SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : ZAINAL
 Umur : 53 Tahun
 Perkerjaan : Wiraswasta
 Alamat : JL. Kalimantan, Palangka Raya

dengan ini menyatakan bahwa permohonan pembatalan Peta Bidang Tanah Nomor :
1308/2021 dan penghapusan persil dengan Nomor Induk Bidang (NIB) :
15.01.03.02.12862 yang terletak di :

 Jalan/ Blok : Kalibata VII

 Kelurahan : Menteng
 Kecamatan : Jekan Raya
 Kota : Palangkaraya

dimana Peta Bidang dan persil tersebut telah beralih kepemilikannya dan akan
didaftarkan kembali untuk proses sertipikat hak atas tanah. Segala akibat yang timbul
dikemudian hari menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya

Palangka Raya, 22 Agustus 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10000

 (ZAINAL)