PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAMBU KEC. MAMUJU
Alamat : Jln. Poros Mamuju – Kalukku Km. 8 Desa Bambu

SURAT TUGAS
NO : 094/ / / 2023/ PKM-BM

Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala Pusekesmas Bambu Kecamatan Mamuju Kabupaten
Mamuju menerangkan dengan sebenarnya bahwa atas sumpah jabatan sebagai dokter telah
memeriksa seseorang sebagai berikut :

1. Nama :
NIP :
Jabatan : Poli IGD
Pangkat/ Golongan :
Unit Kerja : Puskesmas Bambu
Tujuan :

2. Nama : RUSLIMIN
NIP :-
Jabatan : Driver Ambulance
Pangkat/ Golongan :-
Unit Kerja : Puskesmas Bambu
Tujuan :

Melaksanakan Tugas Sebagai Berikut :

MENGANTAR PASIEN RUJUKAN ATAS NAMA :

Yang berlangsung dari tanggal :

Demikian surat tugas ini diberikan kepada pegawai tersebut diatas untuk dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Bambu
Pada Tanggal : / / 2023
Pengikut :
Kepala Puskesmas Bambu

NUNING KURNIATI, A.Md. Kep

NIP Nip: 19821023 200312 2 004