PIMPINAN CABANG

IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH

KOTA SURABAYA
Sekretariat : Jl. Wuni no.9 Surabaya, 081235660549, email: pcimm.surabaya@gmail.com

Nomor : 439//2021/B-9/XIII-1/2021 Surabaya, 29 Safar 1443 H

Lampiran : - 6 Oktober 2021
Hal : Permohonan

Yth.
Ketua Umum
Pimpinan Daerah Muhammadiyah Surabaya
di. Jalan Wuni nomor 9, Kota Surabaya

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Puji syukur hanya milik Allah S.W.T., sholawat serta salam semoga tetap tercurah kepada
nabi Muhammad S.A.W.

Dengan akan diadakannya Muktamar Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah ke XIX, saya

bermaksud mengajukan permohonan surat rekomendasi sebagai peserta Muktamar Ikatan
Mahasiswa ke XIX untuk diri saya sendiri dengan data sebagai berikut:

Nama : Fajar Tri Septiono

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal Lahir : Banyumas, 14 September 1995
Alamat Sekarang : Jl. Karangrejo Sawah IX no 17, Kota Surabaya
NIA : 13.23.23002
Jabatan : Ketua Umum Pimpinan Cabang IMM Kota Surabaya

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan penuh keikhlasan dan rasa tanggung jawab,
atas perhatian ayahanda, saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat saya,

Fajar Tri Septiono