SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Syaiful Burhan S.Kep., M.KM
NIP : 19800223 200604 1 004
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

Dengan ini menyatakan bahwa, peserta atas nama :

Nama : Iwan Yudianto, SKM
NIP : 19800621 201001 1 010
Jabatan : Fungsional Epidemiologi
Nama Pelatihan : Pelatihan Penggunaan Aplikasi SKDR Bagi Petugas Surveilans Di
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Tanggal Pelatihan : 03 – 07 Juli 2023

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Satuan Kerja Dinas Kesehatan

Kabupaten Lampung Timur tidak membayarkan biaya paket data dan komunikasi
setiap bulan bagi pegawainya, maka peserta ybs dapat diberikan paket data pada
Pelatihan yang diselenggarakan oleh BBPK Ciloto, dan saya bertanggung jawab penuh
atas penggunaannya.

Apabila dikemudian hari, atas pencairan dan penggunaan paket data tersebut
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundang – undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, dan tanpa
paksaan dari siapapun.

Sukadana,3 Juli 2023

a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

Syaiful Burhan. S.Kep.,M.KM

NIP. 198002232006041004