No KRITERIA VERIFIKASI Ya Tidak N/A Catatan

Fasilitas kesehatan melakukan kegiatan POCQI di setiap unit, terutama unit

1 pelayanan Kebidanan dan Neonatal
Memeriksa dokumen di fasilitas yang menunjukkan adanya kegiatan POCQI
untuk meningkatkan kualitas pelayanan, khususnya kebidanan dan neonatal:
1.1 Terdapat dokumentasi pertemuan diskusi POCQI ✓
1.2 Terdapat bukti pelaksanaan tahapan-tahapan POCQI ✓

1.3 Terdapat bukti apresiasi dari pimpinan bagi pelaksanaan POCQI di masing- ✓
masing unit
Fasilitas kesehatan melakukan kajian/audit terhadap kasus near miss secara
2 rutin
Mengkaji dokumen di fasilitas kesehatan yang mencatat hal‐hal berikut
SPO/Petunjuk Teknis yang di dalamnya menjelaskan penyelenggaraan audit
2.1 dengan budaya tidak menyalahkan dan dengan pendekatan sistem, ✓
sertakriteria untuk kasus near miss
Tim/komite yang melakukan kajian terhadap kasus‐kasus near miss dan
2.2 ✓
menentukan kasus yangmembutuhkan audit pada level 1 atau 2
adwal kegiatan near miss audit setidaknya satu kaliper bulan tergantung
2.3 jumlah kasus di fasilitas ✓
Daftar hadir pada setiap kegiatan near miss audit yang dihadiri oleh profesional
2.4 terkait: dokter spesialis Obgyn, Anak, Anestesi, dokter umum, bidan dan ✓
perawat
2.5 Laporan tertulis berisi rencana tindak lanjut dari setiap kasus near miss ✓
Fasilitas kesehatan melakukan audit terhadap setiap kasus kematian ibu
3
Mengkaji dokumen di fasilitas kesehatan yang mencatat hal‐hal berikut
SPO/pedoman yang menjelaskan bahwa audit (level 1 dan level 2) harus
3.1 dilakukan pada setiap kasus kematian ibu ✓

Audit kematian ibu (level 1) harus dilakukan pada setiap kematian ibu dalam 24
3.2 ✓ Belum pernah dilakukan audit maternal perintal
jam oleh dokter spesialis Kebidanan dan Tim Kebidanan

3.3 Audit kematian ibu (level 2) harus dilakukan pada setiap kematian ibu ✓
setidaknya dalam 2 minggu oleh Tim Kebidanan dan Komite Medik
Daftar hadir pada setiap audit kematian ibu yang dihadiri oleh profesional
3.4 terkait: dokter spesialis Obgyn, Anak, Anestesi, dokter umum, bidan dan ✓
perawatan
Laporan tertulis dari setiap kematian ibu yang dilaporkan ke Direktur
3.5 ✓
RS/Komite Medik 24 jam

4 Fasilitas kesehatan melakukan audit terhadap setiap kasus lahir mati dan
kematian neonatus
audit (level 1) harus dilakukan pada setiap kasus lahir mati dan kematian
4.11 neonatus ✓

4.12 audit (level 2) harus dilakukan pada setiap kasus lahir mati dan kematian ✓
neonatus dengan berat lahir > 2000 gram
 Audit kematian Perinatal (level 1) harus dilakukan setidaknya dalam 1 bulan
4.2 ✓
oleh dokter spesialis Anak dan tim perinatologi
Audit kematian Perinatal (level 1) harus dilakukan pada setiap kasus lahir mati
4.3 dan kematian neonatus berat lahir > 2000 gram setidaknya dalam 24 jam oleh ✓
dokter spesialis Anak dan Tim Perinatologi

Audit Kematian perinatal (level 2) harus dilakukan pada setiap kasus lahir mati
4.4 dan kematian neonatus dengan berat lahir > 2000 gram setidaknya dalam 2 ✓
minggu oleh Tim Perinatologi, Tim Kebidanan dan Komite Medik
Daftar hadir pada setiap audit kematian ibu yang dihadiri oleh profesional
4.5 terkait: dokter spesialis Obgyn, Anak, Anestesi, dokter umum, bidan dan ✓
perawatan
Laporan tertulis dari setiap kasus lahir mati dan kematian neonatus dengan
4.6 berat lahir >2000 gram yang dilaporkan ke Direktur RS/Komite Medik dalam 24 ✓
jam
No KRITERIA VERIFIKASI Ya Tidak N/A Catatan

Fasilitas Kesehatan menyediakan sarana bagi masyarakat, pasien dan keluarga

1
untuk menyampaikan saran dan keluhan
Kotak saran di tempat‐tempat yang strategis atau sarana penyampaian umpan
1.1 ✓
balik lain
Alur pengelolaan saran dari masyarakat yang dapat diketahui oleh masyarakat,
1.2 ✓
pasien dan keluarga
1.3 Nomortelepon humas yang terpampang jelas dan dapat dihubungi dengan ✓
mudah
Fasilitas kesehatan memiliki mekanisme yang memungkinkan perujuk
2
menyampaikan saran dan keluhan
2.1 SPO tentang mekanisme penyampaian keluhan dan saran dari perujuk ✓
okumentasi yang menunjukkan bahwa mekanisme umpan balik tersebut
2.2 ✓
berfungs