RESUME MEDIS

Tanggal Masuk : Nama :

Tanggal Keluar : No.RM :
Ruang rawat : Jaminan :
Tgl.lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Alergi obat :
Anamnesis (alasan masuk Puskesmas) Hasil pemeriksaan diagnosis dan data penting lainnya
1. ………………………………………………………

2. ………………………………………………………

3. ………………………………………………….…...

4. …………………………………………….………...

5. ……………………………………….……………...

Pemeriksaan fisik

Diagnosis Utama: Tindakan

Diagnosis sekunder:

ICD
Terapi yang diberikan

Kondisi saat pulang Pengobatan dilanjutkan di

1. Sembuh
2. Perbaikan 1. Poli klinik Puskesmas
3. Rujuk ke RS 2. rumah sakit
4. Pulang APS 3. lainnya……………….
5. Meninggal dunia
tanggal kontrol :

Obat pulang : DPJP Pasien

Nama obat Dosis Jumlah Ket.lain

(.……x….
….)

( ) ( )
Dibuat pada
Tanggal