FORMAT SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN ANALISIS

DAMPAK LALU LINTAS

KOP SURAT PERUSAAHAAN / INSTANSI

Nomor : …………………………………………….. ………………………………………. 2022

Lampiran : ……………………………………………..
Perihal : Permohon Persetujuan Ananalis
Dampak Lalu Lintas. Kepada Yth
BUPATI KUTAI KARTANEGARA
Cq. Kepala Dinas Perhubungan
Kabupaten Kutai Kartanegara.

Di –
Tenggarong

1. Sebagaimana dalam Undang - Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan
Jalan Dan Peraturan pemerintah nomor 30 tahun 2021 tentang Peraturan pelaksanaan Undang
– Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang cipta kerja untuk lalu lintas dan angkutan jalan , di
sebutkan bahwa untuk memperoleh persetujuan hasil analisis dampak lalu lintas, maka
pengembang atau pembangunan harus menyampaikan analisis dampak lalu lintas kepada yang
bertanggung jawab di bidang sarana dan prasarana lalu lintas angkutan jalan.

2. Menunjuk angka 1 [satu] di atas, disampaikan bahwa kami selaku pengembang / pembangun yaitu
PT / CV / Badan Usaha ………………… [diisi nama perusahaan pengembang pembangun]
berencana akan mengembangkan / membangun ……………………………[diisi nama objek yang akan
dikembangkan / dibangun] yang terletak di jalan … … … … … … … … … [diisi nama jalan / RT /
RW / Kelurahan / Kecamatan / Kabupaten ] yang merupakan jalan Kabupaten Kutai Kartanegara.

3. Sehubungan dengan angka 1 [satu] dan 2 [dua] di atas, dan untuk kelancaran……..[pembangunan
/ pengembangan] , bersama ini kami mengajukan permohonan persetujuan ANDALALIN
pengembangan / pembangunan [di isi nama objek yang akan dikembangkan / dibangun.]

4. Sebagai kelengkapan administrasi , kami sampaikan dokumen hasil ANDALALIN

pengembangan / pembangunan yang dimaksud dikerjakan oleh Konsultan PT / CV [ di isi nama
perusahaan konsultan ANDALALIN].

PT / CV / Nama Badan Usaha

Tanda Tangan Stempel

[Nama Pemohon]
…………………………………………
Jabatan

Tembusan di sampaikan dengan hormat , kepada :

1. Bupati Kutai Kartanegara.

2. Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Kabupaten Kutai Kartanegara.