PQ RBJK Badiklat Oke!!!!123

INPUT DISINI
A. IDENTITAS PAKET PEKERJAAN

Nama Paket Pekerjaan : Belanja Jasa Tenaga Kebersihan Outshorching Kebersihan Gedung Dan Kebersihan Untuk Halaman Gedung
Tahun Anggaran : 2021
Lokasi Kegiatan : Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah Provinsi Banten
Sumber Dana : APBD
Nama K/L/P/D :
Nomor DOKPIL : 027/Dok.Pil/16820099/POKJA 349 BPSDMD/BPBJ/2021
Tanggal DOKPIL : 22 Februari 2021
Metode Dokumen Tender : Pascakualifikasi
Nomor Adendum DOKPIL :
Tanggal Adendum DOKPIL :
No Berita Acara Pemberian Penjelasan :
Tgl Berita Acara Pemberian Penjelasan :
Nama Pengguna Jasa : Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah Provinsi Banten
Nama UKPBJ : Biro Pengadaan Barang/Jasa Setda Provinsi Banten
Nama POKJA Pemilihan : POJA 349 BPSDMD
Alamat POKJA dan UKPBJ : Gedung SKPD Terpadu Lt.8 Kawasan Pusat Pemerintah Provinsi Bnaten (KP3B) Jl. Syech Nawawi AL-Bantani Palima Curug Serang
B. TANGGAL, MASA BERLAKU, DAN HARGA PENAWARAN

Tanggal Pemasukan Penawaran : 3 Maret 2021
Harga Penawaran :
Terbilang :
Masa Berlaku Penawaran : 45 ( empat puluh lima ) hari
C. IDENTITAS PERUSAHAAN
Nama Perusahaan : PT. RANCANG BANGUN JAYA KREASI
Alamat Perusahaan : KP.SUKAMULYA RT.011 RW.001 SUKAJAYA CURUG KOTA SERANG BANTEN
Status Kantor Milik sendiri
Telepon / Fax : 085718289838
Email : PT.RANCANGBANGUNJAYAKREASI@GMAIL.COM
D. IDENTITAS PENGURUS PERUSAHAAN / DIREKSI

1. Nama : ROKHMAT
Nomor Identitas : 3673041703920003
Jabatan : Direktur Utama
Alamat rumah : Kp CIKAMPAK RT.001 RW.001 KEL.SUKAJAYA KEC.CURUG KOTA SERANG
Persentase saham : 75%
2. Nama : ROMLI
Jabatan : Komisaris Utama
Alamat rumah : KP.SUKAMULYA RT.011 RW.001 SUKAJAYA CURUG KOTA SERANG BANTEN
Persentase saham : 25%
E. AKTA PERUSAHAN
1. Akta Pendirian Perusahaan
No : 02 (Kosong dua)
Tanggal : 12 Agustus 2019
Nama Notaris : Sopiatun,S.H., M.Kn.
No Pengesahan Kemkumham : AHU-00470.AH.02.01.TAHUN 2014
2. Akta Perubahan Terakhir

No :
Tanggal :
Nama Notaris :
No Pengesahahan Kemkumham :
F. IZIN USAHA
1 NIB
Nomor : 9120302990095
Tanggal : 9 September 2019
Masa Berlaku : Selama Masih Menjalankan Usaha
Instansi Penerbit / Pemberi Ijin : OSS Pemerintah Republik Indonesia
Status : Telah Berlaku Efektif
Kode KBLI Nama KBLI : 41011 KONSTRUKSI GEDUNG TEMPAT TINGGAL
41014 KONSTRUKSI GEDUNG PERBELANJAAN
41015 KONSTRUKSI GEDUNG KESEHATAN
41016 KONSTRUKSI GEDUNG PENDIDIKAN
41019 KONSTRUKSI GEDUNG LAINNYA
42111 KONSTRUKSI JALAN RAYA
42211 KONSTRUKSI JARINGAN IRIGASI
42919 KONSTRUKSI BANGUNAN SIPIL LAINNYA YTDL
43299 INSTALASI KONSTRUKSI LAINNYA YTDL
43302 PENGEJARAN LANTAI, DINDING, PERALATAN SANITER DAN PLAFON
43303 PENGECATAN
43904 PEMASANGAN KERANGKA BAJA
43909 KONSTRUKSI KHUSUS LAINNYA YTDL
45202 PENCUCIAN DAN SALON MOBIL
45407 REPARASI DAN PERAWATAN SEPEDA MOTOR
46100 PERDAGANGAN BESAR ATAS DASAR BALAS JASA (FEE) ATAU KONTRAK
46339 PERDAGANGAN BESAR MAKANAN DAN MINUMAN LAINNYA
46419 PERDAGANGAN BESAR TEKSTIL, PAKAIAN DAN ALAS KAKI LAINNYA
46421 PERDAGANGAN BESAR ALAT TULIS DAN GAMBAR
46422 PERDAGANGAN BESAR BARANG PERCETAKAN DAN PENERBITAN DALAM BERBAGAI BENTUK
46499 PERDAGANGAN BESAR BERBAGAI BARANG DAN PERLENGKAPAN RUMAH TANGGA LAINNYA YTDL
46511 PERDAGANGAN BESAR KOMPUTER DAN PERLENGKAPAN KOMPUTER
46639 PERDAGANGAN BESAR BAHAN KONSTRUKSI LAINNYA
46900 PERDAGANGAN BESAR BERBAGAI MACAM BARANG
56210 JASA BOGA UNTUK SUATU EVENT TERTENTU (EVENT CATERING)
77210 AKTIVITAS PENYEWAAN DAN SEWA GUNA USAHA TANPA HAK OPSI ALAT REKREASI DAN OLAHRAGA
77291 AKTIVITAS PENYEWAAN DAN SEWA GUNA USAHA TANPA HAK OPSI ALAT PESTA
77292 AKTIVITAS PENYEWAAN DAN SEWA GUNA USAHA TANPA HAK OPSI BARANG KEPERLUAN RUMAH TANGGA DAN PRIBADI
77294 AKTIVITAS PENYEWAAN DAN SEWA GUNA USAHA TANPA HAK OPSI BUNGA DAN TANAMAN HIAS
77299 AKTIVITAS PENYEWAAN DAN SEWA GUNA USAHA TANPA HAK OPSI BARANG KEPERLUAN RUMAH TANGGA DAN PRIBADI LAINNYA YTDL
77307 AKTIVITAS PENYEWAAN DAN SEWA GUNA USAHA TANPA HAK OPSI MESIN KANTOR DAN PERALATANNYA
78101 AKTIVITAS PENYELEKSIAN DAN PENEMPATAN TENAGA KERJA DALAM NEGERI
78200 AKTIVITAS PENYEDIAAN TENAGA KERJA WAKTU TERTENTU
79111 AKTIVITAS AGEN PERJALANAN WISATA
81100 AKTIVITAS PENYEDIA GABUNGAN JASA PENUNJANG FASILITAS
81210 AKTIVITAS KEBERSIHAN UMUM BANGUNAN
81290 AKTIVITAS KEBERSIHAN BANGUNAN DAN INDUSTRI LAINNYA
81300 AKTIVITAS PERAWATAN DAN PEMELIHARAAN TAMAN
82190 AKTIVITAS FOTO KOPI, PENYIAPAN DOKUMEN DAN AKTIVITAS KHUSUS PENUNJANG KANTOR LAINNYA
2 TDP
Nomor : 9120302990095
Kegiatan Usaha Pokok :
3 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) OSS
Nomor : 9120302990095
Kode KBLI Nama KBLI : 46100 Perdagangan Besar Atas Dasar Balas Jasa (FEE) Atau Kontrak
46339 Perdagangan Besar Makanan Dan Minuman Lainnya
46419 Perdagangan Besar Tekstil,Pakaian Dan Alas Kaki Lainnya
46421 Perdagangan Besar Alat Tulis Dan Gambar
46422 Perdagangan Besar Barang Percetakan Dan Penrerbitan Dalam Berbagai Bentuk
46499 Perdagangan Besar Berbagai Barang Dan Perlengkapan Rumah Tangga Lainnya YTDL
46511 Perdagangan Besar Komputer Dan Perlengkapan Komputer
46639 Perdagangan Besar Bahan Kontruksi Lainnya
46900 Perdagangan Besar Berbagai Macam Barang
4 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)

Nomor : 9120302990095
Masa Berlaku : Seumur Hidup
Kode KBLI : 81210,81290,81300,8110,82190
Nama KBLI AKTIVITAS KEBERSIHAN UMUM BANGUNAN,AKTIVITAS KEBERSIHAN BANGUNAN DAN INDUSTRI LAINNYA,AKTIVITAS PERAWATAN DAN
PEMELIHARAAN TAMAN,AKTIVITAS PENYEDIAAN GABUNGAN JASA PENUNJANG FASILITAS,AKTIVITAS FOTO KOPI,PENYIAPAN DOKUMEN
DAN AKTIVITAS KHUSUS PENUNJANG KANTOR LAINNYA
5 Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (NIB)

Nomor : 9120302990095
Kode KBLI Nama KBLI : 78101 AKTIVITAS PENYELEKSIAN DAN PENEMPATAN TENAGA KERJA DALAM NEGERI
: 79111 AKTIVITAS AGEN PERJALANAN WISATA
6 Izin Lokasi (NIB)

Nomor : 9120302990095
Koordinat : -6.0995867,106.1219650
7 Surat Keterangan Domisili Perusahaan /SITU/ HO
Nomor : 001/SKDP/154/2019
Tanggal : 12 Agustus 2019
Masa Berlaku : 12 Agustus 2022
Instansi Penerbit / Pemberi Ijin : Kelurahan Sukajaya
G. SERIFIKAT BADAN USAHA (SBU)

1. Sertifikat Badan Usaha (SBU) LPJK
Nomor : 20600-5-16913
Tanggal : 29 Januari 2021
Masa Berlaku : 29 Januari 2022
Instansi Penerbit / Pemberi Ijin : Dewan Pengurus Kadin Provinsi Banten
Kualifikasi : Kecil
Klasifikasi Bidang Usaha :
Sub Kualifikasi / Kode / Sub Klasifikasi : 5.00.06.01 Jasa Pembersih
5.00.06.05 Jasa Perawatan Taman
H. SERTIFIKAT LAINNYA
1 BPJS Ketenagakerjaan
Nomor : 19234618
Tanggal : 03 Oktoberr 2019
Instansi Penerbit / Pemberi Ijin : BPJS Ketenagakerjaan
2 BPJS Kesehatan
Nomor : 4700629
Tanggal : 27 November 2020
Masa Berlaku : 26 November 2021
Instansi Penerbit / Pemberi Ijin : BPJS Kesehatan
3 ISO 9001 : 2015 QMS

Nomor : 9001-2015.1
Instansi Penerbit / Pemberi Ijin : Compass Assurance Service
4 ISO14001 : 2015 EMS

Nomor : 140001-2015.1
5 OHSAS 18001 : 2007 OHS

Nomor : '180001-2007.01
F. PAJAK PERUSAHAAN
a. Identitas Pajak
Nomor Pajak / NPWP : 92.500.110.9-401.000
Surat Keterangan Terdaftar : S-16986KT/WPJ.08/KP.0103/2019
Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak : S-868KP/WPJ.08/KP.0103.2019
b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir (SPT Tahunan PPh Badan)
Tahun : 2019
Nomor : 43109106436202903741
Tanggal : 03 januari 2020
Data Tenaga Tetap (Tenaga Ahli/Terampil Badan Usaha)

Tingkat Pengalaman
No. Bukti Setor Pajak PPH
Pendidikan/ Kerja Sertifikat
No Nama Jabatan Pasal 1721/1721-1 atau no
Nomor dan Profesional Kompetensi Kerja
BPJS Ketengakerjaan
Tahun Ijazah (tahun)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
1. M Aris Kurnia S1 Supervisor 1 Tahun (Terlampir)
2.
DOKUMEN
PENAWARAN
PEKERJAAN
Belanja Jasa Tenaga Kebersihan Outshorching Kebersihan Gedung Dan
Kebersihan Untuk Halaman Gedung
PT. RANCANG BANGUN JAYA KREASI

KP.SUKAMULYA RT.011 RW.001 SUKAJAYA CURUG KOTA SERANG BANTEN
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PELELANGAN
Belanja Jasa Tenaga Kebersihan Outshorching Kebersihan Gedung Dan Kebersihan Untuk Halaman Gedung
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROKHMAT
Bertindak untuk : PT. RANCANG BANGUN JAYA KREASI
dan atas nama
Alamat : KP.SUKAMULYA RT.011 RW.001 SUKAJAYA CURUG KOTA SERANG BANTEN
Telepon / Fax : 085718289838

e-mail : PT.RANCANGBANGUNJAYAKREASI@GMAIL.COM
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui Paket Belanja Jasa Tenaga Kebersihan Outshorching
Kebersihan Gedung Dan Kebersihan Untuk Halaman Gedung, yang akan dilaksanakan oleh POJA 349 BPSDMD
Gedung SKPD Terpadu Lt.8 Kawasan Pusat Pemerintah Provinsi Bnaten (KP3B) Jl. Syech Nawawi AL-Bantani Palima
Curug Serang, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pelelangan sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
3 Maret 2021
ROKHMAT
Direktur Utama
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROKHMAT
Bertindak untuk dan atas nama : PT. RANCANG BANGUN JAYA KREASI
Dalam rangka pengadaan Belanja Jasa Tenaga Kebersihan Outshorching Kebersihan Gedung Dan Kebersihan Untuk
Halaman Gedung pada POJA 349 BPSDMD dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja
terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/ atau dilaporkan
secara pidana.
3 Maret 2021
ROKHMAT
Direktur Utama
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ROKHMAT
Alamat KP.SUKAMULYA RT.011 RW.001 SUKAJAYA CURUG KOTA SERANG BANTEN
Telepon / Fax : 085718289838

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akta Pendirian No. 02 (Kosong dua), tanggal 12 Agustus 2019
dari Sopiatun,S.H., M.Kn. dan Akta Perubahan No. , tanggal dari Notaris .
2. Saya bukan sebagai pegawai K / L / PD ;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama : PT. RANCANG BANGUN JAYA KREASI
2. Status : Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : KP.SUKAMULYA RT.011 RW.001 SUKAJAYA CURUG KOTA SERANG BANTEN
No. Telepon : 085718289838

No. Fax. : 085718289838
TIDAK ADA
4. Alamat Kantor Cabang :
No. Telepon :
No. Fax. :
E-Mail :
B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. Akta Pendirian Perusahaan
a. Nomor Akta : 02 (Kosong dua)
b. Tanggal : 12 Agustus 2019
c. Nama Notaris : Sopiatun,S.H., M.Kn.
d. Nomor Pengesahan KEMKUMHAM : AHU-00470.AH.02.01.TAHUN 2014
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta :
b. Tanggal, Bulan, Tahun :
c. Nama Notaris :
d. Nomor Pengesahan KEMKUMHAM :
C. PENGURUS BADAN USAHA

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan
1. ROKHMAT 3673041703920003 Direktur Utama
2. ROMLI 3604211505950425 Komisaris Utama
D. IZIN USAHA
1 NIB : a. Nomor : 9120302990095
b. Tanggal : 9 September 2019
Kode KBLI Nama KBLI : 41011 KONSTRUKSI GEDUNG TEMPAT TINGGAL
41014 KONSTRUKSI GEDUNG PERBELANJAAN
41015 KONSTRUKSI GEDUNG KESEHATAN
41016 KONSTRUKSI GEDUNG PENDIDIKAN
41019 KONSTRUKSI GEDUNG
42111 KONSTRUKSI JALAN RAYA
42211 KONSTRUKSI JARINGAN IRIGASI
42919 KONSTRUKSI BANGUNAN SIPIL LAINNYA YTDL
43299 INSTALASI KONSTRUKSI LAINNYA YTDL
43302 PENGEJARAN LANTAI, DINDING, PERALATAN SANITER DAN PLAFON
43303 PENGECATAN
43904 PEMASANGAN KERANGKA BAJA
43909 KONSTRUKSI KHUSUS LAINNYA YTDL
45202 PENCUCIAN DAN SALON MOBIL
45407 REPARASI DAN PERAWATAN SEPEDA MOTOR
46100 PERDAGANGAN BESAR ATAS DASAR BALAS JASA (FEE) ATAU KONTRAK
46339 PERDAGANGAN BESAR MAKANAN DAN MINUMAN LAINNYA
46419 PERDAGANGAN BESAR TEKSTIL, PAKAIAN DAN ALAS KAKI LAINNYA
46421 PERDAGANGAN BESAR ALAT TULIS DAN GAMBAR
PERDAGANGAN BESAR BARANG PERCETAKAN DAN PENERBITAN DALAM
46422
BERBAGAI BENTUK
PERDAGANGAN BESAR BERBAGAI BARANG DAN PERLENGKAPAN RUMAH
46499 TANGGA LAINNYA YTDL
2 TDP : a. Nomor : 9120302990095
Kegiatan Usaha Pokok :

3 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) : a. Nomor : 9120302990095

OSS b. Tanggal : 9 September 2019
Kode KBLI Nama KBLI : 46100 Perdagangan Besar Atas Dasar Balas Jasa (FEE) Atau Kontrak
46339 Perdagangan Besar Makanan Dan Minuman Lainnya
46419 Perdagangan Besar Tekstil,Pakaian Dan Alas Kaki Lainnya
46421 Perdagangan Besar Alat Tulis Dan Gambar
46422 Perdagangan Besar Barang Percetakan Dan Penrerbitan Dalam Berbagai Bentuk
Perdagangan Besar Berbagai Barang Dan Perlengkapan Rumah Tangga Lainnya
46499 YTDL
46511 Perdagangan Besar Komputer Dan Perlengkapan Komputer
46639 Perdagangan Besar Bahan Kontruksi Lainnya
46900 Perdagangan Besar Berbagai Macam Barang
4 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) : a. Nomor : 9120302990095

Masa Berlaku : Seumur Hidup
Kode KBLI : 81210,81290,81300,8110,82190
AKTIVITAS KEBERSIHAN UMUM BANGUNAN,AKTIVITAS KEBERSIHAN BANGUNAN DAN INDUSTRI
LAINNYA,AKTIVITAS PERAWATAN DAN PEMELIHARAAN TAMAN,AKTIVITAS PENYEDIAAN
GABUNGAN JASA PENUNJANG FASILITAS,AKTIVITAS FOTO KOPI,PENYIAPAN DOKUMEN DAN
Nama KBLI : AKTIVITAS KHUSUS PENUNJANG KANTOR LAINNYA
5 Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (NIB) : a. Nomor : 9120302990095
Status Telah Berlaku Efektif
Kode KBLI Nama KBLI : 78101 AKTIVITAS PENYELEKSIAN DAN PENEMPATAN TENAGA KERJA DALAM NEGERI
79111 AKTIVITAS AGEN PERJALANAN WISATA
6 Izin Lokasi (NIB) : a. Nomor : 9120302990095

Koordinat : -6.0995867,106.1219650
7 Surat Keterangan Domisili Perusahaan /S : a. Nomor : 001/SKDP/154/2019

b. Tanggal : 12 Agustus 2019
Masa Berlaku : 12 Agustus 2022
Instansi Penerbit / Pemberi Ijin : Kelurahan Sukajaya
E. SERTIFIKAT BADAN USAHA

1. Sertifikat Badan Usaha (SBU) LPJK : a. Nomor : 20600-5-16913
b. Tanggal : 29 Januari 2021
Masa Berlaku : 29 Januari 2022
Instansi Penerbit / Pemberi Ijin : Dewan Pengurus Kadin Provinsi Banten
Kualifikasi : Kecil
Klasifikasi Bidang Usaha : 0
Sub Kualifikasi / Kode / Sub Klasifikasi : 5.00 0 Jasa Pembersih
5.00 0 Jasa Perawatan Taman
F. SERTIFIKAT LAINNYA
1 BPJS Ketenagakerjaan : a. Nomor : 19234618
: b. Tanggal : 03 Oktoberr 2019
Instansi Penerbit / Pemberi Ijin : BPJS Ketenagakerjaan
2 BPJS Kesehatan : a. Nomor : 4700629

b. Tanggal : 27 November 2020
Instansi Penerbit / Pemberi Ijin : BPJS Kesehatan
3 ISO 9001 : 2015 QMS : a. Nomor : 9001-2015.1
: b. Tanggal : 12 November 2019
4 ISO14001 : 2015 EMS : a. Nomor : 140001-2015.1

b. Tanggal : 12 November 2019
5 OHSAS 18001 : 2007 OHS : a. Nomor : '180001-2007.01

: b. Tanggal : 12 November 2019
G. Data Keuangan
1. Susunan Persero
No Nama No Identitas Alamat Persentase
1. ROKHMAT 3673041703920003 Kp CIKAMPAK RT.001 RW.001 75%
2. ROMLI 3604211505950425 KEL.SUKAJAYA
KP.SUKAMULYA KEC.CURUG
RT.011 KOTA 25%
RW.001
SERANG
SUKAJAYA CURUG KOTA SERANG
BANTEN
2. Pajak
H. a. Nomor Pajak / NPWP : 92.500.110.9-401.000

Surat Keterangan Terdaftar : S-16986KT/WPJ.08/KP.0103/2019
Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak : S-868KP/WPJ.08/KP.0103.2019
b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir (SPT Tahunan PPh Badan)
Nomor 43109106436202903741
:
Tanggal : 03 januari 2020
STRUKTUR ORGANISASI
Direktur
HRD ADMINISTRASI
Supervisior
1 Orang
Pengawas
1 Orang
Petugas Kebersihan
43 Orang
3 Maret 2021
ROKHMAT
Direktur Utama
I. DAFTAR PERSONIL MANAJERIAL TENAGA AHLI / TERAMPIL
Jabatan Dalam Pengalaman
Pekerjaan Yang Kerja
No Nama Pendidikan NIK NPWP Tempat Tanggal Lahir Alamat
Akan Profesional
Dilaksanakan (Tahun)
1 2 3 4 5 6 7 12 13
Sempu Gedang Jl. Kiajurum No.8

1 M Aris Kurnia SMA Supervisor 1 Tahun 3604010804900101 83.422.954.4-401.000 Serang, 08-04-1990
RT/RW 001/018 Kel Cipare Kec Serang
Komp. Depag Blok A No.7 RT/RW

2 Aries Firdaus MA Pengawas 1 Tahun 3604021804910017 82.828.033.9-401.000 Serang,18-04-1991 001/007 Kel Cipocok Jaya Kec Cipocok
Jaya
Tenaga Kp. Cikampak RT/RW 001/001 Kel

3 Asnayah SMK 1 tahun 3604214207930001 91.970.968.3-401.000 Serang, 02-07-1993
Kebersihan Sukajaya Kec Curug
Griya Permata Asri Blok C.13 No.23

Tenaga
4 Chika Alviony SMA 1 tahun 3673054209970002 93.627.492.7-401.000 Bandung, 02-09-1997 Zona Lotus RT/RW 007/005 Kel Dalung
Kebersihan
Kec Cipocok Jaya
Tenaga Kp. Kadongkelan RT/RW 013/003 Kel

5 Elah Yuliah SMK 1 tahun 3673045106780001 64.165.961.0-401.000 Serang, 11-06-1979
Kebersihan Kemanisan Kec Curug

6 Edi Suryadi SMK 1 tahun 3673041402800001 68.874.944.9-401.000 Serang, 14-02-1980

7 Hasanudin SMA 1 tahun 3604012012910725 66.506.749.2-401.000 Jakarta, 20-12-1991
Tenaga Kp. Waru Lor RT/RW 016/004 Kel

8 Iim Imanudin SMK 1 tahun 3604211506000025 92.278.948.2-401.000 Serang, 16-06-2000
Tenaga Kp. Rancasumur RT/RW 010/003 Kel

9 Hidayatulloh SMA 1 tahun 3604281204910001 83.013.279.1-401.000\ Serang, 12-04-1991
Kebersihan Sindangsari Kec Pabuaran

10 Jaelani MA 1 tahun 3673040908970003 93.999.973.6-401.000 Serang, 09-08-1997
Tenaga Kp. Warung RT/.RW 008/003 Kel

11 Lia Amalia SMK 1 tahun 3604224203010002 92.672.915.3-454.000 Serang, 02-03-2001
Kebersihan Panyirapan Kec Baros

12 Maftuhi Maulana Rizqi SMK 1 tahun 3673041903980001 93.918.611.0-401.000 Serang, 19-03-1998

13 Mia Amalia Dewi SMA 1 tahun 3604216801970124 93.557.430.1-401.000 Serang, 28-01-1997

14 Misri SMA 1 tahun 3673041808860002 91.787.864.7-401.000 Serang, 18-08-1986

15 Muhtar SMK 1 tahun 3604211305970001 76.875.858.9-401.000 Serang, 13-05-1997

16 Nurdin SMU 1 tahun 36730413068100011 81.115.886.4-401.000 Serang, 13-06-1981
17 Rohmatullah MA 1 tahun 3673044305940001 82.995.214.2-401.000 Serang, 03-05-1994
Tenaga Lingk. Ulanica RT/RW 005/004Kel

18 Rini SMA 1 tahun 3673046010010001 93.291.999.6-401.000 Serang, 20-10-2001
Kebersihan Karundang Kec Cipocok Jaya

19 Sanuri MA 1 tahun 3673041903910002 72.900.541.3-401.000 Serang, 19-03-1991
Komp. Pemda Blok E5 No.11 RT/RW

Tenaga
20 Irfan Fathurrahman SMA 1 tahun 3604010911950156 71.099.565.5-401.000 Bandung, 09-11-1995 005/013 Kel Banjar Sari Kec Cipocok
Kebersihan
Jaya
Tenaga Kp. Sukamulya RT/RW 011/001 Kel

21 Sarah Emalasari SMK 1 tahun 3604215011900001 93.291.966.5-401.000 Serang, 06-06-1999
Tenaga Kp. Cemplang RT/RW 001/001 Kel

22 Ovan Setiawan SMK 1 tahun 3604270406970018 80.734.159.9-401.000 Serang, 04-06-1997
Kebersihan Cemplang Kec Ciomas
Tenaga Kp. Nanggerang RT/RW 008/004 Kel

23 Koimah SMK 1 tahun 3604225811990001 91.859.629.7-454.000 Serang, 18-11-1999
Kebersihan Sukcai Kec Baros

24 Agus Kurniawan SMK 1 tahun 3604211608990117 92.225.568.2-401.000 Serang,16-08-1999
Tenaga Kp. Pancaregang RT/RW 001/001 Kel

25 Chika Rahmawati SMA 1 tahun 3604286702900001 64.206.525.4-401.000 Lebak, 27-02-1990
Kebersihan Pancaregang Kec Pabuaran
Tenaga Komp Makmur Jaya Cirengas RT/RW

26 Mohamad Ridho Syaeful SMA 1 tahun 3604042104900002 45.241.012.9-401.000 Serang, 21-04-1990
Kebersihan 002/009 Kel Drangong Kec Taktakan
Tenaga Kp. Keramat Pal4 RT/RW 004/002 Kel

27 Supandi SMK 1 tahun 3604210612990040 85.078.523.9-401.000 Serang, 06-12-1999
Tenaga Kp. Pasir Batung RT/RW 002/006 Kel

28 Reynaldi Agatha SMK 1 tahun 3601252908940001 81.314.069.6-419.000 Tangerang, 19-08-1994
Kebersihan Pagadungan Kec Karang Tanjung

29 Junah SMK 1 tahun 3604214503930298 93.337.964.6-401.000 Serang, 10-06-1995
Tenaga Link Cibeber Timur RT/RW 006/001 Kel

30 Kholifan Setiawan SMK 1 tahun 3672012101870001 46.705.293.2-417.000 Serang, 21-01-1987
Kebersihan Cibeber Kec Cibeber
Tenaga Unyur Serang RT/RW 007/003 Kel

31 Ridwan SMK 1 tahun 3604010409820861 83.482.831.1-401.000 Serang, 07-06-1994
Kebersihan Sukalaksana Kec Curug
Tenaga Griya Sukses Blok F39 RT/RW 005/006

32 Rachri Tunymesa D SMA 1 tahun 3604021302870321 46.484.042.0-401.000 Serang, 13-02-1987
Kebersihan Kel Serang Kec Serang
Tenaga Link Pakel Masjid RT/RW 001/002 Kel

33 Rohimi SMK 1 tahun 3604022301860148 54.563.515.3-401.000 Serang, 23-01-1986
Kebersihan Gelam Kec Cipocok Jaya
Tenaga Kp. Cipeucang RT/RW 003/001 Kel

34 Enjuh Juhaedi MA 1 tahun 3601140502920001 70.642.766.3-419.000 Pandeglang, 04-07-1992
Kebersihan Parigi Kec Sketi
Tenaga Kp. Lebak Daleum RT/RW 001/003 Kel
35 Yono Hardiyono SMK 1 tahun 3602080212950001 73.641.869.0-419.000 Lebak, 02-06-1995
Kebersihan Kramat Jaya Kec Gunung Kencana
Tenaga Kp. Bayah Barat RT/RW 001/004 Kel

36 Firman Faozi SMA 1 tahun 3602031102850002 74.485.586.7-419.000 Lebak, 11-02-1985
Kebersihan Bayah Barat Kec Bayah
Komp Perumdam III-4 A No.7 RT/RW

Tenaga
37 Roja Artha SMK 1 tahun 1371110212930007 70.780.309.4-801.000 Padang, 02-12-1993 004/001 Kec Dadok Tunggul Hitam Kec
Kebersihan
Koto Tengah
Tenaga Kp. Bojong RT/RW 003/002 Kel

38 Tati ayati SMA 1 tahun 3604145005940003 72.354.776.6-401.000 Tanara, 10-05-1994
Kebersihan Sukamanah Kec Tanara
Tenaga Taman Puri Indah Blok A5 No.8 RT/RW

39 Leni Herawati SMA 1 tahun 3604015306000462 84.928.224.4-419.000 Serang, 13-06-2000
Kebersihan 006/017 Kel Serang Kec Serang

40 Dudi Harisma Pratama SMA 1 tahun 3604282709880002 64.206.525.4-401.000 Serang, 27-09-1988
Tenaga Sumur Pecung Tegal RT/RW 003/001

41 Ferdi Firdaus SMA 1 tahun 3673012102900002 73.380.441.3-401.000 Serang, 21-02-1990

42 Haerudin SMK 1 tahun 3604281201930300 64.928.525.3-401.000 Serang, 12-01-1993
Tenaga Jl. Raya Pandeglang Sempu Seroja

43 Ahmad Agam Munawar SMA 1 tahun 3673010507870002 93.924.877.9-401.000 Serang, 05-07-1987
Kebersihan RT/RW 002/015 Kel Cipare Kec Serang

44 Astikah SMK 1 tahun 3673046511990001 84.965.709.3-401.000 Serang, 25-11-1999
Tenaga Banjarnegeri, 28-12- Banjar Negeri Blok VI RT/RW 001/005

45 Dewi Santi SMK 1 tahun 1806216812960001 75.575.184.9-325.000
Kebersihan 1996 Kel Banjar Negeri Kec Gunung Alip
DAFTAR USULAN PERSONIL MANAJERIAL TENAGA AHLI
Tahun Anggaran2021
Jabatan Dalam Pengalaman

Pekerjaan Yang Kerja
No Nama Pendidikan NIK NPWP Tempat Tanggal Lahir Alamat
Akan Profesional
Dilaksanakan (Tahun)
1 2 3 4 5 6 7 12 13
Sempu Gedang Jl. Kiajurum No.8

1 M Aris Kurnia SMA Supervisor 1 Tahun 3604010804900101 83.422.954.4-401.000 Serang, 08-04-1990
RT/RW 001/018 Kel Cipare Kec Serang
Komp. Depag Blok A No.7 RT/RW

2 Aries Firdaus MA Pengawas 1 Tahun 3604021804910017 82.828.033.9-401.000 Serang,18-04-1991 001/007 Kel Cipocok Jaya Kec Cipocok
Jaya

3 Asnayah SMK 1 tahun 3604214207930001 91.970.968.3-401.000 Serang, 02-07-1993
Griya Permata Asri Blok C.13 No.23

Tenaga
4 Chika Alviony SMA 1 tahun 3673054209970002 93.627.492.7-401.000 Bandung, 02-09-1997 Zona Lotus RT/RW 007/005 Kel Dalung
Kebersihan
Kec Cipocok Jaya

5 Elah Yuliah SMK 1 tahun 3673045106780001 64.165.961.0-401.000 Serang, 11-06-1979

6 Edi Suryadi SMK 1 tahun 3673041402800001 68.874.944.9-401.000 Serang, 14-02-1980

7 Hasanudin SMA 1 tahun 3604012012910725 66.506.749.2-401.000 Jakarta, 20-12-1991
Tenaga Kp. Waru Lor RT/RW 016/004 Kel

8 Iim Imanudin SMK 1 tahun 3604211506000025 92.278.948.2-401.000 Serang, 16-06-2000
Tenaga Kp. Rancasumur RT/RW 010/003 Kel

9 Hidayatulloh SMA 1 tahun 3604281204910001 83.013.279.1-401.000\ Serang, 12-04-1991
Kebersihan Sindangsari Kec Pabuaran

10 Jaelani MA 1 tahun 3673040908970003 93.999.973.6-401.000 Serang, 09-08-1997
Tenaga Kp. Warung RT/.RW 008/003 Kel

11 Lia Amalia SMK 1 tahun 3604224203010002 92.672.915.3-454.000 Serang, 02-03-2001
Kebersihan Panyirapan Kec Baros

12 Maftuhi Maulana Rizqi SMK 1 tahun 3673041903980001 93.918.611.0-401.000 Serang, 19-03-1998

13 Mia Amalia Dewi SMA 1 tahun 3604216801970124 93.557.430.1-401.000 Serang, 28-01-1997

14 Misri SMA 1 tahun 3673041808860002 91.787.864.7-401.000 Serang, 1808-1986

15 Muhtar SMK 1 tahun 3604211305970001 76.875.858.9-401.000 Serang, 13-05-1997

16 Nurdin SMU 1 tahun 36730413068100011 81.115.886.4-401.000 Serang, 13-06-1981
17 Rohmatullah MA 1 tahun 3673044305940001 82.995.214.2-401.000 Serang, 03-05-1994
Tenaga Lingk. Ulanica RT/RW 005/004Kel

18 Rini SMA 1 tahun 3673046010010001 93.291.999.6-401.000 Serang, 20-10-2001
Kebersihan Karundang Kec Cipocok Jaya

19 Sanuri MA 1 tahun 3673041903910002 72.900.541.3-401.000 Serang, 19-03-1991
Komp. Pemda Blok E5 No.11 RT/RW

Tenaga
20 Irfan Fathurrahman SMA 1 tahun 3604010911950156 71.099.565.5-401.000 Bandung, 09-11-1995 005/013 Kel Banjar Sari Kec Cipocok
Kebersihan
Jaya
Tenaga Kp. Sukamulya RT/RW 011/001 Kec

21 Sarah Emalasari SMK 1 tahun 3604215011900001 93.291.966.5-401.000 Serang, 06-06-1999
Tenaga Kp. Cemplang RT/RW 001/001 Kel

22 Ovan Setiawan SMK 1 tahun 3604270406970018 80.734.159.9-401.000 Serang, 04-06-1997
Kebersihan Cemplang Kec Ciomas
Tenaga Kp. Nanggerang RT/RW 008/004 Kel

23 Koimah SMK 1 tahun 3604225811990001 91.859.629.7-454.000 Serang, 18-11-1999
Kebersihan Sukcai Kec Baros

24 Agus Kurniawan SMK 1 tahun 3604211608990117 92.225.568.2-401.000 Serang,16-08-1999

25 Chika Rahmawati SMA 1 tahun 3604286702900001 64.206.525.4-401.000 Lebak, 27-02-1990
Tenaga Komp Makmur Jaya Cirengas RT/RW

26 Mohamad Ridho Syaeful SMA 1 tahun 3604042104900002 45.241.012.9-401.000 Serang, 21-04-1990
Kebersihan 002/009 Kel Drangong Kec Taktakan
Tenaga Kp. Keramat Pal4 RT/RW 004/002 Kel

27 Supandi SMK 1 tahun 3604210612990040 85.078.523.9-401.000 Serang, 06-12-1999
Tenaga Kp. Pasir Batung RT/RW 002/006 Kel

28 Reynaldi Agatha SMK 1 tahun 3601252908940001 81.314.069.6-419.000 Tangerang, 19-08-1994
Kebersihan Pagadungan Kec Karang Tanjung

29 Junah SMK 1 tahun 3604214503930298 93.337.964.6-401.000 Serang, 10-06-1995
Tenaga Link Cibeber Timur RT/RW 006/001 Kel

30 Kholifan Setiawan SMK 1 tahun 3672012101870001 46.705.293.2-417.000 Serang, 21-01-1987
Kebersihan Cibeber Kec Cibeber
Tenaga Unyur Serang RT/RW 007/003 Kel

31 Ridwan SMK 1 tahun 3604010409820861 83.482.831.1-401.000 Serang, 07-06-1994
Kebersihan Sukalaksana Kec Curug
Tenaga Griya Sukses Blok F39 RT/RW 005/006

32 Rachri Tunymesa D SMA 1 tahun 3604021302870321 46.484.042.0-401.000 Serang, 13-02-1987
Tenaga Link Pakel Masjid RT/RW 001/002 Kel

33 Rohimi SMK 1 tahun 3604022301860148 54.563.515.3-401.000 Serang, 23-01-1986
Kebersihan Gelam Kec Cipocok Jaya
Tenaga Kp. Cipeucang RT/RW 003/001 Kel

34 Enjuh Juhaedi MA 1 tahun 3601140502920001 70.642.766.3-419.000 Pandeglang, 04-07-1992
Kebersihan Parigi Kec Sketi
Tenaga Kp. Lebak Daleum RT/RW 001/003 Kel

35 Yono Hardiyono SMK 1 tahun 3602080212950001 73.641.869.0-419.000 Lebak, 02-06-1995
Kebersihan Kramat Jaya Kec Gunung Kencana
Tenaga Kp. Bayah Barat RT/RW 001/004 Kel

36 Firman Faozi SMA 1 tahun 3602031102850002 74.485.586.7-419.000 Lebak, 11-02-1985
Kebersihan Bayah Barat Kec Bayah
Komp Perumdam III-4 A No.7 RT/RW

Tenaga
37 Roja Artha SMK 1 tahun 1371110212930007 70.780.309.4-801.000 Padang, 02-12-1993 004/001 Kec Dadok Tunggul Hitam Kec
Kebersihan
Koto Tengah
Tenaga Kp. Bojong RT/RW 003/002 Kel

38 Tati ayati SMA 1 tahun 3604145005940003 72.354.776.6-401.000 Tanara, 10-05-1994
Kebersihan Sukamanah Kec Tanara
Tenaga Taman Puri Indah Blok A5 No.8 RT/RW

39 Leni Herawati SMA 1 tahun 3604015306000462 84.928.224.4-419.000 Serang, 13-06-2000
Kebersihan 006/017 Kel Searang Kec Serang
40 Dudi Harisma Pratama SMA 1 tahun 3604282709880002 64.206.525.4-401.000 Serang, 27-09-1988
Tenaga Sumur Pecung Tegal RT/RW 003/001

41 Ferdi Firdaus SMA 1 tahun 3673012102900002 73.380.441.3-401.000 Serang, 21-02-1990

42 Haerudin SMK 1 tahun 3604281201930300 64.928.525.3-401.000 Serang, 12-01-1993
Tenaga Jl. Raya Pandeglang Sempu Seroja

43 Ahmad Agam Munawar SMA 1 tahun 3673010507870002 93.924.877.9-401.000 Serang, 05-07-1987
Kebersihan RT/RW 002/015 Kel Cipare Kec Serang

44 Astikah SMK 1 tahun 3673046511990001 84.965.709.3-401.000 Serang, 25-11-1999
Tenaga Banjarnegeri, 28-12- Banjar Negeri Blok VI RT/RW 001/005

45 Dewi Santi SMK 1 tahun 1806216812960001 75.575.184.9-325.000
Kebersihan 1996 Kel Banjar Negeri Kec Gunung Alip
3 Maret 2021
ROKHMAT
Direktur Utama
J. DAFTAR PERALATAN UTAMA
Lokasi Alat Saat

No. Nama Alat Merk / Type Spesifikasi Tahun Kondisi Jumlah Foto Alat Kepemilikan / Status
Tender
1. Mesin Potong Rumput Gendong Baik 4 Unit TERLAMPIR Milik sendiri

2. Mesin Vacum Atau Sedot Debu Baik 4 Unit TERLAMPIR Milik sendiri
3. Mesin Vacum Wet&Dry Baik 4 Unit TERLAMPIR Milik sendiri
DAFTAR USULAN PERALATAN
Tahun Anggaran2021
Lokasi Alat Saat

No. Nama Alat Merk / Type Spesifikasi Tahun Kondisi Jumlah Foto Alat Kepemilikan / Status
Tender
1 Mesin Potong Rumput Gendong Baik 4 Unit TERLAMPIR Milik sendiri

2 Mesin Vacum Atau Sedot Debu Baik 4 Unit TERLAMPIR Milik sendiri
3 Mesin Vacum Wet&Dry Baik 4 Unit TERLAMPIR Milik sendiri
0
TERLAMPIR Milik sendiri
3 Maret 2021
ROKHMAT
Direktur Utama
K. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN DALAM KURUN WAKTU 3 TAHUN TERAKHIR
Tanggal Selesai Pekerjaan
Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak
Bidang / Sub Ringkasan Ruang Lingkup Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Bidang Pekerjaan Pekerjaan Nilai BA Serah
Nama Alamat / Tlp No / Tanggal Kontrak
(Rp.) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 - 027/PBJPPSPP-001
Jasa Kebersihan Rp 1,383,419,950.00
Jl.Raya Lintas BADAN Jl.Raya Lintas LELANG/SPMK/BPSD
BELANJA KEBERISHAN Timur Km.4 PENGEMBANGAN Timur Km.4 MD/2020 31 Desember 31 Desember
0
GEDUNG DAN HALAMAN Karang Tanjung SUMBER DAYA Karang Tanjung 2020 2020
Pandeglang MANUSIA DAERAH Pandeglang
L. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak Progres Terakhir

Bidang/Sub Bidang
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan
Kontrak Prestasi Kerja
Nama Alamat dan Telepon Nomor dan Tanggal Nilai (Rp)
(Rencana) % %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
M. KUALIFIKASI KEUANGAN
Laporan Keuangan / Neraca Tahun Terakhir ( Terlampir )
Nomor : -
Tanggal : - TERLAMPIR / TIDAK DIAUDIT
Nama Auditor : -
Kekayaan Bersih : - Rp 3,730,072,318.00
tiga milyar tujuh ratus tiga puluh juta tujuh puluh dua ribu tiga ratus delapan belas rupiah
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari
ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya
wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrasi, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
3 Maret 2021
ROKHMAT
Direktur Utama
NERACA
per 31 DESEMBER 2019
AKTIVA Kewajiban & Ekuitas

KETERANGAN JUMLAH KETERANGAN JUMLAH
I AKTIVA LANCAR III KEWAJIBAN LANCAR
Kas & Setara Kas Rp 47,000,000 Hutang Usaha Rp 79,000,000
Piutang : Hutang Bank Rp
Piutang Usaha Rp Hutang Biaya Rp
Piutang Lain-lain Rp Hutang Lain-lain Rp
Persediaan Rp 32,000,000 Jumlah Kewajiban Lancar Rp 79,000,000
Jumlah Akttiva Lancar Rp 79,000,000 IV KEWAJIBAN TIDAK LANCAR Rp
II AKTIVA TIDAK LANCAR Total Kewajiban Rp 79,000,000

Aktiva Tetap
Tanah Rp 1,420,000,000
Bangunan Rp 650,000,000
Kendaraan Rp 425,000,000 V EKUITAS
Peralatan Kerja Rp 537,463,140
Inventaris Kantor Rp 42,854,860
Harga Perolehan Rp 175,318,000
Akumulasi Penyusutan Rp Modal Rp 3,730,072,318
Nilai Baku Rp 479,436,318 Saldo Laba ( Rugi ) Rp
Jumlah Ekuitas Rp
Aktiva Lain-lain
Jumlah Aktiva Tidak Lancar Rp 3,730,072,318
TOTAL AKTIVA Rp 3,809,072,318 TOTAL KEWAJIBAN & EKUITAS Rp 3,809,072,318
3 Maret 2021
ROKHMAT
Direktur Utama
PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN NYATA (SKN),
PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN KEUANGAN (SKK),
SISA KEMAMPUAN PEKERJAAN (SKP)
A. PAKET PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

1. Jumlah Paket Pekerjaan : 1 ( Tidak ada )
2. Jumlah Nilai Pekerjaan (NP) : Rp. 0
B. PERHITUNGAN SKK
1. Modal Kerja (MK)
MK = 0.3 x Rp. 1,000,000,000.00

MK = Fl x KB
MK = Rp. 300,000,000.00
KB = Kekayaan Bersih
KB = (a + b + c) - (d - e), diambil dari neraca
Fl = Faktor Likuiditas
Fl = 0,3 untuk Penyedia Jasa Usaha Kecil
Fl = 0,6 untuk Penyedia Jasa Usaha Menengah
Fl = 0,8 untuk Penyedia Jasa Besar
a = Aktiva Lancar
b = Aktiva Tetap
c = Aktiva Lainnya
d = Utang Jangka Panjang
e = Utang Jangka Pendek
2. Kemampuan Keuangan (KK)

KK = 5 x Rp. 300,000,000.00
KK = Fp x MK
KK = Rp. 1,500,000,000.00
KK = Kemampuan Keuangan
MK = Modal Kerja
Fp = Faktor Perputaran Modal
Fp = 5 untuk Penyedia Jasa Usaha Kecil
Fp = 6 untuk Penyedia Jasa Usaha Menengah
Fp = 7 untuk Penyedia Jasa Usaha Besar
3. Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)
SKK=KK-(NK-Prestasi)
SKK = Rp. 1,500,000,000.00 - (Rp. 0 - 0.00% )

Rp. 1,500,000,000.00 - Rp. -
SKK = Rp. 1,500,000,000.00
NK = Nilai Kontrak dalam Pelaksanaan

Prestasi = Nilai Pekerjaan Yang Sudah Dilaksanakan
C. PERHITUNGAN SKP
SKP = KP - (Jumlah Paket Yang Sedang Dikerjakan)

SKP = 5 - 0
SKP = 5
KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan

KP = 6 untuk penyedia jasa usaha besar atau;
KP = 1,2 N
N = Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat yang bersamaan selama kurun
waktu 5 (lima) tahun terakhir.
D. PERHITUNGAN NILAI KEMAMPUAN DASAR ( KD )

1. Perhitungan Nilai Kemampuan Dasar ( KD )
KD = 3 Npt
KD = Rp 1,383,419,950 x 3
KD = Rp 4,150,259,850.00
Npt = Nilai kemampuan tertinggi pada sub bidang pekerjaan yang sesuai dalam
= BELANJA KEBERISHAN GEDUNG DAN HALAMAN
3 Maret 2021
ROKHMAT
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT,
KEGIATAN USAHA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN DAN/ATAU
DIREKSI TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROKHMAT
Alamat Perusahaan : KP.SUKAMULYA RT.011 RW.001 SUKAJAYA CURUG KOTA SERANG
BANTEN
Telepon/Fax. : 085718289838
E-mail : PT.RANCANGBANGUNJAYAKREASI@GMAIL.COM
Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

1. Perusahaan kami dan Seluruh Direksi tidak dalam masalah hukum, tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit dan kegiatan usaha kami tidak sedang dihentikan;
2. Perusahaan Kami dan Seluruh Direksi tidak sedang menjalani hukum pidana dan belum pernah dihukum berdasarkan
putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan profesi perusahaan / perorangan;
3. Seluruh pernyataan, data dan informasi beserta lampiran-lampiran yang kami buat dalam berkas pascakualifikasi adalah
benar;
Apabila diperlukan, kami bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen Pascakualifikasi Pekerjaan
Belanja Jasa Tenaga Kebersihan Outshorching Kebersihan Gedung Dan Kebersihan Untuk Halaman Gedung ini.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab. Apabila di kemudian hari, ditemui
bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi
yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
3 Maret 2021
materai 6000
ROKHMAT
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM BAIK PENGURUS MAUPUN BADAN USAHA

Nama : ROKHMAT
BANTEN
Telepon/Fax. : 085718289838
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam keikutsertaannya pada Lelang Pekerjaan Belanja Jasa Tenaga Kebersihan
Outshorching Kebersihan Gedung Dan Kebersihan Untuk Halaman Gedung ini, salah satu dan / atau semua pengurus serta
badan usaha milik kami tidak masuk dalam daftar sanksi atau daftar hitam di suatu instansi manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui
bahwa pernyataan yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi
yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 ( dua ) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3 Maret 2021
materai 6000
ROKHMAT
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENIMBULKAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN PIHAK YANG TERKAIT

Nama : ROKHMAT
BANTEN
Telepon/Fax. : 085718289838
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa salah satu dan / atau semua pengurus serta badan usaha milik kami dalam
keikutsertaannya dalam lelang Paket Pekerjaan Belanja Jasa Tenaga Kebersihan Outshorching Kebersihan Gedung Dan
Kebersihan Untuk Halaman Gedung tidak menimbulkan pertentangan kepentingan pihak yang terkait.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui
bahwa pernyataan yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi
yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 ( dua ) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3 Maret 2021
materai 6000
ROKHMAT
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL / TNI / POLRI
Kami yang bertanda tangan dibawah ini atas nama :

Nama : ROKHMAT
Alamat : Kp CIKAMPAK RT.001 RW.001 KEL.SUKAJAYA KEC.CURUG KOTA
SERANG
Jabatan Dalam Perusahaan : Direktur Utama
Menyatakan bahwa pimpinan dan seluruh pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat
Daerah/Pegawai Negeri Sipil/TNI/POLRI atau pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah/Pegawai Negeri Sipil/TNI/POLRI yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan
Negara. Dan saya beserta seluruh direksi bekerja penuh waktu pada perusahaan :

BANTEN
Telepon/Fax. : 085718289838
Email : PT.RANCANGBANGUNJAYAKREASI@GMAIL.COM
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut
dimuka pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.
3 Maret 2021
Materai 6000
ROKHMAT
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Nama : ROKHMAT
BANTEN
Telepon/Fax. : 085718289838
Bahwa dalam mengikuti lelang Paket Pekerjaan Belanja Jasa Tenaga Kebersihan Outshorching Kebersihan Gedung Dan
Kebersihan Untuk Halaman Gedung Menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Segala Dokumen, data kualifikasi yang diisikan / informasi dan dokumen penawaran yang kami sampaikan adalah benar
sesuai dengan aslinya, serta memiliki kompetensi dan kemampuan usaha;
2.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa pernyataan yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami
bersedia dikenakan sanksi administrasif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 ( dua )
tahun, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab, dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani.
3 Maret 2021
materai Rp. 6000
ROKHMAT
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ROKHMAT
Bertindak dan Untuk Atas Nama : PT. RANCANG BANGUN JAYA KREASI
Alamat : KP.SUKAMULYA RT.011 RW.001 SUKAJAYA CURUG KOTA SERANG
BANTEN
No. telp / fax : 085718289838
email : PT.RANCANGBANGUNJAYAKREASI@GMAIL.COM
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Kami tidak menuntut ganti rugi apabila dalam proses pengadaan paket pekerjaan Belanja Jasa Tenaga Kebersihan
Outshorching
- Dikemudian Kebersihan Gedung
hari ternyata Dandana
alokasi Kebersihan Untuk
lebih kecil atauHalaman Gedung
tidak tersedia : DIPA/DPA;
dalam
- Kami tidak ditetapkan sebagai pemenang;
2.
Kami ditetapkan sebagai Pemenang atau Pemenang Cadangan, Maka kami tidak akan mengajukan tuntutan perdata dan /
atau pidana atas kerugian moril maupun material kepada seluruh Pejabat Pembuat Komitmen / Panitia Kelompok Kerja
Pengadaan Barang / POJA 349 BPSDMD Jasa T.A. 2021, pada Biro Pengadaan Barang/Jasa Setda Provinsi Banten yang
terlibat dalam proses pengadaan barang/jasa dimaksud, jika paket pekerjaan tersebut dibatalkan / gagal / diulang atau Surat
Perjanjian (Kontrak) untuk paket pekerjaan tersebut tidak dapat ditindaklanjuti;
3. Segala biaya yang timbul sebagai akibat baik langsung maupun tidak langsung dari keikutsertaan kami dalam proses
pengadaan paket pekerjaan Belanja Jasa Tenaga Kebersihan Outshorching Kebersihan Gedung Dan Kebersihan Untuk
Halaman Gedung akan menjadi tanggung jawab kami.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
3 Maret 2021
ROKHMAT
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ROKHMAT
Bertindak dan Untuk Atas Nama : PT. RANCANG BANGUN JAYA KREASI
Alamat : KP.SUKAMULYA RT.011 RW.001 SUKAJAYA CURUG KOTA SERANG
BANTEN
No. telp / fax : 085718289838
email : PT.RANCANGBANGUNJAYAKREASI@GMAIL.COM
Apabila dalam Lelang Paket Pekerjaan Belanja Jasa Tenaga Kebersihan Outshorching Kebersihan Gedung Dan Kebersihan
Untuk Halaman Gedung Tahun Anggaran 2021 pada POJA 349 BPSDMD di Gedung SKPD Terpadu Lt.8 Kawasan Pusat
Pemerintah Provinsi Bnaten (KP3B) Jl. Syech Nawawi AL-Bantani Palima Curug Serang, dengan Pengguna Jasa Badan
Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah Provinsi Banten, dengan ini kami menyatakan :
1. Kami akan Mengasuransikan Pekerjaan tersebut dan akan mengikuti Program Asuransi Penjamin Keselamatan Kerja /
BPJS keselamatam kerja untuk seluruh Tenaga Kerja / SDM Perusahaan;
2. Kami sanggup menyelesaikan pekerjaan tersebut sesuai dengan jadwal yang disepakati dalam perjanjian kontrak kerja;
3. Kami sanggup mengadakan Perjanjian Kontrak Kerja, dan secara hukum mempunyai kapasitas untuk menandatangani
atau mengikat diri pada kontrak pelaksanaan pekerjaan tersebut;
4. Kami Sanggup Memberikan Jaminan Uang Muka dan Jaminan Pelaksanaan;
5. Kami akan Menggunakan Produk Dalam Negeri untuk menyelesaikan pekerjaan tersebut;
6. Kami memiliki kemampuan menyediakan personil sesuai dengan yang dipersyaratkan dan yang diperlukan;
7. Kami memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan sesuai dengan yang dipersyaratkan dan yang diperlukan;
8. Kami akan Tidak Akan Mensubkontrakkan Pekerjaan;
9. Dalam pelaksanaan pekerjaan akan menggunakan alat dan bahan sesuai dengan surat dukungan perusahaan;
10. Apabila dalam pelaksanaan ditemukan adanya kerugian negara oleh APIP, APH dan instansi terkait lainnya, kami
bertanggung jawab baik secara perdata maupun pidana dan sanggup mengembalikan kerugian negara tersebut ke kas
APBD;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab, dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani.
3 Maret 2021
ROKHMAT
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
AKAN MENERAPAKAN PROTOKOL KESEHATAN SELAMA PELAKSANAAN PEKERJAAN

Nama : ROKHMAT
BANTEN
Telepon/Fax. : 085718289838
E-mail : PT.RANCANGBANGUNJAYAKREASI@GMAIL.COM
Menyatakan apabila dinyatakan sebagai pemenang pada paket Pekerjaan Belanja Jasa Tenaga Kebersihan Outshorching
Kebersihan Gedung Dan Kebersihan Untuk Halaman Gedung, selama masa pelaksanaan pekerjaan akan menerapkan protokol
kesehatan.
Demikian Penyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
3 Maret 2021
ROKHMAT
Direktur Utama
DAFTAR USULAN PERSONIL MANAJERIAL
Belanja Jasa Tenaga Kebersihan Outshorching Kebersihan Gedung Dan
Kebersihan Untuk Halaman Gedung

PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Nama : ROKHMAT
Alamat : KP.SUKAMULYA RT.011 RW.001 SUKAJAYA CURUG KOTA SERANG BANTEN
No. KTP : 3172015405730002

Telepon / Fax : 085718289838
Dengan ini menyatakan bahwa Personel Manajerial yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran Pekerjaan Belanja Jasa
Tenaga Kebersihan Outshorching Kebersihan Gedung Dan Kebersihan Untuk Halaman Gedung, sudah memiliki SERTIFIKAT
KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Pemilihan / Lelang dan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di kemudian hari
ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan
sanksi sebagai berikut:
a. Sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang, dan
b. Sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Mengetahui,
ROKHMAT
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
TENAGA INTI / AHLI PERUSAHAAN

Nama : M Aris Kurnia
Tempat/tanggal lahir : Serang, 08-04-1990
Jabatan yang diusulkan : Supervisor
Pendidikan Terakhir : SMA
Sertifikat Kompetensi : (terlampir)
Status Di Perusahaan : Pegawai Tetap
Pengalaman : 1 Tahun
Adalah benar-benar Tenaga Inti / Ahli Perusahaan, dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Telepon : 085718289838
Dengan ini saya menyatak:

- Dokumen milik saya yang terlampir adalah benar milik saya dan asli;
- Pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir adalah asli;
- Saya bukan pegawai K/L/PD PNS/TNI/POLRI
- Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
- Saya bersedia untuk ditugaskan dalam melaksanakan pekerjaan Belanja Jasa Tenaga Kebersihan Outshorching
Kebersihan Gedung Dan Kebersihan Untuk Halaman Gedung sampai selesai, sesuai dengan posisi sebagai Supervisor; dan
- Selama saya bekerja pada Pelaksanaan Pekerjaan Belanja Jasa Tenaga Kebersihan Outshorching Kebersihan Gedung Dan
Kebersihan Untuk Halaman Gedung saya tidak akan bekerja pada perusahaan / proyek lainnya;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan
keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan sebagai personel
manajerial atau dikeluarkan jika sudah diperkerjakan.
Mengetahui, 3 Maret 2021

PT. RANCANG BANGUN JAYA KREASI Yang Menyatakan,
ROKHMAT M Aris Kurnia

Direktur Utama Supervisor
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
TENAGA INTI / AHLI PERUSAHAAN
1. Jabatan Dalam Pekerjaan Yang Akan Dilaksanaka : Supervisor

2. Nama Perusahaan : PT. RANCANG BANGUN JAYA KREASI
3. Nama Personil : M Aris Kurnia
4. Tempat / Tanggal Lahir : Serang, 08-04-1990
5. Pendidikan : SMA
6. Status Di Perusahaan : Pegawai Tetap

7. Pengalaman Kerja : 1 Tahun
1. Tahun 2020
a. Nama Kegiatan Nama Proyek : Belanja Jasa Kebersihan Gedung Dan Halaman(Outsourching)
b. Lokasi Kegiatan Proyek : Jl Raya Lintas Timur KM.4 Karang Tanjung Pandeglang
c. Pengguna Jasa : BPSDM
d. Nama Perusahaan : PT. RANCANG BANGUN JAYA KREASI
e. Uraian Tugas : - Merencanakan Kegiatan
- Mengkoordinasi Kegiatan
- Memastikan Tugas Dan Pekerjaan Bawahan
- Mengarahkan Pekerjaan Agar Berjalan Lancar
- Mengotrol Pekerjaan
f. Tahun Anggaran : Tahun 2020

g. Posisi Penugasan : Supervisor
Demikian Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, jika terdapat
pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan sebagai
personel manajerial atau dikeluarkan jika sudah diperkerjakan.

PT. RANCANG BANGUN JAYA KREASI Yang Menyatakan
ROKHMAT M Aris Kurnia

Direktur Utama Supervisor
SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL

Nama : Aries Firdaus
Tempat/tanggal lahir : Serang,18-04-1991
Jabatan yang diusulkan : Pengawas
Pendidikan Terakhir : MA
Status Di Perusahaan : Pegawai Tidak Tetap
Pengalaman Kerja : 1 Tahun
Adalah benar-benar Personil Manajerial / Tenaga Ahli Perusahaan, dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Telepon : 085718289838

Kebersihan Gedung Dan Kebersihan Untuk Halaman Gedung sampai selesai, sesuai dengan posisi sebagai Pengawas; dan
- Selama saya bekerja pada Pelaksanaan Pekerjaan Belanja Jasa Tenaga Kebersihan Outshorching Kebersihan Gedung Dan
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, jika terdapat pengungkapan

ROKHMAT Aries Firdaus

Direktur Utama Pengawas
PERSONIL MANAJERIAL
1. Jabatan Dalam Pekerjaan Yang Akan Dilaksanaka : Pengawas

3. Nama Personil : Aries Firdaus
4. Tempat / Tanggal Lahir : Serang,18-04-1991
5. Pendidikan : MA
6. Status Di Perusahaan : Pegawai Tidak Tetap
7. Pengalaman Kerja : 1 Tahun
1. Tahun 2020
e. Uraian Tugas : - Bertanggung Jawab Terhadap Lokasi Yang Diberikan
- Keliling Rutin Lokasi
- Membantu Membersihkan Lokasi
- Mengisi Penilaian Terhadap Lokasi Dan Tenaga Cleaning Service
- Mengisi Form Keluar Kantor

g. Posisi Penugasan : Pengawas

ROKHMAT Aries Firdaus

Direktur Utama Pengawas
SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Asnayah
Jabatan yang diusulkan : Tenaga Kebersihan
Pendidikan Terakhir : SMK
Pengalaman Kerja : 1 tahun

Telepon : 085718289838
Kebersihan Gedung Dan Kebersihan Untuk Halaman Gedung sampai selesai, sesuai dengan posisi sebagai Tenaga
Kebersihan;
- Selama sayadan
bekerja pada Pelaksanaan Pekerjaan Belanja Jasa Tenaga Kebersihan Outshorching Kebersihan Gedung Dan

ROKHMAT Asnayah
Direktur Utama Tenaga Kebersihan
PERSONIL MANAJERIAL
1. Jabatan Dalam Pekerjaan Yang Akan Dilaksanaka : Tenaga Kebersihan

3. Nama Personil : Asnayah
5. Pendidikan : SMK

7. Pengalaman Kerja : 1 tahun
1. Tahun 2020
e. Uraian Tugas : - Mengatur Canang Setiap Hari
- Membersihkan Kantor Dan Lingkungan Kantor
- Memelihara Tanaman
- Membersihkan Kamar Mandi
- Merapikan File-File
- Menyiapkan Dan Mengecek Alat Tulis Dan Barang Cetakan
0 Membantu Menyediakan Keperluan Setiap Karyawan

g. Posisi Penugasan : Tenaga Kebersihan

ROKHMAT Asnayah
SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Chika Alviony

Tempat/tanggal lahir : Bandung, 02-09-1997

Telepon : 085718289838
- Kebersihan;
Selama sayadan

ROKHMAT Chika Alviony

PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Chika Alviony
4. Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 02-09-1997
5. Pendidikan : SMA

1. Tahun 2020
- Membantu Menyediakan Keperluan Setiap Karyawan


ROKHMAT Chika Alviony

SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Elah Yuliah


Telepon : 085718289838
- Kebersihan;
Selama sayadan

ROKHMAT Elah Yuliah

PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Elah Yuliah
5. Pendidikan : SMK

1. Tahun 2020


ROKHMAT Elah Yuliah

SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Edi Suryadi


Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Edi Suryadi

PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Edi Suryadi
5. Pendidikan : SMK

1. Tahun 2020


ROKHMAT Edi Suryadi

SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Hasanudin
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 20-12-1991

Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Hasanudin
PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Hasanudin
4. Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 20-12-1991
5. Pendidikan : SMA

1. Tahun 2020


ROKHMAT Hasanudin
SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Iim Imanudin


Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Iim Imanudin

PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Iim Imanudin
5. Pendidikan : SMK

1. Tahun 2020
Membersihkan Kantor Dan Lingkungan Kantor
Membersihkan Kamar Mandi
Menyiapkan Dan Mengecek Alat Tulis Dan Barang Cetakan


ROKHMAT Iim Imanudin

SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Hidayatulloh

Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Hidayatulloh
PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Hidayatulloh
5. Pendidikan : SMA
1. Tahun 2020
Membersihkan Kantor Dan Lingkungan Kantor
Membersihkan Kamar Mandi
Menyiapkan Dan Mengecek Alat Tulis Dan Barang Cetakan


ROKHMAT Hidayatulloh
SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Jaelani

Telepon : 085718289838
- Kebersihan;
Selama sayadan

ROKHMAT Jaelani
PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Jaelani
5. Pendidikan : MA
1. Tahun 2020


ROKHMAT Jaelani
SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Lia Amalia


Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Lia Amalia

PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Lia Amalia
5. Pendidikan : SMK
1. Tahun 2020


ROKHMAT Lia Amalia

SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Maftuhi Maulana Rizqi


Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Maftuhi Maulana Rizqi

PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Maftuhi Maulana Rizqi
5. Pendidikan : SMK
1. Tahun 2020


ROKHMAT Maftuhi Maulana Rizqi

SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Mia Amalia Dewi


Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Mia Amalia Dewi

PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Mia Amalia Dewi
5. Pendidikan : SMA
1. Tahun 2020
e. Uraian Tugas : - Membersihkan Kantor Dan Lingkungan Kantor


ROKHMAT Mia Amalia Dewi

SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Misri

Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Misri
PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Misri
5. Pendidikan : SMA
1. Tahun 2020


ROKHMAT Misri
SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Muhtar

Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Muhtar
PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Muhtar
5. Pendidikan : SMK
1. Tahun 2020


ROKHMAT Muhtar
SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Nurdin
Pendidikan Terakhir : SMU

Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Nurdin
PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Nurdin
5. Pendidikan : SMU
1. Tahun 2020


ROKHMAT Nurdin
SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Rohmatullah

Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Rohmatullah
PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Rohmatullah
5. Pendidikan : MA
1. Tahun 2020


ROKHMAT Rohmatullah
SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Rini

Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Rini
PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Rini
5. Pendidikan : SMA
1. Tahun 2020
a. Nama Kegiatan Nama Proyek : Jl Raya Lintas Timur KM.4 Karang Tanjung Pandeglang
b. Lokasi Kegiatan Proyek : BPSDM
c. Pengguna Jasa : PT. RANCANG BANGUN JAYA KREASI
d. Nama Perusahaan : - Membersihkan Kantor Dan Lingkungan Kantor
e. Uraian Tugas : - Memelihara Tanaman
Membantu Menyediakan Keperluan Setiap Karyawan


ROKHMAT Rini
SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Sanuri

Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Sanuri
PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Sanuri
5. Pendidikan : MA
1. Tahun 2020


ROKHMAT Sanuri
SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Irfan Fathurrahman

Tempat/tanggal lahir : Bandung, 09-11-1995

Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Irfan Fathurrahman

PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Irfan Fathurrahman
4. Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 09-11-1995
5. Pendidikan : SMA
1. Tahun 2020


ROKHMAT Irfan Fathurrahman

SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Sarah Emalasari


Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Sarah Emalasari

PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Sarah Emalasari
5. Pendidikan : SMK
1. Tahun 2020


ROKHMAT Sarah Emalasari

SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Ovan Setiawan


Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Ovan Setiawan

PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Ovan Setiawan
5. Pendidikan : SMK
1. Tahun 2020


ROKHMAT Ovan Setiawan

SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Koimah

Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Koimah
PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Koimah
5. Pendidikan : SMK
1. Tahun 2020


ROKHMAT Koimah
SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Agus Kurniawan

Tempat/tanggal lahir : Serang,16-08-1999

Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Agus Kurniawan

PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Agus Kurniawan
4. Tempat / Tanggal Lahir : Serang,16-08-1999
5. Pendidikan : SMK
1. Tahun 2020


ROKHMAT Agus Kurniawan

SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Chika Rahmawati

Tempat/tanggal lahir : Lebak, 27-02-1990

Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Chika Rahmawati

PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Chika Rahmawati
4. Tempat / Tanggal Lahir : Lebak, 27-02-1990
5. Pendidikan : SMA
1. Tahun 2020


ROKHMAT Chika Rahmawati

SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Mohamad Ridho Syaeful


Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Mohamad Ridho Syaeful

PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Mohamad Ridho Syaeful
5. Pendidikan : SMA
1. Tahun 2020


ROKHMAT Mohamad Ridho Syaeful

SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Supandi

Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Supandi
PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Supandi
5. Pendidikan : SMK
1. Tahun 2020


ROKHMAT Supandi
SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Reynaldi Agatha

Tempat/tanggal lahir : Tangerang, 19-08-1994

Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Reynaldi Agatha

PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Reynaldi Agatha
4. Tempat / Tanggal Lahir : Tangerang, 19-08-1994
5. Pendidikan : SMK
1. Tahun 2020


ROKHMAT Reynaldi Agatha

SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Junah

Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Junah
PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Junah
5. Pendidikan : SMK
1. Tahun 2020


ROKHMAT Junah
SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Kholifan Setiawan


Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Kholifan Setiawan

PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Kholifan Setiawan
5. Pendidikan : SMK
1. Tahun 2020


ROKHMAT Kholifan Setiawan

SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Ridwan

Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Ridwan
PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Ridwan
5. Pendidikan : SMK
1. Tahun 2020


ROKHMAT Ridwan
SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Rachri Tunymesa D


Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Rachri Tunymesa D

PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Rachri Tunymesa D
5. Pendidikan : SMA
1. Tahun 2020


ROKHMAT Rachri Tunymesa D

SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Rohimi

Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Rohimi
PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Rohimi
5. Pendidikan : SMK
1. Tahun 2020


ROKHMAT Rohimi
SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Enjuh Juhaedi

Tempat/tanggal lahir : Pandeglang, 04-07-1992

Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Enjuh Juhaedi

PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Enjuh Juhaedi
4. Tempat / Tanggal Lahir : Pandeglang, 04-07-1992
5. Pendidikan : MA
1. Tahun 2020


ROKHMAT Enjuh Juhaedi

SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Yono Hardiyono


Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Yono Hardiyono

PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Yono Hardiyono
5. Pendidikan : SMK
1. Tahun 2020


ROKHMAT Yono Hardiyono

SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Firman Faozi


Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Firman Faozi

PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Firman Faozi
5. Pendidikan : SMA
1. Tahun 2020


ROKHMAT Firman Faozi

SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Roja Artha

Tempat/tanggal lahir : Padang, 02-12-1993

Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Roja Artha

PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Roja Artha
4. Tempat / Tanggal Lahir : Padang, 02-12-1993
5. Pendidikan : SMK
1. Tahun 2020


ROKHMAT Roja Artha

SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Tati ayati

Tempat/tanggal lahir : Tanara, 10-05-1994

Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Tati ayati

PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Tati ayati
4. Tempat / Tanggal Lahir : Tanara, 10-05-1994
5. Pendidikan : SMA
1. Tahun 2020


ROKHMAT Tati ayati

SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Leni Herawati


Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Leni Herawati

PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Leni Herawati
5. Pendidikan : SMA
1. Tahun 2020


ROKHMAT Leni Herawati

SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Dudi Harisma Pratama


Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Dudi Harisma Pratama

PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Dudi Harisma Pratama
5. Pendidikan : SMA
1. Tahun 2020


ROKHMAT Dudi Harisma Pratama

SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Ferdi Firdaus


Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Ferdi Firdaus

PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Ferdi Firdaus
5. Pendidikan : SMA
1. Tahun 2020


ROKHMAT Ferdi Firdaus

SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Haerudin

Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Haerudin
PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Haerudin
5. Pendidikan : SMK
1. Tahun 2020


ROKHMAT Haerudin
SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Ahmad Agam Munawar


Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Ahmad Agam Munawar

PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Ahmad Agam Munawar
5. Pendidikan : SMA
1. Tahun 2020


ROKHMAT Ahmad Agam Munawar

SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Astikah

Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Astikah
PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Astikah
5. Pendidikan : SMK
1. Tahun 2020


ROKHMAT Astikah
SURAT PERNYATAAN
PERSONIL MANAJERIAL
Nama : Dewi Santi

Tempat/tanggal lahir : Banjarnegeri, 28-12-1996

Telepon : 085718289838
Kebersihan;
- Selama sayadan

ROKHMAT Dewi Santi

PERSONIL MANAJERIAL

3. Nama Personil : Dewi Santi
4. Tempat / Tanggal Lahir : Banjarnegeri, 28-12-1996
5. Pendidikan : SMK
1. Tahun 2020


ROKHMAT Dewi Santi

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI
naga Kebersihan Outshorching Kebersihan Gedung Dan Kebersihan Untuk H
Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah Provinsi Banten
Tahun Anggaran 2021
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)
(digunakan untuk usulan penawaran)
Belanja Jasa Tenaga Kebersihan Outshorching Kebersihan Gedung Dan Kebersihan Untuk
Halaman Gedung
DAFTAR ISI
A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi

A.1. Kepedulian Pimpinan Terhadap Isu Eksternal Dan Internal
A.2. Komitmen Keselamatan Konstruksi
B. Perencanaan Keselamatan Konstruksi

B.1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Pengendalian dan Peluang
B.2. Rencana Tindakan (Sasaran & Program)
B.3. Standar dan Peraturan Perundangan
C. Dukungan Keselamatan Konstruksi

C.1. Sumber Daya
C.2. Kompetensi
C.3. Kepedulian
C.4. Komunikasi
C.5. Informasi Terdokumentasi
D. Operasi Keselamatan Konstruksi

D.1. Perencanaan dan Pengendalian Operasi
D.2. Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat
E. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi

E.1. Pemantauan dan Evaluasi
E.2. Tinjauan Manajemen
E.3. Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi
Halaman Gedung
A
Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi
A
Halaman Gedung
Kepedulian Pimpinan Terhadap Isu Eksternal Dan Internal
A.1
Halaman Gedung
A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja Dalam Keselamatan Konstruksi

A.1 Kepedulian Pimpinan Terhadap Isu Eksternal dan Internal
PT. RANCANG BANGUN JAYA KREASI yang bergerak dibidang Jasa Konstruksi berkomitmen dan peduli terhadap
Keselamatan Konstruksi khusus dalam pencapaian penanganan isu keselamatan konstruksi dengan langkah- langkah sebagai
berikut:
1. Peduli dalam mempromosikan pemahaman akan kebutuhan keselamatan konstruksi dan membudayakan keselamatan
konstruksi dalam seluruh kegiatan pelaksanaan konstruksi;
2. Peduli dalam melakukan sosialisasi tentang keselamatan konstruksi terhadap seluruh tenaga kerja maupun masyarakat
didalam lingkungan kerja konstruksi;
3. Peduli dalam melaksanakan implementasi sesuai rencana keselamatan konstruksi bedasarkan perundang-undangan
yang berlaku dalam keselamatan konstruksi nasional;
4. Mencegah kecelakaan, kebakaran, sakit akibat kerja, keamanan dan pencemaran lingkungan;
5. Memantau dan mengevaluasi terhadap kinerja keselamatan konstruksi serta melakukan perbaikan secara berkelanjutan;
KEINGINAN DAN HARAPAN

No ISU DAMPAK KATEGORI ISU JENIS ISI JENIS SWOT SUMBER ISU
INTERNAL ESKTERNAL
1. Jadwal Pekerjaan Pekerja bekerja lebih Kinerja Eksternal Threat Surat Perintah Kebutuhan : Keinginan :
Dipercepat dari 1 shift Mulai Kerja
(SPMK) - Sesuai Jadwal - Tidak mengganggu
aktifitas
- Sesuai metode kerja
Harapan : Harapan :
- Tidak terjadi - Metode kerja aman

kecelakaan & penyakit terhadap lingkungan
akibat kerja
- Proyek tidak
dihentikan / didemo
2. Struktur organisasi Penambahan Personil Kinerja Internal Strength Struktur Keinginan : Keinginan :
Keselamatan Organisasi
Konstruksi dalam - Penambahan personil - Tidak mengganggu
Pekerjaan diharapkan penerapan aktifitas
SMKK lebih efektif
Harapan : Harapan :
- Tidak terjadi - Metode kerja aman
kecelakaan & penyakit terhadap lingkungan
akibat kerja
3 Maret 2021
ROKHMAT
Direktur Utama
Halaman Gedung
Komitmen Keselamatan Konstruksi
A.2
Halaman Gedung
A.2 Komitmen Keselamatan Konstruksi
PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROKHMAT
Bertindak untuk : PT. RANCANG BANGUN JAYA KREASI
dan atas nama
Dalam rangka pengadaan Pekerjaan Belanja Jasa Tenaga Kebersihan Outshorching Kebersihan Gedung Dan Kebersihan Untuk
Halaman Gedung pada POJA 349 BPSDMD, berkomitmen melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero
Accident, dengan memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi :
1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan;
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP); dan
7. Memenuhi 9 (Sembilan) komponen biaya penerapan SMKK;
3 Maret 2021
ROKHMAT
Direktur Utama
Halaman Gedung
Pimpinan Penyedia Jasa PT. RANCANG BANGUN JAYA KREASI juga menetapkan, menerapkan dan memelihara kebijakan
keselamatan konstruksi yang mencakup :
1. Komitmen untuk menyediakan kondisi kerja beserta lingkungan yang aman dan sehat dalam rangka pencegahan
kecelakaan konstruksi, kecelakaan kerja, cedera dan penyakit akibat kerja;
2. Komitmen untuk mengantisipasi dan melindungi terhadap ancaman dan/atau gangguan keamanan dalam berbagai
bentuk, dan perlindungan terhadap keselamatan manusia, harta benda, masyarakat umum serta lingkungan;
3. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan tujuan keselamatan konstruksi;
4. Komitmen untuk mematuhi ketentuan Peraturan Perundang-Undangan dan Peraturan lainnya;
5. Komitmen untuk menghilangkan bahaya dan mengurangi risiko keselamatan konstruksi;
6. Komitmen untuk melakukan perbaikan SMKK secara berkesinambungan;
7. Komitmen untuk konsultasi dan mendorong partisipasi pekerja (perwakilan pekerja);
Serta pihak berkepentingan lainnya dalam pelaksanaan keselamatan konstruksi; Kebijakan keselamatan konstruksi harus:
1. Disahkan oleh pimpinan penyedia jasa dalam bentuk pakta komitmen dan pimpinan pelaksana pekerjaan konstruksi
(kepala proyek) dalam bentuk kebijakan keselamatan konstruksi (tertulis, tertanggal dan tertandatangani);
2. Dikomunikasikan kepada seluruh pemangku kepentingan, baik para pemangku kepentingan internal maupun pemangku
kepentingan eksternal;
3. Tersedia sebagai informasi terdokumentasi;
Konsultasi dan Partisipasi Pekerja :

1. Secara berkesinambungan melakukan konsultasi dengan pekerja dan/atau perwakilan/serikat pekerja;
2. Konsultasi mencakup kegiatan perencanaan, pelaksanaan, evaluasi kinerja dan tindakan perbaikan SMKK;
3. Konsultasi dilakukan dengan :
a. Menyediakan mekanisme, waktu, dan sumber daya yang diperlukan untuk konsultasi;
b. Menyediakan informasi SMKK yang valid dan dapat diakses setiap saat;
c. Menghilangkan dan/atau meminimalkan hal-hal yang menghambat pekerja untuk berpartisipasi;
d. Melakukan konsultasi dengan pekerja lain yang berkepentingan terkait dengan:
- Kebijakan, kebutuhan, program dan kegiatan SMKK;
- Susunan, peran, tanggung jawab dan wewenang organisasi;
- Pemenuhan ketentuan peraturan perundang-undangan dan peraturan lainnya;
- Tujuan keselamatan konstruksi dan perencanaan pencapaian;
- Pengendalian terhadap alih daya dan pengadaan barang dan jasa;
- Pemantauan dan evaluasi;
- Program audit;
- Perbaikan berkelanjutan;
e. Mendorong partisipasi pekerja dalam hal:
- Menentukan mekanisme partisipasi pekerja;
- Mengidentifikasi bahaya dan menilai risiko dan peluang;
- Menentukan tindakan untuk menghilangkan bahaya dan mengurangi risiko keselamatan konstruksi;
- Menentukan persyaratan kompetensi, kebutuhan pelatihan, pelaksanaan pelatihan dan evaluasi pelatihan;
- Menentukan hal-hal yang perlu dikomunikasikan dan bagaimana bentuk komunikasi yang akan dilakukan:
- Menentukan langkah-langkah pengendalian dan penerapannya secara berhasil guna efektif;
- Menyelidiki kejadian, ketidaksesuaian dan menentukan tindakan perbaikan.
Halaman Gedung
A
Perencanaan Keselamatan Konstruksi
B
Halaman Gedung
Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Pengendalian dan Peluang
B.1
Halaman Gedung
B. Perencanaan Keselamatan Konstruksi
Kami PT. RANCANG BANGUN JAYA KREASI sebagai Penyedia Jasa pada Belanja Jasa Tenaga Kebersihan Outshorching
Kebersihan Gedung Dan Kebersihan Untuk Halaman Gedung membuat Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas,
Pengendalian Risiko, Penanggung Jawab untuk diserahkan, dibahas, dan disetujui PPK pada saat Rapat Persiapan Pelaksanaan
Kontrak sesuai
Penyusunan lingkup pekerjaan
Identifikasi yang dilaksanakan.
Bahaya, Penilaian Resiko K3, Skala Prioritas K3, Pengedalian Resiko K3, dan Penanggung Jawab K3
terdapat pada tabel berikut ini :
B.1 Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Pengendalian dan Peluang

Tabel 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO K3
Kegiatan : Belanja Jasa Tenaga Kebersihan Outshorching Kebersihan Gedung Dan Kebersihan Untuk Halaman Gedung
Lokasi : Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah Provinsi Banten
Tanggal Dibuat : 3 Maret 2021
PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENILAIAN RISIKO

DESKRIPSI RESIKO
PERSYARATAN PEMENUHAN PENGENDALIAN NILAI TINGK KETERANGA
No PENGENDALIAN AWAL KEMU KEPAR NILAI TINGKAT KEMU KEPAR
PERATURAN LANJUTAN RISIKO AT N
IDENTIFIKASI BAHAYA JENIS BAHAYA NGKIN AHAN RISIKO RISIKO NGKIN AHAN
URAIAN PEKERJAAN (F X RISIKO
(Skenario Bahaya) (Tipe Kecelakaan) AN (F) (A) (F X A) (TR) AN (F) (A)
A) (TR)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Perapihan Lahan - Terkena peralatan kerja > luka Tertabrak Kendaraan saat - Permenaker 01/1980 Akan di berikan panduan keselamatan, 3 3 9 RENDAH - Administratif N/A N/A N/A N/A N/A
Pekerjaan Urugan Tanah ringan / berat Mobilisasi / Demobilisasi, - Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang - Dilakukan oleh pekerja yang
Terlindas Alat Berat - Undang-Undang No. 2 Tahun 2017 berwarna, helm, masker, sarung tangan, terampil dan berpengalaman
kacamata, sepatu safety, Pencegahan
Covid19 dan penempatan rambu yang
- Luka ringan, luka berat, sampai - Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 dapat terlihat dengan jelas. Peralatan K3 - Memasangan rambu-rambu
dilapangan, Menempatkan petugas lalu
Terkena alat
Tertimbun beratmaterial
bahan berat; meninggal dunia karena
-> luka -> - Permen PU No. 5 Tahun 2014 peringatan bahaya
terkana/terlepas alat berat lintas
- luka ringan/luka - PP No. 20 Tahun 2012 - Memakai tongkat lampu
berat/meninggal - KEP.174.MEN.1986 No. 104-KPTS-1986 peringatan
Luka ringa sampai luka berat
karena tertibun material dan No. 104-KPTS-1986 - Pasang barikade atau police
tersengat listrik - Permen PUPR No. 02 Tahun 2018 line
Tejadi Gangguan - SE No. 11 Tahun 2019
Kesehatan/Tubuh, akbibat kondisi - Permen PUPR No. 14 Tahun 2020
lingkungan kerja yang tidak - SE Kemenkes No 216 Tahun 2020
memenuhi syarat, Luka ringan,
- Pelaksanaan Pekerjaan yang merujuk pada
luka berat, Terkena Alat, cacat
ketetapan/Aturan Resmi dari Pemerintah
anggota tubuh, meninggal Dunia
2 Perapihan Lahan N/A N/A N/A N/A N/A

Pekerjaan Pemadatan Tanah per20cm - Terkena peralatan kerja > luka Luka ringan, luka berat karena - Permenaker 01/1980 Akan di berikan panduan keselamatan, 4 3 12 SEDANG - Administratif
Pekerjaan Pager Panel ringan / berat terkena peralatan kerja - Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang - Dilakukan oleh pekerja yang
- Terjadi iritasi pada mata, hidung - Undang-Undang No. 2 Tahun 2017 berwarna, helm, masker, sarung tangan, terampil dan berpengalaman
kulit kacamata, sepatu safety, Pencegahan
- Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 - Memasangan rambu-rambu
- Terkena alat berat -> luka berat; Luka ringan, luka berat sampai - Permen PU No. 5 Tahun 2014 peringatan bahaya
dapat terlihat dengan jelas. Peralatan K3
meninggal karena tertimbun - PP No. 20 Tahun 2012 dilapangan - Memakai tongkat lampu
Tertimbun bahan material -> bahan material - KEP.174.MEN.1986 No. 104-KPTS-1986 peringatan
luka ringan/luka No. 104-KPTS-1986
berat/meninggal
Tejadi Gangguan - Pasang barikade atau police
Kesehatan/Tubuh, akbibat kondisi - Permen PUPR No. 02 Tahun 2018 line
lingkungan kerja yang tidak - SE No. 11 Tahun 2019
- Permen PUPR No. 14 Tahun 2020
anggota tubuh, meninggal Dunia - SE Kemenkes No 216 Tahun 2020
3 Perapihan Lahan - Terkena peralatan kerja > luka Luka ringan sampai luka berat - Permenaker 01/1980 Akan di berikan panduan keselamatan, 3 3 9 RENDAH - Administratif N/A N/A N/A N/A N/A
Pekerjaan Galian Tanah ringan / berat akibat penggunaan peralatan - Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang - Dilakukan oleh pekerja yang
- meteran yang salah. - Undang-Undang No. 2 Tahun 2017 berwarna, helm, masker, sarung tangan, terampil dan berpengalaman
Pekerja / orang jatuh kedalam kacamata, sepatu safety, Pencegahan
galian > luka Penggunaan peralatan pada saat - Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 - Memasangan rambu-rambu
pemasangan bowplank. Covid19 dan penempatan rambu yang
ringan / berat; - Permen PU No. 5 Tahun 2014 peringatan bahaya
Luka ringan sampai luka berat dapat terlihat dengan jelas. Peralatan K3
- dilapangan - Memakai tongkat lampu
- Terkena alat berat PP No. 20 Tahun 2012 peringatan
- Tertimbun bahan material -> Akibat terkena alat gali akibat - KEP.174.MEN.1986 No. 104-KPTS-1986
luka ringan /luka jarak antar penggali terlalu dekat. No. 104-KPTS-1986 - Pasang barikade atau police
berat/meninggal. Luka ringan sampai luka berat - Permen PUPR No. 02 Tahun 2018 line
karena jatuh ke dalam galian - SE No. 11 Tahun 2019
Luka ringan, luka berat sampai - Permen PUPR No. 14 Tahun 2020
meninggal karena tertimbun - SE Kemenkes No 216 Tahun 2020
bahan material - Pelaksanaan Pekerjaan yang merujuk pada
Tejadi Gangguan ketetapan/Aturan Resmi dari Pemerintah
Kesehatan/Tubuh, akbibat kondisi
lingkungan kerja yang tidak
4 Perapihan Lahan - Terkena peralatan kerja > luka Terperosok dalam bekas galian, - Permenaker 01/1980 Akan di berikan panduan keselamatan, 3 2 6 RENDAH - Administratif N/A N/A N/A N/A N/A
Pekerjaan Agregat A ringan / berat; tertimbun material timbunan, - Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang - Dilakukan oleh pekerja yang
- Terkena alat berat terkena alat kerja. - Undang-Undang No. 2 Tahun 2017 berwarna, helm, masker, sarung tangan, terampil dan berpengalaman
- Tertimbun bahan material -> Luka ringan, luka berat, sampai - Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 - Memasangan rambu-rambu
luka ringan /luka meninggal karena terkena - Permen PU No. 5 Tahun 2014 peringatan bahaya
berat/meninggal peralatan kerja / tertimbun - PP No. 20 Tahun 2012 - Memakai tongkat lampu
dilapangan
material peringatan
- KEP.174.MEN.1986 No. 104-KPTS-1986
Tejadi Gangguan No. 104-KPTS-1986 - Pasang barikade atau police
memenuhi syarat, Luka ringan, - SE No. 11 Tahun 2019
luka berat, Terkena Alat, cacat - Permen PUPR No. 14 Tahun 2020
5 Perapihan Lahan - Terkena peralatan kerja > luka Tertusuk ujung kayu yang - Permenaker 01/1980 Akan di berikan panduan keselamatan, 4 3 12 SEDANG - Administratif N/A N/A N/A N/A N/A
Pekerjaan Agregat B ringan / berat; runcing, Terkena gergaaji kayu, - Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang - Dilakukan oleh pekerja yang
- Terkena alat berat Terkena Palu, Tertusuk Paku. - Undang-Undang No. 2 Tahun 2017 berwarna, helm, masker, sarung tangan, terampil dan berpengalaman
- Tertimbun bahan material -> Luka ringan, luka berat sampai - Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 Covid19 dan penempatan rambu yang - Memasangan rambu-rambu
luka ringan /luka meninggal karena tertimbun - Permen PU No. 5 Tahun 2014 peringatan bahaya
berat/meninggal bahan material - PP No. 20 Tahun 2012 dilapangan - Memakai tongkat lampu
Terjadi iritasi pada mata, tangan, - KEP.174.MEN.1986 No. 104-KPTS-1986 peringatan
dan kaki No. 104-KPTS-1986 - Pasang barikade atau police
- Permen PUPR No. 02 Tahun 2018 line
memenuhi syarat, Luka ringan, - SE Kemenkes No 216 Tahun 2020
luka berat, Terkena Alat, cacat - Pelaksanaan Pekerjaan yang merujuk pada
anggota tubuh, meninggal Dunia ketetapan/Aturan Resmi dari Pemerintah
6 Pekerjaan Taman Tangan terjepit besi, Tertusuk - Permenaker 01/1980 Akan di berikan panduan keselamatan, 4 3 12 SEDANG - Administratif N/A N/A N/A N/A N/A
Pekerjaan pasangan bata - Iritasi mata, tangan dan kaki Ujung besi yang runcing, - Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang - Dilakukan oleh pekerja yang
- kejatuhan material besi, kena alat - Undang-Undang No. 2 Tahun 2017 berwarna, helm, masker, sarung tangan, terampil dan berpengalaman
Tertimbun bahan material -> kerja kacamata, sepatu safety, Pencegahan
luka ringan /luka - Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 - Memasangan rambu-rambu
berat/meninggal Terjadi iritasi pada mata, tangan, - Permen PU No. 5 Tahun 2014 peringatan bahaya
dan kaki - PP No. 20 Tahun 2012 dilapangan - Memakai tongkat lampu
- KEP.174.MEN.1986 No. 104-KPTS-1986 peringatan
7 Pekerjaan Taman - Iritasi mata, tangan dan kaki Terkena alat pengaduk semen, - Permenaker 01/1980 Akan di berikan panduan keselamatan, 4 3 12 SEDANG - Administratif N/A N/A N/A N/A N/A
Pekerjaan pasangan pondasi bata - terhirup debu semen, iritasi mata, - Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang - Dilakukan oleh pekerja yang
Tertimbun bahan material -> tangan, dan kaki terkena mortar berwarna, helm, masker, sarung tangan,
rol luka ringan /luka - Undang-Undang No. 2 Tahun 2017 terampil dan berpengalaman
lag semen kacamata, sepatu safety, Pencegahan
berat/meninggal Luka ringan, luka berat sampai - Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 Covid19 dan penempatan rambu yang - Memasangan rambu-rambu
meninggal karena tertimbun - Permen PU No. 5 Tahun 2014 dapat terlihat dengan jelas. Peralatan K3 peringatan bahaya
bahan material - PP No. 20 Tahun 2012 dilapangan - Memakai tongkat lampu
8/ Pekerjaan Taman - Iritasi mata, tangan dan kaki Terkena alat pengaduk semen, - Permenaker 01/1980 Akan di berikan panduan keselamatan, 4 3 12 SEDANG - Administratif N/A N/A N/A N/A N/A
Pemasangan Batu Andesit - terhirup debu semen, iritasi mata, - Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang - Dilakukan oleh pekerja yang
Tertimbun bahan material -> tangan, dan kaki terkena mortar berwarna, helm, masker, sarung tangan,
luka ringan /luka - Undang-Undang No. 2 Tahun 2017 terampil dan berpengalaman
semen kacamata, sepatu safety, Pencegahan
berat/meninggal Luka ringan, luka berat sampai - Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 - Memasangan rambu-rambu
meninggal karena tertimbun - Permen PU No. 5 Tahun 2014 peringatan bahaya
Kesehatan/Tubuh, akbibat kondisi - line
Permen PUPR No. 02 Tahun 2018
9 Pekerjaan Taman - Terkena peralatan kerja > Tertimbun material pasir, - Permenaker 01/1980 Akan di berikan panduan keselamatan, 3 3 9 RENDAH - Administratif N/A N/A N/A N/A N/A
Pekerjaan Pengecatan luka ringan / sedang; terpercik pasir pada mata, terkena - Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang - Dilakukan oleh pekerja yang
- Iritasi mata, tangan dan kaki alat kerja - Undang-Undang No. 2 Tahun 2017 berwarna, helm, masker, sarung tangan, terampil dan berpengalaman
Luka ringan, luka berat sampai - Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 - Memasangan rambu-rambu
meninggal karena tertimbun - Permen PU No. 5 Tahun 2014 peringatan bahaya
Luka ringan sampai luka berat - KEP.174.MEN.1986 No. 104-KPTS-1986 peringatan
karena jatuh ke dalam galian No. 104-KPTS-1986 - Pasang barikade atau police
9 Pekerjaan Taman - Terkena peralatan kerja > Luka ringan, luka berat, cacat, - Permenaker 01/1980 Akan di berikan panduan keselamatan, 4 4 16 TINGGI - Administratif N/A N/A N/A N/A N/A
Tanaman luka ringan / sedang; sampai meninggal kareng terjatuh - Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang - Dilakukan oleh pekerja yang
Urugan Tanah Merah (Pot Gapura) - Iritasi mata, tangan dan kaki Luka ringan, luka berat terkena - Undang-Undang No. 2 Tahun 2017 berwarna, helm, masker, sarung tangan, terampil dan berpengalaman
peralatan kerja kacamata, sepatu safety, Pencegahan
- Permen PU No. 5 Tahun 2014 peringatan bahaya
Luka ringan, luka berat sampai dapat terlihat dengan jelas. Peralatan K3
meninggal karena tertimbun - PP No. 20 Tahun 2012 dilapangan - Memakai tongkat lampu
bahan material - KEP.174.MEN.1986 No. 104-KPTS-1986 peringatan
No. 104-KPTS-1986 - Pasang barikade atau police
Luka ringan, luka berat, cacat,
sampai meninggal karena terkena - Permen PUPR No. 02 Tahun 2018 line
alat berat - SE No. 11 Tahun 2019
Tejadi Gangguan - SE Kemenkes No 216 Tahun 2020
Kesehatan/Tubuh, akbibat kondisi - Pelaksanaan Pekerjaan yang merujuk pada
lingkungan kerja yang tidak ketetapan/Aturan Resmi dari Pemerintah
10 Pekerjaan Taman - Terkena peralatan kerja > Luka ringan, luka berat terkena - Permenaker 01/1980 Akan di berikan panduan keselamatan, 3 4 12 SEDANG - Administratif N/A N/A N/A N/A N/A
Tanaman luka ringan / sedang; peralatan kerja - Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang - Dilakukan oleh pekerja yang
- Iritasi mata, tangan dan kaki berwarna, helm, masker, sarung tangan, terampil dan berpengalaman
Luka ringan, luka berat sampai - Undang-Undang No. 2 Tahun 2017
meninggal karena tertimbun - Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 Covid19 dan penempatan rambu yang - Memasangan rambu-rambu
bahan material - Permen PU No. 5 Tahun 2014 peringatan bahaya
Luka ringan, luka berat, cacat, - PP No. 20 Tahun 2012 dilapangan - Memakai tongkat lampu
sampai meninggal karena terkena - KEP.174.MEN.1986 No. 104-KPTS-1986 peringatan
alat berat No. 104-KPTS-1986 - Pasang barikade atau police
11 Pekerjaan Elektrikal - Terkena peralatan kerja > Luka ringan, luka berat terkan - Permenaker 01/1980 Akan di berikan panduan keselamatan, 3 4 12 SEDANG - Administratif N/A N/A N/A N/A N/A
Pek. Lampu Jalan Berikut (Assesoris) luka ringan / sedang; alat las - Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang - Dilakukan oleh pekerja yang
- Terkena alat berat; Iritasi pada mata, tangan, dan kaki- Undang-Undang No. 2 Tahun 2017 berwarna, helm, masker, sarung tangan, terampil dan berpengalaman
- Tersengat Listrik Luka ringan, luka berat terkena - Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 - Memasangan rambu-rambu
Tertimbun Bahan material>luka peralatan kerja - Permen PU No. 5 Tahun 2014 dapat terlihat dengan jelas. Peralatan K3
peringatan bahaya
ringan / sedang Luka ringan, luka berat, cacat, - PP No. 20 Tahun 2012 dilapangan - Memakai tongkat lampu
sampai meninggal karena terkena - KEP.174.MEN.1986 No. 104-KPTS-1986 peringatan
alat berat No. 104-KPTS-1986 - Pasang barikade atau police
12 Pekerjaan Elektrikal - Terkena peralatan kerja > Luka ringan, luka berat, cacat- Permenaker 01/1980 Akan di berikan panduan keselamatan, 3 4 12 SEDANG - Administratif N/A N/A N/A N/A N/A
Pekerjaan Instalasi Listrik luka ringan / sedang; meninggal karena terjatuh - Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang - Dilakukan oleh pekerja yang
- Terkena alat berat; Luka ringan, luka berat terkena
- Undang-Undang No. 2 Tahun 2017 berwarna, helm, masker, sarung tangan, terampil dan berpengalaman
- Tersengat Listrik - Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 Covid19 dan penempatan rambu yang - Memasangan rambu-rambu
Tertimbun Bahan material>luka Luka ringan, luka berat, cacat, - Permen PU No. 5 Tahun 2014 dapat terlihat dengan jelas. Peralatan K3 peringatan bahaya
ringan / sedang sampai meninggal karena terkena - PP No. 20 Tahun 2012 dilapangan - Memakai tongkat lampu
alat berat - KEP.174.MEN.1986 No. 104-KPTS-1986 peringatan
Tejadi Gangguan - Permen PUPR No. 02 Tahun 2018 line
Kesehatan/Tubuh, akbibat kondisi - SE No. 11 Tahun 2019
memenuhi syarat, Luka ringan, - Permen PUPR No. 14 Tahun 2020
luka berat, Terkena Alat, cacat - SE Kemenkes No 216 Tahun 2020
anggota tubuh, meninggal Dunia - Pelaksanaan Pekerjaan yang merujuk pada
13 Pekerjaan Elektrikal - Terkena peralatan kerja > Iritasi pada mata tangan, dan - Permenaker 01/1980 Akan di berikan panduan keselamatan, 3 4 12 SEDANG - Administratif N/A N/A N/A N/A N/A
Pekerjaan Pemasangan Lampu luka ringan / sedang; kaki, terluka akibat alat las - Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang - Dilakukan oleh pekerja yang
- Terkena alat berat; Luka ringan, luka berat, cacat - Undang-Undang No. 2 Tahun 2017 berwarna, helm, masker, sarung tangan, terampil dan berpengalaman
meninggal karena terjatuh kacamata, sepatu safety, Pencegahan
- Tersengat Listrik - Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 - Memasangan rambu-rambu
Luka ringan, luka berat terkena - Permen PU No. 5 Tahun 2014 peringatan bahaya
peralatan kerja - dilapangan - Memakai tongkat lampu
peringatan
Tertimbun Bahan material>luka
ringan / sedang PP No. 20 Tahun 2012
Luka ringan, luka berat, cacat, - KEP.174.MEN.1986 No. 104-KPTS-1986
sampai meninggal karena terkena No. 104-KPTS-1986 - Pasang barikade atau police
alat berat - Permen PUPR No. 02 Tahun 2018 line
- SE No. 11 Tahun 2019
Tejadi Gangguan - Permen PUPR No. 14 Tahun 2020
Kesehatan/Tubuh, akbibat kondisi - SE Kemenkes No 216 Tahun 2020
memenuhi syarat, Luka ringan, - Pelaksanaan Pekerjaan yang merujuk pada
luka berat, Terkena Alat, cacat ketetapan/Aturan Resmi dari Pemerintah
14 Pekerjaan Elektrikal - Terkena peralatan kerja > Luka ringan, luka berat, cacat - Permenaker 01/1980 Akan di berikan panduan keselamatan, 3 3 9 RENDAH - Administratif N/A N/A N/A N/A N/A
Lampu (Asesoris tertuang di RKS) luka ringan / sedang; meninggal karena terjatuh - Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang - Dilakukan oleh pekerja yang
- Terkena alat berat; Luka ringan, luka berat terkena - Undang-Undang No. 2 Tahun 2017 berwarna, helm, masker, sarung tangan, terampil dan berpengalaman
- Tersengat Listrik - Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 - Memasangan rambu-rambu
Tertimbun Bahan material>luka peringatan
ringan / sedang PP No. 20 Tahun 2012
- KEP.174.MEN.1986 No. 104-KPTS-1986
- SE Kemenkes No 216 Tahun 2020
PEKERJAAN PERAPIHAN - Terkena peralatan kerja > Luka ringan, luka berat, cacat - Permenaker 01/1980 Akan di berikan panduan keselamatan, 3 3 9 RENDAH - Administratif N/A N/A N/A N/A N/A
14 Penyempurnaan Lahan luka ringan / sedang; meninggal karena terjatuh - Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang - Dilakukan oleh pekerja yang
Pekerjaan Lapis Perekat - Aspal Cair - Terkena alat berat; Luka ringan, luka berat terkena - Undang-Undang No. 2 Tahun 2017 berwarna, helm, masker, sarung tangan, terampil dan berpengalaman
- iritasi mata, kulit dan tangan - Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 - Memasangan rambu-rambu
peringatan
PP No. 20 Tahun 2012

- KEP.174.MEN.1986 No. 104-KPTS-1986
15 Penyempurnaan Lahan - Terkena peralatan kerja > Luka ringan, luka berat, cacat - Permenaker 01/1980 Akan di berikan panduan keselamatan, 3 3 9 RENDAH - Administratif N/A N/A N/A N/A N/A
Pekerjaan Lapis Pengikat - Aspal Cair luka ringan / sedang; meninggal karena terjatuh - Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang - Dilakukan oleh pekerja yang
- Terkena alat berat; Luka ringan, luka berat terkena - Undang-Undang No. 2 Tahun 2017 berwarna, helm, masker, sarung tangan, terampil dan berpengalaman
- iritasi mata, kulit dan tangan - Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 - Memasangan rambu-rambu
peringatan
- KEP.174.MEN.1986 No. 104-KPTS-1986
16 Penyempurnaan Lahan - Terkena peralatan kerja > Luka ringan, luka berat, cacat - Permenaker 01/1980 Akan di berikan panduan keselamatan, 3 3 9 RENDAH - Administratif N/A N/A N/A N/A N/A
Pekerjaan Lataston Lapis Aus Perata luka ringan / sedang; meninggal karena terjatuh - Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang - Dilakukan oleh pekerja yang
(AC-WC) (gradasi senjang/semi - Terkena alat berat; Luka ringan, luka berat terkena - Undang-Undang No. 2 Tahun 2017 berwarna, helm, masker, sarung tangan, terampil dan berpengalaman
senjang) - iritasi mata, kulit dan tangan - Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 - Memasangan rambu-rambu
peringatan
- KEP.174.MEN.1986 No. 104-KPTS-1986
17 Pekerjaan Lataston Lapis Aus Perata - Terkena alat berat; Luka ringan, luka berat, cacat - Permenaker 01/1980 Akan di berikan panduan keselamatan, 3 3 9 RENDAH - Administratif N/A N/A N/A N/A N/A
(AC-BC) (gradasi senjang/semi - iritasi mata, kulit dan tangan meninggal karena terjatuh - Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang - Dilakukan oleh pekerja yang
senjang) Luka ringan, luka berat terkena - Undang-Undang No. 2 Tahun 2017 berwarna, helm, masker, sarung tangan, terampil dan berpengalaman
- PP No. 20 Tahun 2012 dilapangan - Memakai tongkat lampu
No. 104-KPTS-1986
- Pasang barikade atau police

18 Pemagaran Pintu plat Baja - Terkena alat berat; Luka ringan, luka berat, cacat - Permenaker 01/1980 Akan di berikan panduan keselamatan, 3 3 9 RENDAH - Administratif N/A N/A N/A N/A N/A
Pekerjaan Perapihan Kembali - iritasi mata, kulit dan tangan meninggal karena terjatuh - Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang - Dilakukan oleh pekerja yang
Pekerjaan Luka ringan, luka berat terkena - Undang-Undang No. 2 Tahun 2017 berwarna, helm, masker, sarung tangan, terampil dan berpengalaman
- PP No. 20 Tahun 2012 dilapangan - Memakai tongkat lampu
No. 104-KPTS-1986
- Pasang barikade atau police
Level Risiko Matriks Analisis Risiko 5x5 Level Dampak
Level Risiko Besaran Risiko Warna 1 2 3 4 5
Sangat Tinggi (5) 20 - 25 Merah Tidak Sangat
Miror Moderat Signifikan
Tinggi (4) 16 - 19 Orange Signifikan Signifikan
Sedang (3) 12 - 15 Kuning
5 Hampir Pasti Terjadi 9 15 18 23 25
Rendah (2) 6 - 11 Hijau
Level Kemungkinan
Sangat Rendah (1) 1-5 Biru
4 Sering Terjadi 6 12 16 19 24
3 Kadang Terjadi 4 10 14 17 22
2 Jarang Terjadi 2 7 11 13 21
1 Hampir Tidak Terjadi 1 3 5 8 20
3 Maret 2021
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi
Aries Firdaus
Pengawas
Belanja Jasa Tenaga Kebersihan Outshorching Kebersihan Gedung Dan Kebersihan Untuk Halaman
Gedung
B.2 Rencana Tindakan (Sasaran & Program)

Tabel 2. SASARAN KHUSUS DAN PROGRAM KHUSUS
Kegiatan : Belanja Jasa Tenaga Kebersihan Outshorching Kebersihan Gedung Dan Kebersihan Untuk Halaman Gedung
Lokasi : Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah Provinsi Banten
Tanggal Dibuat : 3 Maret 2021
Sasaran Program
Pengendalian Risiko (Sesuai Kolom Tabel
No
6 IBPRP) Uraian Tolak Ukur Uraian Kegiatan Sumber Daya Jadwal Pelaksanaan Bentuk Monitoring Indikator Pencapaian Penanggung Jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A Akan di berikan panduan keselamatan, - Mencegah Cidera - Sehat, Tidak terjadi Perapihan Lahan - Cek Kelaikan - Sesuai Jangka - Komunikasi Verbal - Diterimanya tenaga, - Pimpinan Teknik
Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang berulang, Perubahan pada Operasi Peralatan, Waktu Pelaksanaan & Check List, bahan dan peralatan - Pelaksana K3 / Ahli
berwarna, helm, masker, sarung tangan, Tersedianya Struktur Tubuh - Menetapkan Standar Informasi Material / Pekerjaan yang Gambar disetujui dilokasi kerja, K3
kacamata, sepatu safety, Pencegahan Instruksi Kerja / /Luka/cacat, Setiap Operasional Prosedur, Bahan, Perhitungan disepakati (Sei oleh Petugas, Disetujui oleh Ahli
- Pengawas / Petugas
Covid19 dan penempatan rambu yang Tersedia tahapan kerja Pelaksanaan pekerjaan Biaya SMKK, Schedule) Pengecekan Teknik terkait,
Terkait
dapat terlihat dengan jelas. Peralatan K3 Metodenya / dilaksanakan sesuai sesuai dengan kondisi Kompetensi Lapangan disertai Pelaksanaan
dilapangan, Menempatkan petugas lalu Seluruh Lokasi standar kesehatan tempat kerja dan lokasi, Personel, Denah / Gambar dilapangan - Petugas Kesehatan
lintas diberikan rambu yang berlaku, Lulus Pengawasan Kepedulian Lokasi, Disesuaikan terlaksana sesuai - Personil yang
peringatan dan Test & Paham pelaksanaan setiap Keselamatan dengan SOP gambar rencana dan bersangkutan /
barikade sesuai mengenai system pekerjaan. Konstruksi, pencapaian zerro Sesuai Personil
standard Keselamatan Kerja Komunikasi Yang Accident. yang di tawarkan
Konstruksi baik.
- Menggunakan APD
- Melakukan terutama sepatu - 100% SNI
pekerjaan sesuai - Nihil kecelakaan pengaman, celana
SOP yang telah kerja panjang, baju panjang,
- SDM sesuai
ditentukan rompi, masker, sarung
kebutuhan
tangan, kacamata, dan
- Memakai APD peralatan safety lainnya. - Memakai APD
sesuai sesuai
peruntukannya dan peruntukannya dan
sesuai standart sesuai standart
B Akan di berikan panduan keselamatan, - Mencegah Cidera - Sehat, Tidak terjadi Pekerjaan Pemadatan Tanah - Cek Kelaikan - Sesuai Jangka - Komunikasi Verbal - Diterimanya tenaga, - Pimpinan Teknik
1 Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang berulang, Perubahan pada per20cm Pekerjaan Pager Operasi Peralatan, Waktu Pelaksanaan & Check List, bahan dan peralatan - Pelaksana K3 / Ahli
berwarna, helm, masker, sarung tangan, Tersedianya Struktur Tubuh Panel
- Menetapkan Standar Informasi Material / Pekerjaan yang Gambar disetujui dilokasi kerja, K3
Pengawas / Petugas
Covid19 dan penempatan rambu yang Tersedia tahapan kerja Pelaksanaan pekerjaan Biaya SMKK, Schedule) Pengecekan Teknik terkait, -
Terkait
dilapangan Seluruh Lokasi standar kesehatan tempat kerja dan lokasi, Personel, Denah / Gambar dilapangan - Petugas Kesehatan
diberikan rambu yang berlaku, Lulus Pengawasan Kepedulian Lokasi, Disesuaikan terlaksana sesuai - Personil yang
Konstruksi baik.
- Menggunakan APD
- Melakukan terutama sepatu - 100% SNI
pekerjaan sesuai - Nihil pengaman, celana
kecelakaan panjang, baju panjang,
SOP yang telah kerja
ditentukan rompi, masker, sarung - SDM sesuai
tangan, kacamata, dan kebutuhan
sesuai sesuai
2 - Mencegah Cidera - Sehat, Tidak terjadi Pekerjaan Galian Tanah - Cek Kelaikan - Sesuai Jangka - Komunikasi Verbal - Diterimanya tenaga, - Pimpinan Teknik
Akan di berikan panduan keselamatan, berulang, Perubahan pada Operasi Peralatan, Waktu Pelaksanaan & Check List, bahan dan peralatan - Pelaksana K3 / Ahli
Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang Tersedianya Struktur Tubuh - Menetapkan Standar Informasi Material / Pekerjaan yang Gambar disetujui dilokasi kerja, K3
berwarna, helm, masker, sarung tangan, Instruksi Kerja / /Luka/cacat, Setiap Operasional Prosedur, Bahan, Perhitungan disepakati (Sei oleh Petugas, Disetujui oleh Ahli
Pengawas / Petugas
kacamata, sepatu safety, Pencegahan Tersedia tahapan kerja Pelaksanaan pekerjaan Biaya SMKK, Schedule) Pengecekan Teknik terkait, -
Terkait
Covid19 dan penempatan rambu yang Metodenya / dilaksanakan sesuai sesuai dengan kondisi Kompetensi Lapangan disertai Pelaksanaan
dapat terlihat dengan jelas. Peralatan K3 Seluruh Lokasi standar kesehatan tempat kerja dan lokasi, Personel, Denah / Gambar dilapangan - Petugas Kesehatan
dilapangan diberikan rambu yang berlaku, Lulus Pengawasan Kepedulian Lokasi, Disesuaikan terlaksana sesuai - Personil yang
Konstruksi baik.
- Menggunakan APD
- Melakukan terutama sepatu
- 100% SNI
pekerjaan sesuai Nihil pengaman, celana
- kecelakaan panjang, baju panjang,
sesuai sesuai
3 Akan di berikan panduan keselamatan, - Mencegah Cidera - Sehat, Tidak terjadi Pekerjaan Agregat A - Cek Kelaikan - Sesuai Jangka - Komunikasi Verbal - Diterimanya tenaga, - Pimpinan Teknik
Pengawas / Petugas
dapat terlihat dengan jelas. Peralatan K3 Terkait
Metodenya / dilaksanakan sesuai sesuai dengan kondisi Kompetensi Lapangan disertai Pelaksanaan
Konstruksi baik.
- Menggunakan APD
- 100% SNI
sesuai sesuai
4 Akan di berikan panduan keselamatan, - Mencegah Cidera - Sehat, Tidak terjadi Pekerjaan Agregat B - Cek Kelaikan - Sesuai Jangka - Komunikasi Verbal - Diterimanya tenaga, - Pimpinan Teknik
Pengawas / Petugas
Terkait
Konstruksi baik.
- Menggunakan APD
- 100% SNI
sesuai sesuai
5 Akan di berikan panduan keselamatan, - Mencegah Cidera - Sehat, Tidak terjadi Pekerjaan pasangan bata - Cek Kelaikan - Sesuai Jangka - Komunikasi Verbal - Diterimanya tenaga, - Pimpinan Teknik
Pengawas / Petugas
Terkait
Konstruksi baik.
- Menggunakan APD
- 100% SNI
sesuai sesuai
6 Akan di berikan panduan keselamatan, - Mencegah Cidera - Sehat, Tidak terjadi Pekerjaan pasangan pondasi - Cek Kelaikan - Sesuai Jangka - Komunikasi Verbal - Diterimanya tenaga, - Pimpinan Teknik
Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang berulang, Perubahan pada bata Operasi Peralatan, Waktu Pelaksanaan & Check List, bahan dan peralatan - Pelaksana K3 / Ahli
Pengawas / Petugas
Konstruksi baik.
- Menggunakan APD
- 100% SNI
sesuai sesuai
7 - Mencegah Cidera - Sehat, Tidak terjadi Pemasangan Batu Andesit - Cek Kelaikan - Sesuai Jangka - Komunikasi Verbal - Diterimanya tenaga, - Pimpinan Teknik
Akan di berikan panduan keselamatan, berulang, Perubahan pada Operasi Peralatan, Waktu Pelaksanaan & Check List, bahan dan peralatan - Pelaksana K3 / Ahli
Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang Tersedianya Struktur Tubuh - Menetapkan Standar Informasi Material / Pekerjaan yang Gambar disetujui dilokasi kerja, K3
berwarna, helm, masker, sarung tangan, Instruksi Kerja / /Luka/cacat, Setiap Operasional Prosedur, Bahan, Perhitungan disepakati (Sei oleh Petugas, Disetujui oleh Ahli
Pengawas / Petugas
kacamata, sepatu safety, Pencegahan Tersedia tahapan kerja Pelaksanaan pekerjaan Biaya SMKK, Schedule) Pengecekan Teknik terkait, -
Terkait
Covid19 dan penempatan rambu yang Metodenya / dilaksanakan sesuai sesuai dengan kondisi Kompetensi Lapangan disertai Pelaksanaan
dapat terlihat dengan jelas. Peralatan K3 Seluruh Lokasi standar kesehatan tempat kerja dan lokasi, Personel, Denah / Gambar dilapangan - Petugas Kesehatan
dilapangan diberikan rambu yang berlaku, Lulus Pengawasan Kepedulian Lokasi, Disesuaikan terlaksana sesuai - Personil yang
Konstruksi baik.
- Menggunakan APD
- 100% SNI
sesuai sesuai
8 Akan di berikan panduan keselamatan, - Mencegah Cidera - Sehat, Tidak terjadi Pekerjaan Pengecatan - Cek Kelaikan - Sesuai Jangka - Komunikasi Verbal - Diterimanya tenaga, - Pimpinan Teknik
Pengawas / Petugas
Konstruksi baik.
- Menggunakan APD
- 100% SNI
sesuai sesuai
9 Akan di berikan panduan keselamatan, - Mencegah Cidera - Sehat, Tidak terjadi Tanaman - Cek Kelaikan - Sesuai Jangka - Komunikasi Verbal - Diterimanya tenaga, - Pimpinan Teknik
Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang berulang, Perubahan pada Urugan Tanah Merah (Pot Gapura) Operasi Peralatan, Waktu Pelaksanaan & Check List, bahan dan peralatan - Pelaksana K3 / Ahli
Pengawas / Petugas
Terkait
Konstruksi baik.
- Menggunakan APD
- 100% SNI
sesuai sesuai
10 Akan di berikan panduan keselamatan, - Mencegah Cidera - Sehat, Tidak terjadi Tanaman - Cek Kelaikan - Sesuai Jangka - Komunikasi Verbal - Diterimanya tenaga, - Pimpinan Teknik
Pengawas / Petugas
Terkait
Konstruksi baik.
- Menggunakan APD
- 100% SNI
sesuai sesuai
11 Akan di berikan panduan keselamatan, - Mencegah Cidera - Sehat, Tidak terjadi Pek. Lampu Jalan Berikut - Cek Kelaikan - Sesuai Jangka - Komunikasi Verbal - Diterimanya tenaga, - Pimpinan Teknik
Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang berulang, Perubahan pada (Assesoris) Operasi Peralatan, Waktu Pelaksanaan & Check List, bahan dan peralatan - Pelaksana K3 / Ahli
Pengawas / Petugas
Terkait
Konstruksi baik.
- Menggunakan APD
- 100% SNI
sesuai sesuai
12 Akan di berikan panduan keselamatan, - Mencegah Cidera - Sehat, Tidak terjadi Pekerjaan Instalasi Listrik - Cek Kelaikan - Sesuai Jangka - Komunikasi Verbal - Diterimanya tenaga, - Pimpinan Teknik
Pengawas / Petugas
Konstruksi baik.
- Menggunakan APD
- 100% SNI
sesuai sesuai
13 Akan di berikan panduan keselamatan, - Mencegah Cidera - Sehat, Tidak terjadi 0 Pekerjaan Pemasangan - Cek Kelaikan - Sesuai Jangka - Komunikasi Verbal - Diterimanya tenaga, - Pimpinan Teknik
Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang berulang, Perubahan pada Lampu Operasi Peralatan, Waktu Pelaksanaan & Check List, bahan dan peralatan - Pelaksana K3 / Ahli
kacamata, sepatu safety, Pencegahan Instruksi Kerja / /Luka/cacat, Setiap Operasional Prosedur, Bahan, Perhitungan disepakati (Sei oleh Petugas, Disetujui oleh Ahli Pengawas / Petugas
Covid19 dan penempatan rambu yang Tersedia tahapan kerja Pelaksanaan pekerjaan Biaya SMKK, Schedule) Pengecekan Teknik terkait, - Terkait
Konstruksi baik.
- Menggunakan APD
- 100% SNI
sesuai sesuai
14 Akan di berikan panduan keselamatan, - Mencegah Cidera - Sehat, Tidak terjadi Penyempurnaan Lahan - Cek Kelaikan - Sesuai Jangka - Komunikasi Verbal - Diterimanya tenaga, - Pimpinan Teknik
Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang berulang, Perubahan pada Pekerjaan Lapis Perekat - Aspal Cai Operasi Peralatan, Waktu Pelaksanaan & Check List, bahan dan peralatan - Pelaksana K3 / Ahli
Konstruksi baik.
- Menggunakan APD
- 100% SNI
sesuai sesuai
15 Akan di berikan panduan keselamatan, - Mencegah Cidera - Sehat, Tidak terjadi 0 - Cek Kelaikan - Sesuai Jangka - Komunikasi Verbal - Diterimanya tenaga, - Pimpinan Teknik
Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang berulang, Perubahan pada Pekerjaan Lapis Pengikat - Aspal CaOperasi Peralatan, Waktu Pelaksanaan & Check List, bahan dan peralatan - Pelaksana K3 / Ahli
Konstruksi baik.
- Menggunakan APD
- 100% SNI
sesuai sesuai
16 Akan di berikan panduan keselamatan, - Mencegah Cidera - Sehat, Tidak terjadi 0 Pekerjaan Lataston Lapis Aus P - Cek Kelaikan - Sesuai Jangka - Komunikasi Verbal - Diterimanya tenaga, - Pimpinan Teknik
Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang berulang, Perubahan pada (AC-WC) (gradasi senjang/semi Operasi Peralatan, Waktu Pelaksanaan & Check List, bahan dan peralatan - Pelaksana K3 / Ahli
Konstruksi baik.
- Menggunakan APD
- 100% SNI
sesuai sesuai
17 Akan di berikan panduan keselamatan, - Mencegah Cidera - Sehat, Tidak terjadi (AC-BC) (gradasi senjang/semi - Cek Kelaikan - Sesuai Jangka - Komunikasi Verbal - Diterimanya tenaga, - Pimpinan Teknik
Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang berulang, Perubahan pada senjang) Operasi Peralatan, Waktu Pelaksanaan & Check List, bahan dan peralatan - Pelaksana K3 / Ahli
Konstruksi baik.
- Menggunakan APD
- 100% SNI
sesuai sesuai
18 Akan di berikan panduan keselamatan, - Mencegah Cidera - Sehat, Tidak terjadi Pemagaran Pintu plat Baja - Cek Kelaikan - Sesuai Jangka - Komunikasi Verbal - Diterimanya tenaga, - Pimpinan Teknik
Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang berulang, Perubahan pada Pekerjaan Perapihan Kembali Operasi Peralatan, Waktu Pelaksanaan & Check List, bahan dan peralatan - Pelaksana K3 / Ahli
Konstruksi baik.
- Menggunakan APD
- 100% SNI
sesuai sesuai
3 Maret 2021
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi
Aries Firdaus
Pengawas
Halaman Gedung
Standar dan Peraturan Perundangan
B.3
Halaman Gedung
B.3 Standar dan Peraturan Perundangan
Daftar Peraturan Perundang-Undangan dan Persyaratan K3 yang wajib dipunyai dan dipenuhi dalam melaksanakan proyek
Pekerjaan ini :
1. Undang-undang (UU)
Undang-undang yang mengatur tentang K3 adalah undang-undang tentang pekerja, keselamatan kerja dan kesehatan.
Undang-undang ini menjelaskan tentang apa yang dimaksud dengan tempat kerja, kewajiban pimpinan tempat kerja,
hak dan kewajiban pekerja;
2. Peraturan Pemerintah (PP)
Peraturan pemerintah yang mengatur tentang aspek K3 adalah Peraturan Pemerintah tentang keselamatan kerja terhadap
radiasi dan izin pemakaian zat radioaktif dan atau sumber radiasi lainnya serta pengangkutan zat radioaktif;
3. Keputusan Presiden (KEPRES)
Keputusan presiden yang mengatur aspek K3 adalah Keputusan Presiden tentang penyakit yang timbul karena
hubungan kerja;
4. Peraturan-peraturan yang dikeluarkan oleh Departemen Tenaga Kerja (KEMENAKER)
Peraturan-peraturan yang dikeluarkan oleh Depnaker di rumah sakit pada umumnya menyangkut tentang syarat-syarat
keselamatan kerja misalnya syarat-syarat K3 dalam pemakaian lift, listrik, pemasangan alat pemadan api ringan
(APAR), Konstruksi bangunan, instalasi penyalur petir dan lain- lain;
5. Peraturan-peraturan yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan (PERMENKES)
Dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan tentang aspek K3 di rumah sakit, lebih terkait dengan aspek kesehatan kerja
daripada keselamatan kerja. Hal tersebut sesuai dengan tugas pokok dan fungsi Departemen Kesehatan;
6. Peraturan yang dikeluarkan oleh Departemen lainnya yang berhubungan dengan pelaksanaan K3 di fasilitas pelayanan
kesehatan, yaitu Peraturan dari Departemen lain adalah yang terkait dengan aspek radiasi;
Halaman Gedung
DAFTAR STANDAR
No. Standar Status
1. Pekerjaan Baja :
PPBBI >< Peraturan Perencanaan Bangunan Baja Indonesia 1984 √
PBBI 1984 >< Peraturan Bangunan Baja Indonesia √
ASTM >< American Society of Testing Materials √
AWS >< American Welding Standard √
API >< American Petrolium Institue √
SNI >< Standar Nasional Indonesia √
2. Pekerjaan Struktur
PUBI 1982 >< Pesyaratan Umum Bahan Bangunan di Indonesia √
PPIG 1983 >< Persyaratan Pembebanan Indonesia untuk Gedung √
PBBI 1984 >< Peraturan Bangunan Baja Indonesia √
PBI 1971 N.I.-2 >< Peraturan Beton Bertulang Indonesia √
NI-8/1972 >< Peraturan Semen Portland Indonesia √
SUBM 2010 (Revisi 3) >< Spesifikasi Umum Bina Marga 2010 (Revisi 3) √
PPI 1983 >< Peraturan pembebanan Indonesia √
ASTM >< Amecican Society for testing & Materials √
N.1.10 >< Bata Merah Sebagai Bahan bangunan √
SII >< Standar Industri Indonesia √
PPBBI >< Peraturan Perencanaan Bangunan Baja Indonesia √
AV 1941 >< Algeme Voorwarden √
AISC >< American Institue of steel sonstruction √
AWS >< American Welding √
N.I.3 dan N.I.4 >< Peraturan Pengecatan √
AAMA >< Architectural Alumunium Manufactures Association √
3. Pekerjaan Elektrikal
PUIL >< Peraturan Umum Instalasi Listrik (PUIL) 2000 √
AV >< AV 1941 (Algelemene Voorwaarden Voor de Uitvoering bij √
aaneming van openbare warken) √
SPLN >< Standar Perum Listrik Negara (SPLN) √
PBI >< Peraturan Umum untuk Pemeriksaan Bahan √
4. Peraturan Keselamatan Kesehatan Kerja dan Lingkungan

ISO 14001 >< International Standard Organization (Enviroment) √
ISO 45001 >< International Standard Organization (Safety) √
OHSAS >< Occupational Health Safety Advisory Services √
PPRI 50/2012 >< Sistem Manajemen Keselamatan & Kesehatan Kerja √
Halaman Gedung
PERATURAN PERUNDANGAN
NO Regulasi Tentang
A. Undang - Undang
- Undang-Undang Dasar 1945
- UU No. 3 tahun 1951 Pengawasan Perburuhan
- UU No. 3 tahun 1969 Hygiene Dalam Perniagaan dan Kantor - Kantor
- UU No. 1 tahun 1970 Keselamatan Kerja
- UU No. 3 tahun 1992 Jaminan Sosial Tenaga Kerja
- UU No. 23 tahun 1992 Kesehatan
- UU No. 13 tahun 2003 Ketenagakerjaan
- UU RI No. 21 tahun 2003 Konvensi ILO No. 81 mengenai Pengawasan
Ketenagakerjaan dalam Industri dan Perdagangan Sumber
Daya Air
- UU No. 7 tahun 2004 Sumber Daya Air
- UU No. 22 tahun 2009 Lalu Lintas dan Angkutan Jalan
- UU No. 32 tahun 2009 Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
- UU No. 2 tahun 2017 Jasa Konstruksi
B. Peraturan Pemerintah
- PP No. 27 tahun 1999 Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup
- PP No. 29 tahun 2000 Penyelenggaraan Jasa Konstruksi
- PP No. 74 tahun 2001 Pengelolaan B3
- PP No. 27 tahun 2012 Izin Lingkungan
- PP No. 50 tahun 2012 Penerapan SMK3
- PP No. 101 tahun 2014 Pengelolaan Limbah B3
- PP No. 44 tahun 2015 Jaminan Kecelakaan Kerja & Jaminan Kematian
- PP No. 88 tahun 2019 Kesehatan Kerja
C. Peraturan Presiden
- Per Pres RI No. 21 tahun 2010 Pengawasan Ketenagakerjaan
- Per Pres RI No. 34 tahun 2014 Konvensi Mengenai Kerangka Kerja Peningkatan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja / Konvensi 187
- Per Pres RI No. 7 tahun 2019 Penyakit Akibat Kerja
D. Peraturan Menteri
- Per Men Perburuhan No.7 tahun 1964 Syarat Kesehatan, Kebersihan Serta Penerangan di Tempat
Kerja
- Permenaker RI No.Per.01/MEN/1980 Keselamatan & Kesehatan Kerja Pada Konstruksi Bangunan
- Permenaker RI No.Per.02/MEN/1980 Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja Dalam
Penyelenggaraan Keselamatan Kerja
- Permenaker RI No.Per.02/1980 Kwalifikasi Juru Las
- Permenaker RI No.Per.01/MEN/1981 Kewajiban Melapor Penyakit Akibat Kerja
- Permenaker RI No.Per.03/MEN/1982 Pelayanan Kesehatan Tenaga Kerja
- Permenaker RI No.Per.04/MEN/1985 Pesawat Tenaga dan Produksi
- Permenaker RI No.Per.05/MEN/1985 Pesawat Angkat dan Angkut
- Permenaker RI No.Per.04/MEN/1987 P2K3
- Permenaker RI No.Per.04/MEN/1993 Jaminan Kecelakaan Kerja
Halaman Gedung
- Permenaker RI No.Per.03/MEN/1998 Syarat-syarat Keselamatan & Kesehatan Kerja Lift untuk

Pengangkutan Orang dan Barang
- Permenakertans RI No.15/2008 P3K di Tempat Kerja
- Permenakertans RI No.08/2010 Alat Pelindung Diri
- Permenakertans RI No.09/2010 Operator & Petugas Pesawat Angkat dan Angkut
- Permen ESDM No.12/2014 Pengendalian Penggunaan BBM
- Per Men PU No.05/PRT/M/2014 Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (SMK3) Konstruksi Bidang PU
- Permenakertans RI No.33/2015 K3 Listrik di Tempat Kerja
- Permenakertans RI No.09/2016 K3 dalam Pekerjaan Pada Ketinggian
- Permenakertans RI No.37/2016 K3 Bejana Tekan dan Tangki Timbun
- Permenakertans RI No.38/2016 K3 Peswat Tenaga & Produksi
- Permenakertans RI No.05/2018 K3 Lingkungan Kerja
E. Keputusan Menteri
- Kep Menakertrans RI No.51/Men/1999 Nilai Ambang Batas Faktor Fisika Di Tempat Kerja
- Kep Menakertrans RI No.186/Men/1999 Unit Penanggulangan Kebakaran Di Tempat Kerja
- Kep Menakertrans RI No.75/2003 Pemberlakuan Standar Nasional Indonesia (SNI) No.SNI-04-
0225-2000 Mengenai PUIL 2000 di Tempat Kerja
F. Keputusan Bersama
- Kep Ber Menaker & Men PU Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pada Tempat Kegiatan
No.KEP.174/86, No.KEP.104/1986 Konstruksi
G. Surat Edaran Menteri Di Tempat KerjaKerja

- SE No.Seso1/MEN/1999
Dirjen Binawas No 05/BW/1997
- Penggunaan Alat Pelindung Diri
- SE No.01/2012 K3 di Ruang Terbatas
- SE. Men PUPR No.66/2015 Biaya Penyelenggaraan SMK3 Konstruksi Bid. PU
- SE. Men PUPR No.11/2019 Petunjuk Teknis Biaya Penyelengaraan Sistem Manajemen
Kesehatan Konstruksi
- SE Kemenkes No 216 Tahun 2020 Peraturan Terkait Covid 19
Halaman Gedung
Dukungan Keselamatan Konstruksi
C
Halaman Gedung
Sumber Daya
C.1
Halaman Gedung
C. Dukungan Keselamatan Konstruksi

C.1 Sumber Daya
KETUA
GM/PM
Sekretaris
Ahli K3 Umum / Petugas K3
Petugas / Pelaksana Pengawas / Pengendali Tim Tanggap Darurat

1. Ketua
2. Wakil
3. Koor. Damkar
4. Koor. P3K
5. Koor. Evakuasi
6. Koor. Keamanan
Tugas, Wewenang dan Tanggung Jawab

1. KETUA P2K3
TUGAS :
a. Membuat Rencana Pelaksanaan K3 di proyek
b. Memberikan bimbingan dan penyuluhan kepada semua karyawan dan pekera mengenai masalah K3
c. Membuat laporan bulanan berupa data statistik yang merekam kejadian-kejadian K3 dan kecelakaan kerja serta
mengevaluasi kecelakaan kerja
d. Membuat laporan-laporan ke pihak ekstern
WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB
a. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) di proyek
b. Menunjuk dan memerintahkan satuan kerja di proyek untuk mendukung pelaksanaan K3 di proyek
2. SEKRETARIS P2K3
TUGAS :
a. Melaksanakan aktivitas-aktivitas pemantauan dan pengukuran di proyek
b. Membuat laporan kecelakaan, insiden, ketidaksesuaian dan rencana tindakan perbaikan dan pencegahan yag terjadi di
proyek
c. Menyusun laporan K3 ke Instansi terkait
a. Membantu Ketua P2K3 dalam mengevaluasi proses, cara, dan lingkungan kerja, menentukan tindakan koreksi terbaik,
mengembangkan sistem pengendalian bahaya, memberi penyuluhan di bidang K3, memeriksan kelengkapan APD,
mengembangkan layanan kesehatan
b. Membantu Ketua P2K3 untuk mendukung pelaksanaan K3 di proyek
3. KETUA TIM TANGGAP DARURAT

TUGAS :
a. Menetapkan uraian pekerjaan dan spesifikasi Tim Penanganan Kondisi Darurat
b. Melakukan identifikasi potensi kondisi darurat diproyek
c. Menetapkan metode penanganan kondisi darurat
Halaman Gedung
d. Menghubungi instalasi yang terkait apabila diperlukan

e. Membuat laporan-laporan terjadinya situasi / kondisi darurat ke internal maupun eksternal apabila diperlukan
f. Mambuat laporan terjadinya situasi / kondisi darurat ke internal maupun eksternal'
g. Melakuka uji coba penanganan keadaan darurat
a. Membantu Ketua P2K3 untuk memantau pelaksanaan K3 di proyek
b. Menetapkan personil tanggap darurat sesuai kompetensinya
c. Melakukan koordinasi untuk mengatasi situasi / kondisi darurat
d. Membuat evaluasi penyebab terjadinya situasi dan kondisi darurat
e. Memahami Site Plan dan jalur evakuasi
4. WAKIL
TUGAS DAN WEWENANG :
a. Membantu dan mengganti tugas wewenang dan tanggung jawab KETUA TIM TD
5. TIM PEMADAM KEBAKARAN

TUGAS :
a. Melakukan tindakan-tindakan yang dianggap perlu untuk mencegah terjadinya kebakaran di area proyek (baik di Base
Camp atau di Area Proyek)
b. Mengindentifikasi hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya kebakaran
c. Melakukan tindakan-tindakan penyelamatan bila terjadi kebakaran di area proyek
a. Membantu Ketua P2K3 memantau pelaksanaan K3 di proyek
b. Melakukan koordinasi dengan pihak internal dan eksternal yang bersangkutan bila terjadi kebakaran di proyek
6. TIM P3K
TUGAS :
a. Membantu Ketua TTD dalam menjalankan program Penanganan Kondisi Darurat
b. Memberikan penyuluhan cara hidup sehat kepada karyawan / pekerja
c. Memberikan pertolongan pertama pada korban kondisi darurat
d. Memberikan bantuan P3K kepada korban bila terjadi kecelakaan
a. Membuat berita acara penanganan kecelakaan
b. Mengirim korban ke rumah sakit jika membutuhkan pertolongan lebih lanjut
c. Mengadakan, merawat dan mengganti sarana P3K yang diperlukan
7. TIM EVAKUASI
TUGAS :
b. Melakukan evakuasi karyawan / pekerja dan menyelamatkan aset setelah terjadi kondisi darurat
c. Memastikan proses evakuasi dalam kondisi terkendali
d. Membuat berita acara pelaksanaan evakuasi dan penyelamatan aset setelah terjadi kondisi darurat
e. Melakukan uji coba proses evakuasi secara berkala kepada seluruh karyawan
a. Membuat sarana evakuasi
b. Memberikan pelatihan proses evakuasi kepada seluruh karyawan / pekerja
c. Memahami Site plan dan jalur evakuasi
8. TIM KEAMANAN
TUGAS :
b. Melakukan evakuasi karyawan / pekerja dan menyelamatkan aset setelah terjadi kondisi darurat
Halaman Gedung
c. Memastikan proses evakuasi dalam kondisi terkendali

d. Membuat berita acara pelaksanaan evakuasi dan penyelamatan aset setelah terjadi kondisi darurat
e. Melakukan uji coba proses evakuasi secara berkala kepada seluruh karyawan

a. Membuat sarana evakuasi
b. Memberikan pelatihan proses evakuasi kepada seluruh karyawan / pekerja
c. Memahami Site plan dan jalur evakuasi
Halaman Gedung
Peralatan
a. Pesawat angkat & angkut (alat berat) yang digunakan mempunyai Surat Ijin Kelaikan Operasi (SILO)
b. Sertifikat kelaikan peralatan konstruksi lainnya
c. Daftar peralatan utama
Tabel Daftar Peralatan Utama Yang Digunakan
Merk & Tipe Lokasi Kapasitas
No Jenis Peralatan Jumlah Kepemilikan / Status
1. Mesin Potong Rumput Gendong 0 0 0 0 unit Milik sendiri
2. Mesin Vacum Atau Sedot Debu 0 0 0 0 unit Milik sendiri
3. Mesin Vacum Wet&Dry 0 0 0 0 unit Milik sendiri
Err:509 ### ### ### ### 0 unit Err:509
Err:509 ### ### ### ### 0 unit Err:509
Err:509 ### ### ### ### 0 unit Err:509
Material
Lembar Data Keselamatan Bahan (LDKB) Terkait dengan pengendalian Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
Daftar Material Impor

Tabel Daftar Material Impor
No Nama Barang / Uraian Spesifikasi Satuan Jumlah Harga Negara Asal

TOTAL
Halaman Gedung
STRUKTUR ORGANISASI PERUSAHAAN DAN PROYEK

DALAM SATU GARIS KOMANDO
KOMANDITER
BIRO SEKRETARIAT
PERUSAHAAN & LEGAL
DIREKTUR
BIRO SATUAN
PENGAWASAN INTERN
BIRO PEMASARAN
BIRO PERENCANAAN &

PENGEMBANGAN BIRO MANAJEMEN
BAG KEUANGAN RISIKO & POB
BIRO SUPPLY CHAIN
MANAGEMENT
DIVISI KAPITAL
DIVISI KEUANGAN DIVISI AKUNTANSI DIVISI KONSTRUKSI
MANUSIA (HCM)
PROJECT MANAGER
sesuai dengan yang dipersyaratkan
Safety Health Officer
sesuai dengan yang dipersyaratkan
Site ADM Manager Site Eng Manager Site Opr Manager

sesuai dengan yang dipersyaratkan sesuai dengan yang dipersyaratkan sesuai dengan yang dipersyaratkan
3 Maret 2021
ROKHMAT
Direktur Utama
Halaman Gedung
6. Uraian Prosedur
6.1 Komunikasi
PLAN DO CHECK ACTION PIC
Mulai
Informasi Mengidentifikasi
internal dan informasi yang CorSec
Eksternal dikomunikasikan
Berkomunikasi dengan T
pihak terkait CorSec
Mengechek
kebenaran Satker Terkait
Informasi
Mengevaluasi T Melakukan Upaya CorSec

efektifitas tindakan komunikasi
komunikasi perbaikan penyelesaian CorSec
Selesai
Halaman Gedung
6.2 Konsultasi
Mulai
Satker
Menetapka cara
konsultasi berkaitan
dengan Manajemen Konsultasi
kepada pihak perubahan T Satker
eksternal & Internal dengan satker
terkait
Evaluasi Y
pelaksanaan Satker
konsultasi
Mengajukan point
perbaikan Satker
MANAJEMEN
Melakukan
implementasi dari point Satker
perubahan
MANAJEMEN yang
dikonsultasikan
Selesai
Halaman Gedung
7. Pengecualian : -
8. Lampiran
8.1 Matrik Komunikasi
No Item Komunikasi Media Pen. Jawab (Pengirim) Frekuensi Ruang Lingkup (Penerima) Keterangan
1. Visi, Misi & Budaya Perusahaan Company Profle, Laporan Tahunan, Direksi, Satuan Kerja Tahunan, Sesuai kebutuhan Pemegang Saham, Pelanggan, Pegawai,
website, Surat Resmi Mitra Kerja, Masyarakat
2. Sasaran Strategis (RJPP, RKAP) & RUPS, RTM, Rapat Koordinasi, Direksi, Satuan Kerja Tahunan, Triwulan, Bulanan, Pemegang Saham, Kantor PT.
Strategis Pertemuan Langsung sesuai kebutuhan RANCANG BANGUN JAYA KREASI
3. Standarisasi Surat Surat Resmi Internal & Eksternal Satuan Kerja Tahunan, Bulanan, sesuai Kantor PT. RANCANG BANGUN
kebutuhan JAYA KREASI, Mitra Kerja;
4. Keputusan / Kebijakan Manajemen, Surat Keputusan, Surat Edaran Direksi, Satuan Kerja Sesuai Kebutuhan Kantor PT. RANCANG BANGUN
Instruksi JAYA KREASI dan Proyek
5. Pelayanan Pelanggan Company Profile, Pertemuan Langsung, Direksi, Satuan Kerja, Kapro Tahunan, Sesuai Kebutuhan Pelanggan & Calon Pelanggan
Buku Agenda, Kalender, Telephone,
Pameran, Email
6. Learning (Improvement, Inovasi) Websitem Pertemuan langsung, Brosur Satuan Kerja, Kapro Sesuai Kebutuhan Kantor PT. RANCANG BANGUN
JAYA KREASI dan Proyek
7. Result (Laporan Hasil Usaha, RUPS, RTM, Website, Laporam Direksi, Satuan Kerja, Kapro Tahunan, Sesuai Kebutuhan Pemegang Saham, Kantor PT.
Laporan Evaluasi, Product Tahunan, Pameran, Company Profile RANCANG BANGUN JAYA KREASI
Performance) dan Proyek
Halaman Gedung
JADWAL PROGRAM KOMUNIKASI
No JENIS KOMUNIKASI P.I.C WAKTU PELAKSANAAN
1 2 3 4
1. Induksi Keselamatan Konstruksi (Safety a. Tamu & Pekerja Baru a. Sesuai Tahapan Waktu Pelaksanaan
Induction) b. Dilakukan oleh Direktur yang disepakati
Operasional/HSE/Personel b. Setiap saat ada tamu / Pekerja Baru
Manajerial Sesuai (08.00 - 17.00)
Kompetensi/Security
2. Pertemuan Pagi Hari (Safety Morning) a. Pekerja Proyek a. Sesuai Tahapan Waktu Pelaksanaan
b. Dilakukan oleh Direktur yang disepakati
Operasional/HSE/Personel b. Sebelum mulai kerja (08.00 - 17.00)
Manajerial Sesuai Kompetensi
3. Pertemuan Kelompok Kerja (Toolbox a. Seluruh pekerja a. Sesuai Tahapan Waktu Pelaksanaan
Meeting) b. Dilakukan oleh Direktur yang disepakati
Operasional/HSE/Personel
4. Rapat Keselamatan Konstruksi a. Owner, MK/Konsultan, dan Staf a. Sebelum Mulai Pekerjaan
(Construction Safety Meeting) Proyek b. Sesuai Tahapan Waktu Pelaksanaan
b. Dipimpin oleh Direktur yang disepakati
Operational/HSE/Personel
5. Penerapan Informasi Covid - 19 a. Seluruh pekerja a. Sesuai Tahapan Waktu Pelaksanaan
b. Tamu & Pekerja Baru yang disepakati
c. Dilakukan oleh Direktur b. Setiap hari
Operasional/HSE/Personel
Halaman Gedung
RENCANA PELATIHAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
No Jenis Pelatihan Target Peserta PIC Waktu Pelaksanaan
Sesuai Tahapan Waktu

1. Dasar – Dasar Keselamatann Konstruksi Semua Pekerja Ahli K3 / Petugas K3 / Pelaksanaan Yang
Personil Manajerial Disepakati
Sesuai Kompetensi
2. Pedoman Keselamatan Konstruksi Semua Pekerja Ahli K3 / Petugas K3 / Pelaksanaan Yang
Sesuai Kompetensi
3. Basic Waste Management Semua Pekerja Ahli K3 / Petugas K3 / Pelaksanaan Yang
Sesuai Kompetensi
4. Pengenalan P3K Semua Pekerja Ahli K3 / Petugas K3 / Pelaksanaan Yang
Sesuai Kompetensi
5. Traffic Management Semua Pekerja Ahli K3 / Petugas K3 / Pelaksanaan Yang
Sesuai Kompetensi
6. K3 Listrik Semua Pekerja Ahli K3 / Petugas K3 / Pelaksanaan Yang
Sesuai Kompetensi
7. Housekeeping Semua Pekerja Ahli K3 / Petugas K3 / Pelaksanaan Yang
Sesuai Kompetensi
8 Sosialisai Pencegahan Penularan Covid 19 Semua Pekerja Ahli K3 / Petugas K3 / Pelaksanaan Yang
Sesuai Kompetensi
Halaman Gedung
Informasi Terdokumentasi
C.5
Halaman Gedung
C.5 Informasi Terdokumentasi
Semua informasi baik itu informasi internal maupun eksternal yang berkaitan dengan program, kinerja, penerapan K3 dan
penanganan kecelakaan kerja akan didokumentasikan dengan baik serta disimpan untuk jangka waktu 10 tahun / dengan waktu
yang akan ditentukan kemudian sebagai bukti otentik.
Informasi terdokumentasi adalah informasi dalam bentuk media penyimpanan yang dipersyaratkan untuk dikendalikan dan
dipelihara oleh organisasi. Format informasi terdokumentasi dapat berupa berbagai format atau media dan berasal dari
bermacam sumber :
- Kertas
- Magnetic
- Electronic or optical computer disc
- Photograph
- Master sample
Informasi terdokumentasi dapat berupa :

- Informasi yang dibuat dalam rangka beroperasinya organisasi (dokumen)
- Bukti hasil yang dicapai (rekaman)
Informasi terdokumentasi bermanfaat sebagai

- Alat komunikasi
- Bukti
- Knowledge sharing
- Alat untuk menyebarluaskan informasi dan melindungi pengalaman organisasi
ISO 9001:2015 pada klausul 4.4 mewajibkan perusahaan memelihara informasi terdokumentasi (maintain documented
information) dan menyimpan informasi terdokumentasi (retain documented information) untuk mendukung operasional proses.
Klausul 7.5.1: Sistem manajemen mutu harus mencakup :
a. Informasi terdokumentasi yang disyaratkan ISO 9001:2015
b. Informas terdokumentasi yang ditentukan perusahaan yang diperlukan untuk keefektifan sistem manajemen mutu
Isi Tujuan
Ruang lingkup
Struktur Organisasi Level 1 :
Kebijakan Mutu Kebijakan perusahaan
Sasaran Mutu Pedoman
Business process map Mutu
Interaksi Level 2 :
Prosedur
antarproses Siapa. Apa. Kapan
Aktivitas Level 3 :
WI/IK
Detail Bagaimana
Bukti Level 4 :
Formulir
Bukti
Halaman Gedung
Operasi Keselamatan Konstruksi
D
Halaman Gedung
Perencanaan dan Pengendalian Operasi
D.1
Halaman Gedung
D. Operasi Keselamatan Konstruksi
Operasi Keselamatan Konstruksi merupakan tolak ukur pelaksanaan serta sasaran dari Rencana Keselamatan dan Kesehatan Kerja,
oleh karena itu prosedur kerja/ petunjuk kerja yang mencangkup keseluruhan dari item pekerjaan merupakan hal sangat penting
terlaksanaya pekerjaan dengan baik.
D.1. Perencanaan dan Pengendalian Operasi

Struktur Organisasi
Kegiatan K3 akan tekendali dari peran penting koordinasi kepengurusan dari K3, oleh karena itu secara garis besar dapat
digambarkan fungsi dan tugas dari kepengurusan K3 yakni :
a. Penanggung Jawab
- Penanggung jawab utama terselenggaranya K3 memberikan himbauan terkait metode/prosedur terkait pelaksaan
kerja kepada pekerja;
- Mengaudit pelaksanaan K3;
b. Emergency
- Siap siaga dalam menanggapi persoalan yang genting dan darurat;
- Selalu koordinasi dengan staf yang lain;
c. P3K
- Siap siaga dalam menangani kecelakaan;
- Selalu koordinasi dengan pihak manajemen;
- Penyediaan pengobatan
d. Kebakaran
- Siap sedia dalam menanggapi jika terjadi kebakaran di lokasi proyek
- Selalu koordinasi dengan pihak / petugas / ahli K3 yang lain
e. Pengendalian Terhadap Lingkup Pekerjaan
Pengendalian terhadap lingkup pekrjaan secara garis besar dapat terwujud dengan cara sebagai berikut :
a. Menyediakan metode dan instruksi kerja yang jelas
b. Mengidentifikasi potensi bahaya atau risiko yang sangat fatal dari setiap item pekerjaan
c. Mencari solusi atau pencegahan
d. Ketegasan serat disiplin dalam penerapan K3
f. Rencana Inspeksi
Tujuan inspeksi : mencegah terjadinya kecelakaan akibat kecerobohan pekerja disebabkan kondisi/ lingkungan kerja
yang berbahaya Inspeksi dilakukan secara berkala :
a. Inspeksi harian : dilaksanakan pada pagi hari, pada puncak pekerjaan dan sore hari menjelang pulang;
b. Inspeksi mingguan : dilaksanakan seminngu sekali sekaligus memberikan pengarahan kepada pekerja yang
dilakukan oleh GS/ Kepala Proyek;
c. Inspeksi Pertama
Pertolongan bulanan Pada
: dilaksanakan sebulan
Kecelakaan ( P3Ksekali
) secara menyeluruh yang dipimpin langsung oleh kepala proyek;
g.
Tindakan P3K merupakan hal yang segera dan utama dalam menangani kecelakaan atau musibah,dalam hal ini petugas
P3K menjadi peranan penting dalam menanggapi persoalan seperti ini. Tindak lanjut dalam menangani pasien akan
menjadi tanggung jawab dari pihak manajemen untuk menghantarkan ke pusat kesehatan terdekat dan bias
menyelesaikan persoalan ini sampai selesai. Urutan garis tanggung jawab terlihat pada diagram berikut ini;
Pihak Manajemen
Petugas P3K Penanggung Jawab P3K Proyek Instansi Kesehatan
Halaman Gedung
Kebijakan yang diterapkan PT. RANCANG BANGUN JAYA KREASI dalam melaksanakan Perencanaan dan Pengendalian Operasi ada
1. Menggunakan referensi Penerapan Sistem Manajemen Mutu ISO 9001, Sistem Manajemen Keselamatam dan
Kesehatan Kerja OHSAS 18001. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 50 Tahun 2012 dan Peraturan
Pemerintah Lainnya dan Sistem Manajemen Lingkungan ISO 14001 secara terintegrasi serat melakukan perbaikan yang
2. berkesinambungan.
Manajemen lingkungan kerja yang selamat, sehat, aman dan ramah lingkungan sebagai usaha peningkatan kepuasan
pelanggan dan produktifitas kerja melalui :
a. Pengaturan keselamatan kerja;
b. Pencegahan timbulnya kecelakaan kerja;
c. Pemeliharaan keselamatan pekerja dengan mencegah penyakit akibat kerja;
d. Pencegahan timbulnya pencemaran lingkungan;
3. Mematuhi psersyaratn Undang-Undang dengan persyaratan lain yang beraku melalui pemutakhiran data
4. Meningkatkan efektivitas dan efisiensi penggunaan sumber daya untuk menghasilkan produk yang bermutu, aman dan
berwawasan lingkungan
Kebijakan ini tersedia dan dikomunikasikan untuk umum, ditetapka dan ditinjau berkala serta dikomunikasikan untuk perbaikan
berkesinambungan.
Halaman Gedung
Tabel Perencanaan dan Pengendalian Operasi

No TUJUAN DAN SASARAN PROGRAM PENANGGUNG JAWAB
1. Tidak ada kecelakaan kerja (Zero Accident) 1. Pemasangan Guardline untuk isolir area pada Pelaksana & Petugas K3 /
pekerjaan - pekerjaan : Ahli K3
1.1 Pekerjaan Persiapan
1.2 Pekerjaan Bongkaran
1.3 Pekerjaan Tanah
1.4 Pondasi Footplate 300x300
1.5 Pekerjaan Kolom Baja H BEAM
1.6 Pemasangan Atap
2. Pengadaan dan kewajiban pemakaian Alat Pelaksana & Petugas K3 /

Pelindung Diri Ahli K3
3. Pemasangan rambu-rambu peringatan : Pelaksana & Petugas K3 /

3.1 Area pengangkatan material dengan TC Ahli K3
3.2 Awas manuver alat berat
3.3 Awas banyak lubang
3.4 Hati-hati keluar masuk kendaraan proyek
3.5 Hati-hati ada pekerjaan pengeboran
3.6 Hati-hati ada pekerjaan pembongkran
dan galian
3.7 Dilarang merokok
3.8 Dilarang menyalakan api
3.9 Jagalah kebersihan
3.10 Cabut power listrik dari peralatan
setelah tidak digunakan
3.11 Hati-hati tegangan tinggi
4. Pemasangam pengaman orang dari jatuh dan Pelaksana & Petugas K3 /

kejatuhan Ahli K3
5. Memastikan penangkal petir dipasang Peralatan, Pelaksana, &

bekerja dengan benar Petugas K3
6. Pemeriksaan Kada O2 dan Zat lain sebelum Pelaksana & Petugas K3 /

melakukan pekerjaan Ahli K3
7. Mengajukan Working Permit (izin kerja) Pelaksana & Petugas K3 /

pada pekerjaan / aktivitas yang termasuk Ahli K3
High Risk
8. Meminta bukti pengesahan Alat Berat pihak Peralatan
ke 3 beserta SIO operatornya
2. Peningkatan kepedulian karyawan dan mitra 9. Sosialisasi K3 melalui media papan Petugas K3 / Ahli K3
kerja terhadap K3 informasi K3
10. Penyuluhan K3 pada saat breafing K3 setiap

hari, weekly, dan monthly meeting
Halaman Gedung
Para pekerja tidak ada yang tidak memakai 11. Sosialisai K3 kepada suplier Petugas K3 / Ahli K3
helm
12. Pemasangan spanduk - spanduk dan poster K Petugas K3 / Ahli K3
13. Pelibatan metode kerja Petugas K3 / Ahli K3
14. Pelatihan SMK3L karyawan dan mitra kerja Petugas K3 / Ahli K3
3. Peningkatan Kesehatan Karyawan dan 15. Pemeriksaan kesehatan karyawan dan tenaga Petugas K3 / Ahli K3
tenaga kerja kerja
Menurunkan jumlah karyawan tidak masuk 16. Melaksanakan pengukuran faktor fisik, Petugas K3 / Ahli K3
kerja karena sakit kimia dan biologi
4. Kesesuaian dengan peraturan perundang- 17.. Melaksanakan foggig untuk memberantas Petugas K3 / Ahli K3
undangan terkait K3 nyamuk
18. Mengindentifikasi peraturan dan undang- Petugas K3 / Ahli K3

undang terkait K3
19. Melakukan pemantauan kesesuaian dengan Petugas K3 / Ahli K3

Peraturan undang-undang terkait K3
5. Efisiensi pemakaian listrik 20. Pemasanga rambu-rambu peringatan untuk Petugas K3 / Ahli K3
memastikan dan penghematan pemakaian
listrik
6. Penggunaan / pemilihan bahan ramah 21. Pemakaian / pemilihan bahan / material yang Petugas K3 / Ahli K3
lingkungan dan bahan yang mudah diuraikan dapat didaur ulang atau mudaj diuraikan oleh
oleh alam atau dapat didaur ulang pada alam
peralatan kantor
22. Menyediakan tempat sampah khusus untuk Petugas K3 / Ahli K3
7. Tidak ada ceceran / tumpahan BBM dan B3, Organik, dan Non Organik tertutup
Pelumas yang berdampak pada Pencemaran
Tanah 23. Menyediakan tempat khusus untuk Petugas K3 / Ahli K3
penampungan oli bekas
24. Pemasangan simbol dan label B3 Petugas K3 / Ahli K3
25. Menyiapkan penampungan dan Petugas K3 / Ahli K3

penyimpanan B3 sesuai peraturan
26. Mengidentifikasi institusi pengumpul B3 Petugas K3 / Ahli K3

yang bersertifikat
27. Menyerahkan sampah B3 pada penumpul B3 Petugas K3 / Ahli K3

yang bersertifikat
28. Membuat oli tramp pada stok BBM dan gense Petugas K3 / Ahli K3
29. Menyediakan spillage kit, berupa : Pasir, Petugas K3 / Ahli K3

serbuk gergaji atau majun pada area-area
yang dibutuhkan
Halaman Gedung
30. Sosialisai B3 kepada pihak terkait Petugas K3 / Ahli K3
31. Pembuatan wash bay dan saluran Petugas K3 / Ahli K3

pembuangan limbah rumah tangga
8. Tidak adanya keluhan / komplain dari 32. Pengaturan jam operasi proyek (sesuai Petugas K3 / Ahli K3
komunitas sekitar kesepakatan dengan komunitas dan pemda
setempat - bila perlu)
33. Melaksanakan pembersihan ceceran lumpu, Petugas K3 / Ahli K3

tanah maupun beton pada jalan lingkungan
34. Melakukan penyiraman pada lokasi atau Petugas K3 / Ahli K3

aktivitas yang menyebabkan debu tinggat
tinggi yang mempengaruhi komunitas sekitar
35. Perbaikan segera (rekondisi) struktur / Petugas K3 / Ahli K3

infrastruktur lingkungan yang masuk akibat
pekerjaa pemasangan, Mob / Demobilisasi
alat berat dan transportasi material
9. Mengurangi pencemaran udara dan emisi gas 36. Pengukuran emisi gas buang kendaraan Petugas K3 / Ahli K3
buang yang dihasilkan kendaraan opeartional operational dan alat berat / genset / diesel
dan alat berat / genset / diesel sehingga
memenuhi baku mutu yang ditetapkan 37. Melakukan perawatn rutin kendaraan Petugas K3 / Ahli K3
operational dan alat berat / genset / diesel
38. Meminta bukt emisi kendaraan dan alat berat Petugas K3 / Ahli K3
milik pihak ke 3
10 Meminimalisir kendaraat darurat 39. Pengadaan perlengkapan Tanggap Darurat TTD dan Petugas K3
sesuai peraturan, antara lain :
39.1 APAR
39.2 P3K
39.3 Tandu
39.4 Daftar nomor telepon penting
39.5 Senter
39.6 Megaphone
39.7 Sirine
39.8 dan lainnya yang diperlukan sesuai
peraturan
40. Melaksanakan simulasi keadaan darurat TTD dan Petugas K3

yang teridentifikasi
40.1 Kebakaran
40.2 Gempa Bumi
40.3 Kebocoran Gas
40.4 Huru - Hara
40.5 Ancaman dan ledakan bom
40.6 Sakit mendadak yang mengkibatkan
kematian (serangan jantung, stroke)
Halaman Gedung
42. Pelatihan untuk mendapatkan kompetensi TTD dan Petugas K3

kepada tim tanggap darurat
43. Mengadakan kerjasama dengan rumah sakit / TTD dan Petugas K3

klinik terdekat
Halaman Gedung
ANALISIS KESELAMATAN PEKERJAAN ( Job Safety Analysis )

Nama Pekerja : Agung Anugrah
Tanggal Pekerjaan : Sesuai waktu pelaksanaan yang disepakati 30 (tiga puluh) hari kalendar
Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan :
No JENIS ALAT PELINDUNG DIRI CHECK NO JENIS ALAT PELINDUNG DIRI CHECK
1 2 3 1 2 3
1 Topi Pelindung Diri (Safety Helmet) √ 12 Safety shoes TYPE :KWD 806 black √
2 Topi Hard Het 13 Sepatu keselamatan (Rubber Safety Shoes_andtoe cap)
3 Pelindung Mata (Googgles, Spectacles) √ 14 Penunjang seluruh tubuh (Full Body Harness) √
4 Tameng Muka (Face Shiled) √ 15 Jaket Pelampung (Life Vest)
5 Masker Selam (Breating Appartus) 16 Safety Vest √
6 Pelindung telinga (Ear, Plug, Ear Muff) 17 Celemek (Apron / Coveralls) √
7 Pelindung Pernafasan dan Mulut (Masker) √ 18 Safety belt NP757 Taiwan √
8 Cotton Gloves Sarung Tangan √ 19 Rompi √
9 Leather Gloves Sarung Tangan 20 Respirator / SCBA
10 Pemadan Kebakaran (Fire Extinguisher) √ 21 Work Permit Required
11 Chemical Coat √ 22 Lock Out / Tag Out
URUTAN LANGKAH PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA PENGENDALIAN PENANGGUNG JAWAB

Perapihan Lahan Terjadi tabrakan -> Kerusakan alat berat dan Akan di berikan panduan keselamatan, Petugas K3 / Ahli K3, Foreman, Pekerja
korban jiwa, Lepasnya alat berat dari mobil Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang
angkutan/jatuh, Terkena alat berat -> luka berwarna, helm, masker, sarung tangan,
berat, Tertimbun bahan material -> luka kacamata, sepatu safety, Pencegahan
ringan/luka berat/meninggal, Tersengat Covid19 dan penempatan rambu yang dapat
listrik di daerah semak belukar terlihat dengan jelas. Peralatan K3
dilapangan, Menempatkan petugas lalu lintas
Lakukan safety induvtion, lakuka tool box

meeting, gunakan APD wajib, sosialisai
JHSEA, cek kesehatan, cek kondisi alat &
material, ijin kerja disetujui, lolos inspeksi
alat
alat
Pekerjaan Bongkaran, Pekerjaan Pager Panel Terkena peralatan kerja > luka ringan / berat, Akan di berikan panduan keselamatan, Petugas K3 / Ahli K3, Foreman, Pekerja
Iritasi pada mata, hidung dan kulit, Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang
Tertimbun bahan material -> luka ringan berwarna, helm, masker, sarung tangan,
/luka kacamata, sepatu safety, Pencegahan
berat/meninggal Covid19 dan penempatan rambu yang dapat
terlihat dengan jelas. Peralatan K3
dilapangan

alat
Pekerjaan Tanah Terkena peralatan kerja > luka ringan / berat, Akan di berikan panduan keselamatan, Petugas K3 / Ahli K3, Foreman, Pekerja
Pekerjaan Galian Tanah Untuk Pondasi Pekerja / orang jatuh kedalam galian > luka Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang
ringan / sedang, Terkena alat berat, berwarna, helm, masker, sarung tangan,
Tertimbun bahan material -> luka ringan kacamata, sepatu safety, Pencegahan
/luka sedang. Covid19 dan penempatan rambu yang dapat
dilapangan

alat
Pekerjaan Agregat A Pekerja / orang jatuh kedalam galian > luka Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang
dilapangan

alat
Perapihan Lahan Luka akibat peralatan kerja, Iritasi mata, Akan di berikan panduan keselamatan, Petugas K3 / Ahli K3, Foreman, Pekerja
Pekerjaan Agregat B tangan dan kaki, Tertimbun bahan material - Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang
> luka ringan /luka sedang. berwarna, helm, masker, sarung tangan,
Covid19 dan penempatan rambu yang dapat
dilapangan

alat
Pekerjaan Taman Luka akibat peralatan kerja, Iritasi mata, Akan di berikan panduan keselamatan, Petugas K3 / Ahli K3, Foreman, Pekerja
Pekerjaan pasangan bata tangan dan kaki; Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang
berwarna, helm, masker, sarung tangan,
dilapangan

alat
Pekerjaan Taman Luka akibat peralatan kerja, Pekerja / orang Akan di berikan panduan keselamatan, Petugas K3 / Ahli K3, Foreman, Pekerja
Pekerjaan pasangan pondasi bata jatuh kedalam galian > luka sedang, Iritasi Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang
mata, tangan dan kaki, Tertimbun bahan berwarna, helm, masker, sarung tangan,
material -> luka ringan /luka sedang. kacamata, sepatu safety, Pencegahan
dilapangan

alat
Pemasangan Batu Andesit jatuh kedalam galian > luka sedang, Iritasi Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang
dilapangan

alat
Pekerjaan Pengecatan jatuh kedalam galian > luka sedang, Iritasi Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang
material -> luka ringan /luka kacamata, sepatu safety, Pencegahan
sedang Covid19 dan penempatan rambu yang dapat
dilapangan

alat
Pekerjaan Taman Terjatuh saat pemasangan H-Beam, Luka Akan di berikan panduan keselamatan, Petugas K3 / Ahli K3, Foreman, Pekerja
Tanaman akibat peralatan kerja, Terkena alat berat, Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang
Kejatuhan bahan material -> luka ringan berwarna, helm, masker, sarung tangan,
/luka sedang. kacamata, sepatu safety, Pencegahan
dilapangan

alat
Pekerjaan Taman Luka akibat peralatan kerja, Terkena alat Akan di berikan panduan keselamatan, Petugas K3 / Ahli K3, Foreman, Pekerja
berat, Kejatuhan bahan material -> luka Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang
ringan /luka sedang. berwarna, helm, masker, sarung tangan,
Luka akibat peralatan kerja, Terkena alat Akan di berikan panduan keselamatan, Petugas K3 / Ahli K3, Foreman, Pekerja
Tanaman berat, Kejatuhan bahan material -> luka Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang
0 ringan /luka sedang. berwarna, helm, masker, sarung tangan,
dilapangan

alat
Pekerjaan Elektrikal Terluka akibat alat las, Iritasi mata, tangan Akan di berikan panduan keselamatan, Petugas K3 / Ahli K3, Foreman, Pekerja
Pek. Lampu Jalan Berikut (Assesoris) dan kaki, Luka akibat peralatan kerja, Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang
Terkena alat berat berwarna, helm, masker, sarung tangan,
dilapangan

alat
Pekerjaan Elektrikal Terjatuh saat pemasangan atap, Luka akibat Akan di berikan panduan keselamatan, Petugas K3 / Ahli K3, Foreman, Pekerja
Pekerjaan Instalasi Listrik peralatan kerja, Terkena alat berat; Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang
dilapangan

alat
Pekerjaan Elektrikal Iritasi mata, tangan dan kaki, Terluka akibat Akan di berikan panduan keselamatan, Petugas K3 / Ahli K3, Foreman, Pekerja
Pekerjaan Pemasangan Lampu alat las, Terjatuh saat pemasangan, Luka Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang
akibat peralatan kerja, Terkena alat berat; berwarna, helm, masker, sarung tangan,
alat las, Terjatuh saat pemasangan, Luka Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang
dilapangan

alat
### Terjatuh saat pemasangan, Luka akibat Akan di berikan panduan keselamatan, Petugas K3 / Ahli K3, Foreman, Pekerja
### peralatan kerja; Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang
dilapangan

alat
3 Maret 2021
ROKHMAT
Direktur Utama

Halaman Gedung
Halaman Gedung

Nama Pekerja : Pandu Ali Imron
1 2 3 1 2 3


alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
Pemasangan Atap Iritasi mata, tangan dan kaki, Terluka akibat Akan di berikan panduan keselamatan, Petugas K3 / Ahli K3, Foreman, Pekerja
Pemasangan Baja CNP 60x30x10 alat las, Terjatuh saat pemasangan, Luka Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang
dilapangan
dilapangan

alat
Pemasangan Atap Terjatuh saat pemasangan, Luka akibat Akan di berikan panduan keselamatan, Petugas K3 / Ahli K3, Foreman, Pekerja
Pemasangan Penangkal Petir peralatan kerja; Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang
dilapangan

alat
Bandung, 03 November 2020

CV. PRATAMA SAKTI INTERNUSA
Tubagus Ibnu Sabil

Direktur

Halaman Gedung
Nama Pekerja : Tukang (Kayu, batu, besi, las, cat, plitur, bor, listrik, pipa, kapur)
1 2 3 1 2 3


alat
dilapangan
alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
alat
dilapangan

alat

Tubagus Ibnu Sabil

Direktur

Halaman Gedung

Nama Pekerja : Kepala Tukang (Kayu, batu, besi, las, cat, plitur, bor, listrik, pipa, kapur)
1 2 3 1 2 3


alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
tangan dan kaki; Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang
Luka akibat peralatan kerja, Iritasi mata, Akan di berikan panduan keselamatan, Petugas K3 / Ahli K3, Foreman, Pekerja
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
jatuh kedalam galian > luka sedang, Iritasi Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat

Tubagus Ibnu Sabil

Direktur

Halaman Gedung

Nama Pekerja : Mandor
1 2 3 1 2 3


alat
/luka berat/meninggal kacamata, sepatu safety, Pencegahan
dilapangan

alat
dilapangan
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan
alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat

Tubagus Ibnu Sabil

Direktur

Halaman Gedung

Nama Pekerja : Supir
1 2 3 1 2 3


alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
Tubagus Ibnu Sabil

Direktur

Halaman Gedung

Nama Pekerja : Kernet / Pembantu Supir
1 2 3 1 2 3


alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
Pekerja / orang jatuh kedalam galian > luka Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat

Tubagus Ibnu Sabil
Direktur

Halaman Gedung

Nama Pekerja : Mekanik
1 2 3 1 2 3


alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan
alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat

Tubagus Ibnu Sabil
Direktur

Halaman Gedung

Nama Pekerja : Operator
1 2 3 1 2 3


alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat

Tubagus Ibnu Sabil

Direktur
Halaman Gedung

Nama Pekerja : Pekerja
1 2 3 1 2 3


alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
dilapangan

alat
alat las, Terjatuh saat pemasangan, Luka Diberi APD Lengkap, diberi rompi yang
Iritasi mata, tangan dan kaki, Terluka akibat Akan di berikan panduan keselamatan, Petugas K3 / Ahli K3, Foreman, Pekerja
dilapangan

alat
dilapangan

alat

Tubagus Ibnu Sabil

Direktur
Halaman Gedung
6. Uraian Prosedur
6.1 Perencanaan Penanganan Keadaan Darurat
Mulai
P2K3
Pembentukan Identifikasi Potensi
TIM Situasi Darurat &
HSSE/Petugas Pengendalian
K3/Ahli/K3/Ko
mite
Menyusun rencana P2K3

tindakan tanggap
darurat, layout jalur Mendistribusikan
evakuasi dan muster rencana kesiagaan P2K3
point & tindak darurat
Memberikan
pelatihan tindak P2K3
darurat
Dept Of HSS/Dept
Mengevaluasi T Mereview Of QHSEE /
efektifitas Prosedur Petugas K3 / Ahli
K3
Y
Selesai
Halaman Gedung
6.2 Penanganan Keadaan Darurat, Kesiagaan & Tindak Darurat Kebakaran
Mulai
Menyusun Langkah P2K3 / TTD /

dalam menghadapi Proyek
situasi darurat
Mensosialisasikan
rencana kesiagaan P2K3 / TTD /
& tindak darurat Proyek
Membunyikan
kebakaran alarm atau tanda Satpam / Security
bahaya
Memadamkan api
dengan APAR Satpam / Saksi
terdekat
Memadamkan
Aliran Listrik P2K3 / TTD /
Proyek
List orang dari Semua orang T

masing-masing menuju tempat P2K3 / TTD /
bagian yang aman Proyek
B
A
Halaman Gedung
A
B
Menghubungi Dinas P2K3 / TTD /

Pemadam Kebakran dan T Proyek
Pihak Kepolisian dan
Lembaga / Instansi yang
Situasi darurat sudah P2K3 / TTD /
terkait sehubungan dengan
teratasi Proyek
kebakaran yang terjadi Melakukan aktifitas
kembali atau menempel
Y lokasi baru sebagai P2K3 / TTD /
tempat kendali usaha Proyek
sementara
Penyelidikan dan
pendataan semua
kerugian yang Tim Investigasi
diderita/bila ada korban
Tim Rekom
investi endasi
gasi hasil
investi
gasi
Selesai
Halaman Gedung
6.3 Penanganan Keadaan Darurat, Kesiagaan & Tindak Darurat Gempa Bumi
Mulai
P2K3 / TTD /
Menyusun Langkah Proyek
dalam menghadapi
situasi darurat
Mensosialisasikan
Membunyikan
Gempa alarm atau tanda Satpam / Security
Bumi bahaya
Semua orang T
List orang dari masing- menuju tempat Satpam / Saksi
masing bagian yang aman
P2K3 / TTD /
Memadamkan Proyek
Aliran Listrik
Melakukan upaya penyelamatan

dengan memberikan
P3K
pertolongan pertama
B
A
Halaman Gedung
A
B
Laporan
terjadinya
gempa P2K3 / TTD /
Menghubungi Pihak bumi T Proyek
Kepolisian dan Lembaga /
Instansi yang terkait
sehubungan dengan gempa Situasi darurat sudah P2K3 / TTD /
bumi yang terjadi teratasi Proyek
Melakukan aktifitas
sementara
Penyelidikan dan
pendataan semua
Tim Rekom
investi endasi
gasi hasil
investi
gasi
Selesai
Halaman Gedung
6.4 Penanganan Keadaan Darurat, Kesiagaan & Tindak Darurat Banjir
Mulai
P2K3 / TTD /
dalam menghadapi
situasi darurat
Mensosialisasikan
Membunyikan
Banjir alarm atau tanda Satpam / Security
bahaya
Semua orang T
List orang dari masing- menuju tempat
masing bagian yang aman
P2K3 / TTD /
Memadamkan Proyek
Aliran Listrik
Melakukan upaya penyelamatan

dengan memberikan P3K
pertolongan pertama
B
A
Halaman Gedung
A
B
Laporan
terjadinya P2K3 / TTD /
Menghubungi Pihak banjir T Proyek
Kepolisian dan Lembaga /
Instansi yang terkait
sehubungan dengan banjir Situasi darurat sudah P2K3 / TTD /
yang terjadi teratasi Proyek
Melakukan aktifitas
sementara
Penyelidikan dan
pendataan semua
Tim Rekom
investi endasi
gasi hasil
investi
gasi
Selesai
Halaman Gedung
6.5 Penanganan Keadaan Darurat, Kesiagaan & Tindak Darurat Ancaman Bom Via Telepon
Mulai
P2K3 / TTD /
dalam menghadapi
situasi darurat
Mensosialisasikan
Menerima telepon
Ancaman Bom diusahakan tetap Penerima telepon
via Telepon tenang
Melapor kepada T
pejabat dan aparat Penerima telepon
terkait
P2K3 / TTD /
Proyek
Tindakan
penanganan
situasi
Menindak lanjuti arahan dari darurat Situasi Y Melakukan P2K3 / TTD /
aparat terkait darurat sudah teratasi aktivitas kembali Proyek
Selesai
Halaman Gedung
6.6 Penanganan Keadaan Darurat, Kesiagaan & Tindak Darurat Ancaman Bom Via Surat
Mulai
P2K3 / TTD /
dalam menghadapi
situasi darurat
Mensosialisasikan
P2K3 / TTD /
Melapor kepada T Proyek
Ancaman bom via surat pejabat dan aparat
terkait P2K3 / TTD /
Proyek
P2K3 / TTD /
Proyek
Tindakan
penanganan
situasi
Menindak lanjuti arahan dari darurat Situasi Y Melakukan P2K3 / TTD /
aparat terkait darurat sudah teratasi aktivitas kembali Proyek
Selesai
Halaman Gedung
6.7 Penanganan Situasi Darurat atas temuan Obyek yang Mencurigakan
Mulai
P2K3 / TTD /
dalam menghadapi
situasi darurat
Mensosialisasikan
rencana kesiagaan
& tindak darurat
Melapor kepada Saksi

Obyek yang pejabat terkait
mencurigakan
Semua orang T P2K3 / TTD /

menuju tempat Proyek
yang aman
P2K3 / TTD /
Melakukan upaya penyelamatan dan Proyek
memasang tanda peringatan
P2K3 / TTD /
Proyek
Menghubungi pihak kepolisian Situasi Y Melakukan P2K3 / TTD /
darurat sudah teratasi aktivitas kembali Proyek
Selesai
Halaman Gedung
7. Pengecualian : -
8. Daftar Istilah :
- P2K3 : Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja
- TTD : Tim Tanggap Darurat
- LDKB : Lembar Data Keselamatan Bahan
Halaman Gedung
Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi
E
Halaman Gedung
Pemantauan dan Evaluasi
E.1

E. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi

E.1 Pemantauan dan Evaluasi
1. Tujuan
Memastikan :
1.1 Alat yang digunakan untuk Pemantauan sudah terkalibrasi;
1.2 Pemantauan dan Pengukuran dilakukan terhadap proses dan produk pada tahap awal; tahap pelaksanaan; dan tahap akir
(serah terima) sesuai keberterimaan mutu untuk pelanggan (kepuasan pelanggan), K3 dan lingkungan serta dicatat
sebagai dokumen rekaman;
1.3 Dilakukan pemantauan dan pengukuran ketidaksesuaian terhadap kecelakaam, insiden dan sakit serta karakteristik
kunci parameter lingkungan yang terjadi secara kualitatif dan kuantitatif;
1.4 Cakupan pengukuran meliputi kepuasan pelanggan, pegawai dan mitra kerja;
1.5 Sebagai masukan dalam melakuka perbaikan (tindakan koreksi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan
berkelanjutan);
2. Ruang Lingkup
Prosedur ini berlaku untuk lokasi Kantor Pusat, Workshop, dan Proyek
3. Referensi
3.1 SMM ISO 9001:2015, Sumber Daya Pemantauan dan Pengukuran (7.1.5), kepuasan pelanggan (9.1.2), Pemantauan,
pengukuran, analisa dan evaluasi (9.1.3);
3.2 SML ISO 14001:2015, pemantauan, pengukuran, analisa dan evaluasi (9.1.);
3.3 SMK3 ISO 45001:2018, pemantauan, pengukuran, analisa dan evaluasi kinerja (9.1.);
3.4 SMK3 PP RI Nomor 50 Tahun 2012, standar pemantauan (7), pemeriksaan bahaya (7.1.), pemantauan / pengukuran
lingkungan kerja (7.2), pengawasan (6.2);
4. Definisi
4.1 Kinerja MK3L
Adalah indikator keberhasilan sistem manajemen MK3L perusahaan, mencakup :
1. Pencapaian terhadap UU & peraturan MK3L terkait;
2. Kesesuaian terhadap UU & peraturan MK3L terkait;
3. Pematauan mutu produk, kecelakaan, insiden, penyakit akibat kerja & pencemaran lingkungan;
4.2 Hari hilang adalah hari dimana pekerja tidak mampu bekerja akibat kecelakaan kerja;
5. Ketentuan Umum
5.1 Umum
1. Kriteria Pemantauan dan pengukuran berdasarkan hasil penilaian risiko yang telah dibuat sesuai prosedur
identifikasi Bahaya, Penilaian & Pengendalian Resiko, Undang-undang dan Peraturan;
2. Pemantauan dan pengukuran mencakup hal-hal sebagai berikut ini :
a. Insiden dan ketidaksesuaia lainnya;
b. Sakit akibat kerja;
c. Faktor fisika dan kimia lingkungan kerja;
d. Kebersihan, kerapian dan kelayakan peralatan dan lingkungan kerja;
e. Pemenuhan peraturan dan persyaratan lainnya;
f. Kepuasan pelanggan;
g. Karakteristik kunci parameter lingkungan, contoh : pengukuran udara ambien SOxNOxdll;
h. Pencapaian tujuan & sasaran MK3L;
i. Kesesuaian dengan pengendalian operasi;
3. Peantauan & pengukuran kinerja MK3L mencakup antara lain : pembuatan metode, peralatan yang akan dipakai,
periode waktu, dan hal-hal lpenting lainnya yang dipandang perlu;
4. Jadwal pemantauan dan pengukuran berdasarkan Matriks rencana pemantauan dan pengukuran kinerja MK3L
5. Harus ditunjul petugas MK3L untuk melaksanakan Pemantauan dan pengukuran kinerja MK3L, jika dilaksanakan
secara internal;
6. Jika diperlukan petugas MK3L untuk melaksanakan Pemantauan dan pengukuran kinerja MK3L, jika dilaksanakan
secara internal;
Halaman Gedung
7.
Pemantauan dan pengukuran harus sesuai kriteria yang telah ditetapkan, jadwal pemantauan dan pengukuran,
karakteristik kunci MK3L perusahaan, pencapaian tujuan, sasaran dan program, pengendalian opearasi,
pengendalian risiko dan status pemenuhan terhadap peraturan dan persyaratan lainnya sesuai dengan yang
direncanakan. Untuk ketidaksesuaian yang ditemukan dalam pencapaian tujuan, sasaran dan program serta evaluasi
pemenuhan peraturan, penanganannya dengan mengisi kolom tindak lanjut dalam formulir pemantauan Tujuan,
sasaran dan program, serta dalam formulir pemenuhan legislasi, kemudian melaksanakan tindak lanjut tersebut;
8. Mengevaluasi progres dari pelaksanaan jadwal serta mengevaluasi hasil pemantauan dan pengukuran karakteristik
kunci MK3L perusahaan. Jika ditemukan ada hasil tidak sesuai dengan spesifikasi atau yang melebihi baku mutu
atau standar dari peraturan MK3L makan ditindak lanjuti dengan membuat laporan produk tidak sesuai, lapora
insiden & ketidaksesuaian;
9. Mengevaluasi pencapaian Tujuan, sasaran, dan program.
Jika ditemukan ada pencapaian tujuan, sasaran dan program yang tidak sesuai dengan yang direncanakan, maka
harus dibuat rencana tindak lanjutnya yang dicatat dalam form pemantauan pencapaian tujuan, sasaran dan program
MK3L;
10. Mengevaluasi pencaoaian pemenuhan terhadap peraturan dan persyaratan lainnya yang terkait dengan pengendalian
operasi / risiko dengan menggunakan form pemenuhan legislasi. Proses evaluasi ini akan dilakukan setiap 6 bulan
sekali evaluasinya dilaporkan pada tinjauan manajemen. Apabila ada peraturan yang belum terpenuhi, maka harus
dibuat tindak lanjutnya;
11. Mengevaluasi pencapaan pemantauan terhadap pengendalian operasi / risiko, pengendalian opearasi / risiko yang
tidak dipenuhi, harus ditindaklanjuti;
12. Hasil pemantauan, pengukuran serta evaluasinya akan disimpan dan dirawat sesuai dengan prosedur dokumentasi,
pengendalian dokumen & rekaman;
13. Menganalisa data dengan alat yang sesuai dengan prosedur analisa data, untuk selanjutnya diadakan
peningkatan/perbaikan dengan prosedur perbaikan berkesibambungan;
5.2 Proses Pemantauan & Pengukuran
1. Proses peantauan & pengukuran MK3L dilakukan dengan mengadakan kegiatan inspeksi dan tes;
2. Melakukan verifikasi atas bahan / produk milik rekanan;
3. Memelihara seluruh rekaman pemeriksaan sesuai dengan prosedur pengendalian rekaman;
4. Untuk produk yang pemenuhan syarat keberterimanya baru dapat diketahui setelah pekerjaan selesai, maka inspeksi
dan tes dilaksanakan sesuai prosedur identifikasi & mampu telusur;
5.3 Inspeksi & Tes
1. Pelaksanaan inspeksi dan tes dapat dilakukan oleh personil PT. RANCANG BANGUN JAYA KREASI atau pihak
eksternal yang terkualifikasi. Personil pelaksana inspeksi dan tes dari PT. RANCANG BANGUN JAYA KREASI
dipilih berdasarkan kualifikasinya pada saat penyusunan organisasi proyek;
2. Inspeksi dan Tes yang dilakukan dapat berupa :
a. Inspeksi pada inspection point;
b. Tes pada test point;
c. Menyaksikan proses pelaksanaan pada witness point;
d. Verifikasi oleh pemberi kerja pada Hold Point;
e. Pemeriksaan dokumen pada dokumen verification point untuk memastikan bahwa sampai tahap itu pekerjaan
telah dilaksanakan sesuai dengan rencana MK3L, sebelum memberikan izinnya untuk melanjutkan pekerjaan;
3. Inspeksi dan Tes dilakukan dengan alat sudah terkalibrasi, meliputi :
a. Inspeksi dan tes saat pemeriksaan;
b. Inspeksi dan test selama proses pelaksanaan;
c. Inspeksi dan tes akhir untuk hasil kinerja PT. RANCANG BANGUN JAYA KREASI. Pelaksanaan inspeksi
dan tes harus didaftar pada buku register inspeksi dan tes;
4. Semua personil yang melakukan inspeksi dan tes beserta contoh paraf atau tanda tangannya didaftar dalam Daftar
Personil Pelaksana Inspeksi dan Tes;
5.4 Inspeksi dan Tes Saat Penerimaan Material / Produk
1. Daftar kriteria keberterimaan bahan / produk pada awal pelaksanaan proyek, dibuat berdasarkan rencana mutu;
2. Inspeksi dan tes terhadap bahan / produk pada saat penerimananya di proyek meliputi bahan/produk yang
pengadaannya dilakuka oleh :
a. PT. RANCANG BANGUN JAYA KREASI;
Halaman Gedung
b. Pengguna Jasa;
3. Khusus untuk produk yang pemenuhan syarat keberterimanya baru dapat diketahui setelah pekerjaan selesai, maka
inspeksi dan tes dilaksanakan sesuai Prosedur Identifikasi dan mampu telusur;
5.5 Inspeksi dan Test Selama Proses Pelaksanaan Pekerjaan
Rencana Inspeksi dan Tes Miungguan berdasar pada :
1. Rencana Mutu;
2. Rencana Kerja Mingguan;
5.6 Inspeksi dan Tes Akhir
1. Inspeksi dan Tes akhir bersama Pengguna Jasa, jika seluruh pekerkaan telah dinyatakan selesai dilakukan Serah
Terima Pertama
2. Menjelang berakhirnya masa pemeliharaan, harus dilakukan sekali lagi inspeksi dan test akhir bersama pengguna
jasa;
5.7 Inspeksi MK3L
1. Inspeksi dilakukan 2 (dua) cara yaitu, inspeksi harian dan inspeksi mingguan;
2. Inspeksi harian dilakukan dengan tujuan untuk memastikan kondisi tempat kerja, peraltan kerja dan personilnya
dalam kondisi yang siap pakai pada saat pekerjaan akan dimulai dan lingkungan kerja, peralatan kerja dalam
kondisi yang baik pada saat pekerjaan telah selesai;
3. Inspeksi harian dilakukan dilakukan sebelum pekerjaan dimulai dan setelah pekerjaan selesai dilakukan;
4. Melakukan inspeksi MK3L secara keseluruhan dengan frekuensi minimal seminggu sekali;
5. Selanjutnya kinerja Harian, Mingguan dan Bulanan MK3L dibuat untuk memenuhi :
a. Evaluasi Penerapan Legislasi;
b. Jadwal Pemantauan & Pengukuran MK3L;
c. Incident Rate;
d. Pemantauan OTP;
e. Matrik Rencana Pemantauan & Pengukuran MK3L;
f. Inspeksi Harian;
g. Inspeksi Isolasi Energi (LOTO=LockOut=TagOut);
h. Inspeksi Mingguan;
i. Inspeksi House Keeping;
j. Evaluasi Hasil Pengukuran Kualitas Emisi Udara;
6. Hasil Evaluasi kierja MK3L akan ditindak lanjuti sebagai koreksi, pencegahan, dan perbaikan berkelanjutan;
Halaman Gedung
6.7 Penanganan Situasi Darurat atas temuan Obyek yang Mencurigakan
Mulai
Dept QHSE/QY
Menerima Surat Pemantauan dan Proyek
Tugas untuk Pengukuran sesuai
melaksanakan ketentuan umum
Inspeksi dan Tes 5.1 no 2 dan 3
Menyusun Rencana Inspeksi & Dept QHSE/QY

Dokumen Test Mingguan Proyek
- Penerimaan Material / Produk Pelaksanaan T Dept QHSE/QY

- Proses pelaksanaan pekerjaan inspeksi dan Proyek
- Akhir Pekerjaan Tes
1. Perbaikan Defect list
Melakukan 2. Verivikasi atas bahan
Dept QHSE/QY
Verivikasi produk-subkontraktor
Proyek
Memelihara seluruh
Y rekaman Inspeksi
dan tes Dept Of QHSE
Selesai
Halaman Gedung
7. Pengecualian : -
8. Daftar Istilah :
- MK3L : Mutu, Keselamatan, Kesehatan Kerja, dan Lingkungan
- LOTO : Lock Out - Tag Out
- BAST : Berita Acara Serah Terima
- Dept of QHSSE : QHSEE Departement
- QC : Quality Control
Halaman Gedung
JADWAL INSPEKSI DAN AUDIT

Bulan Ke : 1
No Kegiatan PIC 1
masa pelaksanaan 30 (tiga puluh) hari kalendar
1 Inspeksi Keselamatan Konstruksi Direktur Setiap Hari
Operational/HSE/P
ersonil Manajerial
Sesuai Kompetensi
2 Patroli Keselamatan Konstruksi Direktur Setiap Hari
Operational/HSE/P
ersonil Manajerial
Sesuai Kompetensi
3 Audit Internal Direktur Berkala ( sekurang - kurangnya 1 kali dalam 1 pelaksanaan)
Operational/HSE/P
ersonil Manajerial
Sesuai Kompetensi
Halaman Gedung
Tinjauan Manajemen
E.2
Halaman Gedung
E.2 Tinjauan Manajemen

1. Tujuan
1.1. Memastikan bahwa penerapan produr PT. RANCANG BANGUN JAYA KREASI telah sesuai dengan persyaratan
dalam SMM ISO9001:2015, SML14001:2015, SMK3ISO45001:2018 dan SMK3 PP RI 50 tahun 2012;
1.2 Memastikan peningkatan penerapa (keseusian, kecukuoan & keefektifan) Sistmen Manajemen berlangsung secara
berkesinambungan;
2. Ruang Lingkup
Prosedur ini berlaku untuk kantor PT. RANCANG BANGUN JAYA KREASI
3. Referensi
3.1 SMM ISO 9001 : 2015, Tinjauan manajemen (9.3);
3.2 SML ISO 14001 : 2015, Tinjauan Manajemen (9.3);
3.3 SMK3 ISO 45001 : 2018, Pemantauan, Pengukuran, Analisis dan Evaluasi Kinerja (9.1);
3.4 SMK3 PP 50 Tahun 2012, Tinjauan dan Evaluasi (1.3);
4. Definisi
Tinjauan Manajemen adalah langkah dari Manajemen Puncak untuk meninjau Sistem Manajemen Mutu pada kurun waktu
yang telah direncaakan untuk memastikan kesinambungan, kesesuaian, kecukupan dan efektivitas sistem manajemen mutu.
5. Ketentuan Umum
5.1 Pelaksanaan Tinjauan Manajemen satu tahun dua kali / sesuai dengan kebutuhan;
5.2 Waktu pelaksanaan Tinjauan Manajemen dapat diselenggarakan bersamaan dengan rapat koordinasi lainnya;
6. Materi
6.1 Materi Tinjauan Manajemen, antara lain :
1. Pemenuhan Sasaran Mutu dan Permasalahan Biro/Divisi;
2. Penataan dan Penerapan SMMK3L berdasarkan :
a) Kinerja Sistem
- SMM ISO 9001:2015
- SMM ISO 14001:2015
- SMK3 ISO 45001:2018
- SMK3 PP 50 Tahun 2012
3. Tindak Lanjut Tinjauan Manajemen dari hasil tinjauan manajemen yang lalu;
4. Temuan hasil Audit Eksternal dan Internal;
5. Hasil Pengukuran Kepuasan Pelanggan & LKS;
6. Hasil Rapat Kerja dengan Divisi dan Biro;
7. Evaluasi Penataan Peraturan / Persyaratan;
8. Kinerja Proses dan Kesesuaian Produk dan Jasa;
9. Perubahan atas isu Eksternal dan Internal yang relevan;
10. Ketersediaan Sumber Daya;
11. Rekomendasi Peningkatan Sistem;
12. Pastisipasi dan Konsultasi;
6.2 Surat undangan Rapat Tinjauan Manajemen Korporat dibuat dan ditandatangani oleh Head of CorSec serta ditujukan
kepada :
1. Direksi;
2. Kepala Divisi dan Biro;
Halaman Gedung
7. Uraian Prosedur
Mulai
Head of CorSec
Menyiapkan Materi
rapat Tinjauan
Manajemen
Meminta
Persetujuan materi
ke Direksi Direksi
Membuat undangan Dept of IA

rapat
Direksi
Memimpin Rapat
Tinjauan
Manajemen
Menyampaikan masalah dan Direksi / Head of

usulan pemecahan / CorSec
perbaikan yang telah / akan
dilakukan
A B
Halaman Gedung
A B
Direksi / Head of
CorSec
T
Mengevaluasi tindak lanjut hasil

rapat tinjauan sebelumya
Merevisi dan merumuskan Direksi / Head of

hasil rapat, membacakan CorSec
hasil rapat
Menutup rapat &

membagikan risalah rapat Direksi / Head of
CorSec
Selesai
Halaman Gedung
8. Pengecualian : -
9. Daftar Istilah
- Dept of IA : Internal Affairs Department
- Head Of CorSec : Head Of The Corporate Secretary
Halaman Gedung
Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi
E.3
Halaman Gedung
E.3 Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi
Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi dilakukan dengan melakukan pemantauan, pengawasan, pelatihan, dan pembahasan
rapat SMK3 secara periodik serta dengan melaksanakan audit secara menyeluruh dumilai pada tahap pelaksanaan serta
penyelesaian proyek.
Demikian Penyusunan Rencana Keselamatan PT. RANCANG BANGUN JAYA KREASI disusun sebagai petunjuk dalam
pelaksanaan Belanja Jasa Tenaga Kebersihan Outshorching Kebersihan Gedung Dan Kebersihan Untuk Halaman Gedung.
Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK) akan terus diperbarui dami efektivitas pelaksanaan Sistem Manajemen Keselamatan
Konstruksi secara berkesinambungan.
3 Maret 2021
ROKHMAT
Direktur Utama

PQ RBJK Badiklat Oke!!!!123

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PQ RBJK Badiklat Oke!!!!123

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INPUT DISINI

A. IDENTITAS PAKET PEKERJAAN

B. TANGGAL, MASA BERLAKU, DAN HARGA PENAWARAN

D. IDENTITAS PENGURUS PERUSAHAAN / DIREKSI

2. Akta Perubahan Terakhir

4 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)

5 Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (NIB)

6 Izin Lokasi (NIB)

G. SERIFIKAT BADAN USAHA (SBU)

3 ISO 9001 : 2015 QMS

4 ISO14001 : 2015 EMS

5 OHSAS 18001 : 2007 OHS

Data Tenaga Tetap (Tenaga Ahli/Terampil Badan Usaha)

1. M Aris Kurnia S1 Supervisor 1 Tahun (Terlampir)

PT. RANCANG BANGUN JAYA KREASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telepon / Fax : 085718289838

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Telepon / Fax : 085718289838

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

2. Saya bukan sebagai pegawai K / L / PD ;

2. Status : Pusat Cabang

No. Telepon : 085718289838

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

C. PENGURUS BADAN USAHA

Kegiatan Usaha Pokok :

3 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) : a. Nomor : 9120302990095

4 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) : a. Nomor : 9120302990095

6 Izin Lokasi (NIB) : a. Nomor : 9120302990095

7 Surat Keterangan Domisili Perusahaan /S : a. Nomor : 001/SKDP/154/2019

E. SERTIFIKAT BADAN USAHA

2 BPJS Kesehatan : a. Nomor : 4700629

4 ISO14001 : 2015 EMS : a. Nomor : 140001-2015.1

5 OHSAS 18001 : 2007 OHS : a. Nomor : '180001-2007.01

H. a. Nomor Pajak / NPWP : 92.500.110.9-401.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir (SPT Tahunan PPh Badan)

Sempu Gedang Jl. Kiajurum No.8

Komp. Depag Blok A No.7 RT/RW

Tenaga Kp. Cikampak RT/RW 001/001 Kel

Griya Permata Asri Blok C.13 No.23

Tenaga Kp. Kadongkelan RT/RW 013/003 Kel

Tenaga Kp. Kadongkelan RT/RW 013/003 Kel

Tenaga Kp. Cikampak RT/RW 001/001 Kel

Tenaga Kp. Waru Lor RT/RW 016/004 Kel

Tenaga Kp. Rancasumur RT/RW 010/003 Kel

Tenaga Kp. Cikampak RT/RW 001/001 Kel

Tenaga Kp. Warung RT/.RW 008/003 Kel

Tenaga Kp. Cikampak RT/RW 001/001 Kel

Tenaga Kp. Kadongkelan RT/RW 013/003 Kel

Tenaga Kp. Cikampak RT/RW 001/001 Kel

Tenaga Kp. Cikampak RT/RW 001/001 Kel

Tenaga Kp. Cikampak RT/RW 001/001 Kel

Tenaga Lingk. Ulanica RT/RW 005/004Kel

Tenaga Kp. Cikampak RT/RW 001/001 Kel

Komp. Pemda Blok E5 No.11 RT/RW

Tenaga Kp. Sukamulya RT/RW 011/001 Kel

Tenaga Kp. Cemplang RT/RW 001/001 Kel

Tenaga Kp. Nanggerang RT/RW 008/004 Kel

Tenaga Kp. Kadongkelan RT/RW 013/003 Kel

Tenaga Kp. Pancaregang RT/RW 001/001 Kel

Tenaga Komp Makmur Jaya Cirengas RT/RW

Tenaga Kp. Keramat Pal4 RT/RW 004/002 Kel

Tenaga Kp. Pasir Batung RT/RW 002/006 Kel