ANDALALIN

Selamat Pagi / Siang / Malam ibu/bapak, kami dari petugas DPMPTSP kota madiun
ingin menerangkan sedikit terlebih dahulu tentang pengajuan ANDALALIN.
Bapak/ibu Sesuai peraturan bahwa pengajuan permohonan ANDALALIN terdiri dari 3

kategori :
1. kategori RENDAH ( Bangkitan Rendah ),
2. kategori SEDANG ( Bangkitan Sedang ) dan
3. kategori TINGGI (Bangkitan Tinggi ).
Pada File Word ini terdapat 3 blangko yang harus bapak/ibu pilih “salah satu” sesuai
dengan kriteria / kategori ( Bangkitan Rendah, Bangkitan Sedang dan Bangkitan
Tinggi ).
Bapak/ibu dapat menentukan kategori usaha bapak/ibu tergolong kategori Bangkitan

Rendah/ Bangkitan Sedang / Bangkitan Tinggi dengan melihat kriteria yang kami
lampirkan dibawah ini berdasarkan PM No 17 tahun 2021 tentang penyelenggaraan
ANDALALIN,
Bapak/Ibu setelah mengetahui kriteria masuk kategori bangkitan rendah/bangkitan
sedang/bangkitan tinggi, selanjutnya ibu/bapak dapat memilih dan mengisi blangko
dibawah ini sesuai dgn kategori bapak/ibu. Stlh di isi mohon blangko tsb di scan dan
diupload pada slot “Scan Surat Permohonan Persetujuan” . MOHON DIPERHATIKAN
BAHWA YG DISCAN DAN DIUPLOAD PADA SLOT tsb HANYA BLANGKO yg sudah di isi saja
tdk dengan catatan keterangan dr PETUGAS diatas. TERIMAKASIH.
A. FORMAT SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN HASIL
ANALISIS DAMPAK LALU LINTAS UNTUK BANGKITAN TINGGI
KOP SURAT PERUSAHAAN/INSTANSI BILA ADA

Nomor : ............... ..........., ...................... 2021
Klasifikasi : ...............
Lampiran : ............... Kepada
Perihal : Permohonan Persetujuan
ANDALALIN Yth. MENTERI PERHUBUNGAN
Cq. Direktur Jenderal Perhubungan
Darat Kementerian Perhubungan
GUBERNUR/ BUPATI/ WALIKOTA
Di -
..........................
1. Sebagaimana dalam Undang-undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang

Lalu Lintas dan Angkutan Jalan dan Peraturan Pemerintah
Nomor 30 Tahun 2021 tentang Peraturan Pelaksanaan UU No. 11 tahun
2020 tentang Cipta Kerja untuk Lalu Lintas dan Angkutan Jalan,
disebutkan bahwa untuk memperoleh persetujuan hasil Analisis dampak
lalu lintas, maka pengembang atau Pembangun harus menyampaikan
hasil analisis dampak lalu lintas kepada menteri yang bertangung jawab
di bidang sarana dan prasarana lalu lintas dan angkutan jalan, gubernur,
bupati, atau walikota sesuai dengan kewenangannya.
2. Menunjuk angka 1 (satu) di atas, disampaikan bahwa kami selaku

pengembang/pembangun yaitu ............ (diisi nama perusahaan
pengembang/pembangun) berencana akan mengembangkan/
membangun ................ (diisi nama objek yang akan dikembangkan/
dibangun) yang terletak di jalan ......... (diisi nama jalan lokasi
pengembangan/pembangunan) yang merupakan jalan
nasional/propinsi/kabupaten/Kota.
3. Sehubungan dengan angka 1 (satu) dan 2 (dua) di atas, dan untuk

kelancaran investasi, bersama ini kami mengajukan permohonan
persetujuan ANDALALIN pengembangan/pembangunan......... (diisi nama
objek yang akan dikembangkan/dibangun).
4. Sebagai kelengkapan administrasi, terlampir kami sampaikan berkas

persyaratan sebagai berikut :
a. Permohonan Persetujuan Andalalin;
b. Bukti kepemilikan atau Penguasaan lahan;
c. Bukti Kesesuaian Tata Ruang dan/ atau izin Pemanfaatan Ruang;
d. Gambar Tata Letak Bangunan (site plan) dan DED Bangunan yang
Diusulkan;
e. Foto kondisi lokasi pembangunan baru atau pengembangan; dan
f. Dokumen hasil ANDALALIN pengembangan/ pembangunan..........yang
dikerjakan oleh Konsultan PT./CV ............(diisi nama perusahaan
konsultan ANDALALIN).
5. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
Pemohon
TTD & Stempel
Nama Pemohon
Tembusan Yth:
1. Menteri Perhubungan;
2. Kepala Dinas Perhubungan Provinsi............(diisi nama provinsi lokasi pembangunan);
3. Kepala Dinas Perhubungan Kabupaten/kota.......(diisi nama kab/kota lokasi pembangunan).
B. FORMAT SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN HASIL
ANALISIS DAMPAK LALU LINTAS UNTUK BANGKITAN SEDANG

Nomor : ............... ..........., ...................... 2021
Klasifikasi : ...............
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Teknis Penanganan Yth. MENTERI PERHUBUNGAN
Dampak Lalu Lintas Cq. Direktur Jenderal Perhubungan
Di -
.........................



kelancaran investasi, bersama ini kami mengajukan permohonan
Rekomendasi Teknis Penanganan Dampak lalu Lintas Pengembangan/
pembangunan......... (diisi nama objek yang akan
dikembangkan/dibangun).

a. Permohonan Rekomenasi Teknis Penanganan Dampak Lalu Lintas;
Diusulkan;
e. Foto kondisi lokasi pembangunan baru atau pengembangan;
f. Dokumen Rekomendasi Teknis Dampak Lalu Lintas Pengembangan/
Pembangunan........ yang dikerjakan oleh Konsultan PT./CV
............(diisi nama perusahaan konsultan ANDALALIN).

Pemohon
TTD & Stempel
Nama Pemohon
Tembusan Yth:
C. FORMAT SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN HASIL
ANALISIS DAMPAK LALU LINTAS UNTUK BANGKITAN RENDAH

Nomor : ............... ..........., ...................... 2021
Klasifikasi : ...............
Perihal : Permohonan Standar
Teknis Penanganan Yth. MENTERI PERHUBUNGAN
Dampak Lalu Lintas Cq. Direktur Jenderal Perhubungan
Di -
.....................



kelancaran investasi, bersama ini kami mengajukan permohonan Standar
Teknis Penanganan Dampak Lalu Lintas
pengembangan/pembangunan......... (diisi nama objek yang akan
dikembangkan/dibangun).

a. Permohonan Standar Teknis Penanganan Dampak Lalu Lintas;
Diusulkan;
e. Foto kondisi lokasi pembangunan baru atau pengembangan; dan

Pemohon
TTD & Stempel
Nama Pemohon
Tembusan Yth:

ANDALALIN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ANDALALIN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Selamat Pagi / Siang / Malam ibu/bapak, kami dari petugas DPMPTSP kota madiun

ingin menerangkan sedikit terlebih dahulu tentang pengajuan ANDALALIN.

Bapak/ibu Sesuai peraturan bahwa pengajuan permohonan ANDALALIN terdiri dari 3

Bapak/ibu dapat menentukan kategori usaha bapak/ibu tergolong kategori Bangkitan

KOP SURAT PERUSAHAAN/INSTANSI BILA ADA

1. Sebagaimana dalam Undang-undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang

2. Menunjuk angka 1 (satu) di atas, disampaikan bahwa kami selaku

3. Sehubungan dengan angka 1 (satu) dan 2 (dua) di atas, dan untuk

4. Sebagai kelengkapan administrasi, terlampir kami sampaikan berkas

5. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

TTD & Stempel

KOP SURAT PERUSAHAAN/INSTANSI BILA ADA

1. Sebagaimana dalam Undang-undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang

2. Menunjuk angka 1 (satu) di atas, disampaikan bahwa kami selaku

3. Sehubungan dengan angka 1 (satu) dan 2 (dua) di atas, dan untuk

4. Sebagai kelengkapan administrasi, terlampir kami sampaikan berkas

5. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

TTD & Stempel

KOP SURAT PERUSAHAAN/INSTANSI BILA ADA

1. Sebagaimana dalam Undang-undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang

2. Menunjuk angka 1 (satu) di atas, disampaikan bahwa kami selaku

3. Sehubungan dengan angka 1 (satu) dan 2 (dua) di atas, dan untuk

4. Sebagai kelengkapan administrasi, terlampir kami sampaikan berkas

5. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

TTD & Stempel

Anda mungkin juga menyukai