SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amin Cahyadi

Alamat : Jl Cokro Aminoto No. 28 Rt 03 Rw 01 Pandean Taman Kota

Madiun

Kegiatan Usaha : Gudang Electronik

Lokasi : Jl Pandan No 43 Kel Panggongan Manguharjo Kota Madiun

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan dan bersedia di lakukan

survey/kunjungan lapangan oleh Tim Survey Andalalin dari Dinas perhubungan

terkait dengan ijin usaha yang saya jalankan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan kami ucapkan

terima kasih.

Madiun, - - 2021

Yang Menyatakan

Materai 10.000,-

(_____________________)

Pemohon