PANDUAN

INDIKATOR MUTU KLINIK

KLINIK UTAMA KELUARGA MULIA

Jl. Kramat Jaya No.1B, RT.009/RW.014, Kelurahan Lagoa,
Kecamatan Koja
Jakarta Utara, 14270
Email : kp.keluargamulia@gmail.com

1
 BAB I
DEFINISI
A. Latar Belakang
Mutu pelayanan Klinik merupakan derajat kesempurnaan pelayanan Klinik untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat/ konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar profesi dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di
Klinik secara wajar, efisien dan efektif serta di berikan secara aman dan memuaskan
sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan
dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagaikonsumen. Pengukuran mutu
pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3 (tiga) variabel, yaitu:
1. Input (struktur) ialah segala sumber daya yamg diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan
teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang
bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur
dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan
pelaksanaan pelayanan kesehatan.
2. Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(pasien/ masyarakat). Proses ini merupakan variabel peningkatan mutu yang
penting.
3. Output/ outcome ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang
terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari
konsumen tersebut
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di klinik diawali dengan penilaian
akreditasi klinik yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan
proses. Dalam kegiatan ini, pihak klinik harus mematuhi berbagai standar dan
prosedur yang telah ditetapkan. Klinik didorong untuk menilai sendiri dan
memberikan layanan sesuai dengan kondisi yang telah ditentukan. Nantinya, untuk
mengukur hasil kerjanya diperlukan latar belakang pengukuran lain, yaitu intrumen
mutu pelayanan Klinik yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output)
Di Indonesia telah dikeluarkanUndang- Undang Nomor: 36 tahun 2009
tentang Kesehatan, Permenkes Nomor: 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
tahun 2017 tentang keselamatan pasien, maka Klinik dituntut untuk memberikan
pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat
menjangkau seluruh lapisan masyarakat. Untuk meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan khususnya di klinik maka disusun indikator mutu yang mengukur mutu
pelayanan. Indikator mutu klinis adalah seperangkat ukuran kualitas sebagai hasil dari
layanan. Ukuran ini lebih mencerminkan kualitas layanan medis dan kualitas serta
kecanggihan layanan pendukung.
Agar mutu pelayanan klinik meningkat sesuai dengan harapan, maka perlu
disusun panduan indikator mutu klinik. Panduan tersebut dibuat sebagai acuan bagi
pengelola klinik dalam melaksanakan inisiatif untuk meningkatkan mutu pelayanan
klinik.

2
B. Tujuan
1. Tujuan umum
Memberikan panduan dalam pelaksanaan indikator mutu pada tiap unit Klinik
untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien Klinik .
2. Tujuan khusus :
a. Dapat terselenggaranya pemilihan indikator mutu sesuai dengan yang
diperlukan tiap-tiap unit Klinik
b. Memudahkan unit dalam pelaksanaan, penerapan dan pengukuran
indikator mutu.
c. Memperjelas alur pelaksanaan dan pelaporan untuk mengetahui
keberhasilan pelaksanaan indikator mutu.

C. Pengertian
1. Indikator
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
denganmenggunakan instrumen. Menurut WHO, indikator adalah variabel yang
digunakanuntuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4
(empat) kriteria:
a. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang
akan dinilai.
b. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada
saat yang dinilai berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang akan
datang.
c. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlahnya tidak perlu
banyak.
d. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas.
2. Mutu
Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau distandarkan
(Conformance to requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu Klinik yang
telah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya.
3. Indikator Mutu
Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi mutu
keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan
yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur presentasi kuantitatif/ kualitatif
yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target
atau standart yang telah ditetapkan sebelumnya/cara untuk menilai mutu atau
kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di klinik .
4. Indikator Mutu Nasional
Indikator Mutu Nasional adalah Indikator mutu yang menjadi tolak ukur yang
digunakan untuk menilai tingkat keberhasilan mutu pelayanan kesehatan di
fasilitas pelayanan Kesehatan yang wajib dilaporkan secara Nasional tiap bulan ke
Kemenkes melalui aplikasi “mutufasyankes.go.id”
5. Indikator Mutu Prioritas Klinik

3
 Indikator Mutu Prioritas Klinik adalah Indikator mutu yang dipilih berdasarkan
proses dan hasil praktik klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien yang
paling penting diukur dengan mengacu kepada visi, misi Klinik dan kebutuhan
pasien dan pelayanan
6. Indikator Mutu Prioritas Unit
Indikator Mutu Prioritas Unit adalah indikator mutu yang khusus dipilih kepala
unit terdiri dari minimal 1 indikator dan dijalankan
7. Kamus Profil Indikator
Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit klinik , di
dalamnya mencakup judul, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional, nominator,
denominator, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, sumber data, PIC,
standar dari indikator mutu sebagai acuan dalam pelaksanaan indikator mutu.
8. Judul Indikator
Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apayang akan diukur
9. Dasar pemikiran
Dasar pemilihan indikator yang dapat berasal dari:
a. Ketentuan/peraturan
b. Data
c. Literatur
d. Analisis situasi
10. Dimensi Mutu
a. Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikanpelayanan meliputi(safe),
berorientasi kepada pasien/penggunalayanan (people-centred), tepat
waktu (timely),efisien (efficient), adil (equitable) dan
terintegrasi(integrated).
b. Setiap indikator mewakili 1 sampai 3 dimensimutu.
11. Tujuan
Suatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukanpengukuran indikator
12. Definisi Operasional
Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam melakukan pengukuran
indikator untuk menghindari kerancuan.
13. Jenis Indikator
a. Input: untuk menilai apakah fasilitas pelayanan kesehatan memiliki
kemampuan sumber daya yang cukup untuk memberikan pelayanan.
b. Proses: untuk menilai apa yang dikerjakan staf fasilitas pelayanan kesehatan
dan bagaimana pelaksanaan pekerjaannya.
c. Output: untuk menilai hasil dari proses yang dilaksanakan
d. Outcome: untuk menilai dampak layanan yang diberikan terhadap pengguna
layanan.
14. Satuan Pengukuran
Standar atau dasar ukuran yang digunakan, antara lain: jumlah, persentase, dan
satuan waktu.
15. Numerator

4
 Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam populasi atau sampel yang
memiliki karakteristik tertentu.

16. Denumerator
Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi atau sample
17. Target Pencapaian
Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai
18. Inklusi
Karakteristik subjek yang memenuhi kriteria yang telah ditentukan
19. Eklusi
Batasan yang mengakibatkan subjek tidak dapat diikutkan dalam pengukuran
20. Formula
Rumus untuk menentukkan nilai indikator (N / D x100%)
21. Metode pengumpulan Data
Retrospektif, observasi
22. Sumber Data
Asal data yang diukur (contoh: rekam medis dan formulir observasi).
Jenis Sumber Data:
a. Data Primer (Mengumpulkan langsung menggunakan lembarpencatatan hasil
observasi, kuesioner)
b. Data sekunder (Rekam medis, buku catatan komplain)
23. Instrumen Pengumpulan Data
Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk mengumpulkan data
24. Besar sampel
Jumlah data yang harus dikumpulkan agar mewakili populasi. Besar sampel
disesuaikan dengan kaidah- kaidah statistik
25. Cara Pengumpulan Data
Cara memilih sampel dari populasi untuk mengumpulkan informasi/data
yang menggambarkan sifat atau ciri yang dimiliki populasi.
Secara umum ada 2 cara:
a. Probability Sampling
b. Non Probability Sampling
26. Periode Pengumpulan Data
Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan pengumpulan data, contohnya
setiap bulan
27. Penyajian Data
Cara menampilkan data, contoh tabel, run chart, grafik
28. Periode Analisis dan Pelaporan Data
Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan analisis dan melaporkan data,
contohnya setiap bulan, setiap triwulan
29. Penanggung jawab
Petugas yang bertangggung jawab untuk mengkoordinir upaya pencapaian target
yang ditetapkan

5
 BAB II
RUANG LINGKUP

6
 BAB III
TATA LAKSANA
1. Profil Indikator Mutu Klinik ini menjadi acuan bagi seluruh unit di Klinik.
2. Profil Indikator ini di susun dan di terapkan dalam rangka meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien di klinik .
3. Dalam menyusun Profil indikator ini ini, hal-hal yang di perhatikan :
a. Keselamatan Pasien : pada setiap jenis pelayanan kesehatan perorangan di
Klinik wajib mengutamakan keselamatan pasien.
b. Pelayanan yang berfokus pada pasien : merupakan pelayanan yang
menghormati dan responsif terhadap pilihan, kebutuhan dan nilai-nilai pasien
menjadi panduan bagi semua keputusan klinis.
c. Konsensus : berdasarkan kesepakatan bersama berbagai komponen atau sektor
terkait dari unsur-unsur kesehatan dan unit terkait yang secara rinci.
d. Sederhana : Profil ini di susun dengan kalimat yang mudah di mengerti dan di
pahami.
e. Nyata : Profil ini di susun dengan memperhatikan dimensi waktu, ruang dan
persyaratan atau prosedur teknis.
f. Terukur : seluruh indikator dan standar di dalam Panduan ini dapat di ukur
baik kualitatitif ataupun kuantitatif.
g. Terbuka : Profil ini dapat di akses oleh seluruh Pegawai.
h. Terjangkau : Indikator mutu dapat di capai dengan menggunakan sumber daya
dan dana yang tersedia.
i. Akuntabel : Indikator mutu dapat di pertanggung jawabkan kepada Publik.
j. Bertahap : Indikator mutu ini mengikuti perkembangan kebutuhan dan
kemampuan keuangan, kelembagaan dan personil dalam pencapaiannya di
Klinik.
4. Profil Indikator Mutu Klinik
A. Indikator Mutu Nasional (INM)
1) Kepatuhan kebersihan tangan
Judul Indikator Kepatuhan kebersihan tangan

Dasar Pemikiran  Peraturan Menteri Kesehatan mengenai

Keselamatan Pasien.
 Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
 Klinik harus memperhatikan kepatuhan seluruh
pemberi pelayanan dalam melakukan kebersihan
tangan sesuai dengan ketentuanWHO.
Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan

sebagai dasar untuk memperbaiki dan meningkatkan

7
 kepatuhan agar dapat menjamin keselamatan petugas
dan pasien/pengguna
layanan dengan cara mengurangi risiko infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan.

Definisi 1) Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci

Operasional tangan menggunakan sabun dan air mengalir bila
tangan tampak kotor atau terkena cairan tubuh,
atau menggunakan alkohol (alcohol- based
handrubs) dengan kandungan alkohol 60-80%
bila tangan tidak tampak kotor.
2) Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar
adalah kebersihan tangan sesuai indikasi dan
langkah kebersihan tangan sesuai rekomendasi
WHO.
3) Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan
tangan dilakukan pada saat tertentu sebagai upaya
untuk menghentikan penularan mikroba selama
perawatan.
4) Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan
terdiri dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum
menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah
menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik
yaitu kebersihan tangan yang dilakukan
sebelum melakukan tindakan steril atau
aseptik, seperti: pemasangan intra vena
kateter (infus), perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, pemberian suntikan
dan lain-lain.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh
pasien seperti muntah, darah, nanah, urin,
feses, produksi drain, setelah melepas sarung
tangan steril dan setelah melepas APD.
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan
pasien yaitu melakukan kebersihan tangan
setelah tangan petugas menyentuh
permukaan, sarana prasarana, dan alat
kesehatan yang ada di lingkungan pasien,
seperti: menyentuh tempat tidur pasien, linen
yang terpasang di tempat tidur, alat- alat di
sekitar pasien atau peralatan lain yang

8
 digunakan pasien
6. Peluang adalah periode di antara indikasi di mana
tangan terpapar kuman setelah menyentuh
permukaan (lingkungan atau pasien) atau tangan
menyentuh zat yang terdapat pada permukaan
7. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
adalah kebersihan tangan yang dilakukan sesuai
peluang yang diindikasikan.
8. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan
tenaga kesehatan.
9. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah
penilaian kepatuhan pemberi pelayanan yang
melakukan kebersihan tangan dengan benar.
10. Observer adalah orang yang melakukan observasi
atau penilaian kepatuhan dengan metode dan tool
yang telah ditentukan.Periode observasi adalah
kurun waktu yang digunakan untuk mendapatkan
minimal 200 peluang kebersihan tangan di setiap
unit atau Klinik sesuai dengan waktu yang
ditentukan untuk melakukan observasi dalam satu
bulan.
11. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk
melakukan observasi maksimal 20 menit (rerata
10 menit).
12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
adalah jumlah pemberi pelayanan yang
diobservasi dalam satu periode observasi.
13. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada
waktu observasi tidak boleh lebih dari 3 orang
agar dapat mencatat semua indikasi kegiatan yang
dilakukan.
Jenis Indikator Proses

Satuan Pengukuran Persentase

Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan

(pembilang) yang dilakukan

Denominator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang

(penyebut) seharusnya dilakukan dalam periode observasi

Target Pencapaian ≥ 85%

Kriteria: Kriteria Inklusi:

Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi
pelayanan terindikasi harus melakukan kebersihan

9
 tangan
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang
seharusnya dilakukan dalam periode observasi

Metode Observasi
Pengumpulan Data

Sumber Data Hasil observasi

Instrumen Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan

Pengambilan Data

Besar Sampel Minimal 200 Peluang

Cara Non probability Sampling – Consecutive sampling

Pengambilan
Sampel

Periode Bulanan
Pengumpulan Data

Penyajian Data Tabel dan Run chart

Periode Analisis Bulanan, Triwulan, Tahunan

dan Pelaporan
Data

Penanggung Jawab Penanggung jawab mutu

2) Kepatuhan identifikasi pasien

Judul indikator Kepatuhan identifikasi pasien
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Keselamatan Pasien.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting
untuk menjamin keselamatan pasien selama
proses pelayanan dan mencegah insiden
keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien
maka diperlukan indikator yang mengukur dan
memonitor tingkat kepatuhan pemberi pelayanan
dalam melakukan proses identifikasi. Dengan
adanya indikator tersebut diharapkan pemberi

10
 pelayanan akan menjadikan identifikasi sebagai
proses rutin dalam proses pelayanan.
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan
untukmelakukan identifikasi pasien dalam
melakukantindakan pelayanan
Definisi 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medisdan
Operasional tenaga kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses
identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan
dengan menggunakan minimal dua penanda
identitas seperti : nama lengkap, tanggal lahir,
nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang
ditetapkan di Klinik.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual
(melihat) dan atau verbal (lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien
secara benar pada setiap keadaan terkait tindakan
intervensi pasien seperti :
a. Pemberian pengobatan: pemberian obat,
pemberian cairan intravena, pemberian darah
dan produk darah, radioterapi, dan nutrisi.
c. Prosedur tindakan : tindakan operasi atau
tindakan invasif lainnya sesuai kebijakan
yang ditetapkan Klinik.
d. Prosedur diagnostik: pengambilan sampel,
pungsi lumbal, endoskopi, pemeriksaan
radiologi, dan lain-lain.
e. Kondisi tertentu : Ibu hamil, pasien bayi, bayi
kembar, lanjut usia.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi
pelayanan melakukan identifikasi seluruh
tindakan intervensi yang dilakukan dengan benar.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
(Pembilang) identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi
Denumerator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
periode observasi
Target Pencapaian 100%
Inklusi Semua pemberi pelayanan yang memberikan
pelayanan kesehatan.

11
 Eklusi Tidak ada
Formula N / D x100%
Metode Observasi
Pengumpulan Data
Sumber data Hasil observasi
Instrumen Formulir observasi Kepatuhan Identifikasi pasien
Pengambilan Data
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Non Probability Sampling - Consecutive sampling
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Penyajian Data Tabel dan Run chart
PeriodeAnalisisdan Bulanan, Triwulan, Tahunan
PelaporanData
Penanggung jawab Tim Mutu

3) Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD)

12
 Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai

Keselamatan Pasien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
4) Kepuasan Pelayanan Kesehatan.
pasien 3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai
penanggulangan penyakit yang dapat
menimbulkan wabah atau kedaruratan kesehatan
masyarakat.
4. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
5. Pedoman Teknis Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama.
6. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD).
7. Klinik harus memperhatikan kepatuhan pemberi
pelayanan dalam menggunakan APD sesuai
dengan prosedur.
Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan 1. Mengukurkepatuhan petugas Klinik dalam

menggunakan APD.
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna
layanan dengan cara mengurangi risiko infeksi.
Definisi 1. Alat pelindung diri( APD) adalah perangkat alat
Operasional yang dirancang sebagai penghalang terhadap
penetrasi zat, partikel padat,c air, atau udara
untuk melindungi pemakainya dari cedera atau
transmisi infeksi atau penyakit.
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan
petugas dalam menggunakan APD dengan tepat
sesuai dengan indikasi ketika melakukan
tindakan yang memungkinkan tubuh atau
membrane mukosa terkena atau terpercik darah
atau cairan tubuh atau cairan infeksius lainnya
berdasarkan jenis risiko transmisi (kontak,
droplet dan airborne).
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah
penilaian terhadap petugas dalam menggunakan
APD sesuai indikasi dengan tepat saat
memberikan pelayanan kesehatan pada periode
observasi.
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi
menggunakan APD, contoh dokter, dokter gigi,
bidan, perawat, petugas laboratorium.
5. Observer adalah orang yang melakukan observasi
atau penilaian kepatuhan dengan metode dan tool
yang telah ditentukan.
13
6. Periode observasi adalah waktu yang
ditentukan sebagai periode yang ditetapkan
dalam proses observasi penilaian kepatuhan.
Judul indikator Kepuasan Pasien
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai pelayanan publik
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi mengenai
Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan
Publik.
Dimensi Mutu Berorientasi pada Pasien
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai
dasar upaya-upaya peningkatan mutu dan
terselenggaranya pelayanan di semua unit yang
mampu memberikan kepuasan pasien.
Definisi 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan
Operasional penilaian pasien terhadap kinerja pelayanan yang
diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan.
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei
sedang berada di lokasi unit pelayanan, atau yang
pernah menerima pelayanan.
3. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan
sampel dari Krejcie dan Morgan.
4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan
pengukuran secara komprehensif tentang tingkat
kepuasan pasien terhadap kualitas layanan yang
diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan
kepada pasien.
5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang
terdapat dalam penyelenggaraan pelayanan
sebagai variabel penyusunan survei kepuasan
untuk mengetahui kinerja unit pelayanan.
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam peraturan ini
meliputi:
a. Persyaratan.
b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.
c. Waktu Penyelesaian.
d. Biaya/Tarif.
e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
f. Kompetensi Pelaksana.
g. Perilaku Pelaksana.
h. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan.
i. Sarana dan prasarana.
7. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari
kegiatan Survei Kepuasan berupa angka.
Jenis Indikator Outcome
Satuan Pengukuran Indeks

14
 Numerator Total nilai persepsi seluruh responden
(Pembilang)
Denumerator Total unsur yang terisi dari seluruh responden
Target Pencapaian ≥ 76,61
Inklusi Seluruh pasien
Eklusi Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi
kuesioner dan/atau tidak ada keluarga yang
mendampingi.
Formula N / D x25
Metode Survei
Pengumpulan Data
Sumber data Hasil survei
Instrumen Kuisioner
Pengambilan Data
Besar Sampel Sesuai tabel Sampel Krejcie dan Morgan
Cara Pengambilan Stratified Random Sampling
Sampel
Periode Semester
Pengumpulan Data
Penyajian Data Tabel dan Run chart
PeriodeAnalisisdan Semester, Tahunan
PelaporanData
Penanggung jawab Tim Mutu

B. Indikator Mutu Prioritas Klinik

1) SKP (6 sasaran)
a. Kepatuhan identifikasi pasien
Judul indikator Kepatuhan identifikasi pasien
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Keselamatan Pasien.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting
untuk menjamin keselamatan pasien selama
proses pelayanan dan mencegah insiden
keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien
maka diperlukan indikator yang mengukur dan
memonitor tingkat kepatuhan pemberi
pelayanan dalam melakukan proses
identifikasi. Dengan adanya indikator tersebut
diharapkan pemberi pelayanan akan
menjadikan identifikasi sebagai proses rutin
dalam proses pelayanan.
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien

15
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan
untukmelakukan identifikasi pasien dalam
melakukantindakan pelayanan
Definisi 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medisdan
Operasional tenaga kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses
identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan
dengan menggunakan minimal dua penanda
identitas seperti : nama lengkap, tanggal lahir,
nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang
ditetapkan di Klinik.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual
(melihat) dan atau verbal (lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi
pasien secara benar pada setiap keadaan terkait
tindakan intervensi pasien seperti :
a. Pemberian pengobatan: pemberian obat,
pemberian cairan intravena, pemberian
darah dan produk darah, radioterapi, dan
nutrisi.
b. Prosedur tindakan : tindakan operasi atau
tindakan invasif lainnya sesuai kebijakan
yang ditetapkan Klinik.
c. Prosedur diagnostik: pengambilan
sampel, pungsi lumbal, endoskopi,
pemeriksaan radiologi, dan lain-lain.
d. Kondisi tertentu : Ibu hamil, pasien bayi,
bayi kembar, lanjut usia.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi
pelayanan melakukan identifikasi seluruh
tindakan intervensi yang dilakukan dengan
benar.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
(Pembilang) identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi
Denumerator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
periode observasi
Target Pencapaian 100%
Inklusi Semua pemberi pelayanan yang memberikan
pelayanan kesehatan.
Eklusi Tidak ada

16
 Formula N / D x100%
Metode Observasi
Pengumpulan Data
Sumber data Hasil observasi
Instrumen Formulir observasi Kepatuhan Identifikasi pasien
Pengambilan Data
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Non Probability Sampling - Consecutive sampling
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Penyajian Data Tabel dan Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung jawab Tim Mutu

b. Kepatuhan pelaksanaan komunikasi efektif

Judul indikator Angka Kepatuhan Pelaksanaan Komunikasi
Efektif hand over antar PPA
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya upaya Klinik dalam menjaga
keselamatan pasien dengan meningkatkan
komunikasi efektif untuk semua PPA
Definisi Komunikasi efektif adalah komunikasi antar PPA
Operasional pada saat hand over yang dilakukan secara tepat
waktu, akurat, jelas, dan mudah dipahami oleh
penerima, sehingga dapat mengurangi tingkat
kesalahan (kesalahpahaman)
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah petugas yang melakukan hand over
(Pembilang) dengan metode komunikasi efektif sehingga tidak
terjadi kesalahpahaman
Denumerator Jumlah petugas yang melakukan hand over antar
PPA pada hari itu
Target Pencapaian 100%
Inklusi Seluruh proses hand over antar PPA
Eklusi -
Formula N / D x100%

17
 Metode Observasi
Pengumpulan Data
Berkas rekam Berkas rekam medis
medis
Instrumen Formulir CPPT, Formulir pemeriksaan penunjang
Pengambilan Data
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Non Probability Sampling - Consecutive sampling
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Penyajian Data Tabel dan Run chart
PeriodeAnalisisdan Bulanan, Triwulan, Tahunan
PelaporanData
Penanggung jawab Tim Mutu

c. Kepatuhan pemasangan label high alert

Judul indikator Pemasangan Label High Alert
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai Klinik
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Keselamatan Pasien
3. Peraturan Kementrian Kesehatan RI Nomor 58
Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Klinik
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Meningkatkan pengelolaan keamanan obat yang
perlu diwaspadai (High-Alert)
Definisi Kepatuhan pemberian label pada penyimpanan
Operasional obat High Alert di kotak emergency yang berisi
elektrolit pekat dan obat emergency. Elektrolit
pekat terdiri dari KCL 7,46, sodium bicarbonate
8,4% (meylon injeksi), NaCl 3%
Penyimpanan elektrolit pekat selain di farmasi
yang diperbolehkan adalah di UGD
Obat emergency disimpan di semua ruang
perawatan
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah obat High Alert di kotak Emergency yang
(Pembilang) di tempel label
Denumerator Jumlah obat High Alert di kotak Emergency
Target Pencapaian 100%

18
 Inklusi Prosedur keamanan obat yang perlu diwaspadai
(high-alert) yaitu adanya label pada setiap obat
yang perlu diwaspadai
Eklusi Obat yang tidak termasuk high alert
Formula N / D x100%
Metode Observasi
Pengumpulan Data
Sumber data Hasil Observasi
Instrumen Formulir Kepatuhan label obat high alert
Pengambilan Data
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Non Probability Sampling - Consecutive sampling
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Penyajian Data Tabel dan Run chart
PeriodeAnalisisdan Bulanan, Triwulan, Tahunan
PelaporanData
Penanggung jawab Tim Mutu

d. Kepatuhan penandaan lokasi operasi dan surgical safety checklist

e. Kepatuhan kebersihan tangan
Judul Indikator Kepatuhan kebersihan tangan

Dasar Pemikiran  Peraturan Menteri Kesehatan mengenai

Keselamatan Pasien.
 Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
 Klinik harus memperhatikan kepatuhan
seluruh pemberi pelayanan dalam melakukan
kebersihan tangan sesuai dengan
ketentuanWHO.
Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan

sebagai dasar untuk memperbaiki dan
meningkatkan kepatuhan agar dapat menjamin
keselamatan petugas dan pasien/pengguna
layanan dengan cara mengurangi risiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan.

Definisi 5) Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci

19
Operasional tangan menggunakan sabun dan air mengalir
bila tangan tampak kotor atau terkena cairan
tubuh, atau menggunakan alkohol (alcohol-
based handrubs) dengan kandungan alkohol
60-80% bila tangan tidak tampak kotor.
6) Kebersihan tangan yang dilakukan dengan
benar adalah kebersihan tangan sesuai indikasi
dan langkah kebersihan tangan sesuai
rekomendasi WHO.
7) Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan
tangan dilakukan pada saat tertentu sebagai
upaya untuk menghentikan penularan mikroba
selama perawatan.
8) Lima indikasi (five moment) kebersihan
tangan terdiri dari:
f. Sebelum kontak dengan pasien yaitu
sebelum menyentuh tubuh/permukaan
tubuh pasien
g. Sesudah kontak dengan pasien yaitu
setelah menyentuh tubuh/permukaan
tubuh pasien
h. Sebelum melakukan prosedur aseptik
yaitu kebersihan tangan yang dilakukan
sebelum melakukan tindakan steril atau
aseptik, seperti: pemasangan intra vena
kateter (infus), perawatan luka,
pemasangan kateter urin, suctioning,
pemberian suntikan dan lain-lain.
i. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh
pasien seperti muntah, darah, nanah, urin,
feses, produksi drain, setelah melepas
sarung tangan steril dan setelah melepas
APD.
j. Setelah bersentuhan dengan lingkungan
pasien yaitu melakukan kebersihan tangan
setelah tangan petugas menyentuh
permukaan, sarana prasarana, dan alat
kesehatan yang ada di lingkungan pasien,
seperti: menyentuh tempat tidur pasien,
linen yang terpasang di tempat tidur, alat-
alat di sekitar pasien atau peralatan lain
yang digunakan pasien
14. Peluang adalah periode di antara indikasi di
mana tangan terpapar kuman setelah

20
 menyentuh permukaan (lingkungan atau
pasien) atau tangan menyentuh zat yang
terdapat pada permukaan
15. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
adalah kebersihan tangan yang dilakukan
sesuai peluang yang diindikasikan.
16. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis
dan tenaga kesehatan.
17. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah
penilaian kepatuhan pemberi pelayanan yang
melakukan kebersihan tangan dengan benar.
18. Observer adalah orang yang melakukan
observasi atau penilaian kepatuhan dengan
metode dan tool yang telah ditentukan.Periode
observasi adalah kurun waktu yang digunakan
untuk mendapatkan minimal 200 peluang
kebersihan tangan di setiap unit atau Klinik
sesuai dengan waktu yang ditentukan untuk
melakukan observasi dalam satu bulan.
19. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk
melakukan observasi maksimal 20 menit
(rerata 10 menit).
20. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
adalah jumlah pemberi pelayanan yang
diobservasi dalam satu periode observasi.
21. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
pada waktu observasi tidak boleh lebih dari 3
orang agar dapat mencatat semua indikasi
kegiatan yang dilakukan.
Jenis Indikator Proses

Satuan Pengukuran Persentase

Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan

(pembilang) yang dilakukan

Denominator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang

(penyebut) seharusnya dilakukan dalam periode observasi

Target Pencapaian ≥ 85%

Kriteria: Kriteria Inklusi:

Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi
pelayanan terindikasi harus melakukan kebersihan
tangan
Kriteria Eksklusi:

21
 Tidak ada
Formula Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang X 10
seharusnya dilakukan dalam periode
observasi

Metode Observasi
Pengumpulan Data

Sumber Data Hasil observasi

Instrumen Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan

Pengambilan Data

Besar Sampel Minimal 200 Peluang

Cara Non probability Sampling – Consecutive sampling

Pengambilan
Sampel

Periode Bulanan
Pengumpulan Data

Penyajian Data Tabel dan Run chart

Periode Analisis Bulanan, Triwulan, Tahunan

dan Pelaporan
Data

Penanggung Jawab Penanggung jawab mutu

f. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh

Judul indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam
menjalankan upaya pencegahan jatuh agar
terselenggara asuhan pelayanan yang aman dan
mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
Definisi 1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
Operasional a. Asesment awal risiko jatuh
b. Intervensi pencegahan risiko jatuh
c. Impementasi (Penandaan pasien dengan
risiko jatuh dengan stiker fall risk di

22
 lengan kanan dan pasien ditempatkan di
tempat duduk prioritas serta mendapat
antrian khusus)
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien
jatuh adalah pelaksanaan ketiga upaya
pencegahan jatuh pada pasien rawat jalan
yang berisiko tinggi jatuh sesuai dengan
standar yang ditetapkan Klinik.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah pasien rawat jalan berisiko tinggi jatuh
(Pembilang) yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan
risiko jatuh
Denumerator Jumlah pasien rawat jalan berisiko tinggi jatuh
yang diobservasi
Target Pencapaian ≥ 80%
Inklusi Pasien yang hasil asesmen risiko jatuh sedang dan
tinggi
Eklusi Pasien dengan hasil asesmen risiko jatuh rendah
Formula N / D x100%
Metode Observasi
Pengumpulan Data
Sumber data Hasil Observasi
Instrumen Formulir pemantauan risiko jatuh
Pengambilan Data
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Non Probability Sampling - Consecutive sampling
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Penyajian Data Tabel dan Run chart
PeriodeAnalisisdan Bulanan, Triwulan, Tahunan
PelaporanData
Penanggung jawab Tim Mutu

2) Pelayanan klinis prioritas

Waktu tunggu rawat jalan
3) Tujuan strategis Klinik/ Inovasi Klinik
Kepatuhan pelaksanaan promosi external sesuai jadwal
4) Perbaikan system
5) Ketepatan waktu tunggu pelayanan obat jadi
C. Indikator Mutu Prioritas Unit

23
1) Indikator mutu Unit Klinik umum
Angka kelengkapan penulisan formulir kajian umum
Judul indikator Angka kelengkapan penulisan formulir Kajian
Umum

Dasar Pemikiran Permenkes tentang keselamatan pasien

Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan

Tujuan Keselamatan pasien dan kesinambungan

pelayanan

Definisi Kelengkapan adalah formulir yang terisi lengkap

Operasional penulisan formulir Kajian Umum

Jenis Indikator Proses

Satuan Pengukuran Persentase

Numerator Jumlah formulir Kajian Umum yang terisi

(Pembilang) lengkap

Denumerator Jumlah formulir Kajian Umum yang disurvey

Target Pencapaian 100%

Inklusi Pasien yang berobat ke Klinik

Pasien yang berobat ke Klinik dalam bulan yang

Eklusi
sama

Formula N / D x100%

Metode Observasi
Pengumpulan Data

Sumber data Hasil Observasi

Instrumen Formulir Kajian Umum

Pengambilan Data

24
 Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)

2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)

Cara Pengambilan Non Probability Sampling - Consecutive sampling

Sampel

Periode Bulanan
Pengumpulan Data

Penyajian Data Tabel dan Run chart

Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan

dan Pelaporan Data

Penanggung jawab PJ Mutu

2) Indikator mutu unit Klinik gigi

Waktu tunggu pelayanan di Klinik gigi
3) Indikator mutu unit Administrasi
Angka ketepatan penyediaan berkas rekam medis pelayanan rawat jalan
4) Indikator mutu unit Farmasi
Ketepatan pemberian obat
5) Indikator mutu unit Pemeliharaan dan Keamanan
Angka kepatuhan kebersihan area Klinik

25
 BAB IV
DOKUMENTASI

26