4 Kab.

Kuantan Singingi Teluk Kuantan

5 Kab. Siak Sri Indrapura Perawang
MONITORING KASUS PENYALAHGUNAAN OBAT DAN NAPZA (NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA DAN ZAT ADIKTIF)
Pelayanan Kesehatan NAPZA di Puskesmas

Bulan / Tahun :

Nama Puskesmas :
Kecamatan/ Kelurahan :
Nama PJ Puskesmas :
Nama Pengelola Napza Puskesmas :

IDENTITAS KORBAN NAPZA

Tanggal Nomor Alamat

No Kunjungan NIK
Nama Umur
(Desa)
JK Motivasi/ Tujuan Penggunaan Nama Bahan Status Perkawinan Terapi Pasien

Tidak Lain-lain Nama

L P Bunuh Diri Disengaja Disengaja
Pesta
(sebutkan)
Kokain Ganja Heroin Morfin Petidin Codein Ectacy Sabu Phenobarbital Benzodiazepin Alkohol Inhalen Nikotin Singel Menikah Janda Duda
Obat
JML

1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 30 31 32 33 34 35
 Nama Kab/ Kota :
Jumlah Pusk :
Jumlah Kecamatan :
Jumlah Penduduk :

Nama Pengelola Napza :

BULAN :
TAHUN : 2020

REKAP LAPORAN BULANAN KEGIATAN DETEKSI DINI (SKRINNING) TERHADAP KASUS PENYALAHGUNAAN NAPZA DAN ZAT ADIKTIF

NAPZA SERTA ZAT ADIKTIF YANG DIGUNAKAN BENTUK KEGIATAN

No Kab/ Kota UMUR Jenis JML TOTAL

Obat-obatan Narkoba Penyuluhan Konseling
Kokain Heroin Ganja Morfin Codein Sabu Ectacy Ganja Alkohol Inhalan Nikotin
Benzodiazepin Lainnya Napza Individu
(sebutkan,..)
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML YA TIDAK YA
1 2 3 4 5 6
< 15 TH
15 - 19 TH
20 - 29 TH
30 - 39 TH
40 - 49 TH
> 50 TH

TOTAL

Note :
Kolom 1-3 cukup jelas Kepala Dinas Kesehatan kab/ Kota
Kolom 4 - 5 : diisi dengan angka
Kolom 6 : diisi dengan tanda check list dikolom ya / tidak ttd
IKTIF

BENTUK KEGIATAN

Konseling
Individu

TIDAK
6

a Dinas Kesehatan kab/ Kota