DAYA GUNA GROUP OK Pisan PISAN

Scanned by CamScanner
Penyampaian SPT Elektronik
© Direktorat Jenderal Pajak
Berikut ini adalah Bukti Penerimaan Elektronik Anda.
---------------------------------------------------
Nama : DAYA GUNA
NPWP : 014268429423000
Tahun Pajak : 2019
Masa Pajak : 01-12
Jenis SPT : SPT Tahunan PPh Badan Rupiah 2010
Pembetulan ke : 0
Status SPT :Nihil
Nominal : 0
Tanggal Penyampaian : 09/01/2020
Nomor Tanda Terima Elektronik : 31429106455201009921
Terima kasih telah menyampaikan Laporan SPT Anda.
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

0220209291941
Berdasarkan ketentuan Pasal 24 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, Lembaga OSS menerbitkan NIB kepada:
Nama Perusahaan : CV DAYA GUNA

Alamat Kantor/Korespondensi : JL. CIMUNCANG NO. 56-B, Kel. Pasirlayung, Kec. Cibeunying
Kidul, Kota Bandung, Prov. Jawa Barat
NPWP : 01.426.842.9-423.000
Nomor Telepon :
Nomor Fax : -
Email : gcv.dayaguna@yahoo.com
Kode dan Nama KBLI : Lihat Lampiran
Status Penanaman Modal : PMDN
1. NIB merupakan identitas Pelaku Usaha dalam rangka pelaksanaan kegiatan berusaha dan berlaku selama
menjalankan kegiatan usaha sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. NIB adalah bukti Pendaftaran Penanaman Modal/Berusaha yang sekaligus merupakan pengesahan Tanda
Daftar Perusahaan.
3. Lembaga OSS berwenang untuk melakukan evaluasi dan/atau perubahan atas izin usaha (izin
komersial/operasional) sesuai ketentuan perundang-undangan.
4. Seluruh data yang tercantum dalam NIB dapat berubah sesuai dengan perkembangan kegiatan berusaha
Diterbitkan tanggal : 14 Februari 2020 Oleh : Badan Koordinasi Penanaman Modal

Perubahan ke-1 tanggal : 14 Februari 2020
Dokumen ini diterbitkan melalui Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan
dalam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.
Dicetak tanggal : 14 Februari 2020

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

0220209291941
No. Kode KBLI Nama KBLI

1 28210 INDUSTRI MESIN PERTANIAN DAN KEHUTANAN
2 28240 INDUSTRI MESIN PENAMBANGAN, PENGGALIAN
DAN KONSTRUKSI
3 28291 INDUSTRI MESIN PERCETAKAN
4 41011 KONSTRUKSI GEDUNG TEMPAT TINGGAL
5 41012 KONSTRUKSI GEDUNG PERKANTORAN
6 41015 KONSTRUKSI GEDUNG KESEHATAN
7 41016 KONSTRUKSI GEDUNG PENDIDIKAN
8 41019 KONSTRUKSI GEDUNG LAINNYA
9 42111 KONSTRUKSI JALAN RAYA
10 42112 KONSTRUKSI JEMBATAN DAN JALAN LAYANG
11 42217 KONSTRUKSI SENTRAL TELEKOMUNIKASI
12 42218 PEMBUATAN/PENGEBORAN SUMUR AIR TANAH
13 42219 KONSTRUKSI JARINGAN ELEKTRIKAL DAN
TELEKOMUNIKASI LAINNYA
14 42915 PENGERUKAN
15 42919 KONSTRUKSI BANGUNAN SIPIL LAINNYA YTDL
16 43120 PENYIAPAN LAHAN
17 43211 INSTALASI LISTRIK
18 43212 INSTALASI TELEKOMUNIKASI
19 43216 INSTALASI SINYAL DAN RAMBU-RAMBU JALAN
RAYA
20 43217 INSTALASI ELEKTRONIKA
21 43221 INSTALASI SALURAN AIR (PLAMBING)
22 43222 INSTALASI PEMANAS DAN GEOTERMAL
23 43224 INSTALASI PENDINGIN DAN VENTILASI UDARA
24 43291 INSTALASI MEKANIKAL

25 43304 DEKORASI INTERIOR
26 43305 DEKORASI EKSTERIOR
27 43309 PENYELESAIAN KONSTRUKSI BANGUNAN
LAINNYA
28 43901 PEMASANGAN PONDASI DAN TIANG PANCANG
29 43903 PEMASANGAN ATAP/ROOF COVERING
30 43904 PEMASANGAN KERANGKA BAJA
31 43909 KONSTRUKSI KHUSUS LAINNYA YTDL
32 47411 PERDAGANGAN ECERAN KOMPUTER DAN
PERLENGKAPANNYA
33 47413 PERDAGANGAN ECERAN PIRANTI LUNAK
(SOFTWARE)
34 47414 PERDAGANGAN ECERAN ALAT TELEKOMUNIKASI
35 47415 PERDAGANGAN ECERAN MESIN KANTOR
36 47521 PERDAGANGAN ECERAN BARANG LOGAM UNTUK
BAHAN KONSTRUKSI
37 47726 PERDAGANGAN ECERAN ALAT LABORATORIUM,
FARMASI DAN KESEHATAN
38 47911 PERDAGANGAN ECERAN MELALUI MEDIA UNTUK
KOMODITI MAKANAN, MINUMAN, TEMBAKAU,
KIMIA, FARMASI, KOSMETIK DAN ALAT
LABORATORIUM
39 47920 PERDAGANGAN ECERAN ATAS DASAR BALAS
JASA (FEE) ATAU KONTRAK
40 53201 AKTIVITAS KURIR
41 53202 AKTIVITAS AGEN KURIR
42 56101 RESTORAN
43 56102 WARUNG MAKAN
44 56103 KEDAI MAKANAN
45 56104 PENYEDIAAN MAKANAN KELILING/TEMPAT
TIDAK TETAP
46 56109 RESTORAN DAN PENYEDIAAN MAKANAN
KELILING LAINNYA

47 56210 JASA BOGA UNTUK SUATU EVENT TERTENTU
(EVENT CATERING)
48 56290 PENYEDIAAN MAKANAN LAINNYA
49 56303 RUMAH MINUM/KAFE
50 56304 KEDAI MINUMAN
51 56306 PENYEDIAAN MINUMAN KELILING/TEMPAT TIDAK
TETAP
52 58110 PENERBITAN BUKU
53 58190 AKTIVITAS PENERBITAN LAINNYA
54 58200 PENERBITAN PIRANTI LUNAK (SOFTWARE)
55 61921 INTERNET SERVICE PROVIDER
56 62012 AKTIVITAS PENGEMBANGAN APLIKASI
PERDAGANGAN MELALUI INTERNET (E-
COMMERCE)
57 62029 AKTIVITAS KONSULTASI KOMPUTER DAN
MANAJEMEN FASILITAS KOMPUTER LAINNYA
58 62090 AKTIVITAS TEKNOLOGI INFORMASI DAN JASA
KOMPUTER LAINNYA
59 63111 AKTIVITAS PENGOLAHAN DATA
60 63990 AKTIVITAS JASA INFORMASI LAINNYA YTDL
61 71101 AKTIVITAS ARSITEKTUR
62 71102 AKTIVITAS KEINSINYURAN DAN KONSULTASI
TEKNIS YBDI
63 71201 JASA SERTIFIKASI
64 71202 JASA PENGUJIAN LABORATORIUM
65 73100 PERIKLANAN
66 74909 AKTIVITAS PROFESIONAL, ILMIAH DAN TEKNIS
LAINNYA YTDL
67 77100 AKTIVITAS PENYEWAAN DAN SEWA GUNA USAHA
TANPA HAK OPSI MOBIL, BUS, TRUK DAN
SEJENISNYA
68 80200 AKTIVITAS JASA SISTEM KEAMANAN
69 81210 AKTIVITAS KEBERSIHAN UMUM BANGUNAN

70 81290 AKTIVITAS KEBERSIHAN BANGUNAN DAN
INDUSTRI LAINNYA
71 81300 AKTIVITAS PERAWATAN DAN PEMELIHARAAN
TAMAN
72 82301 PENYELENGGARA PERTEMUAN, PERJALANAN
INSENTIF, KONFERENSI DAN PAMERAN
73 82302 EVENT ORGANIZER
74 95110 REPARASI KOMPUTER DAN PERALATAN
SEJENISNYA
75 95120 REPARASI PERALATAN KOMUNIKASI
76 95210 REPARASI ALAT-ALAT ELEKTRONIK KONSUMEN
Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Nama KBLI dan Kode KBLI
yang tercantum dalam lampiran ini
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

PENDAFTARAN KEPESERTAAN BPJS KESEHATAN

Nomor Induk Berusaha : 0220209291941
Telah tercatat sebagai data potensi dalam program jaminan kesehatan – BPJS Kesehatan.
Diterbitkan tanggal : 14 Februari 2020
Dokumen ini diterbitkan melalui Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan dalam
dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.

PENDAFTARAN KEPESERTAAN BPJS KETENAGAKERJAAN

Telah tercatat sebagai data potensi kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan sesuai dengan ketentuan
dalam Undang-Undang No. 24 Tahun 2011.
Diterbitkan tanggal : 14 Februari 2020

IZIN LOKASI
Berdasarkan ketentuan Pasal 33 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan
Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, untuk dan atas nama Menteri, Pimpinan Lembaga, Gubernur,
Bupati/Walikota, Lembaga OSS menerbitkan Izin Lokasi tanpa komitmen kepada:
Nama Usaha : CV DAYA GUNA
Lokasi Yang Disetujui
a. Alamat : Jln. Cimuncang No 56 B
b. Desa/Kelurahan : Pasirlayung
c. Kecamatan : Cibeunying Kidul
d. Kabupaten/Kota : Kota Bandung
e. Provinsi : Jawa Barat
f. Luas Lahan : 181 M²
g. Rencana Kegiatan : KONSTRUKSI KHUSUS LAINNYA YTDL
h. Koordinat Geografis : -6.4582626,107.5163313
Berdasarkan Pasal 33 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018, Izin Lokasi telah berlaku efektif secara
otomatis.
Ketentuan :
1. Izin Lokasi diberikan untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak tanggal penerbitan Izin Lokasi berlaku efektif;
2. Pelaku usaha wajib menyampaikan Peta Izin Lokasi yang menunjukkan letak, luas dan bentuk bidang rencana lokasi kegiatan usaha yang
dimohon kepada Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dan Kantor Pertanahan setempat;
3. Pelaku Usaha dapat melakukan kegiatan perolehan tanah sesuai dengan lokasi yang ditunjuk dalam Peta Izin Lokasi;
4. Dalam hal akan menggunakan atau memanfaatkan tanah yang telah diperoleh sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Pelaku Usaha wajib
memenuhi ketentuan dan syarat penggunaan dan pemanfaatan tanah sesuai dengan arahan rencana tata ruang;
5. Pemegang Izin Lokasi wajib melaporkan secara berkala setiap 3 (tiga) bulan kepada Kantor Pertanahan setempat mengenai perolehan tanah
yang sudah dilaksanakan berdasarkan Izin Lokasi dan pelaksanaan penggunaan dan pemanfaatan tanah tersebut;
6. Pemegang Izin Lokasi wajib mematuhi peraturan perundangan yang berlaku.
7. Lembaga OSS dapat membatalkan Izin Lokasi atas usulan Pemerintah Daerah dan Kantor Pertanahan;
8. Izin Lokasi ini bukan merupakan pemberian hak atas tanah dan diberikan untuk mengurus perizinan selanjutnya pada instansi yang
berwenang.
Diterbitkan tanggal : 16 Februari 2020 Oleh : Walikota Kota Bandung

IZIN USAHA
(Izin Usaha Jasa Konstruksi)
Berdasarkan ketentuan Pasal 19 ayat (2) dan Pasal 32 Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun
2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, untuk dan atas nama
Menteri, Pimpinan Lembaga, Gubernur, Bupati/Walikota, Lembaga OSS menerbitkan Izin Usaha
Izin Usaha Jasa Konstruksi kepada:

Alamat Kantor / : JL. CIMUNCANG NO. 56-B, Kel. Pasirlayung, Kec.
Korespondensi Cibeunying Kidul, Kota Bandung, Prov. Jawa Barat
Kode KBLI : Lihat Lampiran
Nama KBLI : Lihat Lampiran
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
1. Pelaku Usaha wajib menyelesaikan komitmen perizinan sesuai peraturan perundang-

undangan.
2. Pelaku usaha yang telah mendapatkan Izin Usaha ini dapat melakukan kegiatan sebagaimana
tercantum pada Pasal 38 ayat (1) dengan tetap memperhatikan ketentuan pada Pasal 38 ayat
(2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018.
3. Pelaku Usaha selanjutnya memproses izin komersial/operasional jika dipersyaratkan sesuai

peraturan perundang-undangan sebelum melakukan kegiatan komersial/operasional.
Tanggal Terbit Izin Usaha Proyek Pertama : 16 Februari 2020

Perubahan ke -3 Tanggal : 14 Februari 2020

LAMPIRAN IZIN USAHA

No. Pejabat Berwenang Kode/ Nama KBLI Lokasi Usaha
1 Walikota Kota Bandung Provinsi Jawa 43909 Jln. Cimuncang No 56 B

Barat KONSTRUKSI KHUSUS LAINNYA YTDL Kel. Pasirlayung Kec. Cibeunying Kidul
Kota Bandung Provinsi Jawa Barat

Barat KONSTRUKSI JEMBATAN DAN JALAN Kel. Pasirlayung Kec. Cibeunying Kidul
LAYANG Kota Bandung Provinsi Jawa Barat

Barat KONSTRUKSI JALAN RAYA Kel. Pasirlayung Kec. Cibeunying Kidul

Barat KONSTRUKSI GEDUNG LAINNYA Kel. Pasirlayung Kec. Cibeunying Kidul

Barat KONSTRUKSI GEDUNG PENDIDIKAN Kel. Pasirlayung Kec. Cibeunying Kidul

Barat KONSTRUKSI GEDUNG PERKANTORAN Kel. Pasirlayung Kec. Cibeunying Kidul

Barat PEMBUATAN/PENGEBORAN SUMUR AIR Kel. Pasirlayung Kec. Cibeunying Kidul
TANAH Kota Bandung Provinsi Jawa Barat

Barat PEMASANGAN KERANGKA BAJA Kel. Pasirlayung Kec. Cibeunying Kidul
9 Walikota Kota Bandung Provinsi Jawa 42915 Jln. Cimuncang No. 56 B

Barat PENGERUKAN Kel. Pasirlayung Kec. Cibeunying Kidul

Barat INSTALASI SALURAN AIR (PLAMBING) Kel. Pasirlayung Kec. Cibeunying Kidul
11 Walikota Kota Bandung Provinsi Jawa 42919 Jl. Cimuncang No. 56 B

Barat KONSTRUKSI BANGUNAN SIPIL Kel. Pasirlayung Kec. Cibeunying Kidul
LAINNYA YTDL Kota Bandung Provinsi Jawa Barat
Tanggal Terbit Izin Usaha Proyek Pertama : 16 Februari 2020


LAMPIRAN
LOKASI USAHA/BIDANG USAHA YANG TELAH MEMENUHI KOMITMEN
Izin Usaha atas nama dengan NIB 0220209291941 yang telah diterbitkan melalui sistem OSS
dengan rincian sebagai berikut:
1. a.Lokasi Proyek
1. Alamat : Jln. Cimuncang No. 56 B
2. Provinsi : Jawa Barat
3. Kabupaten/Kota : Kota Bandung
4. Kecamatan : Cibeunying Kidul
5. Kelurahan : Pasirlayung
b.Kode/Nama KBLI : 47411/PERDAGANGAN ECERAN
KOMPUTER DAN
PERLENGKAPANNYA
c.Kapasitas Produksi : 1. Perdagangan Umum, 0.00, Rp
d.Jumlah Tenaga Kerja : Laki-laki: 2 orang Perempuan: 0 orang

e.NPWP Cabang : : -
f.Status Izin Usaha : Telah memenuhi komitmen dan
berlaku efektif
g.Diterbitkan Oleh : Walikota Kota Bandung Provinsi
Jawa Barat
h.Tanggal Persetujuan : 14 Februari 2020

IZIN USAHA
(Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP))
Berdasarkan ketentuan Pasal 19 ayat (2) dan Pasal 32 Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun
2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, untuk dan atas nama
Menteri, Pimpinan Lembaga, Gubernur, Bupati/Walikota, Lembaga OSS menerbitkan Izin Usaha
Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) kepada:

Alamat Kantor / : JL. CIMUNCANG NO. 56-B, Kel. Pasirlayung, Kec.
Korespondensi Cibeunying Kidul, Kota Bandung, Prov. Jawa Barat
Kode KBLI : 47411
Nama KBLI : PERDAGANGAN ECERAN KOMPUTER DAN
PERLENGKAPANNYA
Lokasi Usaha : Jln. Cimuncang No. 56 B, Kel. Pasirlayung, Kec. Cibeunying
Kidul, Kota Bandung, Prov. Jawa Barat
Izin Usaha ini telah memenuhi komitmen dan berlaku efektif selama Pelaku Usaha menjalankan
usaha dan/atau kegiatannya sesuai ketentuan Peraturan Perundang-Undangan.
Tanggal Terbit Izin Usaha : 14 Februari 2020


SERTIFIKAT KETERAMPILAN KERJA
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :
Nama : ADIKHA PRADITA
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :
Jenis Keterampilan Kerja dan Kualifikasi

PELAKSANA PENGEBORAN AIR TANAH - KELAS I
Nomor Registrasi
2.5.013.1.091.10.4066883
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 4 Desember 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 3 Desember 2023.
Ditetapkan di : Bandung
Pada tanggal : 4 Desember 2020
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Jawa Barat
Badan Pelaksana
Manajer Eksekutif
M. Taufik, BE
Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKTK ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
KOMPETENSI KERJA YANG DIKUASAI
1. Menerapkan K3L di tempat kerja
2. Melakukan komunikasi dan kerjasama di tempat kerja
3. Menyiapkan dokumen kerja pekerjaan pemboran air tanah
4. Menyiapkan tenaga kerja, peralatan, dan perlengkapan pemboran air tanah
5. Menentukan titik lokasi pemboran sesuai gambar kerja atau instruksi kerja
6. Mengorganisasikan pemasangan tripod dan mesin peralatan bor tanah, atau drilling rig khusus untuk pengeboran air tanah
7. Mengorganisasikan pemasangan batang pipa pada drilling rig atau tripod, dan mata bor (Bore Pit) sesuai jenis tanah atau batuan yang akan dib or, slang
sirkulasi air dan mesin pompa air.
8. Mengorganisasikan pengeboran sesuai dengan manual operasi mesin bor
9. Melakukan pemeriksaan nkedalaman hasil pengeboran sesuai dengan rekomendasi kedalaman yang ditentukan
10. Mengorganisasikan pemasangan pompa air sesuai dengan jenis dan spesifikasi teknis yang ditentukan
11. Mengorganisasikan pengurasan sumur pompa sampai pada kedalaman dan kualitas air sumur yang direkomendasikan
12. Memasang pompa air tanah sesuai dengan jenis dan tipe pompa yang ditentukan
13. Melakukan instalasi/pemasangan pipa untuk menyalurkan air sumur ke titik yang telah ditentukan
14. Melaporkan hasil pekerjaan pemboran air tanah
H.Ade Taryat Andi

KETUA UMUM
SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :
Nama Badan Usaha : DAYA GUNA, CV
Nama Pimpinan / PJBU : Anggia Pratama
Alamat Badan Usaha : Jln. Cimuncang No. 56 B Kel. Pasirlayung Kec. Cibeunying Kidul
Kabupaten / Kota : Kota Bandung Kode Pos : 40192
Provinsi : Jawa Barat
No. Telepon : 022 - / 081213158680 Fax : 022-
E-mail : goday666@gmail.com
NPWP : 01.426.842.9-423.000
Jenis Usaha : Jasa Pelaksana Konstruksi
Sifat Usaha : Spesialis
Kekayaan Bersih : Rp. 500,000,000
No Registrasi : 0 - 3273 - 16 - 134 - 1 - 10 - 105917
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasi
sebagaimana tercantum dalam sertifikat ini.
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 11 Desember 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 10 Desember 2023 dengan disertai kewajiban
untuk melakukan registrasi ulang pada tahun ke-2 paling lambat tanggal 10 Juni 2022 dan registrasi ulang pada tahun ke-3 paling lambat
tanggal 10 Juni 2023.
Ditetapkan di : Bandung
Pada tanggal : 11 Desember 2020
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Jawa Barat
Badan Pelaksana
Manajer Eksekutif
M. Taufik, BE
Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Nama Badan Usaha : DAYA GUNA, CV
Klasifikasi Bidang Usaha : Jasa Pelaksanaan Spesialis
Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
Anggota Asosiasi : GABPEKSI
Kode Kemampuan Dasar

No Subkualifikasi Subklasifikasi
Subklasifikasi Tahun Nilai (juta Rp)
1 K1 SP008 Pekerjaan Pengeboran Sumur Air Tanah Dalam. - -
2 K1 SP015 Pekerjaan Lansekap/Pertamanan - -
H. Ade Taryat Andi

KETUA UMUM
KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU PEMERINTAH DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT
NOMOR : 546.2/1/291040/DPMPTSP/2021
TENTANG
IZIN PERUSAHAAN PENGEBORAN AIR TANAH
CV. DAYA GUNA
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
Menimbang : a. bahwa sesuai surat Ketua Tim Teknis Perizinan Bidang

Air Tanah Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral
Provinsi Jawa Barat Nomor : 001.IPPAT / Rektek /
Wil.IV/01/2021 tanggal 14 Januari 2021 Hal
Rekomendasi Teknis Perpanjangan Izin Perusahaan
Pengeboran Air Tanah CV. DAYA GUNA, permohonan
telah memenuhi persyaratan untuk diberikan Izin
Perusahaan Pengeboran Air Tanah;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
tersebut pada huruf a, dipandang perlu menetapkan
Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Barat
tentang Izin Perusahaan Pengeboran Air Tanah.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Provinsi Jawa Barat (Berita Negara
Republik Indonesia Tanggal 4 Juli 1950). Undang-
undang Nomor 20 Tahun 1950 tentang
Pemerintahan Jakarta Raya (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 31,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 15) sebagaimana telah diubah beberapa kali,
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun
2007 tentang Pemerintahan Provinsi Daerah Khusus
Ibukota Jakarta Sebagai Ibukota Negara Kesatuan
Republik Indonesia (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 93, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4744)
dan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang
Pembentukan Provinsi Banten (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 182,
Nomor 4010);
2. Memperhatikan Surat Edaran Menteri Energi dan
Sumber Daya Mineral Republik Indonesia Nomor
1911.SE/43/BGL/2019 Tanggal 11 November 2019
Tentang Penyelenggaraan Perizinan Penggunaan Air
Tanah sebelum ditetapkan nya Peraturan
Pelaksanaan dari Undang undang No. 17 Tahun
2019 tentang Sumber Daya Air.
2
3. Surat Arahan Direktur Jenderal Sumber Daya Air

Nomor : S.S.02.03-Da/AD/944 tanggal 05 November
2019 Hal arahan Mengenai Perizinan Bidang SDA
pasca diundangkannya UU No. 17 Tahun 2019
tentang Sumber Daya Air;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28
Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 5049);
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun
2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
undang Nomor 23 Tahun 2015 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
6. Mengingat Undang – Undang Republik Indonesia
Nomor 17 Tahun 2019 tentang Sumber Daya Air
(Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 190, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6405);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012
tentang Izin Lingkungan (Lembaran Negara Republik
Lembaran Negara Republik Indonesia);
tentang Pengusahaan Sumber Daya Air (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 344,
Nomor 5801);
tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 114);
10. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 97
Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 221);
11. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 6
Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Provinsi Jawa Barat (Lembaran
Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2016 Nomor 6
Seri E).
Tahun 2017 tentang Pengelolaan Air Tanah
(Lembaran Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2017
Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi
Jawa Barat Nomor 203).
Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (Lembaran Daerah Provinsi Jawa
Barat Tahun 2017 Nomor 3, Tambahan Lembaran
Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 205).
3
14. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 1 Tahun

2018 tentang Peraturan Pelaksanaan
Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(Berita Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2018
Nomor 1).
Memperhatikan : 1. Surat Edaran Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral

Republik Indonesia Nomor 01 E/40/MEM/2015 tanggal
17 April 2015 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Di
Bidang Air Tanah Setelah Putusan Mahkamah
Konstitusi Nomor 85/PUU-XI/2013;
2. Surat Permohonan Izin Perusahaan Pengeboran Air
Tanah dari Direktur CV. DAYA GUNA Nomor ; 001/SP-
IPPAT/DG/XI/2020 tanggal 12 November 2020 Hal
Permohonan Izin Perusahaan Pengeboran Air Tanah
dengan tanda terima berkas pendaftaran nomor
1241828401122020116;
3. Surat Permohonan Rekomendasi Teknis dari Dinas
PMPTSP Provinsi Jawa Barat Nomor 503/8087/ESDA,
Tanggal 21 Desember 2020;
4. Surat Ketua Tim Teknis Perijinan Bidang Air Tanah
Nomor : 001.IPPAT / Rektek / Wil.IV/01/2021 tanggal
14 Januari 2021, Hal Rekomendasi Teknis Izin
Perusahaan Pengeboran Air Tanah CV. DAYA GUNA,
yang diterima Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat
tanggal 15 Januari 2021.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Memberikan Izin Perusahaan Pengeboran Air Tanah
kepada :
1. Nama : CV. DAYA GUNA
Perusahaan
2. Alamat : Jl. Cimuncang No. 56 B
Perusahaan Kelurahan Pasirlayung,
Kecamatan Cibeuying Kidul Kota
Bandung
3. Telp/Fax : 081213158680
4. Nama : Anggia Pratama
Penanggung
jawab
5. NPWP : 01.426.842.9-423.000
Perusahaan
6. No. SBU/ : 0-3273-16-134-1-10-105917/ 11
Tanggal / Desember 2020/ Lembaga
Instansi Penerbit Pengembangan Jasa Konstruksi
7. No.
SIUJK/Instansi :
Penerbi 0220209291941/14 Februari
2020/Pemerintah Republik
Indonesia
8. Kualifikasi : Kecil
4
9. Tenaga Ahli/ : Toni

Nomor Ijasah Trigayana/337/REK/ITB/1984
10. Juru Bor/ Nomor : 1. Adhika Pradita/2.5.013.091.

Sertifikat Juru 10.4066883
Bor 2. Egi Anugrah/1209185
Asep Kurnia/1209183
3. Nicky Muhammad Fauzy/
1209817
4. Ardy Nurhadi Shufi/1209182
11. Merk Mesin Bor : Koken O2L, Koken KT1, Koken

OE 8L, YBM 02, Koken OE 8B
12. Jumlah Mesin : 5 (lima) unit
Bor
13. Kapasitas Pompa : 30 liter/menit
Pembilas
14. Diameter Batang : Sampai dengan 12 inci
Bor
15. Daya Angkat : Sampai dengan 1,5 ton
Mesin
16. Pompa Tekan : -
17. Kedalaman : ≤ 250 meter
18. Klasifikasi : Golongan II dengan kedalaman

Pengeboran pengeboran sampai 250 meter.
KEDUA : Pemegang Izin Perusahaan Pengeboran Air Tanah

sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU dalam
menjalankan usahanya :
a. Dilarang melakukan aktivitas pengeboran air tanah
tanpa izin dan/atau penyalahgunaan wewenang atas
Izin Perusahaan Pengeboran Air Tanah (IPPAT) yang
telah diberikan;
b. Bertanggungjawab atas seluruh pelaksanaan
pengeboran air tanah dengan memperhatikan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi
sesuai dengan bidang pekerjaan;
c. Dilarang memperjualbelikan, menyewakan,
meminjamkan IPPAT ini ke pihak lain;
d. Tindakan yang bertentangan dengan ketentuan dan
perundangan yang yang berlaku tentang Air Tanah
dapat menyebabkan dicabutnya IPPAT ini serta
perusahaan dapat dikenakan sanksi sesuai ketentuan
serta perundangan yang berlaku;
e. IPPAT ini berlaku sejak ditandatangani selama 3 (tiga)
tahun dengan ketentuan bahwa akan ditinjau kembali
atau dicabut apabila ada kekeliruan dalam IPPAT ini;
f. Pemegang izin harus mengajukan permohonan
perpanjangan izin paling lambat 3 (tiga) bulan sebelum
masa izin berakhir, kemudian apabila tidak diajukan
maka perusahaan dianggap tidak aktif dan izin
berakhir.
5
KETIGA : Izin Perusahaan Pengeboran Air Tanah ini berlaku selama

3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan : Di Bandung
Pada Tanggal : 15 Januari 2021
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
DPMPTSP PROV. JABAR
https://dpmptsp.jabarprov.go.id
NONENG KOMARA NENGSIH, S.E., M.A.P.

Pembina Utama Muda
NIP. 19660911 199402 2 001
Tembusan disampaikan kepada :

1. Gubernur Jawa Barat;
2. Walikota Bandung;
3. Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Jawa Barat;
4. Kepala Cabang Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Jawa Barat
Wilayah IV Bandung.

DAYA GUNA GROUP OK Pisan PISAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAYA GUNA GROUP OK Pisan PISAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Scanned by CamScanner

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

Nama Perusahaan : CV DAYA GUNA

Diterbitkan tanggal : 14 Februari 2020 Oleh : Badan Koordinasi Penanaman Modal

Dicetak tanggal : 14 Februari 2020

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

No. Kode KBLI Nama KBLI

Dicetak tanggal : 14 Februari 2020

Dicetak tanggal : 14 Februari 2020

Dicetak tanggal : 14 Februari 2020

Dicetak tanggal : 14 Februari 2020

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

PENDAFTARAN KEPESERTAAN BPJS KESEHATAN

Nama Perusahaan : CV DAYA GUNA

Diterbitkan tanggal : 14 Februari 2020

Dicetak tanggal : 14 Februari 2020

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

PENDAFTARAN KEPESERTAAN BPJS KETENAGAKERJAAN

Nama Perusahaan : CV DAYA GUNA

Diterbitkan tanggal : 14 Februari 2020

Dicetak tanggal : 14 Februari 2020

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Nama Usaha : CV DAYA GUNA

Nomor Induk Berusaha : 0220209291941

Lokasi Yang Disetujui

a. Alamat : Jln. Cimuncang No 56 B

c. Kecamatan : Cibeunying Kidul

d. Kabupaten/Kota : Kota Bandung

e. Provinsi : Jawa Barat

f. Luas Lahan : 181 M²

g. Rencana Kegiatan : KONSTRUKSI KHUSUS LAINNYA YTDL

h. Koordinat Geografis : -6.4582626,107.5163313

Diterbitkan tanggal : 16 Februari 2020 Oleh : Walikota Kota Bandung

Dicetak tanggal : 16 Februari 2020

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Nama Usaha : CV DAYA GUNA

1. Pelaku Usaha wajib menyelesaikan komitmen perizinan sesuai peraturan perundang-

3. Pelaku Usaha selanjutnya memproses izin komersial/operasional jika dipersyaratkan sesuai

Tanggal Terbit Izin Usaha Proyek Pertama : 16 Februari 2020

Dicetak tanggal : 16 Februari 2020

LAMPIRAN IZIN USAHA

No. Pejabat Berwenang Kode/ Nama KBLI Lokasi Usaha

1 Walikota Kota Bandung Provinsi Jawa 43909 Jln. Cimuncang No 56 B

2 Walikota Kota Bandung Provinsi Jawa 42112 Jln. Cimuncang No 56 B

3 Walikota Kota Bandung Provinsi Jawa 42111 Jln. Cimuncang No 56 B

4 Walikota Kota Bandung Provinsi Jawa 41019 Jln. Cimuncang No 56 B

5 Walikota Kota Bandung Provinsi Jawa 41016 Jln. Cimuncang No 56 B

6 Walikota Kota Bandung Provinsi Jawa 41012 Jln. Cimuncang No 56 B

7 Walikota Kota Bandung Provinsi Jawa 42218 Jln. Cimuncang No 56 B

8 Walikota Kota Bandung Provinsi Jawa 43904 Jln. Cimuncang No 56 B

9 Walikota Kota Bandung Provinsi Jawa 42915 Jln. Cimuncang No. 56 B

10 Walikota Kota Bandung Provinsi Jawa 43221 Jln. Cimuncang No 56 B

11 Walikota Kota Bandung Provinsi Jawa 42919 Jl. Cimuncang No. 56 B

Tanggal Terbit Izin Usaha Proyek Pertama : 16 Februari 2020

Dicetak tanggal : 16 Februari 2020

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

d.Jumlah Tenaga Kerja : Laki-laki: 2 orang Perempuan: 0 orang

Dicetak tanggal : 14 Februari 2020

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Nama Usaha : CV DAYA GUNA

Tanggal Terbit Izin Usaha : 14 Februari 2020

Dicetak tanggal : 14 Februari 2020

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)