DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. KETERANGAN PERORANGAN :
a. N a m a : Sujiyem, S.Pd.I
b. NIP : 19640924 201409 2 001
c. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III.a
d. Jabatan : Guru SMP
e. Satuan Organisasi : SMP Negeri 4 Dayun
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi 24 September 1964
g. Jenis Kelamin : Perempuan
h. Agama : Islam
i. A l a m a t : RT. 02 RW. 02 Banjar Seminai Kec. Dayun Kab. Siak
2. SUSUNAN KELUARGA :

A. ISTERI / SUAMI
Tanggal Tanda
No. Nama Tgl. Lahir Alamat
Perkawinan Tangan
1 Fathurrohman 07-07-1957 27 Okt 1985 RT. 02 RW. 02
Banjar Seminai
Kec. Dayun
Kab. Siak

B. A N A K
Tanggal Tanda
No. Nama Tgl. Lahir Alamat
Perkawinan Tangan
1 Ahmad Arif Nurhabiby 26-12-1986 09-10-2015 RT. 02 RW. 02
Banjar Seminai
Kec. Dayun
Kab. Siak
21-12-2007 RT. 02 RW. 02
2 Ana Khoirunnisa 10-03-1989
Banjar Seminai
Kec. Dayun
Kab. Siak
27 Okt 1985 RT. 02 RW. 02
3 Racmawati Setyaningrum 17-02-2017
Banjar Seminai
Kec. Dayun
Kab. Siak
- RT. 02 RW. 02
4 Faricha Lutfia Rachma 22-05-2007
Banjar Seminai
Kec. Dayun
Kab. Siak

----------------------------, ------------------------
DIKETAHUI OLEH, YANG BERSANGKUTAN

( _____________________ ) ( ______________________ )