
34 MA Totok Wijayanto, S.Pd.Kor. MAN 2 PATI
35 MA Wilis Genta MA Walisongo Kayen
36 MA Zaenal Abidin, S.Sos MA Salafiyah Kajen
37 MI Abdul Rokhim, S.Pd. MI Miftahul Ulum Karangkonang Winong
38 MI AGUS MINAN MI MIFTAHUL ULUM
39 MI AGUS PURNOMO MI TARBIYATUL ISLAMIYAH WINONG
40 MI Ali Mas'adi, S.Pd MI DARUN NAJAH NGEMPLAK KIDUL
41 MI Ali Muhtar, S. Pd. I MI Tarbiyatus Salam Mojoagung Trangkil
No Jenjang Nama Lembaga
42 MI Ali Munir, S.Pd.SD MI Tarbiyatusy Syubban Jakenan
43 MI Ali sudiyono,S.Pd.I Mi Mambaul Ulum Grogolan Pati
44 MI Ali Usman, S.Pd MI Nahjatul Falah Bulumanis Kidul
45 MI Alimi, M.Pd. MI Raudlatut Tholibin
46 MI ANSHORI, M.Pd. MI MANAHIJUL HUDA
47 MI Aris Sukoco, S.S.T.Ars. MI Miftahul Falah Jakenan
48 MI BUDI MULYONO MULYONO MI TARBIYATUL ULUM
49 MI Es lylis Anifah ab Mi tarbiyatul Falah Trangkil Pqti
50 MI Fahmi Farizqi Putra H., S.P MI Miftahul Huda Kembang
51 MI Fitra Alvin Rahmana MIS AL FATTAH
52 MI Habibul Asror,S.Pd.I MI Miftahul Huda Baleadi Kota Pati
53 MI Hadi MI Muhammadiyah Tambaharjo
54 MI Hidayat,S.Pd. MIN 1 Pati
55 MI Imam Nasro,M.Pd MI Raudlatut Thalibin Kertomulyo
56 MI Jaiman,SPd MI Miftahul Falah Puncel Pati
57 MI JUBAEDAH MIS MAMBAUL ULUM
58 MI Karyanto,S.Pd.I MI Miftahul Huda Tlogomojo Batangan
59 MI KHOTMIL WILDAN MI Mansyaul Huda Sendangrejo
60 MI Kunarso ,M.Pd. MI Luthful Ulum Pasucen Trangkil
61 MI Legiyanto,S.Pd MI Tarbiyatul Banin Winong
62 MI M Imam Abdul Ghofur, S.Pd.I MI Sirojul Huda Pasuruhan
63 MI Moh Fikri Haikhal, S.Pd MI Negeri 1 Kota Pati
64 MI Moh Zaki Abdillah, S.Pd MIS Manahijul Huda Ngagel Dukuhseti
65 MI Mohammad Syaifudin, S.Pd MI MATHOLIUL ULUM GEMBONG
66 MI MUHAMAD ROSYID, S.Pd.I MI SULLAMUL HUDA
67 MI Muhammad Masluri, S. Pd. MI KHOIRIYAH KAYEN
68 MI Muhammad Syamsunni'am, S.S MIS Mathali'ul Huda Pasucen Trangkil
69 MI Muhtam,S.Pd MI Miftahul Huda Tayu, Pati.
70 MI Mundzirun MIN 2 PATI
71 MI Muslih,S.Pd.I MIS Miftahul Huda Sidomulyo Jakenan
72 MI Nico Khoirunni'am, S. Pd MI Khoiriyatul Ulum Tegalharjo
73 MI NOR ROZAK,S.Pd.I MI Tarbiyatul Islamiyah Tanjunganom
74 MI Nur Aisah, S. Pd. I MI Nihayaturroghibin Kayen
75 MI Nur Eksan,S.Pd.I MI Sultan Agung 02 Sukolilo Pati
76 MI Nurul Hana, M.Pd.I MI Tarbiyatul Islam
77 MI Nurul Huda, S.Ag MI Misbahul Ulum
78 MI ROTO S.Pd.I MI Tarbiyatul Islamiyah Tambahmulyo
79 MI Saeful Mudjab MI AL HIKMAH KAJEN
80 MI Samsuri MI I"anatul Athfal Cengkalsewu
81 MI Sholihin,S.Pd.I MI Naba'ul Ulum Puluhantengah Jakenan
82 MI Siti Arifah S.Pd.I MI Sultan Agung 01 kota Pati
83 MI SUGIHARTO MI.MANBA'UL FALAH TAMBAKROMO
84 MI Supeno,M. Pd MI Matholi'ul Ulum Terteg, Pucakwangi
85 MI Supriyanto,S.Pd.I .Gr MI Madarijul Huda Kembang
86 MI Suwardi,S.Pd.I MIS Silahul Ulum Asempapan
87 MI Taqwan Fitriyanto MI Mathali'ul Falah Langgenharjo Juwana
88 MI ULIN KHOIRIL MUSTHOFA MI Roudlotusysyubban
89 MI ZAINUL IKROM,M.Pd MI MIFTAHUL ULUM TAYU
No Jenjang Nama Lembaga
90 MI Zakaria Asrul Tsani MI Al-Mu'min
91 MTS Abdul Hamid, S.Pd.I MTs Sunan Muria Pati
92 MTS Adib Sulthonul arif MTs Matholi'ul Huda Pucakwangi
93 MTS Ahmad azizi,S.Pd Mts Negeri 3 Pati
94 MTS Ahmad Setya Gunawan, S.Pd MTS Sunan Kalijogo Pati
95 MTS ALI MUNTOHA MTs MATHOLI'UL HUDA PUCAKWANGI
96 MTS Anang Taufiqurrohman MTs. Miftahul Falah
97 MTS Andif Prasetyo, S.Pd. MTS Abadiyah Gabus
98 MTS Anggi Setyawan MTs Miftahul Falah Jakenan
99 MTS ARIF ROKHMAN SYAH S.Pd. MTs Walisongo Kayen
100 MTS Choirul Anwar Mts Tarbiyatul Banin Winong
101 MTS Chotibul Umam MTs Manahijul 'Ulum Plaosan
102 MTS Dedi Usman MTs Mathali'ul Huda Pasucen Trangkil
103 MTS Drs. Asyhar, M. Si MTs N 1 Pati
104 MTS GHULAM TAMAMI ANWAR MTS TARBIYATUL ISLAMIYAH JAKENAN
105 MTS Humam Hadi Wibowo, S.Pd MTS Miftahul Huda Tayu
106 MTS Ilzam Kholili MTS Darul Falah
107 MTS Irza Anwar Syaddad, M.Pd. MTs Miftahul Huda Sumberrejo
108 MTS Kasnadi Spd MTS Ihyaul Umum Wedarijaksa
109 MTS Kosenji,S.Pd MTs Tarbiyatul Isalamiyah Lengkong
110 MTS Lia Nafiatul Khusna, S.E MTs Miftahul Muhtadin
111 MTS Moh Sirojuddin Yunus R, S.Pd MTs Sunan Prawoto
112 MTS Mohamad Febri Ardiansyah Mts Thowalib
113 MTS Mudzakir MTS AL MA'ARIF Gembong
114 MTS Muh. Rudi Subchan, S.Pd MTs. Assyafi'iyyah
115 MTS Muhammad Asyiqin MTs DARUN NAJAH
116 MTS MUHAMMAD HELMY R. S.Sos. MTS AL-HIKMAH KAJEN PATI
117 MTS Muhammad Kholis Fuad, S.Pd MTs I’anatuth Tholibin Cebolek
118 MTS Muhammad Lizamuddin N. H. MTs. Salafiyah Kajen
119 MTS Muhammad shibyanul Aqil Mts Madarijul Huda
120 MTS Naimatun Khosiah, S.Pd.I MTS Mambaul Ulum Grogolan
121 MTS Nazal Nashrulloh Alal M. ,S.Pd MTS Salafiyah Lahar
122 MTS PUJI TRIYONO, S.Pd MTS KHOIRIYAH WATUROYO
123 MTS SAIFUDDIN, S.Pd MTs Raudlatut Tholibin Tayu
124 MTS SAIkUN S.pd MTS Al Fattah kota Pati
125 MTS Samsul MTS NURUL QUR'AN
126 MTS Sri Yanto, S.Pd.I MTS SULTAN AGUNG SUKOLILO
127 MTS Suryo Fauzi MTS MISHBAHUL FALAH
128 MTS Widi Utomo MTs. MIFTAHUL ULUM KAYEN
129 MTS Yusuf, S.Pd.I MTs Silahul Ulum

ARBITRATION AND RELEASE AND WAIVER OF LIABILITY AGREEMENT
PERJANJIAN ARBITRASE DAN PELEPASAN DAN PEMBEBASAN PERTANGGUNGJAWABAN
PLEASE READ CAREFULLY BEFORE SIGNING. THIS ARBITRATION AND RELEASE AND WAIVER OF LIABILITY AGREEMENT (THIS “AGREEMENT”) HAS LEGAL
CONSEQUENCES AND WILL AFFECT YOUR LEGAL RIGHTS AND ABILITY TO BRING FUTURE LEGAL ACTIONS. THIS AGREEMENT INCLUDES AN ARBITRATION PROVISION
AND A WAIVER OF YOUR RIGHT TO BRING A CLASS ACTION.
HARAP DIBACA DENGAN SEKSAMA SEBELUM MENANDATANGANI. PERJANJIAN ARBITRASE DAN PELEPASAN DAN PEMBEBASAN PERTANGGUNGJAWABAN INI
(“PERJANJIAN”) MEMILIKI AKIBAT HUKUM DAN AKAN MEMPENGARUHI HAK-HAK HUKUM DAN KEMAMPUAN ANDA UNTUK MENGAMBIL TINDAKAN HUKUM DI KEMUDIAN
HARI. PERJANJIAN INI TERMASUK DIDALAMNYA KETENTUAN ARBITRASE DAN PELEPASAN HAK ANDA UNTUK MENGAJUKAN GUGATAN KELOMPOK.
IN CONSIDERATION of the right of the individuals whose names are printed below (including
my child or ward, if applicable) (the “Participant”) to participate in the basketball clinics,
training session(s), game(s), contest(s) and any other activities that will take place as part of
the 2022 Jr. NBA Indonesia program (including, without limitation, Jr. NBA Coaches
Academies) that will be made available to Participant (collectively, the “Program”) and to enter
and remain at any site(s) in which the Program occurs (including all surrounding parking areas,
pedestrian plazas and entryways, the “Program Site(s)”), I hereby, (a) agree on behalf of
myself, or for my child or ward, to participate in the Program and (b) on behalf of myself, my
participant child or ward (if applicable), and Participant’s personal representatives, heirs,
assigns, executors, administrators, next of kin, and other persons acting or purporting to act
on my or their behalf (collectively, “Related Persons”), hereby acknowledge and agree as
follows:
1. Acknowledgments of COVID-19 and Other Risks. I fully understand that (a) the novel
coronavirus SARS-CoV-2 and any resulting disease (together with any mutation, adaptation
or variation thereof, “COVID-19”) is extremely contagious and there is an inherent risk of
exposure to COVID-19 in any place where people are present; (b) no precautions, including
the protocols that may be implemented from time to time by NBA Properties, Inc. (“NBAP”),
the National Basketball Association (the “NBA”), and/or third parties (including, but not limited
to, governmental agencies and NBAP’s designees) (collectively, the “Program Site
Protocols”), can eliminate the risk of exposure to COVID-19; (c) while people of all ages and
health conditions have been adversely affected by COVID-19, certain people have been
identified by public health authorities as having greater risk based on age and underlying
medical conditions; and (d) exposure to COVID-19 can result in being subject to quarantine
requirements, illness, disability, other short-term and long-term health effects, and/or death,
regardless of age or health condition. I fully understand and knowingly and voluntarily assume
all risks related to Participant’s participation in the Program and traveling to, entrance to, and
presence at any Program Site(s), which may include an increased risk of exposure to illness
(including, without limitation, COVID-19), personal injury, disability, other short-term or long-
term health effects and/or death, which might result not only from my own actions, inactions
or negligence, but from the actions, inactions or negligence of any of the Released Parties (as
defined below). I accept personal responsibility for any and all damages, liability, and other
losses that I, Participant or any of the Related Persons may incur in connection with the
foregoing risks.
2. Release, Waiver of Liability, Covenant Not to Sue, and Indemnity. (A) I, ON BEHALF
OF MYSELF, PARTICIPANT, AND EACH OF THE RELATED PERSONS, HEREBY
KNOWINGLY, VOLUNTARILY AND IRREVOCABLY AND FOREVER RELEASE, WAIVE
AND DISCHARGE (AND COVENANT NOT TO SUE), EACH AND ALL OF THE RELEASED
PARTIES FROM (OR WITH RESPECT TO) ANY AND ALL CLAIMS, SUITS, CAUSES OF
ACTION AND CLAIMS FOR DAMAGES, WHETHER PAST, PRESENT OR FUTURE, AND
WHETHER KNOWN OR UNKNOWN, INCLUDING, BUT NOT LIMITED TO, CLAIMS
ARISING OUT OF OR IN CONNECTION WITH PARTICIPANT’S DEATH, PERSONAL
INJURY, ILLNESS, DISABILITY, SUFFERING OF SHORT-TERM OR LONG-TERM
HEALTH EFFECTS, OR LOSS OF OR DAMAGE TO PROPERTY, WHICH I, PARTICIPANT
OR ANY OF THE RELATED PERSONS MAY HAVE OR HEREAFTER ACCRUE AGAINST
ANY OF THE RELEASED PARTIES AS A RESULT OF OR THAT RELATE IN ANY WAY
TO (I) PARTICIPANT’S EXPOSURE TO COVID-19; (II) PARTICIPANT’S PARTICIPATION
IN THE PROGRAM; (III) PARTICIPANT’S TRAVEL TO OR PRESENCE WITHIN THE
PROGRAM SITE(S) OR COMPLIANCE WITH ANY PROGRAM SITE PROTOCOLS; OR (IV)
ANY OF THE RISKS IDENTIFIED ABOVE IN SECTION 1, IN EACH CASE WHETHER
CAUSED BY ANY ACTION, INACTION OR NEGLIGENCE OF ANY RELEASED PARTY OR
OTHERWISE.
Jr. NBA Asia - Release and Waiver (Indonesia)
DENGAN MEMPERTIMBANGKAN hak dari individu yang namanya dicetak di bawah ini
(termasuk anak atau anak wali saya, jika berlaku) (“Peserta”) untuk berpartisipasi dalam
klinik, sesi(-sesi) pelatihan, permainan-permainan, perlombaan-perlombaan bola basket,
dan kegiatan lain manapun yang akan berlangsung sebagai bagian dari program 2022 Jr.
NBA Indonesia (termasuk, namun tidak terbatas pada, Akademi Pelatih Jr. NBA) yang akan
tersedia untuk Peserta (secara bersama disebut dengan, “Program”) dan untuk memasuki
dan tetap berada pada lokasi(-lokasi) manapun di mana Program diadakan (termasuk
semua lahan parkir sekitarnya, alun-alun pejalan kaki dan pintu masuk, “Lokasi
Program”), saya dengan ini, (a) setuju atas nama saya sendiri, atau untuk anak atau anak
wali saya, untuk berpartisipasi dalam Program dan (b) bertindak atas nama saya sendiri,
Peserta anak atau anak wali saya (apabila berlaku), dan perwakilan pribadi, ahli waris,
orang-orang yang ditugaskan, pelaksana, pengurus, keluarga terdekat, dan orang-orang
lainnya dari Peserta yang bertindak atau mengaku bertindak atas nama saya atau mereka
(secara bersama disebu dengan, “Orang Terkait”), dengan ini menyatakan dan setuju hal-
hal sebagai berikut:
1. Pengakuan terhadap COVID-19 dan Resiko Lainnya. Saya sepenuhnya memahami
bahwa (a) virus corona baru SARS-CoV-2 dan penyakit apapun yang dihasilkan darinya
(beserta semua mutasi, adaptasi atau variasi darinya, “COVID-19”) adalah sangat menular
dan terdapat resiko yang melekat untuk terpapar COVID-19 di tempat manapun di mana
terdapat banyak orang; (b) tidak ada tindakan pencegahan, termasuk protokol yang
mungkin akan diterapkan dari waktu ke waktu oleh NBA Properties, Inc. (“NBAP”), the
National Basketball Association (the “NBA”), dan/atau pihak ketiga (termasuk, tapi tidak
terbatas kepada, lembaga pemerintahan dan pihak-pihak yang ditunjuk oleh NBAP)
(secara bersama disebut dengan, “Protokol Lokasi Program”), yang dapat
menghilangkan resiko paparan terhadap COVID-19; (c) sementara orang-orang dari
segala usia dan kondisi kesehatan telah terpengaruh secara buruk oleh COVID-19, orang-
orang tertentu telah diidentifikasi oleh otoritas kesehatan masyarakat sebagai orang yang
memiliki resiko lebih besar berdasarkan usia dan kondisi kesehatan mendasarinya; dan (d)
paparan terhadap COVID-19 dapat mengakibatkannya untuk tunduk pada persyaratan
karantina, penyakit, disabilitas, efek kesehatan jangka pendek dan jangka panjang lainnya,
dan/atau kematian, terlepas dari usia atau kondisi kesehatan. Saya sepenuhnya
memahami dan secara sadar dan sukarela menanggung semua resiko terkait dengan
partisipasi Peserta dalam Program tersebut dan perjalanan menuju, jalan masuk ke, dan
kehadiran pada semua Lokasi Program, yang mungkin termasuk dengan peningkatan
resiko paparan penyakit (termasuk, tidak terbatas pada COVID-19), cedera pribadi,
disabilitas, efek kesehatan jangka pendek dan jangka panjang lainnya dan/atau kematian,
yang mungkin diakibatkan tidak hanya dari perbuatan, kelambanan atau kelalaian saya
sendiri, tapi juga dari perbuatan, kelambanan atau kelalaian dari semua Pihak Yang
Dibebaskan (sebagaimana didefinisikan di bawah ini). Saya menerima tanggung jawab
pribadi terhadap setiap dan semua kerugian, pertanggungjawaban, dan kehilangan lain
yang disebabkan oleh saya, Peserta atau Orang Terkait manapun terkait dengan resiko-
resiko tersebut.
2. Pelepasan, Pembebasan Pertanggungjawaban, Persetujuan Untuk Tidak Menuntut
dan Ganti Rugi. (A) SAYA, ATAS NAMA SAYA SENDIRI, PESERTA, DAN SETIAP
ORANG YANG TERKAIT, DENGAN INI SECARA SADAR, SUKARELA DAN TIDAK
TERBATAS DAN SELAMANYA MELEPASKAN, MENGABAIKAN DAN
MEMBEBASKAN (DAN SETUJU UNTUK TIDAK MENUNTUT), SETIAP DAN SEMUA
PIHAK YANG DILEPASKAN DARI (ATAU TERKAIT DENGANNYA) SETIAP DAN
SEMUA KLAIM, GUGATAN, PENYEBAB TINDAKAN DAN PERMINTAAN GANTI RUGI,
BAIK DAHULU, SAAT INI ATAU DI KEMUDIAN HARI, DAN BAIK DIKETAHUI ATAU
TIDAK DIKETAHUI, TERMASUK, NAMUN TIDAK TERBATAS PADA, KLAIM YANG
TIMBUL DARI ATAU TERKAIT DENGAN KEMATIAN PESERTA, CEDERA PRIBADI,
PENYAKIT, DISABILITAS, KESEHATAN JANGKA PENDEK MAUPUN JANGKA
PANJANG YANG DIDERITA, ATAU KEHILANGAN ATAU KERUGIAN HARTA, YANG
SAYA, PESERTA ATAU PIHAK TERKAIT MANAPUN MILIKI ATAU DAPATKAN
TERHADAP SETIAP PIHAK YANG DIBEBASKAN SEBAGAI AKIBAT DARI ATAU
YANG TERKAIT DENGAN CARA APAPUN TERHADAP (I) PAPARAN PESERTA
TERHADAP COVID-19; (II) PARTISIPASI PESERTA DALAM PROGRAM; (III)
PERJALANAN PESERTA KE ATAU KEHADIRAN PESERTA DALAM LOKASI
PROGRAM ATAU KEPATUHAN PADA PROTOKOL APAPUN DALAM LOKASI

(B) FOR THE PURPOSES HEREOF, THE “RELEASED PARTIES” ARE: (I) NBAP, THE
NBA AND ITS MEMBER TEAMS, AND EACH OF THEIR RESPECTIVE AFFILIATES,
ADMINISTRATORS, DESIGNEES, LICENSEES, AGENTS, PLAYERS, COACHES,
OWNERS, OFFICERS, DIRECTORS, EMPLOYEES, CONTRACTORS AND OTHER
PERSONNEL (COLLECTIVELY, INCLUDING NBAP AND THE NBA, THE “NBA
PARTIES”); (II) THE OWNERS, LESSEES AND SUBLESSEES OF ANY PROGRAM SITES;
(III) ANY THIRD PARTIES PRESENT AT OR FROM TIME TO TIME BROUGHT TO ANY
PROGRAM SITE(S) (INCLUDING, WITHOUT LIMITATION, NBAP’S BUSINESS
PARTNERS AND MEDICAL PERSONNEL OR VENDORS OR OTHER PERSONNEL
PERFORMING SERVICES AT ANY PROGRAM SITE); AND (IV) ANY PARENTS,
SUBSIDIARIES, AFFILIATED AND RELATED COMPANIES AND OFFICERS,
DIRECTORS, OWNERS, MEMBERS, MANAGERS, PARTNERS, EMPLOYERS,
EMPLOYEES, AGENTS, CONTRACTORS, SUB-CONTRACTORS, INSURERS,
REPRESENTATIVES, SUCCESSORS AND/OR ASSIGNS OF EACH OF THE FOREGOING
ENTITIES AND PERSONS, WHETHER PAST, PRESENT OR FUTURE AND WHETHER IN
THEIR INSTITUTIONAL OR PERSONAL CAPACITIES.
(C) I, ON BEHALF OF MYSELF, PARTICIPANT, AND EACH OF THE RELATED PERSONS
AGREE TO HOLD HARMLESS, DEFEND, AND INDEMNIFY EACH OF THE RELEASED
PARTIES FROM ANY LOSS, LIABILITY, CLAIM, DAMAGE, JUDGMENT, LEGAL
FEES,OR COSTS ARISING FROM OR INCURRED DUE TO PARTICIPANT’S
PARTICIPATION IN OR OTHERWISE IN CONNECTION WITH THE PROGRAM, WHETHER
CAUSED BY NEGLIGENCE OF ANY RELEASED PARTIES OR OTHERWISE.
3. Program Terms & Conditions. (A) I, on behalf of myself, Participant, and each of the
Related Persons, hereby agree that: (i) the selection process to pick Program prize winners
(if any) will be conducted by NBAP staff at their sole discretion; (ii) participation in the Program
(including in any Program contests) may be terminated, without prior notice, at any time and
for any reason by NBAP in its sole discretion and NBAP’s decision shall be final and no
correspondence will be entertained; and (iii) in the event of a dispute, Participant’s entitlement
to participate in the Program and/or receive any prize is subject to the sole discretion and final
determination of NBAP.
(B) I, on behalf of myself and Participant, and each of the Related Persons, hereby represent
and warrant that: (i) Participant shall abide by all rules, procedures and conditions for
participation in the Program, which shall be determined by NBAP in its sole discretion; (ii) the
information I have provided in this Agreement for registration (and any other information I am
required to provide in connection with the Program) is accurate and valid; (iii) if requested by
NBAP, I shall present government-issued identification to prove that Participant’s age and
identity is as represented before Participant is allowed to participate in the Program and that
failure to provide such information, if requested, shall be grounds to disqualify the Participant;
(iv) Participant is in good physical condition and able to participate in the Program; and (iv)
Participant does not violate any laws or regulations or the rights of any third party by
participating in the Program.
(C) I, on behalf of myself, Participant, and each of the Related Persons hereby acknowledge
and agree that: (i) except as may be required under applicable law, the Released Parties make
no warranties as to the quality, merchantability or fitness of any prizes awarded in connection
with the Program; (ii) unless otherwise specified, Participant shall be responsible for any travel
expenses incurred including but not limited to meals, drinks, transfers, laundry charges,
activities, incidentals, taxes (including airport taxes, departure taxes), energy surcharges,
gratuities, services charges, travel insurance and all other ancillary costs; (iii) to the extent a
prize includes travel, Participant shall ensure that he/she has valid documentation (including
but not limited to valid passports and visas), which meet the requirement of immigration and
other government authorities at every destination, and he/she shall be liable for any and all
fines, penalties, payments or expenditures incurred as a result of such documents not meeting
the requirements of those authorities and in the event Participant is refused entry to any
destination he/she shall forfeit the prize and/or participation in its entirety and no compensation
or substitute shall be offered; (iv) prizes may be subject to change (whether due to
unavailability or otherwise) and cannot be transferred, assigned, redeemed for cash,
substituted, or altered, except by NBAP at its sole discretion, and such prize may then be
substituted for one of comparable or similar value; (v) I or Participant, as the case may be,
shall be solely responsible for all applicable taxes and all other expenses not specified herein;
(vi) in connection with any information, personal or otherwise, provided by myself or Participant
to NBAP, I hereby consent to the NBA Parties collecting, analyzing, using, sharing and
disclosing such information to third parties and partners for the purposes of marketing,
planning, promotions, research, events and/or any other purposes and programs henceforth;
Jr. NBA Asia - Release and Waiver (Indonesia)
PROGRAM; ATAU (IV) SETIAP RESIKO YANG DIIDENTIFIKASI DI ATAS PADA
BAGIAN 1, DALAM TIAP KASUS BAIK DISEBABKAN OLEH TIAP TINDAKAN,
KELAMBANAN ATAU KELALAIAN DARI SETIAP PIHAK YANG DILEPASKAN ATAU
SEBALIKNYA.
(B) UNTUK TUJUAN DALAM PERJANJIAN INI, “PIHAK YANG DILEPASKAN”
ADALAH: (I) NBAP, the NBA DAN TIM ANGGOTANYA, DAN TIAP-TIAP AFILIASI,
PENGURUS, PIHAK YANG DITUNJUK, PENERIMA LISENSI, AGEN, PEMAIN,
PELATIH, PEMILIK, PETUGAS, DIREKTUR, PEGAWAI, KONTRAKTOR DAN
PERSONIL LAINNYA (SECARA BERSAMA DISEBUT SEBAGAI, TERMASUK NBAP
DAN the NBA, “PIHAK NBA”); (II) PEMILIK, PEMBERI SEWA DAN PEMBERI SUB-
SEWA DARI LOKASI PROGRAM MANAPUN; (III) SETIAP PIHAK KETIGA YANG
HADIR PADA ATAU yang DIBAWA KE LOKASI PROGRAM DARI WAKTU KE WAKTU
(TERMASUK, TIDAK TERBATAS PADA, REKAN USAHA NBAP DAN PETUGAS
MEDIS ATAU VENDOR ATAU PERSONIL LAINNYA YANG MELAKSANAKAN JASA
PADA LOKASI PROGRAM); DAN (IV) SETIAP INDUK PERUSAHAAN, ANAK
PERUSAHAAN, AFILIASI DAN PERUSAHAAN TERKAIT DAN PETUGAS, DIREKTUR,
PEMILIK, ANGGOTA, MANAGER, REKAN, PEMBERI KERJA, PENERIMA KERJA,
AGEN, KONTRAKTOR, SUB-KONTRAKTOR, PEMBERI ASURANSI, PERWAKILAN,
PENERUS DAN/ATAU PENERIMA PENGALIHAN DARI SETIAP ENTITAS DAN
ORANG TERSEBUT DI ATAS, BAIK PADA MASA LALU, SAAT INI ATAU DI
KEMUDIAN HARI DAN BAIK DALAM KAPASITAS INSTITUSI MAUPUN PRIBADI.
(C) SAYA, ATAS NAMA SAYA SENDIRI, PESERTA, DAN SETIAP ORANG TERKAIT
SETUJU UNTUK TIDAK MERUGIKAN, MEMBELA, DAN MENGGANTI KERUGIAN
SETIAP PIHAK YANG DIBEBASKAN DARI KERUGIAN, KEWAJIBAN, KLAIM, GANTI
RUGI, PENILAIAN, BIAYA HUKUM ATAU BIAYA YANG TIMBUL DARI AKIBAT
PARTISIPASI ATAU KETERLIBATAN PESERTA SEHUBUNGAN DENGAN
PROGRAM, BAIK YANG DISEBABKAN OLEH KELALAIAN PIHAK YANG
DIBEBASKAN ATAU LAINNYA.
3. Syarat & Ketentuan Program. (A) Saya, atas nama saya sendiri, Peserta, dan masing-
masing Orang Terkait, dengan ini setuju bahwa: (i) proses seleksi untuk memilih pemenang
hadiah Program (jika ada) akan dilakukan oleh staf NBAP atas kebijakannya sendiri; (ii)
partisipasi dalam Program (termasuk dalam setiap kontes Program) dapat dihentikan,
tanpa pemberitahuan sebelumnya, kapan saja dan untuk alasan apa pun oleh NBAP atas
kebijakannya sendiri dan keputusan NBAP bersifat final dan tidak ada korespondensi yang
akan dilayani; dan (iii) jika terjadi perselisihan, hak Peserta untuk berpartisipasi dalam
Program dan / atau menerima hadiah tergantung pada kebijakan dan keputusan akhir
NBAP.
(B) Saya, atas nama saya sendiri dan Peserta, dan masing-masing Orang Terkait, dengan
ini menyatakan dan menjamin bahwa: (i) Peserta harus mematuhi semua aturan, prosedur
dan ketentuan untuk berpartisipasi dalam Program, yang akan ditentukan oleh NBAP atas
kebijakannya sendiri; (ii) informasi yang saya berikan dalam Perjanjian ini untuk
pendaftaran (dan informasi lain yang harus saya berikan sehubungan dengan Program)
adalah akurat dan berlaku; (iii) jika diminta oleh NBAP, saya akan menunjukkan identifikasi
yang dikeluarkan pemerintah untuk membuktikan bahwa usia dan identitas Peserta
sebagaimana diwakili sebelum Peserta diizinkan untuk berpartisipasi dalam Program dan
bahwa kegagalan untuk memberikan informasi tersebut, jika diminta, akan menjadi dasar
untuk mendiskualifikasi Peserta; (iv) Peserta dalam kondisi fisik yang baik dan dapat
berpartisipasi dalam Program; dan (iv) Peserta tidak melanggar hukum atau peraturan atau
hak pihak ketiga mana pun dengan berpartisipasi dalam Program.
(C) Saya, atas nama saya sendiri, Peserta, dan masing-masing Orang Terkait dengan ini
mengakui dan menyetujui bahwa: (i) kecuali sebagaimana mungkin disyaratkan
berdasarkan hukum yang berlaku, Pihak Yang Dibebaskan tidak menjamin kualitas,
kelayakan jual atau kesesuaian hadiah apa pun yang diberikan sehubungan dengan
Program; (ii) kecuali ditentukan lain, Peserta akan bertanggung jawab atas biaya
perjalanan yang timbul termasuk tetapi tidak terbatas pada makanan, minuman, transfer,
biaya binatu, kegiatan, biaya tak terduga, pajak (termasuk pajak bandara, pajak
keberangkatan), biaya tambahan energi, gratifikasi, biaya jasa, asuransi perjalanan dan
semua biaya tambahan lainnya; (iii) sejauh hadiah termasuk perjalanan, Peserta harus
memastikan bahwa dia memiliki dokumen yang berlaku (termasuk namun tidak terbatas
pada paspor dan visa yang berlaku), yang memenuhi persyaratan imigrasi dan otoritas
pemerintah lainnya di setiap tujuan, dan dia akan bertanggung jawab atas setiap dan
semua denda, penalti, pembayaran atau pengeluaran yang timbul sebagai akibat dari
dokumen tersebut tidak memenuhi persyaratan dari otoritas tersebut dan dalam hal
Peserta ditolak masuk ke tujuan manapun dia akan kehilangan hadiah dan / atau partisipasi
secara keseluruhan dan tidak ada kompensasi atau pengganti yang akan ditawarkan; (iv)
hadiah dapat berubah (apakah karena tidak tersedianya hadiah atau sebaliknya) dan tidak
dapat ditransfer, dialihkan, ditukarkan dengan uang tunai, diganti, atau diubah, kecuali oleh
NBAP atas kebijakannya sendiri, dan hadiah tersebut kemudian dapat diganti dengan nilai
yang sebanding atau serupa; (v) Saya atau Peserta, tergantung kasusnya, bertanggung
jawab penuh atas semua pajak yang berlaku dan semua biaya lain yang tidak ditentukan
di sini; (vi) sehubungan dengan informasi apa pun, pribadi atau lainnya, yang disediakan

(vii) any social media posts made by myself or Participant, as the case may be, in connection
with the Program shall not contain nudity, profanity, racism or violence in any form; (vii) as a
condition of accepting any prize, Participant shall comply with all the conditions of use of the
prize imposed by NBAP or any third party or prize supplier; (viii) NBAP reserves the right in its
sole discretion to disqualify or retract any prize from any Participant who NBAP has reason to
believe has breached any of these conditions, or engaged in any unlawful or other improper
misconduct calculated to jeopardize the fair and proper conduct of the Program and the NBA
Parties’ legal rights to recover damages or other compensation from such offending
Participants and/or their Guardians (as defined below), as applicable, are reserved; (ix) in the
case of the intervention of any outside act, agent or event which prevents or significantly
hinders NBAP’s ability to proceed with the contest on the dates and in the manner described
in these terms and conditions, including but not limited to vandalism, power failures, tempests,
natural disasters, pandemics, acts of God, civil unrest, strike, war, act of terrorism, NBAP may
in its absolute discretion cancel the Program and related activities or competitions and
recommence it from the start on the same conditions, subject to any requirements of applicable
law; and (q) NBAP reserves the right to revise these Program terms and conditions, and any
aspect of the Program (including but not limited to its structure, scope, content, rules and
prizes) at any time and without notice. FURTHERMORE, PARTICIPANT FULLY
ACKNOWLEDGES, APPRECIATES AND UNDERSTANDS THE RISK THAT
PARTICIPANT’S PARTICIPATION IN ANY CONTEST, ACCEPTANCE OF ANY PRIZES
AND/OR NBAP’S USE OF THE MATERIALS COULD AFFECT ANY HIGH SCHOOL OR
INTERCOLLEGIATE ATHLETIC ELIGIBILITY THAT PARTICIPANT MAY HAVE, AND
PARTICIPANT FULLY ASSUMES SUCH RISK AND RELEASES THE RELEASED PARTIES
FROM ANY LIABILITY IN CONNECTION WITH ANY SUCH FAILURE TO BE ELIGIBLE FOR
HIGH SCHOOL OR INTERCOLLEGIATE ATHLETIC COMPETITION.
4. Grant of License. I hereby acknowledge and agree that Participant’s acts, poses, words
and performances during the Program (including, without limitation, any material posted on
any social media network) will be in good taste and will not reflect negatively on the image,
reputation or business of the Released Parties, and grant full permission to each of the
Released Parties (and each of their designees, agents and licensees), with no obligation to
compensate me, Participant or any Related Person, to utilize Participant’s name, voice,
statements, image, likeness, biographical data and/or actions in any live or recorded audio,
video, film, or photographic display or other transmission, exhibition, publication or
reproduction made of, or in connection with, the Program in any medium, whether now known
or hereafter created, or context, without further authorization or compensation, and represent
that the undersigned has the right to grant such permission on behalf of Participant.
5. Governing Law. I agree that this Agreement shall be governed by the laws of the State
of Florida, without regard to choice of law principles.
6. Arbitration Agreement. I agree that (a) any current or future claim, action or
proceeding between me and/or Participant, on the one hand, and any of the Released
Parties, on the other hand, arising out of or relating to this Agreement, or my presence
at any Program Site(s) or participation in the Program (collectively, the “Claims”), must
be submitted for confidential, final and binding arbitration to Judicial Arbitration and
Mediation Services, Inc. (“JAMS”) pursuant to the Federal Arbitration Act (“FAA”), (b)
the FAA is applicable because the NBA Parties are engaged in transactions involving
interstate commerce with respect to the Program, (c) the arbitration shall proceed
before a single arbitrator, (d) (i) if Participant participates in the Program in the United
States, the arbitration shall be conducted in accordance with the JAMS Comprehensive
Arbitration Rules and Procedures and (ii) if Participant participates in the Program in a
location outside of the United States, the arbitration shall be conducted in accordance
with the JAMS International Arbitration Rules and Procedures, (e) any and all issues
relating or pertaining to arbitration or this arbitration clause, including but not limited
to the threshold question of arbitrability or the enforceability or validity of this
arbitration clause shall be delegated to the arbitrator selected pursuant to this
provision, (f) the arbitrator shall have the power to award any remedies, including
attorneys’ fees and costs, available under applicable law; (g) judgment upon the award
rendered by the arbitrator may be entered in any court having jurisdiction; (h) the award
may be vacated or modified only on the grounds specified in the FAA or other
Jr. NBA Asia - Release and Waiver (Indonesia)
oleh saya atau Peserta kepada NBAP, saya dengan ini memberikan persetujuan kepada
Pihak NBA untuk mengumpulkan, menganalisis, menggunakan, membagikan, dan
mengungkapkan informasi tersebut kepada pihak ketiga dan mitra untuk tujuan
pemasaran, perencanaan, promosi, penelitian, acara dan / atau tujuan dan program lain
untuk selanjutnya; (vii) unggahan media sosial apa pun yang dibuat oleh saya atau Peserta,
tergantung kasusnya, sehubungan dengan Program tidak boleh berisi ketelanjangan,
sumpah serapah, rasisme atau kekerasan dalam bentuk apa pun; (vii) sebagai syarat untuk
menerima hadiah apa pun, Peserta harus mematuhi semua ketentuan penggunaan hadiah
yang diberlakukan oleh NBAP atau pihak ketiga atau pemasok hadiah; (viii) NBAP
mencadangkan haknya atas kebijakannya sendiri untuk mendiskualifikasi atau menarik
kembali hadiah apa pun dari Peserta yang NBAP percaya telah melanggar salah satu dari
ketentuan tersebut, atau terlibat dalam pelanggaran hukum atau kesalahan tidak pantas
lainnya yang diperhitungkan akan membahayakan pelaksanaan yang adil dan pantas dari
Program dan hak hukum Pihak NBA untuk memulihkan kerugian atau kompensasi lain dari
Peserta yang melanggar tersebut dan / atau Wali mereka (sebagaimana didefinisikan di
bawah), sebagaimana yang berlaku, dilindungi undang-undang; (ix) dalam hal intervensi
dari tindakan, agen atau peristiwa luar yang mencegah atau secara signifikan menghalangi
kemampuan NBAP untuk melanjutkan kontes pada tanggal dan dengan cara yang
dijelaskan dalam syarat dan ketentuan ini, termasuk namun tidak terbatas pada
vandalisme, kegagalan listrik, prahara, bencana alam, pandemi, tindakan Tuhan,
kerusuhan sipil, pemogokan, perang, aksi terorisme, NBAP dapat dengan kebijaksanaan
mutlaknya membatalkan Program dan kegiatan atau kompetisi terkait dan memulai kembali
dari awal dengan kondisi yang sama, tunduk pada persyaratan hukum yang berlaku; dan
(q) NBAP mencadangkan haknya untuk merevisi syarat dan ketentuan Program ini, dan
setiap aspek Program (termasuk tetapi tidak terbatas pada struktur, ruang lingkup, konten,
aturan dan hadiah) kapan saja dan tanpa pemberitahuan. LEBIH LANJUT, PESERTA
MENGAKUI SEPENUHNYA, MENGHARGAI DAN MEMAHAMI RISIKO BAHWA
PARTISIPASI PESERTA DALAM KONTES APA PUN, PENERIMAAN HADIAH APAPUN
DAN / ATAU PENGGUNAAN MATERI OLEH NBAP DAPAT MEMPENGARUHI
KELAYAKAN UNTUK MENGIKUTI KOMPETISI ATLETIK ANTAR PERGURUAN TINGGI
DAN SEKOLAH MENENGAH ATAS YANG MUNGKIN PESERTA MILIKI, DAN PESERTA
SECARA PENUH MENERIMA RESIKO TERSEBUT DAN MEMBEBASKAN PIHAK YANG
DIBEBASKAN DARI TANGGUNG JAWAB APA PUN SEHUBUNGAN DENGAN
KEGAGALAN UNTUK MEMENUHI SYARAT UNTUK MENGIKUTI KOMPETISI ATLETIK
ANTAR PERGURUAN TINGGI ATAU SEKOLAH MENENGAH ATAS.
4. Pemberian Lisensi. Saya dengan mengakui dan setuju bahwa tindakan Peserta, sikap,
kata-kata dan penampilan selama Program (termasuk, tidak terbatas, seluruh materi yang
diunggah ke jaringan media sosial manapun) akan dalam bentuk yang bagus dan tidak
akan menampilkan kesan buruk pada citra, reputasi atau bisnis dari Pihak Yang
Dilepaskan, dan memberikan izin penuh kepada tiap Pihak Yang Dilepaskan (dan tiap
pihak yang ditunjuk, agen dan penerima lisensi), tanpa adanya kewajiban untuk mengganti
rugi saya, Peserta atau Orang Terkait manapun, untuk menggunakan nama, suara,
pernyataan, gambar, potret, data biografi dan/atau tindakan Peserta baik secara langsung
maupun rekaman dalam bentuk suara, video, film, atau tampilan fotografi atau transmisi
lainnya, pameran, publikasi atau reproduksi yang dibuat darinya, atau terkait dengan,
Program dalam media apapun, baik yang telah diketahui sekarang atau dibuat setelahnya,
atau konteks, tanpa otorisasi dan kompensasi lebih lanjut, dan menyatakan bahwa yang
bertandatangan di bawah ini berhak memberikan izin tersebut atas nama Peserta.
5. Hukum yang Mengatur. Saya setuju bahwa Perjanjian ini diatur oleh hukum Negara
Bagian Florida, tanpa memperhatikan asas pilihan hukum
6. Perjanjian Arbitrase. Saya setuju bahwa (a) semua klaim, tindakan atau proses
yang sedang berlangsung pada saat ini maupun di masa depan, antara saya dan/atau
Peserta, pada satu sisi, dan Pihak Yang Dilepaskan manapun, pada sisi lainnya, yang
timbul dari atau terkait dengan Perjanjian ini, atau kehadiran saya pada semua
Lokasi Program atau partisipasi dalam Program (secara bersama disebut sebagai,
“Klaim”), yang harus diajukan untuk arbitrase yang rahasia, final dan mengikat
kepada Judicial Arbitration and Mediation Services, Inc. (“JAMS”) sesuai dengan
Federal Arbitration Act (“FAA”), (b) FAA dapat dipakai karena Pihak NBA telah terikat
dengan transaksi yang melibatkan perdagangan antar Negara sehubungan dengan
Program, (c) arbitrase akan diproses dihadapan arbiter tunggal, (d) (i) apabila
Peserta berpartisipasi pada Program di Amerika Serikat, arbitrase akan
dilangsungkan sesuai dengan ketentuan Peraturan dan Prosedur Menyeluruh
Arbitrase JAMS dan (ii) apabila Peserta berpartisipasi dalam Program di luar Amerika
Serikat, arbitrase akan dilangsungkan sesuai dengan Peraturan dan Prosedur
Internasional JAMS, (e) setiap dan semua permasalahan terkait atau berkaitan
dengan arbitrase atau klausul arbitrase ini, termasuk namun tidak terbatas pada
pertanyaan ambang batas dari abritabilitas atau penegakan hukum atau validitas dari
klausul arbitrase ini akan didelegasikan kepada arbiter yang terpilih untuk tujuan
peraturan ini, (f) arbiter tersebut akan memiliki kekuatan untuk memberikan
penggantian, termasuk biaya kuasa hukum dan pengeluaran, yang tersedia
berdasarkan hukum yang berlaku; (g) penilaian atas pemberian yang diberikan oleh

applicable law; and (i) any arbitration conducted pursuant to this Agreement shall take
place in City of Miami, State of Florida, U.S.A.
7. Class Action Waiver. I agree that all claims described in Section 6 must be pursued on
an individual basis only. By signing this Agreement, I hereby waive my and Participant’s right
to commence, or be a party to, any class or collective claims against the Released Parties.
8. Severability; Language. I agree that if any provision or part thereof contained in this
Agreement is declared illegal, unenforceable or ineffective, such provision or part thereof shall
be modified, if possible, in order to achieve the intentions of the parties, and, if necessary,
such provision or part thereof shall be deemed severable, such that all other provisions
contained in this Agreement shall remain valid and binding. This Agreement is written in the
Indonesian language and in the English language; and in the event of any discrepancy
between the two versions, the Indonesian version shall prevail where the document is
submitted to an Indonesian court in any proceeding or dispute; but when the document is
submitted to any court outside Indonesia in any proceeding or dispute, the English version
shall prevail in the event of a discrepancy between the English and Indonesian version.
I HAVE CAREFULLY READ AND VOLUNTARILY SIGN THIS AGREEMENT; understand its
terms, including that I and Participant are hereby giving up substantial legal rights; understand
that it is a material inducement for Participant’s being permitted to participate in the Program
and to enter and be present at any Program Site(s) and that the NBA Parties and the other
Released Parties are relying upon it; and further agree that no oral representations,
statements or inducement contrary to anything contained herein have been made by NBAP
or any of its employees or agents or any of the other Released Parties. If not signed by my
parent or legal guardian (“Guardian”) below, I represent that I am twenty one (21) years
of age or older, I acknowledge that NBAP and each of the Released Parties is relying
on the grant of rights contained herein. If signed by a parent or legal guardian, the
parent or legal guardian has explained the risk of participating in the Program, entering
and being present in any Program Site(s) and safety rules (including any Program Site
Protocols) to Participant and Participant understands the inherent risks and agrees to
follow all rules of participating.
AGREED TO AND ACCEPTED/ SETUJU DAN DITERIMA:
Name of Participant (please print) / Signature of Participant (or Guardian if Participant is
Nama Peserta (harap dicetak): under 21) / Tandatangan Peserta (atau Wali apabila
Peserta dibawah umur 21 tahun):
Participant Name/
Nama Peserta:
Guardian Name (if participant is
under 21)/
Nama Wali (apabila Peserta berusia
di bawah umur 21 tahun):
School Name / Club : Phone Number / WhatsApps :
Nama Sekolah / Club : Nomor Hp / WhatsApps :
Jr. NBA Asia - Release and Waiver (Indonesia)
arbiter dapat dimasukkan ke pengadilan mana pun yang memiliki yurisdiksi; (h)
pemberian tersebut dapat dikosongkan atau diubah hanya dengan alasan yang
ditentukan dalam FAA atau hukum lain yang berlaku; dan (i) arbitrase apa pun yang
dilakukan berdasarkan Perjanjian ini akan mengambil tempat di Kota Miami, Negara
Bagian Florida, A.S.
7. Pelepasan Gugatan Kelompok. Saya setuju bahwa semua klaim yang dijelaskan pada
Bagian 6 harus diupayakan dalam basis individu saja. Dengan menandatangani Perjanjian
ini, saya dengan ini melepaskan hak saya dan Peserta untuk memulai, atau menjadi pihak
dalam, semua gugatan kelompok atau kolektif terhadap Pihak Yang Dilepaskan.
8. Keterpisahan; Bahasa. Saya setuju bahwa apabila ketentuan apapun atau bagian
yang termasuk didalamnya dari Perjanjian ini dinyatakan illegal, tidak dapat diberlakukan
atau tidak efektif, ketentuan atau bagian yang termasuk didalamnya tersebut akan dirubah,
apabila memungkinkan, untuk dapat mencapai keinginan para pihak, dan, apabila
diperlukan, ketentuan tersebut atau bagian daripadanya akan dapat dianggap dapat
dipisahkan, sehingga ketentuan lainnya yang terdapat dalam Perjanjian ini akan tetap
berlaku dan mengikat. Perjanjian ini ditulis dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris;
dalam hal terjadi perbedaan antara dua versi tersebut, versi Bahasa Indonesia yang akan
berlaku di mana dokumen tersebut akan diajukan kepada pengadilan di Indonesia dalam
semua proses atau sengketa yang berlangsung; tetapi apabila dokumen tersebut diajukan
kepada pengadilan manapun di luar Indonesia dalam setiap proses atau sengketa yang
berlangsung, versi Bahasa Inggris akan berlaku dalam hal terdapat perbedaan antara versi
Bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia.
SAYA TELAH MEMBACA DENGAN SEKSAMA DAN SECARA SUKA RELA
MENANDATANGANI PERJANJIAN INI; memahami ketentuan-ketentuannya, termasuk
bahwa saya dan Peserta dengan ini menyerahkan hak-hak hukum yang substantial;
memahami bahwa hal tersebut adalah dorongan material agar Peserta dapat diizinkan
berpartisipasi dalam Program tersebut dan untuk memasuki dan hadir dalam Lokasi
Program dan Pihak NBA dan Pihak Yang Dilepaskan lainnya mengandalkan hal tersebut;
dan selanjutnya setuju bahwa tidak ada representasi lisan, pernyataan atau dorongan yang
bertentangan dengan apapun yang terdapat dalam Perjanjian ini yang telah dibuat oleh
NBAP atau semua pegawai atau agen atau Pihak Yang Dilepaskan manapun lainnya. Jika
tidak ditandatangani oleh orang tua atau wali sah saya ("Wali") di bawah ini, saya
menyatakan bahwa saya berusia dua puluh satu (21) tahun atau lebih, saya
mengakui bahwa NBAP dan setiap Pihak Yang Dilepaskan mengandalkan pemberian
hak-hak yang terdapat dalam Perjanjian ini. Jika ditandatangani oleh orang tua atau
wali sah, orang tua atau wali sah telah menjelaskan risiko berpartisipasi dalam
Program, memasuki dan hadir di Lokasi Program manapun dan aturan keamanan
(termasuk Protokol Lokasi Program apa pun) kepada Peserta dan Peserta memahami
risiko yang melekat dan setuju untuk mengikuti semua aturan dari berpartisipasi.
Home Address / Alamat Age of Participant Date / Tanggal:
Rumah: / Umur Peserta:
Email : Name of City : Date of Birth :
Kabupaten / Kota Tanggal Lahir :
Sckolah :